Диабетическая микроангиопатия: ее обследование и лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть.

ФИО: NNN

Возраст: 61 год

Пол: М

Профессия: педагог, ландшафтный дизайнер.

Место жительства: г. Москва

Дата поступления 19.10.2015г

Дата курации: 19.10.2015г

Жалобы на момент осмотра:

Пациент жалуется на слабость, сухость во рту, обильное мочеиспускание- жалобы, обусловленные гипергликемией.

-зябкость, онемение стоп, чувство "ползания мурашек", снижение зрения за последние несколько лет- жалобы, обусловленные поздними осложнениями диабета.

- на повышение АД до 240/240 мм.рт.ст. -жалобы, обусловленные сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Anamnesis vitae

Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами

Семейное положение: женат

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Питание полноценное, повышенное потребление сахара и жирных продуктов. Ведет малоподвижный образ жизни.

Перенесенные заболевания: коклюш, ОРВИ 2 раза в год

Перенесенные операции, травмы: контузия, ножевые ранения.

Наследственность: отец болел СД 2 типа

Вредные привычки: курил 10 лет, 10 сигарет в день, индекс курильщика= 5 пачка/лет. Сейчас не курит.

Аллергологический анамнез: крапивница на лидокаин, этиловый спирт.

Эпидемиологический анамнез: за последние 3 года в эпидемиологические районы не выезжал, контактов с инфекционными больными не было, гемотрансфузии не проводились.

Anamnesis morbi

Считает себя больным 2.5 года, когда впервые в поликлинике был выявлен уровень сахара в крови 10.3 ммоль/л. и поставлен диагноз СД 2 типа. Свою болезнь связывает с длительным лечением глюкокортикостероидами по поводу ишиаза, который развился после автомобильной аварии в 2010 году. Пациенту были назначены сахароснижающие таблетированные препараты (названия не помнит) и диета. Больной нерегулярно принимал препараты, диету не соблюдал, на этом фоне стали появляться жалобы на слабость, сухость во рту и учащенное мочеиспускание. В дебюте заболевания вес больного составлял 116 кг и периодически колеблется до 120 кг. Глюкометром пользуется редко, школу диабета не посещал. Наследственность по СД отягощена (отец болел СД 2 типа). За последний год появились жалобы на онемение стоп, зябкость, покалывание, а также на снижение зрения. В течение последнего месяца уровень глюкозы с утра 7.2-8.4 ммоль/л, после еды 10.7 ммоль/л (max = 17 ммоль/л). Больной отмечает повышение АД =170/100 мм.рт.ст. (макс. 270/240 мм.рт.ст.) по поводу чего принимает Капотен нерегулярно. В настоящее время поступил в Эндокринологическое отделение

УКБ №2 для обследования и лечения.

Status praesens

Общий осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное, больной ориентирован в пространстве и времени

Положение: активное

Телосложение правильное, конституция гиперстеническая

Вес 118кг, рост 178см, ИМТ=37.2 кг/м2

ОТ=112см

Кожные покровы нормальной окраски, сухие, на ощупь теплые, тургор сохранен. Видимые слизистые без особенностей. ПЖК утолщена. Наличие периферических отеков -нет. Костно-мышечная система. Л/у не увеличены.

Система органов дыхания

Грудная клетка гиперстеническая. М/р промежутки не увеличены. Движения симметричны. ЧДД=17 в мин. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаковое в симметричных участках.

При перкуссии звук ясный легочный. Сравнительная перкуссия без особенностей. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное проводится во все отделы, хрипов нет.

Система органов кровообращения:

Область сердца: не изменена.

Границы относительной тупости: в пределах нормы

Тоны сердца: приглушены, ритм правильный. ЧСС= 80/мин.

Пульс 80 в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной величины, нормальной формы. Капиллярный пульс не определяется. Патологические шумы не выслушиваются. Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается. Шума трения перикарда нет. АД на обеих руках 160/100 мм.рт.ст.

Пищеварительная система:

Язык влажный, живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. П/о рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Нижняя граница печени по краю реберной дуги. Желчный пузырь, селезенка не пальпируются. Стул в норме.

Мочевыделительная система:

Почки: Область почек симметрична, гиперемии в поясничной области нет. Пальпация области почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Эндокринная система:

Жажда усилена. Аппетит повышенный. Оволосение по мужскому типу. Тремор пальцев, рук, век, языка отсутствует. Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные.

Неврологический статус:

Снижение чувствительности на обеих стопах.

Сознание ясное. Ориентирован, адекватен. Память сохранена. Речь разборчива. Язык по средней линии. Нистагм отсутствует. Менингеальные симптомы отсутствуют. Парезы, параличи отсутствуют. Интеллект сохранен, критика сохранена.

В психоэмоциональном статусе стабилен, в консультации психотерапевта не нуждается.

Предварительный диагноз:

Основной: СД 2 типа.

Осложнения: Диабетическая микроангиопатия (?). Диабетическая периферическая полинейропатия (?).

Сочетанные: ГБ III ст. 3ст. риск 4. Ожирение 2ст.

План обследования:

Общий анализ крови- необходим в диагностике СД 2 типа для оценки количества лейкоцитов и СОЭ (исключение воспалительного процесса), для оценки количества гемоглобина и гематокрита (исключение анемии).

Биохимический анализ крови - оценка липидного профиля ( общий холестерин, триглицериды) - для оценки атеросклероза и риска развития ИБС, нарушения мозгового кровообращения, ХОЗАНК, АГ;

оценка уровня креатинина - для оценки функциональной способности почек и расчета скорости клубочковой фильтрации.

Уровень гликозилированного гемоглобина - для оценки уровня компенсации СД.

Общий анализ мочи - определение отсутствия/наличия белка, для выявления осложнений СД со стороны почек.

Электрокардиограмма - для оценки развития сердечно-сосудистых осложнений.

УЗИ органов брюшной полости - для оценки состояния внутренних органов (поджелудочной железы, желчного пузыря, печени).

Консультация невролога (Осмотр в кабинете диабетической стопы) - для выявления нейропатии.

Консультация офтальмолога - для выявления офтальмопатии.

Результаты лабораторно-инструментальных методов обследования:

Общий анализ крови.

Заключение: норма

Биохимический анализ крови:

Общий холестерин - 4.7

Триглицериды - 1.7

Креатинин - 1.1 мг/дл

СКФ= 60мл/мин/1.73кв.м (по МDRD)

Заключение: Значения общего холестерина и триглицеридов в пределах нормы. Креатинин крови - верхняя граница нормы, СКФ - II ст. ХБП.

Уровень гликозилированного гемоглобина:

HbA1C = 9%

Заключение: уровень гликозилированного гемоглобина указывает на декомпенсацию СД, т.к. норма 4.5-6.5%

Общий анализ мочи:

Белок мочи - 130 мг/сут

Заключение: микроальбуминурия - указывает на обратимую стадию нефропатии.

УЗИ органов брюшной полости:

Заключение: Жировой гепатоз, признаки холецистита.

Консультация невролога (осмотр в кабинете диабетической стопы):

Заключение: дистальная полинейропатия.

Консультация офтальмолога:

Заключение: непролиферативная ретинопатия.

Клинический диагноз:

Основной: СД 2 типа

Осложнения: Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия: нефропатия на стадии микроальбуминурии. ХБП II стадия; Диабетическая периферическая полинейропатия дистальный симметричный тип, сенсорная форма;

Сочетанные: ГБ III ст. 3ст. риск 4; Ожирение 2ст.

Целевой уровень HbA1C 7-7.5%

Обоснование диагноза:

Диагноз: "СД 2 типа" поставлен на основании:

Анамнеза больного: данное заболевание уже имело свои проявления и было подтверждено лабораторными данными.

Жалоб больного на слабость, жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи.

2 тип СД подтверждается дебютом заболевания в пожилом возрасте, наличием у пациента ожирения 2ст., а также прослеживается наследственный характер заболевания (отец больного болел СД 2 типа).

Диагноз: "Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия" поставлен на основании:

-Жалоб больного на снижение зрения за последний год.

-Консультации офтальмолога: непролиферативная ретинопатия.

Диагноз: "Диабетическая микроангиопатия: Нефропатия на стадии микроальбуминурии. ХБП II ст." поставлен на основании:

-Общего анализа мочи: микроальбуминурия 130мг/сут

-Определения уровня креатинина в плазме крови (1.1мг/дл) и расчет скорости клубочковой фильтрации (60мл/мин/1.73кв.м (по МDRD))

Диагноз: "Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный симметричный тип, сенсорная форма" поставлен на основании:

-Жалоб больного на онемение стоп, зябкость, чувство ползания мурашек.

-Осмотра невролога: периферическая полинейропатия.

Диагноз: "Диабетическая макроангиопатия: ГБ III ст. 3ст. риск 4"; поставлен на основании:

-Жалоб пациента на высокие цифры АД=270/240 мм.рт.ст.

-Осмотра: при измерении АД на обеих руках= 170/100 мм.рт.ст.

Диагноз: "Ожирение II ст." поставлен на основании:

Осмотра больного, измерения веса, роста, ОТ и подсчет ИМТ=37.2 кг/м2.

Лечение:

Диета. диабетический микроангиопатия медикаментозный диагноз

Умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500-1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки за счет ограничения простых углеводов, продуктов с высоким содержанием жиров, а также ограничения сложных углеводов и белков вдвое от привычного. Рекомендуется включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой) - овощи, зелень, крупы, изделия из муки грубого помола, включение в рацион продуктов, богатых ненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба). Допустимо умеренное потребление сахарозаменителей.

Рекомендации по физической активности.

Рекомендуются аэробные физические нагрузки продолжительностью 30-60 мин в день, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю- прогулки на воздухе бодрым шагом.

Медикаментозная терапия.

Глимепирид 2мг*2 раза в день и Метморфин 1000мг на ночь -

рациональная комбинация сахароснижающих препаратов.

Валсартан 80 мг 1 раз в сутки - ингибитор рецепторов к АТ II - гипотензивное действие.

Аторвастатин 10 мг 1 раз в сутки- профилактика атеросклероза

Альфа-липоевая кислота 1000 мг в день за 30 минут до еды - оказывает нейропротективный эффект.

Рекомендации:

Ежедневный контроль уровня гликемии с помощью глюкометра.

Ежедневный контроль АД

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществлять каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с.

Размещено на Allbest.ru