Ишемический (атеротромботический тип) инсульт в левой гемисфере большого мозга в виде правосторонней гемиплегии, речевые расстройства. Артериальная гипертензия III степени, IV группа риска

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

ФИО-Васильева Екатерина Петровна

Пол - женский

Национальность - русская

Дата рождения-23.08.1938г.

ПМЖ- КБР, Урванский район, г.Нарткала, ул. Красная

Дата поступления- 11.09.15г.

2. Анамнез жизни и болезни

Клинический диагноз: Ишемический (атеротромботический тип) инсульт в левой гемисфере большого мозга в виде правосторонней гемиплегии, речевые расстройства от 11.09.15г.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия III ст., IV группа риска.

Жалобы: общую слабость и онемение в правых конечностях.

ANAMNESIS MORBI: Заболела остро утром 11.09.15г. в 7:30 утра, когда появилась резкая слабость в правых конечностях.

ANAMNESIS VITAE: Туберкулез,венерические болезни, малярию, гепатит, брюшной тиф отрицает. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез без особенностей. Перенесенные заболевания: Никогда ничем не болела.

STATUS PRAESENS: Общее состояние пациента: тяжелое.

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Температура тела: 36.7 С

Кожные покровы: гиперемированы, чистые. Ногти, волосы и видимые слизистые: ногти обычной формы, розового цвета;

Зев: розового цвета, чистый. Склеры: обычного цвета (белые), блестящие.

Лимфатические узлы:не увеличены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно

3. Данные объективного обследование

Система органов дыхания

При осмотре форма носа не изменена,носовое дыхание не затруднено.

Деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый.

Грудная клетка нормостенической формы: эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны.

Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=18 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

При топографической перкуссии: границы легких не изменены.

Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения

При осмотре: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса в минуту-76 ударов. Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС=Ps=71'. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД-215/110 мм рт.ст.

Желудочно-кишечный тракт

Язык с налетом, влажный. Живот овоидной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет.

Стул регулярный.

При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцита нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Печень и желчный пузырь

Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка и поджелудочная железа

При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левом подреберьях нет.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. При осмотре области мочевого пузыря над лобком выбухания нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются.

Болезненности в области мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения -тимпанический перкуторный звук.

Эндокринная система

Кожа эластична, имеет умеренную влажность, на ладонях и подошвах влажность слегка повышенна. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная система и органы чувств

Общемозговые симптомы: сознание ясное, поведение уравновешенное . В пространстве, времени ориентирован. Общемозговые явления: головная боль. Менингеальных знаков нет. Перкуссия черепа болезненна.

I пара - обонятельный нерв. Обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-,дизосмия отсутствует. Обонятельных галюцинаций не отмечается.

II пара - зрительный нерв. Острота зрения снижена.

Цветоощущение сохранено.

III, IV, VI пара - глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы. Глазные щели симметричные. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные, болезненные в крайних отведениях. Зрачки среднего размера, S=D, прямая и содружественная реакции на свет сохранены. Конвергенция и аккомодация ослаблены.

V пара - тройничный нерв. Движения нижней челюсти не ограничены.

Напряжения жевательных мышц нет, трофика не нарушена. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижечелюстной рефлексы в N.

VII пара - лицевой нерв. Недостаточность по центральному типу справа.

VIII пара - преддверно - улитковый нерв. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S, гипакузия, акузия отсутствуют.

Вестибулярная система: Нистагм горизонтальный.

IX, Х пара - языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено. ишемический инсульт гемиплегия артериальный

Фонация и артикуляция не изменены (отсутствует гнусавость голоса).

Отсутствует поперхивание. Мягкое небо подвижно. Небные и глоточные рефлексы живые,S=D.

XI пара - добавочный нерв. Голова расположена по средней линии.. Поднимание плеч затруднено справа. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышцы не снижена. Кривошеи нет.

XII пара - подъязычный нерв. Язык-девиация вправо. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют.

Мышечная сила: снижена в правых конечностях до плегии.

Сухожильные рефлексы: средней интенсивности D<S

Патологические рефлексы:+ с-м Бабинского справа.

Рефлексы орального автоматизма, Кистевые (Россолимо, Бехтерева-Якобсона-Ляска, Жуковского),стопные: рефлексы

Россолимо, Гордона, Оппенгейма, Шеффера, Жуковского,

Бехтерева (I, II) не вызываются.

Чувствительность: правосторонняя гемигипестезия всех видов чувствительности

На основании жалоб, анамнеза и неврологического статуса-острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой СМА в виде правосторонней гемиплегии.

4. Результаты лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

a) Эхокардиоскопическое исследование от 15.09.15

Диаметр аорты 26 см. Стенки утолщены, уплотнены.

ЭОС - горизонтальная. Признаки гипертрофии левых отделов сердца.

b) Биохимический анализ крови

Общий белок 77 г/л

Холестерин общий 6,3 ммоль/л

Триглицериды 0,82

ЛПВП 1,54

ЛПНП 4,39

Билирубин общий 17,0 мкмоль/л

АЛТ - 21; АСТ - 23

Креатинин - 110

К - 5,2

Mg - 0,86

Глюкоза 4,9 ммоль/л

c) ОАК

Эр.: 5,4

Hb - 160 г/л

ЦП - 0,91

СОЭ 2мм

П/яд 5 С/яд 63

Моноциты 1

Лимфоциты 30

Эозинофилы 1

d) Анализ мочи

Относ.плотн. 1018

Реакция нейтр

Белок нет

Сахара нет

Лейкоциты 2-3 в п/зр

УЗДГ брахиоцефальных артерий: признаки нестенозирующего атеросклероза БЦС на интракраниальном уровне. Гипоплазия левой ПА.

КТ ГМ-ОНМК по ишемическому типу в левой гемисфере.

План лечения:

Базисная:

глицерин - 30,0 + аскорбинат натрия - 20,0 + физиологический раствор - 250,0 в количестве 400-800 мл/сут в течение первых 2-3 дней заболевания

Гипотензивные:

Эналаприл- 10 мг по 1 т. 2 раза в день

Амлодипин- 10 мг по 1 т. в день

Дифференцированная:

Цефтриаксон 1гр

Омез 40 мг

Глицин 600 мг

ТромбоАсс 100 мг

Индопамид 2,5 мг

5. Дневник

16.09.15. Состояние больной тяжелое. Жалобы на незначительные головные боли, общую слабость. АД- 140/90 мм.рт.ст

Сознание ясное ,менингеальных знаков нет,зрачки d=s. Фотореакция живая. Определяется недостаточность 7 ЧМН по центральному типу справа, + с-м Бабинского справа.

17.09.15. Состояние больной тяжелое . Жалобы на слабость. АД- 150/90 мм.рт.ст. Сознание ясное ,менингеальных знаков нет,зрачки d=s. Фотореакция живая. Мышечная сила справа снижена до гемиплегии.

18.09.2015. Состояние больной средней тяжести, с положительной динамикой .Активных жалоб не предъявляет.АД- 130/85

Сознание ясное ,менингеальных знаков нет,зрачки d=s. Фотореакция живая. Мышечная сила справа снижена до гемиплегии.

Размещено на Allbest.ru