Особливості лікування дисемінованого туберкульозу легень, ускладненого алергією

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство освіти і науки України

Львівський національний університетімені Івана Франка

Біологічний факультет

Кафедра фізіології людини і тварин

КУРСОВА РОБОТА

На тему: ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ДИСЕМІНОВАНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ, УСКЛАДНЕНОГО АЛЕРГІЄЮ

Студентки

Кохмат Катерина Романівна

Львів _ 2015

1. Огляд літератури

1.1 Характеристика вперше діагностованого дисемінованого туберкульозу легень

Дисемінований туберкульоз легень - клінічна форма туберкульозу, що виникає в результаті лімфогематогенного поширення інфекції і характеризується двобічним, симетричним вогнищевим ураженням з переважною локалізацією у верхніх, субкортикальних відділах легень. Серед вперше діагностованих хворих на туберкульоз легень, дисемінована форма зустрічається у 23% населення.

Виникнення дисемінованого туберкульозу легень може бути спричинене наступними чинниками: наявність в організмі вогнища туберкульозного ураження, бактеріємії, гіперсенсибілізації організму і, передусім, збільшенням проникності стінки легеневих судин, а також зниженням опірності організму різними провокуючими факторами. Вогнищем специфічного ураження є переважно туберкульозне ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, з яких через грудну протоку, підключичну вену мікобактерії туберкульозу (МБТ) потрапляють у праву половину серця, а далі в легеневу артерію і легені.

Крім лімфогематогенного поширення інфекції, дисемінований туберкульоз може виникати в результаті розсіювання МБТ бронхогенним або змішаними шляхами, чим пояснюється симетричність чи асиметричність ураження легень. Залежно від масивності, вірулентності інфекції, стану макроорганізму, а також різних негативних провокуючих факторів, може розвинутися гострий, підгострий чи хронічний дисемінований туберкульоз легень. Ці форми дисемінованого туберкульозу залежно від шляху поширення МБТ можуть бути гематогенного або лімфобронхогенного генезу.

Гострий дисемінований туберкульоз гематогенного генезу найчастіше проявляється як міліарний. Він виділяється в окрему клінічну форму в зв'язку із збільшенням частоти його в сучасних умовах, погіршенням епідеміологічної ситуації з туберкульозу.

Підгострий дисемінований туберкульоз розвивається при зниженні опірності організму, має важкий прогресуючий перебіг, іноді за типом казеозної пневмонії, з летальним наслідком через 6 і більше місяців [Петренко В. И., 2008].

Основними складовими елементами підгострого дисемінованого туберкульозу є специфічна гранульома (горбик), васкуліт і альвеоліт, що є основою для формування великих вогнищ ексудативного характеру у верхніх і середніх відділах або на протязі всіх легеневих полів.На тлі вогнищ можуть формуватися тонкостінні каверни з перифокальним запаленням. Частіше каверни розташовані на симетричних ділянках легень. Можливі позалегеневі ураження.

Основні синдроми дисемінованої форми туберкульозу: інтоксикаційний, бронхопульмональний, а також ознаки ураження інших органів.

При лабораторних дослідженнях характерні виражені патологічні зміни зі сторони лімфограми. Гемограма характеризується високим лейкоцитозом (часто більше 15·10⁹/л) із значним зсувом формули вліво, високою ШОЕ. В харкотинні часто виявляють МБТ. Проба Манту з 2 ТО позитивна, однак при важкому стані хворого може бути негативною [Фещенко Ю. І., 2002].

Рентгенологічно вогнища великі за розміром, розташовані симетрично, середньої та малої інтенсивності, з нечіткими контурами, схильні до злиття (картина «падаючого снігу») і утворення порожнин розпаду, з яких формуються «штамповані» каверни [Фещенко Ю. І., 2002].

Диференціальна діагностика проводиться з подібними за рентгенологічними ознаками захворюваннями легень, що супроводжуються синдромом дисемінації, застійними явищами в легенях (їх понад 200). Це передусім, двобічна вогнищева пневмонія, саркоїдоз (ІІ стадії), карциноматоз, силікоз, застійні явища в легенях, ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, синдром Гудпасчера, муковісцидоз, токсоплазмоз легень, гістіоцитоз Х, тромбоемболія легеневих артерій і вен, кандидоз легень, вузликовий периартеріїт, гранулематоз Вегенера, альвеолярний протеїноз тощо.

Для підтвердження діагнозу туберкульозу необхідно звертати увагу на можливий контакт із хворим-бактеріовиділювачем, перенесений у минулому первинний туберкульоз, плеврит, позалегеневі локалізації туберкульозу, розміщення вогнищ переважно у верхніх і кортикальних відділах легень, при хронічній формі, їх поліморфізм. Важливі багаторазові пошуки мікобактерій туберкульозу в харкотинні або промивних водах бронхів.

Основним методом лікування хворих на підгострий дисемінований туберкульоз легень є антимікобактеріальна терапія, з урахуванням чутливості МБТ до препаратів, їх переносимості, ускладнень. Терапія триває 12-16 місяців, до закриття порожнин розпаду. Подальше лікування проводиться рифампіцином або етамбутолом.

1.2 Гендерні та вікові особливості перебігу туберкульозу

У 2007 р. захворюваність на всі форми активного туберкульозу серед міських жителів складала 78.2, а серед сільських жителів - 83.2 на 100 тис. населення, тобто захворюваність серед мешканців села на 6,4% була вищою, ніж серед міського населення. Найчастіше хворіють чоловіки - 70,8% (25-54 роки), жінки рідше - 29,2%, тобто чоловіки хворіють на туберкульоз в 2,4 раза частіше, ніж жінки. Проте жінки заражаються частіше в зрілому віці (40-60 років), оскільки мають більш часті контакти із хворими.

Розвитку гематогенно-дисимінованого туберкульозу сприяють також відхилення в функціонуванні нервової і судинної систем, що виникають внаслідок впливу неспецифічних факторів. Психічні, фізичні травми, вагітність, життєві негаразди, алкоголізм ведуть до порушення кортиковісцеральної регуляції і розвитку вегетативно-судинної дистонії, неврозу як попередника хвороби.

У хворих на гострий дисемінований туберкульоз мають місце різні відхилення у функціонуванні вегетативної і центральної нервової системи: нестійкість настрою, знервованість, поганий сон, невротичні реакції, вегетативні асиметрії. Такі люди гостро реагують на несприятливі фактори зовнішнього середовища. Ромберг охарактеризував таких хворих як «віртуозів чутливості». Ця реактивність часто передує захворюванню туберкульозом і не є наслідком тільки туберкульозної інтоксикації, хоча і поглиблюється нею. Хворі гематогенно-дисемінованим туберкульозом частіше, ніж хворі іншими формами туберкульозу, страждають виразковою хворобою, що також вказує на рівень значимості у патогенезі гострого дисемінованого туберкульозу дезінтеграції процесів збудження і гальмування в корі головного мозку.

За останні роки в Україні спостерігається підвищення інфікованості населення, яка зростає з віком. Інфікованість дітей віком 7-8 років становить 8,5%, віком 13-14 років - 20-25%. У 40-річному віці інфіковано 80-90%. Серед тих, хто вперше захворів на туберкульоз у 2007 р., 51,0% усіх хворих становлять особи працездатного віку, які не працюють, 13,9% - робітники, 13,3% - пенсіонери, 3,6% - службовці, 2,0% - учні, 2,0% - студенти, 1,9% - особи без постійного місця проживання, 1,8% - медичні працівники (674 особи), 0,6% - особи, що повернулися з місць позбавлення волі. Загалом соціально не захищені верстви населення становлять майже 67%.

Серед вперше виявлених хворих на туберкульоз легень дисемінований туберкульоз діагностують у 25% - 29%, серед тих, які перебувають на обліку в протитуберкульозних диспансерах - у 12-15%. Діти і підлітки хворіють дисемінованим туберкульозом рідко. Виявлення серед них хворих з цією формою туберкульозу вказує на велику поширеність туберкульозної інфекції серед оточуючих їх людей.

Дисемінований туберкульоз нерідко виявляють в осіб похилого та старечого віку, які в результаті різних захворювань здійснюють прийом імунодепресивних препаратів. Летальність дисемінованого туберкульозу серед усіх інших форм туберкульозу легенів становить 3% - 10%.

1.3 Поширеність дисемінованого туберкульозу легень

Епідеміологічна ситуація з туберкульозу значно поліпшилася після другої світової війни, внаслідок широкого впровадження сучасних методів профілактики і лікування. Складалися оптимістичні прогнози щодо можливості швидкого викорінення цього захворювання, які, проте, не здійснилися в жодній країні світу. З початку 90-х років спостерігається повернення туберкульозу на світову арену як серйозної проблеми охорони здоров'я. Від нього щорічно помирає більше людей, ніж від інших інфекційних і паразитарних захворювань, смертність сягає 3 млн. людей на рік [Лучанко П. А., 2009]. Кожні 10 секунд хтось помирає від туберкульозу, а щосекунди одна особа інфікується. Загальна кількість хворих на туберкульоз на земній кулі сягає 60 млн., щорічно з'являється 7-10 млн. нових випадків захворювання. Експерти ВООЗ передбачають подальше погіршення епідеміологічних показників туберкульозу. Основними причинами збільшення кількості хворих на туберкульоз в світі вважають міграцію населення, поширення ВІЛ-інфекції і пов'язаний з нею імунодефіцитний стан, забруднення довкілля, алкоголізм, куріння, наркоманію [Dye C., 2007].

На сьогоднішній день туберкульоз викликає велику тривогу в усіх країнах світу і в Україні зокрема. Епідеміологічні показники туберкульозу погіршуються, і з 1995 року епідемія прогресує. На обліку в протитуберкульозних диспансерах перебуває понад 650 тисяч осіб. З 1990 до 2000 року захворюваність дорослого населення збільшилася в 1,8 разів, смертність зросла в 2,7 рази, щорічно помирає від туберкульозу 8-10 тисяч хворих [Фещенко Ю. І., 2004]. Крім тих чинників, що мають значення для поширення туберкульозу в світі, в Україні відіграють роль ще й економічні труднощі, збіднення населення, наслідки Чорнобильської катастрофи. Високою є захворюваність на туберкульоз серед безпритульних осіб з асоціальною поведінкою, ув'язнених [Фещенко Ю. І., 2004]. Інфікованість населення зростає з віком, серед осіб 40-річного віку інфіковано 80-90% [Ільницький І. Г., 2005].

Туберкульоз вирізняється клінічним поліморфізмом, що проявляється різноманітними формами захворювання - від малих, з безсимптомним перебігом, до масивних деструктивних процесів у легенях з вираженою клінічною картиною, а також наявністю туберкульозного процесу різної локалізації у легенях та інших органах.

Дисемінований туберкульоз легень виникає в результаті лімфогематогенного розсіювання інфекції і характеризується двобічним, симетричним вогнищевим ураженням з переважною локалізацією у верхніх і картикальних відділах легень. Розрізнюють гострий, підгострий і хронічний туберкульоз легень. При цій формі туберкульозу легень часто зазнають специфічного ураження інші органи: кістки, нирки статеві органи, гортань, плевра, в які МБТ можуть також проникати лімфогенним та гематогенним шляхами. Вогнищева дисемінація (частіше однобічна) може виникати в легенях також бронхогенним шляхом при розпалі інфільтративного або вогнищевого туберкульозу або у випадку утворення лімфо-бронхіальної фістули туберкульозу внутрішньо грудних лімфатичних вузлів. У таких випадках її необхідно розцінювати як фазу дисемінації відповідної клінічної форми туберкульозу.

Серед уперше виявлених хворих на туберкульоз легень дисемінована форма зустрічається у 25% _ 29%, осіб. Серед тих, що перебувають на обліку в протитуберкульозних диспансерах, - у 12% - 16%. Дисемінований туберкульоз легень - це не початок захворювання, а його продовження. Таким чином, першою умовою виникнення лімфогематогенної дисемінації є наявність в організмі вогнища туберкульозного ураження, звідки мікобактерії могли б потрапити в лімфу та кров, а отже, розвинулася б бактеріємія, яка є другою умовою формування дисемінованого туберкульозу.

Джерелом лімфогематогенної дисемінації бувають специфічні зміни у внутрішньо грудних лімфатичних вузлах, кістках, сечостатевих органах, рідко-легеневе туберкульозне ураження. Найчастіше МБТ потрапляють у кров із уражених внутрішньо грудних лімфатичних вузлів. Через грудну протоку, підключичну вену вони заносяться у праве серце, а звідти - в розгалуження легеневої артерії і легені. Після проходження легеневого бар'єру вони можуть потрапити у велике коло кровообігу, у тому числі й у головний мозок. Вважається також, що мікобактерії із лімфатичного вузла або вогнища туберкульозного ураження у будь-якому органі можуть проникати в кров при безпосередньому його прориві в прилягаючу кровоносну судину. Проте, бактеріємія ще не означає обов'язковий розвиток дисемінованого туберкульозу легень. Для його виникнення необхідна третя умова - зниження протитуберкульозного імунітету і, одночасно, гіперсенсибілізація судин, яка веде до їх підвищеної проникності, що сприяє виходу мікобактерій із судин в інтерстицій і сприяє формуванню там туберкульозних вогнищ.

Сприятливими факторами можуть бути тривале лікування імунодепресантами, інфекційні захворювання, екзогенна суперінфекція мікобактеріями туберкульозу. Залежно від масивності та вірулентності інфекції, опірності організму, різних провокуючих факторів розвиваються дисеміновані процеси, різні за своєю поширеністю та перебігом _ від малосимптомних обмежених до поширених із гострим прогресуючим перебігом, які в доантибактеріальний період мали летальний ефект.

Дисемінований туберкульоз можна віднести як до первинного, так і до вторинного періодів інфекції. Якщо лімфогематогенна дисемінація розвивається як ускладнення активного первинного туберкульозу, такий дисемінований туберкульоз відноситься до первинного. Проте в дорослих розсіювання мікобактерій звичайно виникає через багато років після загоєння первинного туберкульозу, при загостренні специфічних змін у внутрішньо грудних лімфатичних вузлах або інших органах. У такому випадку дисемінований туберкульоз потрібно вважати вторинним.

Дисемінований туберкульоз може бути ускладненням первинних форм туберкульозу (частіше у дітей і підлітків), коли МБТ з уражених лімфатичних вузлів кореня потрапляють у яремну вену, верхню порожнисту вену, праві відділи серця, а звідти - у легеневу артерію та її розгалуження. У результаті цього виникає двобічне симетричне обсіювання легень вогнищами - від поодиноких до тотального ураження [Зайцева С. І., 2003].

Дисемінований туберкульоз може розвинутися при ускладненому перебігу первинного туберкульозу в результаті посилення запальної реакції і ранньої генералізації процесу [Мельник В. М., 1999]. Найчастіше дисемінований туберкульоз виникає через кілька років після клінічного лікування первинного туберкульозу і формування залишкових посттуберкульозних змін: вогнища Гона і / або кальцинати. У цих випадках розвиток дисемінованого туберкульозу пов'язують з пізньою генералізацією туберкульозного процесу. У дорослих дисемінований туберкульоз є частіше результатом реактивації інфекції у давно, начебто загоєних, змінах у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах з подальшим поширенням інфекції лімфогематогенним шляхом.

Джерелом гематогенної дисемінації можуть бути також різні позалегеневі туберкульозні ураження. В залежності від поширення ураження виділяють три основних варіанти дисемінованого туберкульозу: а)генералізований; б) з переважанням ураження легень; в) з переважанням ураження інших органів. Генералізований дисемінований туберкульоз зустрічається відносно рідко. Частіше, у 90% хворих розвивається дисемінований туберкульоз з переважанням ураження легень. Залежно від масивності бактеріємії і опірності організму, розвиваються гострі, підгострі або хронічні варіанти перебігу дисемінованого туберкульозу. Гостра (міліарна) форма туберкульозу більш властива у пубертатному та похилому віці. Умовно прийнято виділяти тифоподібну форму міліарного туберкульозу, легеневу і менінгеальну. Підгострий дисемінований туберкульоз легень розвивається в осіб зі зниженою резистентністю. Ця форма туберкульозу частіше буває «надбанням» осіб, соціально невлаштованих і відповідно соціально дезорганізованих.

Хронічний дисемінований туберкульоз легень зустрічається найбільш часто. Здебільшого він є «продовженням» первинного туберкульозу, який залишив за собою пам'ять у внутрішньогрудних лімфовузлах, де мікобактерії зберігаються у вигляді персистувальних форм, які роками чекають свого часу. У інших хворих хронічний дисемінований туберкульоз може бути продовженням «малих» форм вторинного туберкульозу, а саме вогнищевого та інфільтративного.

Дисеміновані легеневі процеси характеризуються наявністю множинних затемнень вогнищевого характеру діаметром від 1 до 10 мм, які займають понад 2 міжребер'я і мають двобічну локалізацію. Патоморфологічною причиною цих утворень бувають альвеоли, заповнені ексудатом, чи їх поєднання, міжальвеолярний чи міжчасточковий набряк або їх фібриноїдне набухання, такі самі зміни у паравазальному чи парабронхіальному інтерстиції, часточкові мікроателектази, мікроемболії артеріального чи венозного русла, пухлинні утвори, грибкові «заселення», «обсіменіння» ними легеневої тканини, яке починається з дрібних бронхів та бронхіол і поширюється у подальшому лімфогенним, гематогенним чи поєднаним шляхами.

Інтенсивність дисемінованих вогнищ визначається їх розмірами. Дрібні дисемінанти, звичайно, за інтенсивністю переважають більші. Структура дисемінованих утворів залежить від їх розмірів. Менші за розміром вогнища бувають однакової інтенсивності, великі ? негомогенні. Контури вогнищ також значною мірою визначаються розмірами останніх. Дрібні утвори мають правильну форму, великі - у більшості випадків мають відносно неправильну форму. Чіткість контурів, як і їх форма, також залежить від розмірів: дрібним утворам властиві чіткі контури; середнім і, особливо, великим - нечіткі. Кількість вогнищ залежить від багатьох чинників. Головним із них є етіологія процесу. Крім того, на кількість дисемінантів впливають гострота процесу, його фаза та тривалість. Розміщення вогнищ при деяких захворюваннях має патогномонічний характер. Відомо, що туберкульозні дисемінації у більшості хворих знаходять собі місце в апікальних відділах легень, у той час як онкологічні - у каудальних.

Дисеміновані легеневі утвори - дисемінанти ? відповідно мають своє легеневе тло, яке тією чи іншою мірою буває відносно специфічним. Необхідно звернути увагу на цю «специфічність», оскільки захворювання у більшості випадків розвиваються не на «чистому полі», а у легені, яка вже має деякий вплив оточуючих екологічних факторів та внутрішнього середовища. Захворювання швидко прогресує, але при своєчасному медичному контролі піддається лікуванню.

Частота дисемінованого туберкульозу легень за даними різних авторів відрізняється. Наприклад, за М.М дисемінований туберкульоз легень діагностують у 25% вперше виявлених хворих на туберкульоз. Серед хворих, що перебувають на обліку в протитуберкульозних диспансерах цією формою хворіють 12%. Дисемінований туберкульоз є причиною смерті 3% хворих, що помирають від туберкульозу. За даними М.І. Перельман дисемінований туберкульоз у дітей та підлітків діагностують рідко, тоді як у дорослих - у 12%. В.Ю. Мішин в своїх дослідженнях зазначав, що дисемінований туберкульоз в структурі клінічних форм туберкульозу органів дихання зустрічається у 8-15% випадків. Лауреат Державної премії України, лауреат премії ім. Ф. Г. Яновського, заслужений лікар України, заслужений раціоналізатор України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професор В. М. Мельник у своїй практиці зустрічав до 250 випадків на 1000 хворих людей із туберкульозом, тобто 25%.

1.4 Поширеність туберкульозу у Львівській області

Вивчення рівня захворюваності на всі форми туберкульозу населення Львівської області виявило незначну тенденцію росту цього показника з 64,8 до 67,8 на 100 тис. населення за період з 2000 до 2004 рр. Значний ріст захворюваності спостерігався в гірських та передгірських районах області: Дрогобицькому (з 41,5 до 93,8 на 100 тис. населення), Сколівському (з 58,0 до 81,5 на 100 тис. населення), Турківському (з 59,6 до 85,1 на 100 тис. населення), Стрийському (з 52,1 до 74,5 на 100 тис. населення), Самбірському (з 55,3 до 77,6 на 100 тис. населення); найни жчий - в рівнинних Бродівському (з 33,9 до 34,8 на 100 тис. населення), Жовківському (з 42,9 до 47,7 на 100 тис. населення) районах.

Порівнюючи захворюваність серед сільського та міського населення у Львівській області відзначено зростання цього показника серед сільського населення з 66,9 до 71,9 на 100 тис. населення. Аналогічна тенденція спостерігалася і серед міського населення (від 67,8 до 71,3 на 100 тис. населення у 2003 році), у 2004 році цей показник дещо знизився (65,1 на 100 тис. населення). В той же час, загальноукраїнський показник захворюваності серед міського і сільського населення постійно зростає (69,3 - 80,1 на 100 тис. серед міського та 66,5 - 72,2 на 100 тис. серед сільського населення).

Показник захворюваності на туберкульоз органів дихання в області з 2000 р. по 2004 р. зріс на 2,6% (з 62,4 у 2000 р. до 64,0 на 100 тис. населення у 2004 р.), залишаючись нижчим від загальноукраїнського показника, який зріс за ці роки на 14% (з 64,7 до 73,8 на 100 тис. населення). З 2000 р. по 2002 р. цей показник був на рівні загальноукраїнського, у 2003-2004 рр. показник захворюваності на 7-19,3% був нижчим від показника захворюваності в Україні (60,2-80,9 на 100 тис. населення). Станом на 2012 рік кількість хворих на туберкульоз легень становила 50,2 особи на 100 тис. населення, тоді як у 2008 році цей показник становив - 58,5 осіб на 100 тис. населення. Посилення профілактичної та роз'яснювальної роботи, яка проводилась медичними працівниками при активній підтримці засобів масової інформації, дало змогу активізувати виявлення туберкульозу і, як наслідок, скоротити терміни лікування, та зменшити смертність від туберкульозу (з 14,3 випадків на 100 тис. населення 2008 року до 6,2 - 2013 року). Суттєвої різниці між показниками захворюваності на туберкульоз органів дихання серед мешканців міста та села не спостерігається. В той же час, в Україні переважає захворюваність на туберкульоз легень серед міського населення (76,2 проти 68,9 на 100 тис. населення).

Для стабілізації рівня захворюваності в області проводяться заходи, направлені на активне виявлення хворих на туберкульоз. На це спрямовані регулярні профілактичні огляди, які охоплюють 95-100% працюючого населення всіх галузей. Особливо значне зростання захворюваності на туберкульоз органів дихання спостерігається в гірських та передгірних районах області: Дрогобицькому (з 38,4 до 92,0 на 100 тис. населення), Турківському (з 44,2 до 72,2 на 100 тис. населення), Стрийському (з 64,4 до 73,0 на 100 тис. населення), Старо-Самбірському (з 37,2 до 64,5 на 100 тис. населення), Самбірському (з 47,5 до 73,8 на 100 тис. населення), Сколівському (з 50,4 до 71,5 на 100 тис. населення). Рівень захворюваності в цих районах в 1,3-1,5 разів перевищує загальнообласний рівень захворюваності.

При аналізі захворюваності на туберкульоз в окремих вікових групах встановлено, що найвища захворюваність туберкульозом припадає на осіб працездатного віку - від 21 до 59 років, пік захворювання охоплює 40-49-річних осіб. У віці 60 років та старше рівень захворюваності туберкульозом знижується в 1,5 рази. Треба зауважити, що захворюваність серед осіб чоловічої статі в 3-3,5 рази перевищує показник захворюваності серед жінок.

Серед усіх виявлених хворих на туберкульоз 25,0% складають хворі-бактеріовиділювачі. Динаміка інтенсивного показника туберкульозу з бактеріовиділенням з 2000 по 2002 роки характеризувалася зростанням (з 15,1 до 18,3 на 100 тис. населення), в наступні три роки спостерігається стабілізація цього показника. Статистично достовірної різниці в показниках туберкульозу з бактеріовиділенням у хворих з сільської та міської місцевостей не спостерігається. В динаміці спостереження цей показник за останні 5 років в 1,2-1,6 разів нижчий від загальноукраїнського. Найвищий інтенсивний показник туберкульозу з бактеріовиділенням спостерігався в Турківському, Сколівському, Сокальському районах, у м. Львові, Червонограді, Стрию - він в 1,5-2,2 рази перевищував загальнообласний показник.

За останні п`ять років спостерігається ріст частоти виявлення стійких штамів мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів - з 48,9% до 52,9%. В структурі резистентності виявлені значні зрушення: частка монорезистентних штамів мікобактерій туберкульозу зменшується (у 1,5 рази), а полірезистентних штамів зростає (у 1,3 рази).

В умовах триваючої епідемії зростає частота виявлення поліхіміорезистентних штамів мікобактерій туберкульозу не лише при хронічних деструктивних формах туберкульозу легень (88,9%), але й серед вперше виявлених хворих (62,6%). Аналіз структури захворюваності легеневим туберкульозом показав, що за період 2008- 2013 рр. різких змін в структурі легеневої захворюваності не відбулося. Найбільша питома вага припадає на інфільтративний (41,8-46,1%), дисемінований (38,7-42,6%), вогнищевий (12,9- 14,4%) та фіброзно-кавернозний (0,7-1,5%) туберкульоз від загальної кількості хворих на туберкульоз легень. Виявлена тенденція до росту поширених деструктивних форм туберкульозу, а саме - дисемінованого і фіброзно_ кавернозного серед міського населення Львівської області.

Деструктивні форми туберкульозу легень складали по області 23,6% і фактично не відрізнялись від загальноукраїнського показника - 25,2%. В Україні в цілому питома вага позалегеневого туберкульозу складає 0,6% серед усіх вперше виявлених хворих, що свідчить про недостатність виявлення випадків туберкульозу позалегеневої локалізації.

Аналіз хворих за характером трудової діяльності показав, що серед усього контингенту хворих на робітників припадає 14,9%, службовців - 5,0%, працівників сільського господарства - 0,5%, непрацюючих працездатного віку - 48,0%, пенсіонерів - 16,6%, домогосподарок - 3,7%, учнів - 2,6%, студентів - 1,6%, медичних працівників - 1,0%, приватних підприємців - 0,4%, звільнених з місць позбавлення волі - 0,8%.

Рівень захворюваності серед організованого контингенту населення області (робітники, службовці, працівники сільського господарства, студенти, учні, медпрацівники) в 2,8 раза нижчий, ніж серед непрацюючих осіб працездатного віку, що підкреслює необхідність своєчасних періодичних медоглядів та диспансерного спостереження.

Хворобливість на всі форми туберкульозу має таку ж тенденцію, як і захворюваність, але з меншим темпом приросту. З 2008 р. по 2013 р. вона зменшилась на 20%. Обласний показник коливався в межах від 267,9 до 294,6, а загальноукраїнський - від 268,9 до 295,9 на 100 тис. населення. Подібну тенденцію має хворобливість туберкульозу органів дихання. З 2008 р. по 2013 р. цей показник по області зменшився на 12,7%, і був на 5,7-7,3% нижчим, ніж в Україні. Достовірної різниці серед показників поширеності туберкульозу серед міського та сільського населення області не спостерігалось. Незважаючи на те, що на 7% збільшився обласний показник поширеності туберкульозу із бактеріовиділенням (55,5 на 100 тис. населення в 2000 р. та 59,4 на 100 тис. населення в 2008 р.), він був на 28,3-33,5% нижче, ніж загальноукраїнський показник.

Доля показника поширеності позалегеневого туберкульозу від загальної кількості хворих складала 19,4% станом на 2012 рік. Серед них позалегеневий туберкульоз органів дихання складав 23,2%, кісток та суглобів - 24,0%, нервової системи - 3,8%, сечостатевих органів - 32,7%, периферійних лімфо- вузлів - 4,6%, ока - 9,5%, інших органів - 2,2%. Обласний показник поширеності позалегеневого туберкульозу на протязі 2008-2013 рр. коливався майже в однакових межах: від 40,0 до 41,5 на 100 тис. населення.

Статистичної різниці між показниками поширеності туберкульозу в містах та селах області не виявлено: місто - 40,1-41,3 на 100 тис. населення, село - 39,7-43,5 на 100 тис. населення. У складі обласного контингенту хворих на туберкульоз органів дихання деструктивні форми складали 26,1-29,3%, фіброзно-кавернозні - 13,2-15,8%. В Україні ці показники становили 28,1-31,4% (деструктивні форми) та 6,7-7,1% (фіброзно-кавернозні форми).

Серед основних показників, що характеризують епідемічну ситуацію з туберкульозу, найбільш достовірним є показник смертності. При відносній стабілізації епідемічної ситуації з туберкульозу у Львівській області станом на 2012 рік спостерігалась також стабільність показника смертності від туберкульозу. Інтенсивний показник смертності в області був на 11,5-13,1% нижчий від середньоукраїнського показника. Найвища смертність спостерігалася в передгірських районах - Сколівському, Стрийсь- кому, Самбірському районах і знаходилася в межах від 21,5 до 38,5 на 100 тис. населення.

Вивчення смертності у віковостатевих групах виявило, що цей показник у чоловіків в 4,5 - 5 разів вищий, ніж у жінок. Середній вік померлих жінок складав 32 - 40 років, в той час як серед чоловіків він припадав на 40 - 55 років, тобто смертність серед жінок спостерігається у більш молодому віці. Суттєво впливає на показник смертності соціальний статус хворих - найвищий відсоток серед померлих (до 40%) складали хворі на туберкульоз з інвалідністю, особи без певного місця проживання (до 20%), непрацюючі особи працездатного віку (до 25%), працюючі (7%) та пенсіонери (8%).Смертність серед непрацюючого населення в 3,5 рази перевищувала цей показник серед працюючих.

Серед загальної кількості померлих спостерігається дуже високий відсоток померлих вдома, найвищий цей показник в гірському Турківському (83,3%) та Дрогобицькому (100%) районах. Смертність від туберкульозу до 1 року спостереження в області знаходилася в межах 13,4% у 2011 р. та 12,4% у 20013 р., що на 21,7% нижче від загальноукраїнського показника.

Проведене вивчення основних епідеміологічних показників не відображає істинної епідемічної ситуації з туберкульозу. Фактична захворюваність туберкульозом, може перевищувати зареєстровану майже в 1,7-2 рази.

Враховуючи, що туберкульоз це хвороба соціальна, яка віддзеркалює соціально-економічне благополуччя держави та добробут її народу, через погіршення благополуччя мешканців, міграцію населення, війну на сході країни захворюваність на туберкульоз усіх локалізацій у Львові зросла з 52,7 на 100 тис. населення у 2013 році до 56,5 на 100 тис. населення у 2014 році. Негативним також є зростання показника смертності від туберкульозу у Львові з 8,8 на 100 тис. населення у 2013 р. до 10,6 на 100 тис. населення у 2014 р. [Шведа О., 2015]

2. Матеріали та методи дослідження

2.1 Організація досліджень

Дослідження проводили на базі Львівської регіональної фтизіопульмонологічної клінічної лікувально-діагностичної лікарні. Для аналізу перебігу захворювання було відібрано дві групи пацієнтів, із діагнозом вперше діагностований туберкульоз (ВДТБ) легень дисемінованої форми, що протягом чотирьох місяців приймали комплексні протитуберкульозні препарати. У досліджувану групу I (Д1) входили 6 пацієнтів жіночої та 6 пацієнтів чоловічої статі, у яких не було виявлено жодних протипоказань до застосування класичних протитуберкульозних препаратів, а саме: ріфампіцину 12 мг/кг, етамбутолу 25 мг/кг, та піразинеміду 40 мг/кг на добу (РЕП). До досліджуваної групи II (Д2) входили 6 пацієнтів чоловічої та 6 пацієнтів жіночої статі, у яких попередньо була виявлена алгергія на основний препарат протитуберкульозного комплексу - ріфампіцин. Від так ці пацієнти здійснювали прийом препаратів іншої групи протитуберкульозного комплексу - Ра-824 25 мг/кг, моксифлоксацин 90 мг/кг, та піразинемід 40 мг/кг (РаМП).

2.2 Клінічні методи діагностики туберкульозу

Діагностика туберкульозу включає вивчення скарг, анамнезу хвороби та життя, клінічні аналізи крові і сечі, мікроскопію мокротиння за Цілем-Нільсеном [Савула М.М., 2002]. Клінічні методи діагностики складаються із огляду хворого, почергового обстеження органів з допомогою пальпації, перкусії і аускультації, встановлення попереднього діагнозу.

Загальні прояви туберкульозу, як правило, пов'язані із синдромом інтоксикації, під час огляду хворого вимірювали температуру тіла, масу тіла, пітливість, вислуховували скарги на погіршення загального стану здоров'я, наявність стомлюваності, втрати працездатності, скарги на функціональні розладами психоемоційної сфери, біль у грудях, наявність задухи, кровохаркання та наявність сухого чи вологого кашлю.

Подальше обстеження проводили через пальпацію периферійних лімфатичних вузлів по передній та задній сторонах кивальних м'язів, потиличних, білявушних, підщелепних, над- і підключичних, підпахвинних, кубітальних, пахвинних та інших групах лімфатичних вузлів. Враховували їх кількість, величину, форму, консистенцію, больову чутливість, рухомість. Пальпацію грудної клітки проводили із метою виявлення больових ділянок, встановлення їх зв'язку із м'язами, ребрами, мїжребер'ями, плеврою. Визначали симетричність та інтенсивність голосового тремтіння. Визначали наявність патологічних змін із ущільненням легеневих тканин за допомогою порівняльної перкусії (запалення, туберкульоз, пухлини), що проявляється укороченням перкуторного звуку. Аускультацію проводили на симетричних ділянках грудної клітки, порівнюючи дихальні шуми спереду над-, підключицями та в підпахвинних ділянках, позаду _ над-, між- та в підлопаточних ділянках грудної клітки для визначення наявності саккадованого (переривисте) дихання, хрипів, плевритів.

При огляд шкіри, звертали увагу на наявність рубців в ділянках периферійних лімфатичних вузлів, перевіряли слизова оболонки ротової порожнини на наявність виразково-некротичних туберкульозних уражень, перевіряли тонус м'язів. Оглядаючи кістки і суглоби, звертали увагу на викривлення хребта, больову чутливість хребців, стан шкіри над суглобами, їх конфігурацію, розміри, больову чутливість, активну і пасивну рухомість.

В анамнезі життя уточнювали наявність умов, які сприяють розвитку туберкульозу -- погані житлово-побутові умови, шкідливі умови праці, неповноцінне харчування та голодування, хронічні стреси, наявність таких захворювань як цукровий діабет, виразка шлунку і 12-палої кишки, ВІЛ-інфікованість і СНІД, хронічні неспецифічні захворювання дихальної системи, тривале лікування глюкокортикоїдами, а також такі шкідливі звички, як хронічне зловживання спиртними напоями, наркотиками, паління. В епідеміологічному анамнезі уточнювали наявність раніше перенесеного туберкульозу, контактів із хворими на туберкульоз батьками, родичами, співробітниками.

2.3 Лабораторні методи діагностики туберкульозу

Основними методами лабораторної діагностики є загальний аналіз крові, сечі та калу. Перед початком роботи виконували підготовку реактивів та обладнання робочого місця. Перед забором крові, палець пацієнта дезінфікували, прокол пальця здійснювали стерильним скарифікатором на глибину 3-4 мм, ближче до бокової поверхні, першу краплю крові знімали сухою стерильною ватою, оскільки, вона містить тканинну рідину, що може вплинути на результат аналізу, далі виготовляли два мазки. Кров набирали у луночку. Після завершення процедури до місця проколу прикладали ватний тампон змочений 96% спиртом.

У декретованій крові визначали: швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів, лейкоцитарну формулу (вміст гранулоцитів _ базофіли, еозинофіли, нейтрофіли паличкоядерні та сегментарні; агранулоцитів _ лімфоцити, моноцити), кількість ретикулоцитів, кількість тромбоцитів, наявність плазматичних клітин.

Визначення ШОЕ проводили за методом Панченкова [Луговская С.А., 2006]. Визначення рівня гемоглобіну проводили за методом Салі [Луговская С.А., 2006], підрахунок кількості еритроцитів та лейкоцитів здійснювали у камері Горяєва [Луговская С.А., 2006], підрахунок лейкоцитарної формули виконували за допомого клавішного лічильника.

2.4 Бактеріологічні методи діагностики туберкульозу

Виявлення мікобактерій туберкульозу в біологічних матеріалах є найважливішим і єдиним абсолютним критерієм діагностики туберкульозу. Пошук МБТ проводили в харкотинні бактеріоскопічним та культурологічним методом. МБТ забарвлювали карболовим фуксином за Цілем-Нільсеном із наступним знебарвленням супутньої бактеріальної флори 3% солянокислим спиртом. Для виявлення МБТ готували мазок мокротиння на предметному склі, висушували на повітрі, фіксували над полум'ям, клали фільтрувальний папір, наливали розчин карболового фуксину, підігрівали над полум'ям пальника до появи пару, після чого зливали барвник, знімали фільтрувальний папір, ополоскуючи мазок у воді, промивали 3% розчином солянокислого спирту, після чого висушували. Забарвлювання здійснювали розчином пікрину, що формує фон. Світлову мікроскопію проводили в імерсії. Культуральний метод проводили із використанням середовища Левенштейна-Йєнсена, в складі якого міститься гліцерин. Пред посівом нестерильний біоматеріал змішували з рівним об'ємом 2-3% розчину соляної кислоти на 15-20 хвилин, нейтралізуючи кислоту, центрифугували, відбирали супернатант, осад засівали на поживне середовище. Концентрацію МБТ у харкотинні оцінювали як кількість колонієутворюючих одиниць (КУО) в одному мілілітр (мл).

2.5 Статистично-математичне опрацювання результатів дослідження

Для визначення достовірності отриманих результатів дослідження і визначення ефективності використаної методики розраховували: середнє фрифметичне значення (М); стандартну похибку середнього арифметичного значення (m); достовірність за t-критерієм Стюдента [Кендалл М., 1973]; достовірність за ч² - критерієм Пірсона [Кендалл М., 1973]; коефіцієнт достовірності відмінностей (Р). Відмінності вважали достовірними у разі, якщо Р<0,05.

Статистичне опрацювання матеріалу було проведене за допомогою програми Excel та пакету програм Statistica.

3. Результати досліджень та їх обговорення

Туберкульоз характеризується багатоманітністю його проявів, залежно від стадії і поширення процесу, а також від локалізації специфічних змін у легенях чи інших органах. Проведено аналіз перебігу захворювання у пацієнтів із діагнозом ВДТБ легень дисемінованої форми, що протягом чотирьох місяців приймали протитуберкульозні препарати: Д1 - ріфампіцину 12 мг/кг, етамбутолу 25 мг/кг, піразинеміду 40 мг/кг на добу (РЕП); Д2 - Ра-824 25 мг/кг, моксифлоксацин 90 мг/кг, піразинемід 40 мг/кг (РаМП). Обстежено 12 чоловіків та 12 жінок віком від 40 до 60 років. Пацієнти скаржились на тривалий сухий кашель, спостерігалась підвищена температура тіла, під час клінічного обстеження у деяких пацієнтів було виявлено вологі хрипи. Анамнез життя пацієнтів не виявив попереднього контакту із хворими на туберкульоз співробітниками, членами родини, пацієнти раніше туберкульозом не хворіли. Загальний аналіз крові при поступленні свідчив про наявність запального процесу.

Рис. 3.1. Лейкоцитарна формула у пацієнтів із підозрою на ВДТБ легень на момент поступлення. Сн - сегментноядерні нейтрофіли

Збільшення кількості еозинофілів (у жінок - 18.3±5%, n = 12, P<0.01; у чоловіків - 113.3±17%, n = 12, P<0.001 відносно норми) та сегментоядерних нейтрофілів (у жінок - 7.5±1%, n = 12, P<0.001; у чоловіків - в межах норми) при зниженому рівні лімфоцитів (у жінок - 48.7±5%, n = 12, P<0.001; у чоловіків - 36.8±5%, n = 12, P<0.001) вказують на імунодефіцит, в результаті якого в організмі нашаровуються запальні процеси, такий перебіг захворювання є характерним для легкої форми туберкульозу [Мельник В.П., 1996]. Швидкість осідання еритроцитів перевищувала норму у два рази у жінок (117.2±12%, n = 12, P<0.001),та в три рази у чоловіків (253.3±18%, n = 12, P<0.001), що свідчить про високий рівень інтоксикації.

Рис. 3.2. Швидкість осідання еритроцитів у пацієнтів із підозрою на ВДТБ легень на момент поступлення

За допомогою культурального дослідження мокротиння у всіх пацієнтів була виділена бактеріальна культура (6.52±0.50 log₁₀ КУО) із характерними ознаками Mycobacterium tuberculosis.

Після місячного курсу препаратів у досліджуваних груп I та II спостерігалась позитивна динаміка до одужання. Зокрема, у групі Д1, що здійснювала прийом РЕП, загальний аналіз крові показав зниження кількості еозинофілів, що у 83% жінок (54.7±4% зниження відносно вихідних показників, n = 6, P<0.001) та 50% чоловіків (59.6±6% зниження відносно вихідних показників, n = 6, P<0.001) відповідало нормі. Також спостерігалось зниження сегментоядерних нейтрофілів у 83% жінок (18.9±5% зниження відносно вихідних показників, n = 6, P<0.01), у чоловіків показники знаходились в межах норми. Кількість лімфоцитів після курсу лікування відповідала нормі у 67% жінок (351.8±148% підвищення відносно вихідних показників, n = 6, P<0.05) та у 83% чоловіків (88.5±11% підвищення відносно вихідних показників, n = 6, P<0.001).

Рис. 3.3. Лейкоцитарна формула пацієнтів групи Д1 із діагнозом ВДТБ легень дисемінованої форми після прийому протитуберкульозних препаратів. Сн - сегментноядерні нейтрофіли, Вп - вихідні показники, Пл - після лікування, ж - жінки, ч - чоловіки

Такі дані свідчать про припинення запальних процесів в організмі, та відновлення імунної системи. ШОЕ суттєво знизилась, у 50% жінок (42.4±6% зниження відносно вихідних показників, n = 6, P<0.001), та 50% чоловіків (66.1±5% зниження відносно вихідних показників, n = 6, P<0.001), показники знаходились в межах норми, що свідчить про дезінтоксикацію організму.



Рис. 3.4. Швидкість осідання еритроцитів у пацієнтів групи Д1 із діагнозом ВДТБ легень дисемінованої форми

Протитуберкульозна терапія групи Д2, що здійснювала прийом РаМП, мала менш ефективні результати порівняно із групою Д1. Після 16 тижнів лікування кількість еозинофілів знизилась, у 83% жінок (37.8±5% зниження відносно вихідних показників, n = 6, P<0.001) та 50% чоловіків (40.8±8% зниження відносно вихідних показників, n = 6, P<0.001) знаходилась в межах норми. Кількість сегментоядерних нейтрофілів знизилась, показники відповідали межам норми у 67% жінок (7.5±2% зниження відносно вихідних показників, n = 6, P<0.01), та у 50% чоловіків (6.3±2% зниження відносно вихідних показників, n = 6, P?0.057), та характеризувались меншою амплітудою зниження ніж показники групи, що приймала РЕП. Кількість лімфоцитів після лікування відповідала нормі у 67% жінок (90.4±18% підвищення відносно вихідних показників, n = 6, P<0.001) та у 34% чоловіків (55.4±6% підвищення відносно вихідних показників, n = 6, P<0.001) .



Рис. 3.5. Лейкоцитарна формула пацієнтів групи Д2 із діагнозом ВДТБ легень дисемінованої форми після прийому протитуберкульозних препаратів. Сн - сегментноядерні нейтрофіли, Вп - вихідні показники, Пл - після лікування, ж - жінки, ч - чоловіки

Зниження ШОЕ у пацієнтів, що приймали РаМП було менш вираженим порівняно із показниками пацієнтів, що приймали РЕП, у 50% жінок (48.8±5% зниження відносно вихідних показників, n = 6, P<0.001), та 34% чоловіків (50.8±7% зниження відносно вихідних показників, n = 6, P<0.001), становило норму.

Рис. 3.6. Швидкість осідання еритроцитів у пацієнтів групи Д2 із діагнозом ВДТБ легень дисемінованої форми

Повторний аналіз культурального посіву мокротиння у пацієнтів, що приймали РЕП був негативний вже після 12 тижнів терапії у 91% (11 з 12) пацієнтів. Тоді як, результати культурального посіву пацієнтів, що приймали PaМП були негативними тільки у 33% (4 з 12) пацієнтів після 12 тижнів лікування і у 83% (10 з 12) пацієнтів після 16 тижнів лікування (Рис 3.1). Після 16 тижнів терапії, на протязі року у 8% (1 з 12) та 67% (8 з 12) пацієнтів, що отримували РЕП та PaМП відповідно, спостерігався рецидив захворювання (Р = 0,0013 за ч² тестом).

Рис. 3.7. Ефективність протитуберкульозної терапії за допомого препаратів РЕП та РаМП у пацієнтів із діагнозом ВДТБ. РЕП - ріфампіцин, етамбутол, піразинемід; РаМП - Ра-824, моксифлоксацин, піразинемід

Після 16 тижнів лікування у 100% пацієнтів (24 з 24) не спостерігалось кашлю, при аскультації грудної клітини не було виявлено хрипів чи шумів.

Висновки

На основі проаналізованих даних можна зробити наступні висновки:

· Діагноз вперше діагностований дисемінований туберкульоз легень є характерним для людей зрілого дорослого віку;

· Не спостерігається суттєвих відмінностей перебігу захворювання у пацієнтів жіночої та чоловічої статі;

· За умов лікування хворих двома різними комплексами препаратів спостерігається повне одуження протягом чотирьох місяців;

· Протитуберкульозні препарати комплексної групи РЕП, що містять ріфампіцин, ефективніше знешкоджують штам Mycobacterium tuberculosis, порівняно із препаратами комплексу РаМП;

· Рецедиви захворювання у пацієнтів, що здійснювали прийом препаратів комплексу РЕП є значно меншим, ніж у пацієнтів, що приймали препарати комплексу РаМП.

дисемінований туберкульоз легені бактеріологічний

Література

1. Александріна Т. А. Особливості епідемії туберкульозу в Україні // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. - 2012. _ №2 (09). _ С. 17 - 23.

2. Бажора Ю. А., Кресюк В. И., Фещенко А. К. [и др.]. Молекулярно-генетические механизмы туберкулезной инфекции. - О: Одесский Медуниверситет, 2005. - 296 с.

3. Дидковский Н. А., Жарова М. А. Наследственные факторы при болезнях органов дыхания // Пульмонология. - 2005. _ №4. - С. 36 - 39.

4. Дужий І. Д. Диференціальна діагностика дисемінованих процесів у фтизіопульмонології: навч.посіб. - Суми: Сумський державний університет, 2013. - 327 с.

5. Зайцева С. І. [та ін.]. Туберкульоз. - Х.: Харківський Медуніверситет, 2003. _ 314 с.

6. Ільницький І. Г., Костик О. П., Сахелашвілі М.І. [та ін.]. Туберкульоз різних вікових груп населення в умовах епідемії за даними організаційно-методичних і клініко- лабораторних досліджень // Інфекційні хвороби. - 2005. _ №2. - С. 61 - 64.

7. Луговская С. А., Долгов В. В. Лабораторная Гематология. -Тверь: Триада, 2006. - 186 с.

8. Лучанко П. І., Кіт О. М., Фрондзей І. В. Основи трансфузіології. - Тернопіль: ТДМУ, 2009. - 288 с.

9. Мельник В. М. Туберкульоз в Україні на сучасному етапі й прогнозні оцінки // Український пульмонологічний журнал. - 1999. - №3. - С. 61-63.

10. Москаленко В. Ф., Петренко В. І., Процюк Р. Г. [та ін.]. Туберкульоз - актуальна проблема в Україні // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. - 2010. _ №1 (01). - С. 29 - 34.

11. Наказ МОЗ України № 384 від 09. 06. 2006 р. «Про затвердження Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз». - К., 2006 - 87 с.

12. П'ятночка І. Т., Беденюк А. Д., Корнага С. І. Туберкульоз органів травлення. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. - 56 с.

13. Петренко В. И. Фтизиатрия - К.: Медицина, 2008. - 488 с.

14. Пилипчук М. С., Петренко В. І. Фтизіатрія. - К: Вища школа, 1998. _ 312 с.

15. Процюк Р. Г., Москаленко В. Ф., Петренко В. І. [та ін.]. Туберкульоз, ВІЛ-інфекція/СНІД. - К.: Медицина, 2008. - 424с.

16. Савула М. М. Навчальний посібник з туберкульозу: Навчальний посібник. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - 168с.

17. Савула М. М., Ладний О. Я. Туберкульоз. - Т.: ТДМУ, 1999. - 213 с.

18. Фещенко Ю. І. Ситуація з туберкульозом в Україні // Doctor. - 2002. - №4. - С. 11-14.

19. Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Сучасні методи діагностики, лікування і профілактики туберкульозу. - К.: Здоров'я, 2002. - 901 с.

20. Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Туберкульоз легень в період епідемії: епідеміологічні, клінічні ко-діагностичні, лікувально-профілактичні та організаційні аспекти. - Київ: Логос, 2008. - 284 с.

21. Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Фтизіоепідеміологія. - Київ: Здоров`я, 2004. - 624 с.

22. Фещенко Ю. І., Мельник В. М., Коблянська А. В. Основні тенденції динаміки статистичних показників з туберкульозу в Україні за останні 10 років // Український пульмонологічний журнал. - 2010. - №4. - С. 5-9.

23. Фещенко Ю.І. Порівняльні дані про розповсюдженість туберкульозу та ефективність діяльності протитуберкульозних закладів України за 2008 та 2013 рр. - К.: Київ, 2014. - 67 с.

24. Хоменко А. Г., Авербах М. М., Александрова А. В. [и др.]. Туберкулез органов дыхания: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1988. - 72с.

25. Циганенко А. Я.,Зайцев С. І. Фтизіатрія - Харків: Факт, 2004. - 389 с.

26. Шведа О. Туберкульоз: а хворих все більшає! // Львівська Пошта. - 2015. _ №32. - С 27.

27. Кендалл М., Стьюарт А. Статистические выводы и связи. -- М.: Наука, 1973. - 167с.

28. Dye C., Hosseini M., Watt C. Did We Reach the 2005 Targets for Tuberculosis Control? // WHO _ 2007. - Vol. 85, №5. - P. 369 - 374.

29. Rao B. N., Reddy V. D., Sahu P. S. [et al.] The ABO Blood Group Distribution and Pulmonary Tuberculosis // Journal of Clinical and Diagnostic Research. - 2012. - Vol 6(6). - P. 943-946.

30. Sagebiel D., Hauer B., Loddenkemper R. Tuberkulose-Epidemiologie weltweit // Atemwegs- und Lungenkrankh. - 2004. - V. 30, №6. - S. 263-268.

31. Seth N. and Chahal S. M. Study of Red Cell Genetic Markers in Pulmonary Tuberculosis // Anthropologist. - 2003. - Vol. 5 (1). - P. 53-56

Размещено на Allbest.ru

...