Беременность, 39 недель, роды

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Ф. И. О. Миллер Анна Ильинична

Возраст: 30 лет

Национальность: русская

Профессия,Место работы: ИП

Адрес,телефон : Октябрьский район,Голубые пруды д5/4кв 95 ,87774838083

Данные мужа: Темирбаев Болат Канатович ( 34 года,ИП 87773222233)

Дата и время поступления :13.10.15 , вр 19:40

Поступила в отделение:родильное отделение

АНАМНЕЗ

1.Наследственные болезни : нет

2.Перенесенные заболевания: Гепатит А в 2009 году.Туберкулез, венерические ,заболевания отрицает .

3.Аллергологический анамнез: спокоен

4.Гемотрансфузии: отрицает

5. Травмы и операции отрицает.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

1)Менуструальная функция :

с 13(лет) по 4-5 дней через 28 дней, умеренные, регулярные, б/б. последняя мен-ция 07.01.15 - 11.01.15

2)Половая функция: с 17 (лет),брак 2 ,не зарегестрированный , Контрацепция: ВМС с 2003-2008 года , КОК (Джес)с 2011года , : эрозия шейки матки - ДЭК в 2009 году

3) Генеративная функция

4) Течение настоящей беременности :

На Д учете с 11 недель беременности. , первое посещение в ЖК 27.03.15 ,(11 нед+2 дня)

1 половинав 17 недель угрожающий самороизвольный аборт( стац.Лечение в ГДР,получала дицинон 2.0 в\м №8,дюфастон 1т*3раза №8 принимала до 20 недель)

2 половина: без особенностей

Первое шевеление плода : не помнит

По первому дню последней менустрации: 39 недель +5 дней

По первой явке в ЖК: 11нед+2 дня

По формуле И.Ф. Жорданиа: беременность роды биомеханизм

X = L + C,

где Х - предполагаемый срок беременности в неделях; L - длина плода в матке, измеренная тазомером; С - лобно-затылочный размер.

По формуле Скульского:X = ((L ґ 2) - 5) / 5

где X - предполагаемый срок беременности в лунных месяцах; L - длина плода в матке при измерении тазомером; 2-коэффициент удвоения; 5 в числителе - толщина стенок живота и стенки матки; 5 в знаменателе - цифра, на которую умножают число месяцев для получения длины плода (по формуле Гаазе)

Сведения о родах :

Жалобы: схваткообразные боли внизу живота с 16.00 13.10.15 г. ,на подтекание околоплодных вод с 19.00

Обьективные исследование: пациенка идет на контакт,настроена на ближайшие роды,так как она посещала школу беременных,не возбуждена.

Наружный осмотр:Общее состояние удовлетворительное.телосложение правильное.Умеренного питания.ИМТ 19,5

(исходный)АД 110\170 мм.рт.ст Ps80 мм.рт.ст Костно-суставной аппарат без видимых изменений .Перефирические лимфоузлы не пальпируются .Кожные покровы и видимые слизистые чистые,обычной окраски.Отеков нет.

Состояние молочных желез и сосков: Молочные железы округлой формы, средней величины. Конситенция - мягкоэластическая. Соски - правильной формы, околососковое поле гиперпигментировано.При надавливании на молочные железы наблюдается появление молозива.

Органы Кровообращения: Тоны сердца ясные. Шумов не выявлено. Ритм сердца - правильный.

(Пульс)_80 в мин,АД 110/70 мм.рт.ст.,варикозное расширение вен не наблюдается

Органы дыхания

В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 18 в мин

Органы пищеварения

Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный при пальпации над всеми отделами. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не увеличены.

Мочеполовая система

Обл. почек не изменена, симптом «поколачивания» отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

} 1) Расстояние между наиболее отделенными точками передневерхних остей подвздошных костей в норме равно 26 см (distantia spinarum)

} Расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей в норме равно 28 см(distantia cristarum)

} Расстояние между большими вертелами бедренных костей в норме равно 30 см (distantia trochanterica)

} Расстояние между остистыми отростками 5 поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения в норме равно 20 см (Conjugata externa) и при этом измерении беременная лежит на боку, нижележащая нога согнута в тазобедренном коленном суставе, вышележащая - вытянута

Для определения истенной коньюгаты,можно более точно определить по диаганальной коньюгате, это расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца.Диаганальную коньюгату определяют при влагалищном исследовании женщины,которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики ,указательный и средний палец вводят во влвгвлище, четвертый и пятый сгибают ,тыл их упирается в промежностьВведенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушен мыса ,а ребром ладони упираются в нижний край симфиза ,после этого указательным пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижнтим краем симфиза .Не отнимая указательный палец от намеченной точки ,руку,находящуюся во влагалище,извлекаюти ассистен измеряет тазомером или сантеметровой лентой расстояние от верхушки третьего пальца до точки, соприкосающейся с нижним краем симфиза.в среднем 12,5-3 см, для определении яистинной коньюгаты из размера диаганальной вычитают 1,5-2 см.

Исследование живота :

Живот овальной формы, пупок выпячен. Белая линия пигментирована.

Окружность живота на уровне пупка - 98см. Рубцы беременности отсутствуют. Дно матки отстоит на 37 см от лона.

Матка возбудима 1 раз за 10 мин до 10 сек .Положение плода продольное, позиция 1, предлежит головной конец, 4/5.

Сердцебиение плода ритмичное, число ударов в 1 мин 140 .Предпологаемый вес : 3600

Плодного пузыря нет.

1 приёмом Леопольда-Левицкого - высота стояния дна матки определяется на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. В области дна матки пальпируется крупная, мягковатая, не баллотирующая часть (тазовый конец плода).

2 приёмом Леопольда-Левицкого - в боковых отделах матки слева и кпереди пальпируется гладкая, ровная, без выступов поверхность (спинка плода); справа и кзади пальпируются мелкие части плода, следовательно, плод имеет первую позицию, передний вид.

3 приёмом Леопольда-Левицкого - предлежащая часть - небольшая, плотная, гладкая, не баллотирует. Предлежащая часть - головка.

4 приёмом Леопольда-Левицкого - предлежащая часть - небольшая, плотная, гладкая, не баллотирует, подвижна. Предлежащая часть - головка.

При аускультации плода - ритм ясный, правильный, ЧСС - 140 в минуту. При нестрессовом тесте наблюдается ускорение ЧСС плода в ответ на шевеление до 155 уд./мин. При стрессовом тесте в ответ на введение окситоцина наблюдается учащение ЧСС также до 155 уд./мин.

Максимальная кровопотеря 1000мл.

Внутренне Акушерское Исследование

Наружные половые органы развиты правильно,вход во влагалище свободный,слизистая увлажнена слизистыми светлыми околоплодными водами,отмечается цианоз шейка матки и влагалища, шейка матки конической формырасположена к зади,длина влагалищной части 1,0 см по каналу 1.5см,проходим для 1.5 см, сглажена открытие 5 см,плодного пузыря нет,предлежит головка плода,,прижата ко входу в малый таз.Выступов и Экостозов нет.

План ведения родов

1) Коннсервативное ведение родов

2) Активное ведение 3 периода

I Период родов. Период раскрытия. Родовая деятельность началась 13.10.15 г. в

16 час.00 мин. Состояние удовлетворительное, пульс 80 удв мин.,АД- 110/70 мм рт ст, поведение спокойное, схватки отсутствуют, тянущие боли в пояснице и в низу жи вота. Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах, возбудима при пальпации, головка плода прилежит ко входу в малый таз.

При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см края маточного зева стали более растяжимыми, открытие-4 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Подтекают околоплодные воды, светлые, в незначительном количестве.

Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 уд/мин.

С целью усиления родовых сил начато в/в капельное введение 5 ЕД окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. В мышцу введено: раствор глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0. В 16.00 усиление родовой деятельности, схватки через 10 мин по 30-35 сек.Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый родничок слева, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 145 уд/мин.

Продолжается в/в ведение окситоцина. В целях профилактики роженице проводился массаж, определенные упражнения,в том числе и упражнение на шаре, так же во время схваток роженицей делался глубокий вдох,короткий выдох, присутсвовал партнер.

II Период родов - до 1 часа. Роженица находится в родовой.

В 20.40 начались потуги, повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 110 уд/мин, продолжается введение окситоцина - 20 кап/мин.

20.45 - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 110 уд/мин. Потуги через 3-4 мин по 40-45 сек.

В 20 час 50 мин родился живой доношеный мальчик, родился в Затылочном предлежании, 2 позиции, переднем виде, массой 3,512 г, длиной 52 см, родовых опухолей нет. Обвития нет.

Оценка по шкале Апгар: - 8-9 баллов. Через 20 мин был приложен к груди матери.

III Период родов Через 4 мин самостоятельно отделился и родился послед дольки целые, оболочки все, пуповина 68 см.

Кровопотеря в родах - 150 мл

Продолжительность родов:

период раскрытия - 4.50 час 45 мин

период изгнания - 10 мин

послеродовый период - 4 мин

Для профилактики остановки кровотечения и улучшения сокращения матки был проведен массаж матки, холод на живот.

Биомеханизм предполагаемых родов

1 момент

Головка плода испытывает со всех сторон одинаковое сопротивление, наблюдается долгое стояние головки в полости входа. Стреловидный шов перед периодом изгнания находится в правом косом размере. Возрастает давление матки и передней брюшной стенки - максимальное сгибание головки - затылок опускается, подбородок приближается к передней брюшной стенке, малый родничок опускается ниже большого и служит проводной точкой. При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка входит в таз в малом косом размере - 9,5 см и далее проходит через все плоскости таза этим размером.

2 момент

Идёт одновременно внутренний поворот головки с опусканием при переходе из широкой части таза в узкую с резкой деформацией головки. Поворот происходит вокруг продольной оси на 45о, сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди.

3 момент

Совершается в плоскости выхода из малого таза. Головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации. Вокруг нее головка совершает разгибание на 120 - 130опод действием изгоняющих сил через позвоночник плода и боковой силы давления со стороны мышц тазового дна. Головка рождается малым косым размером (9,5 см), вытянута в сторону затылка (долихоцефалическая конфигурация), в области малого родничка - родовая опухоль.

4 момент

Личико ребёнка поворачивается в сторону правого бедра матери.

Плечики в полости таза совершают внутренний поворот из поперечного размера в правый косой, а затем в прямой размер плоскости малого таза.

При последующих потугах вслед за рождением самой широкой части плода - плечевого пояса - происходит изгнание остальных частей плода. Рождается ребёнок.

Ранний Послеродовой Период :

Состояние удовлетворительное. Матка плотная, кровянистые выделения умеренные.Сознание ясное.телосложение правильное. Умеренного питания. ИМТ 19,5 (исходный).Костно-суставной аппарат без видимых изменений.Перефирические лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы и видимые слизистые чистые,физиологической окраски.Отеков нет.Дыхание везикулярное.Хрипов нет.Ад 110\70 мм.рт.ст. Кровопотеря составило в родах 150 мл

Течение послеродового периода

13.10.15 г. в 22.54 переведены в отделение Мать и Дитя t=36,8, ps=80 уд/мин, АД=110/70 мм рт ст

Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, ВСДМ на уровне пупка,кровянистые выделения умеренные. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин.Стол №10

14.10.15 г. t=36,7, ps=78 уд/мин, АД=110/70 мм рт ст. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание свободное, безболезненное. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин.ВСДМ на 2 пальца ниже пупка, Лохии кровянистые, умеренные. Стол №10

15.10.15 г. t=36,7, ps=81 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст. Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в норме. Сон не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. Лохии сукровичные, умеренные.

16.10. t=36,7, ps=80 уд/мин, АД=100/80 мм рт ст. Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в норме. Сон не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. Лохии сукровичные, умеренные.

ЭПИКРИЗ

30 лет, поступила 13.10.15 г. в в 19.40

родильное отделение перинатального центра по поводу начала родовой деятельности. На основании данных наружного акушерского исследования (в дне матки располагается тазовый конец, спинка обращена к правой стороне матки, ее передней стенке,головка пред лежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа; на основании данных УЗИ; на основании данных общего анализов крови (29.09.97 г. - Hb-115 г/л) и на основании анализов мочи (большое содержание лейкоцитов поставлен следующий клинический диагноз:

Беременность, 39 недедь +5 дней, 1 период родов.

Роды вели через естественные родовые пути, для профилактики кровотечения внутривенно ввели растворы глюкозы, кальция хлорида и аскорбиновой кислоты, для стимулирования родовой деятельности внутривенно капельно вводили окситоцин. Родился мальчик 3512,0 г. 52 см, мышечный тонус близкий к удовлетворительному, крик громкий. Кожа розовая, легкий акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. Дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные, ритмичные.

Осложнения в родах не наблюдалось.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Размещено на Allbest.ru