Трансфузия. Плазмозамещающие препараты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

В настоящее время сложилась особая отрасль медицинской науки, которая занимается различными аспектами переливания крови и её компонентов - трансфузиология.

Трансфузиология (от лат. trasfusio «переливание» и -логия от др.-греч. лЭгщ «говорю, сообщаю, рассказываю») -- раздел гематологии, изучающий вопросы трансфузии (смешения) биологических и заменяющих их жидкостей организмов, в частности крови и её компонентов, групп крови и групповых антигенов (изучается в гемотрансфузиология), лимфы, а также проблемы совместимости и несовместимости, пост-трансфузионных реакций, их профилактики и лечения.

Кровь и ее производные являются одним из важнейших лечебных средств, известных с древности. С незапамятных времен кровь привлекла к себе внимание наблюдательного человека. С нею отождествлялась жизнь. Однако соответствующее ее применение, основанное на открытии групп крови и разработок методов ее консервации, стало возможно лишь несколько десятков лет тому назад. Кровь является подвижной внутренней средой организма и отличается относительным постоянством состава, выполняя при этом важнейшие многообразные функции, обеспечивающие нормальную жизнедеятельность организма.

Переливание крови (гемотрансфузия) - введение с лечебной целью в сосудистое русло больного крови или ее компонентов.

Цели работы: 1.Ознакомится с историей развития трансфузиологии

2. Изучить состав и функции крови, разновидности трансфузии.

Задачи: 1. Ознакомится с методами и способами, показаниями и противопоказаниями переливания компонентов крови.

2. Изучить препараты крови, плазмозамещающие препараты, синтетические коллоидные плазмозамещающие препараты.

1. История развития трансфузиологии

трансфузия переливание кров

Кровь и ее производные являются одними из важнейших лечебных средств, известных с древности. С незапамятных времен кровь привлекала к себе внимание наблюдательного человека. С нею отождествлялась жизнь. О благоприятном влиянии крови сложено множество легенд. Говорят, что в XIV в. в противоречие канонам церкви папа римский, будучи в преклонном возрасте, для поддержания сил стареющего организма решился на переливание крови.

В настоящее время в истории трансфузиологии выделяют пять периодов.

I период - от античных времен до 1628 г. Ранения человека в многочисленных военных действиях, на охоте заканчивались смертельным исходом и наводили человека на мысль о том, что кровь - это жизненная сила, с потерей которой душа покидает тело. Врачи античных времен - Гиппократ, Плиний - в своих трудах описывали метод лечения больных, страдающих психическими расстройствами, кровью здоровых людей. В древней мифологии сохранилось много повествований, где воспевались целебные свойства крови, способные вернуть человеку молодость и красоту. У многих древних народов основным методом лечения был прием крови внутрь, что получило название вампиризма. Этот метод существовал и во времена Средневековья, вплоть до начала эпохи Возрождения.

II период - связан с открытием Уильямом Гарвеем законов кровообращения. Это было в 1628 г. Открытие кровообращения У. Гарвеем положило начало научному подходу к проблеме переливания крови. Экспериментальные работы по переливанию крови в 17 в. проводилось английскими естествоиспытателями - Поттером, Кларком, Коксом, Лоуэром, французскими - Бюр-дело, Денисом, итальянскими - Кассини, Маньяни, немецкими - Майором, Этмюллером, Кауфманом, Пурманом. Так, в 1666 г. лондонский анатом Лоуэр провел серию блестящих опытов по прямому переливанию крови. Предварительно обескровленной собаке переливалась кровь от другой, более крупной собаки. Для этого Лоуэром была предложена система серебряных трубочек. Эти эксперименты подтолкнули подобные исследования в других странах. 15 июня 1667 г. французский профессор математики и философии Дени и хирург Эммерени впервые успешно перелили кровь животного человеку - юноше 16 лет, который погибал от 20 «лечебных» кровопусканий. Далее было проведено еще 4 успешных переливания, закончившиеся благополучно. Однако после следующей трансфузии больной через 2 месяца скончался. В 1668 г. запретили переливание крови без разрешения медицинского факультета Парижского университета. Гемотрансфузии человеку были прекращены почти на целое столетие.

III период - в истории трансфузиологии берет начало с XVIII в. Неудачи в переливании гетерогенной крови привели к мысли о возможности переливания только человеческой крови. В 1819 г. физиолог и акушер Блендель из Англии впервые произвел переливание крови от человека человеку. Больному раком желудка, у которого наметилось улучшение, было перелито 420 мл крови. Для этой цели Блендель использовал аппарат, им же сконструированный и состоящий из резервуара, медного шприца, нагнетающего кровь в канюлю, которая соединялась с веной больного. Вмонтированные в систему клапаны обеспечивали надежную подачу крови больному. Емкость вокруг насоса для согревания заполнялась теплой водой. По существу, Бленделем был предложен метод непрямого переливания крови. В 1832 г. акушер Г. Вольф перелил кровь женщине, умиравшей после родов от маточного кровотечения, что привело к полному ее выздоровлению. В отечественной литературе первые предложения переливания крови больным появились в работах профессора Кронштадтского врачебного училища Матвея Пэкэна (1787 г.) и профессора медико-хирургической академии в Петербурге С. Ф. Хотовицкого (1830 г.). И. В. Буяльский (1846 г.) настаивал на применении переливания крови при лечении раненых. В 1847 г. прозектор Московского университета И. М. Соколов впервые перелил сыворотку крови человека больному холерой. С. П. Коломнин впервые перелил кровь с благополучным исходом в военных условиях.

Тем не менее несмотря на достигнутые успехи, осложнений при переливании крови было очень много, поэтому переливанию крови предпочитали физиологический солевой раствор.

IV период - ознаменовался открытием в 1900-1901 гг. венским бактериологом К. Ландштейнером трех групп крови. В 1907 г. Янский и в 1910 г. Мосс выделили четвертую группу крови. Американский хирург Дж. Крайл в 1907 г. первый применил учение о группах крови в практике переливания крови. И к 1909 г. Он сообщает о 61 успешном переливании крови. Однако переливание крови без ее стабилизации было крайне затруднительно.

В этой связи крупным событием начала 20 в. следует считать предложение В. А. Юревича и Н. К. Розенгарта (1910 г.), Г. И. Гюстена, Аготе, Левинсона использовать цитрат натрия для предотвращения свертывания крови при переливаниях, так называемый цитратный метод переливания крови получил все общее признание. Появилась возможность транспортировать кровь набольшие расстояния, что нашло свое применение уже в первую мировую войну, когда была подтверждена ценность переливания крови для спасения жизни тяжелораненым в боевой обстановке.

V период - его началом явилось 20 июня 1919 г., когда в Ленинграде В. Н. Шамовым было проведено первое переливание крови с учетом групповой принадлежности. Этот период ознаменуется большим вкладом русских ученых в развитие гемотрансфузиологии. Колоссальную работу по созданию гемагглютинирующих сывороток проделали В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский, И. Р. Петров. Для того чтобы получить эти сыворотки, ученым пришлось обследовать огромное количество людей путем перекрестных реакций от разделенных по изогемагглютинационным свойствам доноров. С внедрением метода гемотрансфузии в клиники нашей страны появилось множество проблем: консервирование, хранение крови, техническое оснащение гемотрансфузии, донорство. Поэтому с целью научно-методической разработки проблем переливания крови в Москве в 1926 г. по инициативе А. А. Богданова был открыт первый в мире институт переливания крови. В последующем были открыты институты в Харькове (1930 г.), в Ленинграде (1932 г.). С 1925 г. для консервирования крови стали применять глюкозо-цитратную среду с добавлением антибактериальных препаратов, многоатомных спиртов.

В России первым фундаментальным трудом по переливанию крови стала книга А. М. Филомафитского "Трактат о переливании крови как единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь, составленный в историческом, физиологическом и хирургическом отношениях..." (1848 г.). В 60-80-х гг. XIX в. в России было сделано 3 важных открытия в области переливания крови: С. П. Коломнин ввел метод внутриартериаль-ного переливания, В. В. Сутугин - метод консервирования и В. Раутенберг - метод химической стабилизации крови. Н. И. Пирогов подчеркивал пользу переливания крови при некоторых ранениях в полевой обстановке.

В конце XIX в. Шмидт проводил опыты по изучению механизма свертывания крови, а П. Эрлих, И. И. Мечников, Е. С. Лондон, Л. А. Тарасевич наблюдали гемолиз эритроцитов при смешивании их с сывороткой крови различных животных. В 1929-1930 гг. хирурги С. С. Юдин и В. Н. Шамов предложили метод переливания трупной крови. В 1933 г. М. С. Малиновский разработал метод использования для гемотрансфузии плацентарной крови. В эти же годы А. Н. Филатовым и Н. Г. Карташевским впервые в мире была получена нативная плазма. В 1939 г. Л. Г. Богомолова получила сухую плазму, приготовленную путем лиофилизации. Ею же были разработаны и научные основы безвозмездного донорства.

С развитием трансфузиологии разрабатываются и применяются новые трансфузиологические методы регулирования функций организма при оперативных вмешательствах, шоке, кровопотере, у тяжелобольных с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, в послеоперационный период и т. д. Внедряются в лечебную практику методы искусственного кровообращения, управляемой гемодилюции, регионарной перфузии растворами с различными лекарственными средствами.

2. Понятие трансфузии

Трансфузия является более широким понятием. Под ней понимают парентеральное введение в организм больного больших количеств жидкости с диагностической или лечебной целью. Такими жидкостями могут быть кровь, кровезаменители и компоненты крови, а также растворы веществ, используемых с диагностическими целями (рентгеноконтрасты, красители и др.). Под инфузионно-трансфузионной терапией мы понимаем разновидность терапии пациента, при которой для лечения используются либо гемотрансфузии, либо инфузии (лекарственных препаратов, кровезаменителей, плазмозамещающих жидкостей), либо оба этих метода применяются в комбинации друг с другом. Это метод лечения, при котором парентерально вводятся различные плазмозамещающие растворы, препараты для парентерального питания, кровь, препараты крови.

Главная цель - коррекция нарушений гомеостаза. Она направлена на:

- восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и ликвидацию гиповолемии;

- восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия;

- устранение нарушений реологических и коагуляционных свойств крови;

- ликвидацию расстройств микроциркуляции и обмена веществ;

- обеспечение эффективного транспорта кислорода;

-дезинтоксикацию;

- стимуляцию защитных систем организма и т.д.

3. Разновидности трансфузий

В зависимости от органа, в который проводятся трансфузии, различают следующие их разновидности:

- внутриартериальные - в одну из крупных артерий;

- внутривенные - в крупную вену или в венозный синус реципиента;

- внутрикостные - в губчатое вещество кости реципиента;

- внутриматочные - плоду путем пункции его брюшной полости после амниоцентеза, применяются при тяжелых формах гемолитической болезни плода;

- внутрисердечные - в левый желудочек сердца путем чрескожной пункции или в обнаженное сердце; применяются при безуспешном переливании крови другими способами. По скорости проведения инфузии, как и гемотрансфузии, делятся на капельные и струйные. Бывают гемотрансфузии прямые и непрямые.

Наиболее широкое применение получили непрямые переливания крови. При этом кровь для переливания заготавливается заранее и подвергается стабилизации или консервации. Прямое переливание заключается в перекачивании крови непосредственно из кровяного русла донора в кровяное русло реципиента. По скорости проведения трансфузии делят на капельные и струйные. Кроме упомянутых выше на практике используются еще такие виды трансфузий:

- обратная - переливание больному во время хирургической операции его собственной крови, излившейся в серозные полости (безусловно, при ее стерильности);

- обменная - переливание крови, при котором определенный объем крови реципиента замещают соответствующим объемом крови донора.

Когда количество переливаемой крови составляет более 30% от всего объема циркулирующей крови, то говорят о массивной гемотрансфузии.

4. Состав крови

В процессе кроветворения участвуют несколько органов - это:

- красный костный мозг

- лимфатические узлы

-вилочковая железа

-селезенка, печень и почки.

В красном костном мозге находятся гроздь стволовых клеток, которые называют единой полипотентной стволовой клеткой. От нее происходят все форменные элементы крови:

-эритроциты,

-лейкоциты,

-тромбоциты,

-плазма.

На долю эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов проходится 40-45% от общего объема крови, плазма составляет остальные 55-60%.

Рассмотрим более подробно состав крови:

Эритроциты - безъядерные клетки, содержащие пигмент - гемоглобин, и участвующие в переносе кислорода и углекислого газа.

Лейкоциты - клетки крови, отличающиеся от эритроцитов строением, функцией и количеством. Основная функция лейкоцитов - иммунная, обеспечивающая защиту от инфекций и чужеродных антигенов.

Тромбоциты - кровяные пластинки, участвующие наряду с фибриногеном в свертывании крови.

Фибриноген - белок плазмы крови, участвующий в свертывании крови.

Гематокрит - показатель, отражающий отношение объема форменных элементов крови ко всему объему крови.

Агглютинины - антитела б и в, определяющие генетический признак - группу крови; содержатся в плазме крови.

Агглютиногены А и В - содержатся в эритроцитах и также определяют генетический признак - группу крови.

Резус-фактор - генетическая особенность крови, которая определяется наличием на поверхности эритроцитов белка антигенной структуры. У 85 % людей современный экспресс-метод выявляет присутствие этого антигена, т. е. у них - резус-положительная кровь; у 15 % людей современные методы не выявляют наличие этого антигена - кровь этих людей считают резус-отрицательной.

5. Основные функции крови

Функции крови значительно сложнее, чем просто транспорт питательных веществ и отходов метаболизма. С кровью переносятся также гормоны, контролирующие множество жизненно важных процессов; кровь регулирует температуру тела и защищает организм от повреждений и инфекций в любой его части.

Кровь выполняет многообразные функции. Главнейшие из них следующие:

- транспорт питательных веществ от пищеварительного тракта к тканям, местам резервных запасов от них (трофическая функция);

- транспорт конечных продуктов метаболизма из тканей к органам выделения (экскреторная функция);

- транспорт газов (кислорода и диоксида углерода из дыхательных органов к тканям и обратно; запасание кислорода (дыхательная функция);

- транспорт гормонов от желез внутренней секреции к органам (гуморальная регуляция);

- защитная функция - осуществляется за счет фагоцитарной активности лейкоцитов (клеточный иммунитет), выработки лимфоцитами антител, обезвреживающих генетически чужеродные вещества (гуморальный иммунитет);

- свертывание крови, препятствующее кровопотере;

- терморегуляторная функция - перераспределение тепла между органами, регуляция теплоотдачи через кожу;

- механическая функция - придание тургорного напряжения органам за счет прилива к ним крови; обеспечение ультрафильтрации в капиллярах капсул нефрона почек и др.;

- гомеостатическая функция - поддержание постоянства внутренней среды организма, пригодной для клеток в отношении ионного состава, концентрации водородных ионов и др.

Относительное постоянство состава и свойств крови является необходимым и обязательным условием жизнедеятельности всех тканей организма. У человека и теплокровных животных обмен веществ в клетках, между клетками и тканевой жидкостью, а также между тканями (тканевой жидкостью) и кровью происходит нормально при условии относительного постоянства внутренней среды организма (кровь, тканевая жидкость, лимфа).

6. Учение о группах крови

В эритроцитах человека находятся агглютиногены А и В, а в плазме - агглютинины б и в. Агглютиногены могут быть в эритроцитах вместе или по одному, агглютинины в плазме так же. В результате образуются сочетания, составляющие четыре группы крови, в которых агглютиноген никогда не бывает вместе с одноименным агглютинином.

Состав групп крови

Группа крови	Агглютиноген	Агглютинин
О (І)	--	б и в
А (ІІ)	А	в
В (ІІІ)	В	б
АВ (ІV)	АВ	--

Реакция агглютинации (склеивания) происходит между антигеном и антителом. Антигенами являются агглютиногены А и В, а антителами - агглютинины б и в. Реакция наступает в том случае, если агглютиноген донора встречает в крови реципиента одноименный агглютинин, например агглютиноген А встречает б, а В - в.

Каждая из четырёх групп крови имеет свои свойства в зависимости от её состава. Например, ІІ и ІІІ группы являются взаимоагглютинирующимися, так как при их переливании агглютиноген одной группы встретит одноименный агглютинин в крови другой группы. ІV группа при переливании в І даст опасную для жизни агглютинацию, так как оба агглютиногена встретят одноименные агглютинины. В этих случаях происходит гемолиз (распад) эритроцитов.

Из вышесказанного следует вывод, что только при переливании одногруппной крови не происходит ни агглютинации, ни гемолиза.

Кроме группы крови, при переливании необходимо учитывать резус-фактор.

Резус - фактор - это антиген, который находится в эритроцитах. У 85% людей он имеется. Такую кровь назвали резус- положительной Rh (+). У 15% людей такого фактора в крови не оказалось. Кровь назвали резус-отрицательной Rh (-).

Он определяется уже с эмбрионального возраста и не меняется в течение жизни. Он не зависит от пола, возраста и группы крови. Находясь в эритроцитах, R-фактор не имеет, подобно агглютиногену, антител в плазме крови, но они могут появиться, если реципиенту с Rh (-) перелить кровь Rh (+). Первое такое переливание вызовет образование антител у реципиента, а повторное - вызовет явления несовместимости.

Аналогично тому, как происходит выработка антител при переливании Rh (+) в Rh (-), они вырабатываются в организме беременной женщины, имеющей отрицательный резус-фактор, если плод имеет резус-положительный, унаследованный от отца. У матери и плода развивается резус-конфликт. Это может вызвать гемолитическую желтуху новорожденных, нарушение беременности - выкидыш, мертворождение. Но чаще всего первая беременность заканчивается благополучно, а при повторных беременностях опасность резус-конфликта нарастает.

Из всего вышесказанного следует вывод, что во избежание явлений несовместимости крови следует переливать одногруппную и однорезусную кровь.

7. Показания и противопоказания переливания компонентов крови

Переливание крови проводится по строгим показаниям. Существуют абсолютные показания и относительные. Невозможно решить, показано больному переливание или нет, если не знать, какое действие оказывает кровь на организм.

Перелитая кровь оказывает влияние на все жизненные функции организма больного человека.

Абсолютно показано переливание крови в случаях, когда его нельзя заменить никакими другими методами лечения (острая кровопотеря средней тяжести и тяжелая, травматический шок, анемия). Относительными показаниями являются случаи, при которых переливание крови улучшает течение болезни, но при невозможности его осуществления оно может быть заменено другими методами лечения. Наиболее часто показания к переливанию крови возникают при следующих состояниях:

- Острая кровопотеря должна быть восполнена в кратчайший срок по принципу «объём за объём».

-Травматический шок. Помогает в короткие сроки восстановить ОЦК, тонус сосудов, функцию ЦНС.

-Анемии различного происхождения. Болезни крови: гемофилия, постгеморрагическая анемия, гемолитическая и др.

-Ожоговая болезнь. Переливание крови показано во все периоды ожоговой болезни.

-Острые и хронические гнойные процессы. В этих случаях кровь оказывает дезинтоксикационное и стимулирующее действие.

-Отравление промышленными и другими ядами. В этом случае целесообразно проводить обменное переливание.

-Истощение организма под влиянием длительного голодания, хронического заболевания.

Абсолютные противопоказания к переливанию крови:

-Тяжёлая печёночная недостаточность;

-Острая и хроническая почечная недостаточность;

-Травмы и заболевания головного мозга (ушиб, инсульт, тромбоз, опухоль и т.д.);

-Острая и тяжелая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;

-Милиарный туберкулёз;

-Свежие инфаркты миокарда, почек, лёгких, селезенки.

Относительные противопоказания:

-Острый тромбофлебит;

-Аневризма аорты;

-Тяжелая ишемическая болезнь сердца;

-Резко выраженная гипертоническая болезнь;

-Эндокардит в активной фазе;

-Склонность к аллергическим реакциям и заболеваниям.

8. Методы и способы переливания крови

Чаще всего кровь переливают внутривенно, используя подкожные вены локтевого сгиба или предплечья, подключичную вену. У детей кровь вводят в подкожную вену головы. Возможно переливание в артерию, губчатую кость.

Прямое переливание - это метод непосредственного переливания крови от донора реципиенту. Имеет существенные недостатки: возможно образование тромбов, инфицирование донора. В настоящее время в таком виде не применяется.

Непрямое переливание - это метод, когда кровь сначала консервируют, а потом переливают реципиенту.

Аутогемотрансфузия - переливание больному его собственной крови. Метод исключает реакцию несовместимости. У детей не применяется.

Обменное переливание - метод, когда часть крови больного выпускают (эксфузия), а потом заменяют её донорской. Такая необходимость возникает при резус-конфликте, при тяжёлых отравлениях.

Перед переливанием крови необходимо проверить её пригодность.

Контейнер с кровью должен быть герметичным, иметь этикетку, на которой содержатся сведения о группе крови и резус-факторе донора. На этикетке должна быть цветная полоса, соответствующая определённой группе крови: 0(І) - бесцветная, А(ІІ) - голубая, В(ІІІ) - красная, АВ(ІV) - желтая. Дата взятия крови, фамилия донора и врача, номер контейнера, особенность консервирования, от которой зависит срок годности.

Затем производится визуальная оценка пригодности крови. В норме кровь должна быть разделена на три слоя: Внизу тёмно-красный слой форменных элементов, сверху - жёлтая прозрачная плазма, а между ними тонкий сероватый слой лейкоцитов. Если плазма мутная, с хлопьями - это говорит об инфицированности крови. Если содержимое контейнера однородно красное - это говорит о гемолизе. В этих случаях кровь для переливания непригодна. Кровь проверяют на наличие сгустков. Если они обнаружены, то кровь переливать нельзя. Перед переливанием кровь должна быть аккуратно перемешана и медленно согрета до температуры тела пациента. Хранится кровь в холодильнике при температуре +4є в течение 21 дня.

Нельзя переливать кровь из одного контейнера двум реципиентам, которым она подходит. Нельзя из одного контейнера перелить часть крови сегодня, а часть хранить до следующего дня, даже если она предназначена тому же реципиенту. Во время и после переливания необходимо следить за состоянием реципиента, наблюдать за возможным появлением признаков несовместимости.

Для подготовки пациента к гемотрансфузии необходимо:

-Определить группу крови пациента и донора.

-Определить резус - принадлежность пациента и донора.

-Взять кровь на общий анализ мочи.

-Взять кровь на общий анализ крови.

-Проверить годность крови во флаконе.

-За два часа до гемотрансфузии не есть.

-Перед переливанием крови опорожнить мочевой пузырь.

-Подсчитать пульс, измерить АД, измерить температуру тела.

-Поставить пробы на индивидуальную совместимость по группе крови и по резус - фактору.

-Поставить биологическую пробу.

-После переливания крови необходимо оставить во флаконе 10 - 15 мл крови и хранить её одни сутки в холодильнике. Этикетку с флакона подклеить в историю болезни. Предупредить больного о соблюдении постельного режима в течение 8 часов.

- Измерять АД, температуру тела, подсчитывать пульс и диурез через каждые 2 часа в течение 8 часов. Визуально исследовать первую порцию мочи (цвет). - На следующий день взять у больного кровь на общий анализ и мчу на общий анализ. Записывать все результаты в протокол гемотрансфузии.

9. Препараты крови

В настоящее время используют следующие эритроцитсодержащие среды: эритроцитарную массу, эритроконцентрат, эритроцитарную взвесь; эритроцитарную массу, обеднённую лейкоцитами и тромбоцитами; отмытые эритроциты, модифицированную кровь.

Эритроцитарную массу получают путём удаления плазмы крови при отстаивании или центрифугировании. Гематокрит составляет 65-80%. Таким образом, эритроцитарная масса содержит определённую примесь лейкоцитов, тромбоцитов плазменных белков и иммунных комплексов, способных стать причиной сенсибилизации больных и развития посттрансфузионных осложнений.

Эритроконцентрат получают при центрифугировании путём полного удаления плазмы и лейко-тромбоцитарного слоя. Гематокрит 90-95%.

Эритроцитарная взвесь - эритроконцентрат, ресуспензированный в каком-либо растворе. Наилучшими свойствами обладают эритроцитарная взвесь в растворах «Модежель» и «НАФ» (соотношение эритроконцентрата и раствора 1:1 и 2:1).

Срок хранения эритроцитарной массы, эритроконцентрата и эритроцитарной взвеси в зависимости от консерванта - 21 или 35 сут.

В процессе приготовления эритроцитарной массы, обеднённой лейкоцитами и тромбоцитами и отмытых эритроцитов удаляют белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты и стромы разрушенных при хранении клеточных компонентов. Применение отмытых эритроцитов уменьшает вероятность заражения вирусными заболеваниями. Срок хранения при температуре 4⁰С составляет 24 ч с момента заготовки.

Концентрат лейкоцитов - трансфузионная среда с высоким содержанием лейкоцитов и примесью небольшого количества эритроцитов и тромбоцитов, получаемая с помощью рефрижераторной центрифуги или сепаратора клеток крови. Основная функция концентрата лейкоцитов - фагоцитоз микробов и коррекция иммунодепрессии различного генеза.

Концентрат лейкоцитов применяют либо свежезаготовленный, либо со сроком хранения не более 1 сут. Это обусловлено истощением энергетического потенциала лейкоцитов и их гибелью в процессе хранения в течение нескольких суток.

При переливании концентрата лейкоцитов необходимы совпадение группы крови и Rh-фактора донора и реципиента и проведение лимфоцитотоксического теста.

Концентрат тромбоцитов готовят из обогащённой тромбоцитами плазмы или лейко-тромбоцитарного слоя. Тромбоциты - один из ведущих компонентов системы гемостаза, в связи с чем концентрат тромбоцитов применяют прежде всего при нарушении системы спонтанного гемостаза. Функциональные свойства тромбоцитов в концентрате тромбоцитов сохраняются до 120 ч.

Показания к применению концентрата тромбоцитов: тромбоцитопенический синдром, ДВС-синдром, депрессия костномозгового кроветворения после лучевой и цитостатической терапии. Трансфузия концентрата тромбоцитов показана при уменьшении количества тромбоцитов ниже 40х109/л.

При переливании концентрата тромбоцитов необходимо совпадение группы крови и Rh-фактора донора и реципиента.

Плазма - жидкая часть крови; в её состав входят белки, липопротеиды, разнообразные ферменты, гормоны, витамины и биологически активные вещества. Наряду с эритроцитсодержащими средами плазма - наиболее часто используемый компонент крови.

В настоящее время применяют плазму свежезамороженную, жидкую (нативную) и сухую (лиофилизированную). Нативная и сухая плазма в процессе изготовления теряет некоторые лечебные свойства, в ней снижается содержание белка, фибриногена, компонентов свёртывающей и ферментативной систем. Наиболее широко используют свежезамороженную плазму, так как в ней сохранены практически все биологические свойства плазмы. Свежезамороженную плазму получают методом плазмафереза или центрифугирования цельной крови и немедленного её замораживания. Хранят при температуре -20⁰ С и ниже, срок хранения до 12 мес.

Непосредственно перед переливанием плазму оттаивают в воде при температуре 37-38 ⁰С, размороженная плазма до переливания может сохраняться не более часа. Повторное замораживание и размораживание её недопустимо! Плазму используют с заместительной целью, для обеспечения дезинтоксикационного, стимулирующего эффектов и гемостатического действия. Показаниями к переливанию плазмы считают ДВС-синдром, массивную кровопотерю (для коррекции ОЦК), ожоговую болезнь (значительная плазмопотеря), гнойно-септические состояния, коагулопатии, гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями, гипопротеинемию и т.д.

Переливание плазмы противопоказано при выявлении у больных гиперкоагуляции или сенсибилизации к парентеральному введению белка.

В последние годы всё чаще применяют специальные виды плазмы: антигемофильную - при гемофилии, антистафилококковую, антиколи-, антисинегнойную и прочие - при септических состояниях.

При переливании плазмы необходимо совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВ0. При переливании плазмы проводят биологическую пробу.

10. Плазмозамещающие препараты

Все плазмозамещающие препараты можно разделить на две большие группы: коллоидные и кристаллоидные (солевые) растворы.

Коллоидные и кристаллоидные растворы имеют положительные и отрицательные свойства, и необходимо их сочетанное применение, оптимально подобранное для каждого конкретного случая.

Кристаллоидные растворы бывают нескольких видов: гипотонические (5% раствор глюкозы), изотонические (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) и гипертонические (7,5% раствор натрия хлорида).

Основные преимущества кристаллоидных растворов - низкая реактогеность, отсутствие влияния на функцию почек и иммунную систему, а также отсутствие значимого влияния на систему гемостаза. Растворы кристаллоидов, в особенности сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера, Гартмана, мафусол), корригируют электролитный баланс. Главным

недостатком кристаллоидов является их быстрое перераспределение из сосудистого русла в межклеточное пространство: 75- 80% введенного препарата через 1-2 ч после инфузии оказывается в интерстиции. В связи со столь непродолжительным волемическим эффектом для поддержания ОЦК при изолированном применении солевых растворов требуется введение

большого объема растворов, что чревато риском гиперволемии, развития отечного синдрома.

Коллоидные плазмозамещающие растворы разделяют на естественные (компоненты крови), к которым относятся свежезамороженная плазма (СЗП) и альбумин, и синтетические коллоиды.

Альбумин - белок с мол. массой 69 кДа, синтезируемый в печени. Медицинской промышленностью выпускаются 5, 10 и 20% растворы альбумина. 5% раствор альбумина является изоонкотическим, 10 и 20% - гиперонкотическими.

Многие проведенные клинические исследования послужили основанием для заключения, что альбумин не является оптимальным коллоидом для объемозамещения при кровопотере, так как для критических состояний характерна повышенная проницаемость капилляров, вследствие чего альбумин значительно быстрее покидает сосудистое русло, увеличивая онкотическое давление во внесосудистом секторе. Последнее приводит к отекам, в том числе легких. Есть данные, что переливание альбумина сопровождается отрицательным инотропным действием. В целом показания к трансфузиям альбумина сегодня можно свести лишь к необходимости коррекции выраженной гипоальбуминемии.

Кроме того, использование альбумина и СЗП ограничивается их высокой стоимостью, на порядок и более превышающей стоимость современных синтетических коллоидных плазмозаменителей.

11. Синтетические коллоидные плазмозамещающие препараты

Производные желатина (желатиноль, гелофузин); декстраны - среднемолекулярные с мол. массой 60-70 кДа (полиглюкин), низко-молекулярные с мол.массой 40 кДа(реополиглюкин, реомакродекс); производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) - высоко-молекулярные с мол. массой 450 кДа (стабизол ГЭК 6%); среднемолекулярные с мол. массой около 200 кДа (рефортан ГЭК 6% и 10%, ХАЕС-стерил, инфукол); среднемолекулярные с мол. массой 130 кДа (волювен).

Желатин - это денатурированный белок, выделяемый из коллагена. Основная часть желатина выводится почками, небольшая доля расщепляется пептидазами или удаляется через кишечник. Внутривенное введение раствора желатина приводит к увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функции почек даже при повторном введении.

Плазмозамещающие средства на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза; имеют ограниченную продолжительность объемного действия, что обусловлено их молекулярной массой. Из этой группы наибольший интерес представляет препарат "Гелофузин" - 4% раствор желатина (модифицированный жидкий желатин) в растворе хлористого натрия. Это плазмозамещающий раствор с периодом полувыведения около 9 ч, имеющий среднюю мол. массу 30 кДа, коллоидно-осмотическое давление (КОД) 33,3 мм рт. ст. и осмолярность 274 мОсм/л. Гелофузин благоприятно влияет на гемодинамику и кислородтранспортную функцию в целом. Опыт на основе клинических исследований подтверждает, что гелофузин имеет преимущества по сравнению с другими искусственными коллоидами на основе желатина, применяемыми в настоящее время. Его молекулярная масса близка к идеальной и показатель полидисперсности близок к белку плазмы крови. Гелофузин не оказывает значимых воздействий на коагуляцию крови, даже когда объемы инфузии превышали 4 л в сутки.

Декстран - водорастворимый высокомолекулярный полисахарид. Плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на две основные группы: низкомолекулярные декстраны и среднемолекулярные декстраны. Среднемолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 130% продолжительностью 4-6 ч. Низкомолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 175% продолжительностью 3-4 ч. Практическое использование показало, что препараты на основе декстрана оказывают значительное отрицательное воздействие на систему гемостаза, причем степень этого воздействия прямо пропорциональна молекулярной массе и полученной дозе декстрана. Это объясняется тем, что, обладая "обволакивающим" действием, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свертывающих факторов. При этом уменьшается активность факторов II, V и VIII. Ограниченный диурез и быстрое выделение почками фракции декстрана с мол. массой 40 кДа вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего происходит резкое снижение гломерулярной фильтрации вплоть до анурии ("декстрановая почка"). Часто наблюдаемые анафилактические реакции возникают вследствие того, что в организме практически всех людей есть антитела к бактериальным полисахаридам. Эти антитела взаимодействуют с введенными декстранами и активируют систему комплемента, которая в свою очередь приводит к выбросу вазоактивных медиаторов.

За последнее десятилетие во многих странах мира класс коллоидных плазмозамещающих средств на основе ГЭК занял лидирующее положение, отодвинув на второй план плазмозамещающие средства на основе декстрана и желатина.

Плазмозамещающие средства на основе ГЭК интенсивно применяются на этапах лечения больных с геморрагическим, травматическим, септическим и ожоговым шоками, когда имеют место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода. Сырьем для производства инфузионных растворов на основе ГЭК является кукурузный или картофельный крахмал. Схема получения ГЭК включает частичный гидролиз нативного крахмала до заданных параметров молекулярной массы, далее следует процесс гидроксиэтилирования. Основными параметрами, отражающими физико-химические свойства препаратов на основе ГЭК, являются: молекулярная масса, молекулярное замещение, степень замещения. Величина молекулярного замещения является основным показателем, отражающим время циркуляции ГЭК в сосудистом русле. Период полувыведения препарата со степенью замещения 0,7 составляет около 2 сут, при степени замещения 0,6-10 ч, а при степени замещения 0,4-0,55 - еще меньше. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена препаратами с мол. массой от 130 кДа (волювен) до 450 кДа (стабизол). Чем меньше молекулярная масса и молекулярное замещение, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле считается его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной молекулярной массой. Характерно, что осмолярность растворов ГЭК составляет в среднем 300-309 мОсм/л, а значения КОД для 10% и 6% растворов крахмала равны 68 и 36 мм рт. ст. соответственно, что в целом делает эти растворы более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК.

Заключение

Значение трансфузиологии в современной медицине исключительно велико, особенно для хирургии, анестезиологии и реаниматологии, гематологии, трансплантологии, акушерства и гинекологии. По существу нет такой клинической специальности, где бы не использовались трансфузионные методы лечения. Но существует угроза при трансфузии крови и препаратов крови заражения сифилисом, гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусной инфекцией, Т-клеточным лейкозом, а также малярией и другими инфекционными заболеваниями. Проблема передачи инфекции при переливании крови привлекает пристальное внимание врачей во всём мире. Заражение посттрансфузионными инфекциями ведёт к инвалидизации и гибели больных. С появлением ВИЧ-инфекции эта проблема приобрела особую остроту. Также часто у пациентов возникают трансфузионные реакции на препараты крови.

Рекомендации:

-Для профилактики осложнений инфекционного характера необходимы тщательный отбор доноров, строгое соблюдение инструкции по их медицинскому обследованию, проведение иммунодиагностических тестов, а также тесный контакт институтов и станций переливания крови с санитарно-эпидемиологическими станциями и кожно-венерологическими диспансерами, проведение санитарно-просветительной работы с донорами.-Для профилактики гемотрансфузионных реакций не нарушать правила, предусмотренные инструкциями по технике переливания крови, методику определения группы крови по системе АВ0 и проведения проб на совместимость.

Литература

1. Алимова Е.К Морфологический состав и биохимические показатели крови. Ростов н/Д, 1995- 84 с.

2. Справочник по кровезаменителям и препаратам крови, под ред. А.И. Бурназяна, М., 1999 - 34 с.

3. Татаринов В.Г. Анатомия и физиология. - М.: Медицина, 2003 -228 с.

4. Физиологические показатели организма здорового человека: Морфологический состав и биохимические показатели крови / Е.К. Алимова и др. - Ростов н/Д., 1995 - 84 с.

5. Буланов С.А., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Коллоидные объемозамещающие растворы и гемостаз. Рос. журн. анестезиол. и интенсив. тер. 1999; 2: 25-31.

Размещено на Allbest.ru

...