Артериальная гипертензия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия -- патологическое состояние, характеризующееся повышением АД до 140/90 мм рт. ст. и более, зарегистрированным не менее чем при двух посещениях в разные дни в интервале от 2 недель до 1 месяца. Различают первичную и вторичную АГ.

Первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия -- стойкое повышение АД (систолического -- 140 мм рт. ст. и более и/или диастолического -- 90 мм рт. ст. и более), не связанное с какой-либо установленной причиной.

Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия -- стойкое повышение АД, являющееся клиническим проявлением (симптомом) известного заболевания или обусловленное определенными экзогенными воздействиями.

АГ встречается в 10 раз чаще ИБС (АГ страдают до 20-30 % взрослого населения, а ИБС -- 2,5 %). Первичная АГ составляет более 90 %, на вторичную АГ приходится от 5 до 10 % всех случаев.

Этиология первичной АГ неизвестна. К предрасполагающим факторам ее возникновения относят: психоэмоциональные стрессы, вредные привычки (алкоголь, злоупотребление кофе, курение), низкую физическую активность, употребление поваренной соли более 6 г/сут, низкое содержание калия и магния в питьевой воде и пищевых продуктах. Индивидуальными факторами риска возникновения АГ являются генетическая предрасположенность, избыточный вес, возраст (после 65 лет АД повышено более чем у 50 % людей), пол (в возрасте до 40 лет АГ чаще встречается у мужчин), сахарный диабет (при наличии этого заболевания гипертензия встречается в 2 раза чаще).

Патогенез артериальной гипертензии связан с нарушением процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга; повышенной продукцией прессорных веществ (адреналина, норадреналина, альдостерона, ренина, ангиотензина) и уменьшением депрессорных субстанций (простагландинов, компонентов калликреин-кининовой системы); тоническим сокращением артериол и артерий малого, среднего и более крупного калибра, приводящем к гипертрофии левого желудочка и ишемии органов.

Виды гипертонии

По этиологии, т.е. по причине, артериальная гипертензия бывает первичной и вторичной.

Первичная (эссенциальная, идиопатическая, гипертензия неустановленной природы, гипертоническая болезнь) - это стойкое повышение артериального давления (АД) при отсутствии определенно ясной причины. Это заболевание самостоятельное, с хроническим течением, при котором повышенное артериальное давление - единственный симптом. Причем это повышение никаким образом не связано с патологией в других органах, регулирующих давление в здоровом организме.

Вторичная (симптоматическая) гипертензия - это артериальная гипертензия с наличием очевидной причины ее возникновения, т.е. при обследовании можно обнаружить поражение тех или иных органов и систем, способных влиять на уровень АД.

Таким образом, говорить о первичной АГ можно лишь в том случае, когда исключены все возможные формы вторичной АГ.

Формы вторичной артериальной гипертензии: почечная, эндокринная, нейрогенная, лекарственная, гемодинамическая.

Особо выделяют злокачественную артериальную гипертензию и гипертонический криз.

Злокачественная артериальная гипертензия - стойкое повышение давления свыше 220/130 мм. рт. ст., которое сопровождается нарушением зрения (патологией сетчатки, ретинопатией 3-4-й степени) и деструкцией мелких артерий. Это, в свою очередь приводит, к выпадению функций внутренних органов, нарушению кровоснабжения пальцев рук и ног. О стойком повышении давления говорят в том случае, если оно наблюдается при повторных измерениях не менее чем 2-3 раза в разные дни в течение нескольких недель.

Степени тяжести гипертонической болезни

Другая классификация артериальной гипертензии основана на уровнях артериального давления. Разработана она Европейским обществом по АГ (ЕОАГ) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК) в 2003 году на основе рекомендаций ВОЗ/МОГ (1999). Согласно этой классификации различают:

· Оптимальное АД - менее 120/80 мм.рт.ст.

· Нормальное АД - САД 120-129/ДАД 80-84 мм.рт.ст.

· Высокое нормальное АД - САД 130-139/ДАД 85-89 мм.рт.ст.

· I степень АГ САД 140-159/ДАД 90-99 мм.рт.ст.

· II степень АГ САД 160-179/ДАД 100-109 мм.рт.ст.

· III степень АГ - более 180/110 мм.рт.ст.

Встречается также и изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ), при которой САД более 140, а ДАД в норме или менее 90 мм рт. ст. или диастолическая АГ, когда САД менее 140, а ДАД более 90 мм рт. ст.

В случае, когда систолическое и диастолическое АД относятся к разным категориям, то пациент относится к категории более высокой. Если больной с АГ систематически принимает антигипертензивные препараты, то полученные при измерении цифры АД не соответствуют реальной степени АГ. Для определения последней измеренный уровень АД повышают на одну ступень.

Иногда говорят о мягкой, умеренной и тяжелой АГ. Под мягкой понимают I степень АГ (АД до 160/100), под умеренной - II степень АГ (АД до 180/110), под тяжелой - III степень АГ (АД свыше 180/110).

Все перечисленные выше артериальные гипертензии относятся к общим. Местная АГ возникает в результате локального, значительного сужения просвета артерии, что и приводит к повышению давления в ней.

Существует еще одна классификация АГ. Для ее понимания необходимо вспомнить, что в артериальную гипертензию вносят вклад два компонента: сердечный выброс и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) току крови. Так вот, если сердечный выброс повышен, а периферическое сопротивление сосудов не изменено, то говорят о гиперкинетической АГ. Гипокинетическая АГ - когда сердечный выброс снижен, а ОПСС значительно увеличено. Эукинетическая АГ - сердечный выброс нормальный, а ОПСС повышено.

Стадии течения артериальной гипертензии могут определяться уровнем АД (или степенью АГ), а также клинической картиной.

При наличии факторов риска, предрасположенности, а также при отсутствии адекватного лечения АГ постепенно переходит из первой во вторую, со второй на третью степень и т.д.

По клинической картине выделяют стадию поражения органов-мишеней (она, в принципе, соответствует второй степени АГ) и стадию ассоциированных клинических состояний (соответствует третьей степени АГ). К поражению органов-мишеней относят гипертрофию левого желудочка (увеличение толщины стенки той части сердца, которая выталкивает насыщенную кислородом кровь ко всем органам), нарушение почечной фильтрации (что приводит к появлению в моче белка), ухудшение зрения, прогрессирование глазных болезней (за счет сужения кровеносных сосудов сетчатки глаза). К ассоциированным клиническим состояниям относят заболевания головного мозга (инсульт), сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), почек (почечная недостаточность), сосудов (аневризма аорты, поражения периферических артерий) и другие.

Клиника

артериальный гипертензия криз лечение

Жалобы при подъеме артериального давления: головные боли в затылочной, височных областях давящего или пульсирующего характера, тяжесть в голове, головокружение, плохой сон, неустойчивость настроения, снижение умственной работоспособности, шум в голове и ушах. Мелькание мушек или звездочек перед глазами, появление сеточки или пелены, двоение, расплывчатость контуров и очертаний предметов, снижение зрения. Сердцебиение, перебои в работе сердца, неприятные ощущения в области сердца, переходящие в ноющие или сжимающие боли, одышка, общая слабость, снижение физической работоспособности, появление отеков (при длительном течении заболевания).

Осмотр выявляет бледность кожных покровов, иногда покраснение лица, в более позднем периоде болезни акроцианоз, пастозность или отечность ног (стоп, затем голеней), вынужденное положение ортопноэ.

Объективные данные при исследовании сердечно-сосудистой системы обусловлены повышением артериального давления и признаками поражения сердца (гипертрофия, дилатация левого тжелудочка).

Местный осмотр области сердца и крупных сосудов: усиленная пульсация в области верхушки сердца, сонных и височных артерий, брюшной аорты (в подложечной области под мечевидным отростком). Пальпация области сердца и крупных сосудов выявляет смещение верхушечного толчка кнаружи и вниз, увеличение его площади больше 2см2, высоты и резистентности.

Пульс - напряженный, твердый, частый, иногда определяются нарушения ритма. При перкуссии отмечается смещение левой границы относительной тупости кнаружи, в более позднем периоде артериальной гипертензии - расширение сосудистого пучка во втором межреберье вправо за счет аорты.

Аускультация: I тон на верхушке сначала усилен (гипертрофия левого желудочка), при ослаблении левого желудочка - ослаблен и приглушен, иногда расщеплен или раздвоен. II тон на аорте акцентуирован, позднее он приобретает металлический оттенок звучания. При тяжелом течении артериальной гипертензии на верхушке сердца может выслушиваться систолический шум и ритм галопа.

Функциональные исследования позволяют обследовать органы- мишени и выявить признаки вторичного характера АГ. Обязательно следует измерить вес, рост и объем талии пациента, а также вычислить ИМТ (кг/м 2).

Обследование органов-мишеней важно, т. к. оно позволяет определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, проследить в динамике за состоянием больных, прогрессированием болезни, а также оценить эффективность антигипертензивной терапии.

Для оценки состояния сердца используют метод электрокардиографии и эхокардиографии с определением массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка. В качестве кри- терия нормальных величин ИММЛЖ принят показатель 124 г/м 2 для муж- чин и 109 г/м 2 для женщин. По показаниям больным проводят нагрузочные тесты и холтеровское мониторирование ЭКГ.

Наиболее информативным методом для обнаружения патологии сосудов является ангиография. Однако ее обычно проводят при наличии ишемической болезни сердца или в группах высокого риска.

Допплеровское исследование сосудов является неинвазивным и объективным методом оценки состояния брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей, крупных артерий, отходящих от аорты. При УЗИ брахиоцефальных артерий необходимо определить толщину комплекса «интима-медиа» и наличие атеросклеротических бляшек.

Простым, экономически выгодным и самым доступным методом исследования сосудистого ремоделирования является измерение скорости распространения пульсовой волны. Метод реоэнцефалографии позволяет оценить тонус мелких и крупных артерий головного мозга, венозный от ток из полости черепа, а также косвенно судить о кровенаполнении сосудов головного мозга.

Для уточнения функционального состояния почек определяют уровень креатинина в сыворотке крови, экскрецию альбумина с мочой. Содержание креатинина в сыворотке крови >133 мкмоль/л у мужчин и >124 мкмоль/л у женщин, а также снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60-70 мл/мин свидетельствуют о начальных признаках почечной недостаточности. По показаниям проводят УЗИ почечных артерий и почек, делают радиоизотопную ренограмму. Следует обратить внимание на определение уровня мочевой кислоты, т. к. она не только является независимым фактором риска ИБС, но и может коррелировать с выраженным нефроангиосклерозом.

Оценку состояния органов-мишеней проводят при первичном обследовании для уточнения риска развития осложнений заболевания и ежегодно для контроля эффективности лечения. Если пациент имеет сахарный диабет или ИБС, исследование проводят 1 раз в 6 месяцев.

Лечение

Немедикаментозную терапию следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести артериальной гипертензии и медикаментозного лечения. Она включает: - прекращение курения; - снижение избыточной массы тела; - уменьшение употребления поваренной соли; - уменьшение употребления алкоголя; - комплексную модификацию диеты; - увеличение физической активности.

Медикаментозная терапия. Согласно рекомендациям экспертов Европейского общества артериальной гипертензии, для начальной и поддерживающей терапии АГ следует назначать препараты из пяти основных классов антигипертензивных средств:

1) диуретики;

2) в-адреноблокаторы;

3) антагонисты кальция;

4) ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента);

5) блокаторы рецепторов ангиотензина II

В большинстве многоцентровых исследований было показано, что больным АГ в 70 % случаев для достижения целевых уровней АД необходимо назначать комбинацию из двух или трех антигипертензивных препаратов. Среди комбинаций из двух препаратов эффективными и безопасными считают:

? иАПФ + диуретик;

? БАБ + диуретик;

? БРА + диуретик;

? АК + иАПФ.

Гипертонический криз

Гипертонический криз -- неотложное тяжёлое состояние, вызванное чрезмерным повышением артериального давления -- выше чем 200/110 мм рт. ст. проявляющееся клинической картиной поражения органов-мишеней (в случае осложнённого криза) и предусматривающее немедленное снижение уровня артериального давления для предотвращения поражения сторонних органов.

Классификация

· Осложнённый гипертонический криз -- экстренное состояние, сопровождающееся поражением органов-мишеней; может привести к летальному исходу, требуется немедленная медицинская помощь и срочная госпитализация в стационар.

· Неосложненный гипертонический криз -- состояние, при котором происходит значительное повышение артериального давления при относительно сохранных органах-мишенях. Требует медицинской помощи в течение 24 часов после начала; госпитализация, как правило, не требуется.

Клиника

Во время гипертонического криза наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения органов и систем, чаще всего головного мозга и сердца:

· Повышение систолического артериального давления выше 140 мм рт.ст. -- выше 200 мм рт.ст.

· Головная боль.

· Одышка.

· Боли в груди.

· Неврологические нарушения: рвота, судороги, нарушение сознания, в некоторых случаях помутнение сознания, инсульты и параличи.

Гипертонический криз может приводить к летальному исходу.

Особенную опасность гипертонический криз может представлять для больных с уже существующими болезнями сердца и головного мозга.

Лечение

Для купирования осложненного гипертонического криза используют внутривенное введение таких лекарственных средств как нифедипин, клофелин. В течение первых 2 часов уровень среднего АД должен быть снижен на 20-25 % (не более), нельзя употреблять пищу, затем, в течение последующих 6 часов - снижение АД до 160/100 мм рт. ст. Далее (при улучшении самочувствия) переводят на таблетированные препараты. Лечение начинают на догоспитальном этапе. Обязательна госпитализация в стационар, в отделение интенсивной терапии.

В зависимости от сопутствующих заболеваний терапия гипертонического криза может отличаться. Осложнения гипертонического криза: отёк легких, отёк мозга, острое нарушение мозгового кровообращения.

Эуфиллин 2,4 % 5-10 мл внутривенно, струйно за 3-5 мин Лазикс (фуросемид) 1 % 2-4 мл Каптоприл 6,25 мг, в дальнейшем - по 25 мг каждые 30-60 мин внутрь до снижения АД (если нет рвоты)

При судорожном синдроме: Реланиум (седуксен) 0,5 % 2 мл внутривенно, струйно, медленно Можно ввести магния сульфат 25% 10 мл внутривенно, струйно за 5-10 мин При левожелудочковой недостаточности: Натрия нитропруссид 50 мг внутривенно, капельно.

Размещено на Allbest.ru