Основы анатомии

Последние большие коренные зубы обнаруживают у человека признаки редукции (отсутствие, неполное прорезывание, недоразвитие).

Строение зуба

Анатомически зуб делится на коронку зуба, шейку зуба и корень. Последний заканчивается верхушкой корня зуба. Внутри зуба расположена полость зуба, cavitas dentis, которая подразделяется на полость коронки и канал корня зуба. Последний на верхушке корня заканчивается отверстием верхушки зуба, через которое в полость зуба входят сосуды и нервы. Поверхность полости, от которой начинаются корневые каналы, называется дном полости коронки. Стенка полости зуба, прилежащая к его жевательной поверхности, называется сводом.

Коронка зуба имеет несколько поверхностей.

Поверхность зубов, обращенная в сторону преддверия полости рта, носит название вестибулярной поверхности. У группы резцов и клыков эта поверхность называется губной, а у премоляров и моляров - щечной.

Поверхность зубов, обращенную в сторону полости рта, называют язычной, или оральной. У зубов верхней челюсти ее принято называть небной, а у зубов нижней челюсти - язычной.

Поверхность зуба, обращенная к зубам противоположной челюсти, называется у премоляров и моляров поверхностью смыкания, facies occlusalis, или жевательной, facies masticatorica. У резцов верхней и нижней челюсти вестибулярная и язычная поверхности сходясь, образуют режущий край, margo incisalis, у клыков - режущий бугор, tuber incisalis.

Соприкасающиеся поверхности соседних зубов носят название контактных поверхностей. У группы передних зубов различают медиальную и дистальную поверхности, у премоляров и моляров - переднюю и заднюю поверхности.

Нормой зуба называется положение зуба, установленное при исследовании. В связи с этим, при описании и исследовании зубов применяются термины: вестибулярная норма, жевательная норма, медиальная норма, язычная норма и т.д.

Коронку и корень зуба принято разделять на трети. Коронка зуба горизонтально делится на окклюзальную, среднюю и шеечную трети, а корень - на шеечную, среднюю и верхушечную. Вертикально, в вестибулярной норме, коронка и корень зуба делятся на медиальную, среднюю и дистальную трети, а в медиальной норме - на вестибулярную, среднюю и язычную (оральную).

Для определения принадлежности зуба к правой или левой половине челюсти выделяют три признака.

Признак кривизны эмали коронки. Зуб рассматривается в жевательной норме. При этом эмаль вестибулярной поверхности коронки более выпуклая у медиального края, чем у дистального.

Признак угла коронки состоит в том, что в вестибулярной норме угол, образованный жевательной и медиальной поверхностями острее, чем угол между жевательной и дистальной поверхностями.

Признак корня определяют в положении зуба в вестибулярной норме, который выражается в отклонении корней резцов и клыков в латерально-заднем направлении, а премоляров и моляров - в заднем от продольной оси зуба, проведенной от верхушки корня через середину коронки.

Сроки прорезания зубов

Последовательность и своевременность сроков прорезывания молочных зубов напрямую зависит от состояния здоровья ребеночка и говорит о том, что развитие его организма происходит нормально. Сроки прорезывания молочных зубов колеблются в промежутке примерно с 6-месячного возраста и до 2,5-3 лет. Первые детские зубы (центральные резцы) прорезываются в возрасте 6-9-и месяцев. Порядок прорезывания коренных зубов - в год-полтора, тогда появляются сначала верхние, а затем и нижние моляры. Некоторые отклонения во времени начала появления зубов, не превышающие 1-2 месяцев от обычных сроков, не должны являться причиной для какого-то беспокойства родителей малыша. Существует специальная формула, по которой можно подсчитывать, сколько приблизительно зубок должно быть у ребеночка к определенному возрасту его жизни. Для этого необходимо отнять четыре от количества месяцев. То есть к годовалому возрасту (к 12 месяцам), например, должны прорезаться 8 зубиков: 12 - 4 = 8.

Сроки и порядок прорезывания молочных зубов Новорожденный, как правило, зубов не имеет, но крайне редко, однако встречаются случаи, когда ребенок рождается с уже прорезавшимися 1-2-мя зубками. Появление первых зубов у детей происходит парами с интервалом примерно в 1-2 месяца. Первые детские зубы (нижние центральные резцы) появляются в 6-9 месяцев жизни ребеночка. Затем прорезываются центральные верхние резцы. В 8-12 месяцев прорезываются боковые резцы на верхней челюсти для начала, а потом и на нижней. К 12-16 месяцам появляются первые моляры (порядок прорезывания коренных зубов - сначала верхние моляры, а за ними нижние), в 16-20-месячном возрасте - клыки и в 20-30 месяцев появляются вторые моляры. На этом формирование молочного прикуса у ребенка заканчивается, и состоит он всего из 20-ти зубов. Выпадают молочные зубы уже в 6-7 лет.

Порядок и сроки прорезывания постоянных зубов у детей Смена молочных зубов на постоянные у детей совпадает с резорбцией, то есть рассасыванием корней молочных зубов, обусловленным физиологически. Первыми сменяются молочные зубы у детей с появлением моляров нижней челюсти (подробная схема смены молочных зубов у детей в таблице и графическом сопровождении). После этого в 8-9 лет прорезываются центральные резцы. Следующими появляются первые премоляры (примерно в 9-10-летнем возрасте), затем клыки (примерно 10-11 лет), потом вторые премоляры (11-12-летнем возрасте), и только потом происходит смена вторых моляров (в 12-13 лет). Так происходит смена временного прикуса ребенка на постоянный, а заканчивается окончательное формирование постоянного прикуса только к 15-18 годам. И только в 20-25-летнем возрасте прорезаются третьи моляры, так называемые зубы мудрости. Сроки прорезывания временных и постоянных зубов - это важный показатель здоровья человека, который может быть как следствием, так и причиной заболеваний и отклонений в развитии и росте.

9. Переваривание пищи в желудке. Изменения с возрастом формы и размера желудка. Состав желудочного сока

Однокамерный желудок человека представляет собой начальный расширенный отдел средней кишки. В функциональном и анатомическом отношении он характеризуется гетерохронностью клеточного состава. Наиболее существенны различия между слизистой оболочкой, занятой фундальными железами, которая продуцирует основные компоненты желудочного сока как пищеварительного секрета, и зоной пилорических желез, являющихся главным образом эндокринным образованием. Вода, некоторые неорганические и мукоидные вещества вырабатываются или транспортируются слизистой оболочкой всех частей желудка.

Желудок - специфический отдел пищеварительной трубки, совмещающий функции пищеварительного органа и пищевого депо, куда через нерегулярные интервалы времени поступают различные количества пищи переменного состава и консистенции и где продолжается начавшаяся в полости рта механическая переработка пищевых веществ, и совершается ряд их химических превращений под влиянием кислого желудочного сока. Размельченная и химически обработанная пищевая масса в смеси с желудочным соком образуют жидкий или полужидкий химус, который легко и равномерно переходит в 12-перстную кишку, не повреждая ее слизистой оболочки.

Состав желудочного сока четко соответствует количеству и качеству пищи, а секреторная активность координирована с моторикой, т.е. с перемешивающими и изгоняющими движениями желудка.

Как часть пищеварительной системы, желудок не только испытывает на себе контролирующее влияние со стороны других органов и нервной системы, но благодаря нервно-эндокринным связям сам воздействует на них. Особенно велико значение влияний с желудка на деятельность поджелудочной железы и печени.

Физико-химическое состояние желудочного химуса в числе других условий обеспечивает поддержание оптимального уровня рН и осмотического давления в начальном отделе тонкой кишки. Выполняя ряд не пищеварительных функций, желудок участвует в общем гомеостазе организма. Его деятельность согласована с потребностью организма в пищевых веществах, что возможно благодаря восходящим и нисходящим связям желудка с пищевым центром. Этот орган обладает выраженной экскреторной способностью и является участником водно-солевого обмена. Кроме того, в желудке образуется внутренний антианемический фактор Кастла.

Анатомия и морфология желудка. Размеры умеренно растянутого желудка взрослого человека составляют в среднем 15-18 см в длину, 12-14 см с поперечнике, с толщиной стенок - 2-3 мм, объем около 3 л. В желудке анатомически выделяют три зоны: кардиальный отдел, тело или дно, пилорический отдел. По функциональным признакам желудок подразделяется на две части - большую - фундальную, с резко кислой реакцией секрета, где образуется НCl, пепсин и слизь, и меньшую, пилорическую, со щелочной реакцией секрета, продуцирующую слизь и эндокринный продукт - гастрин. В слизистой желудка расположены разнообразные железы (см. гистологию).

Иннервация желудка обеспечивается экстрамуральной и интрамуральной нервной системой. Парасимпатическая иннервация осуществляется посредством блуждающих нервов. Симпатическая - волокнами, идущими в составе вагосимпатических стволов вагуса и чревных нервов. Все ткани желудка имеют большое количество рецепторов. Между клетками Догеля 2 и 1 типа могут замыкаться местные рефлекторные дуги.

Мускулатура желудка имеет два слоя, регулируется интрамурально и обеспечивает всю гамму тонических и перистальтических сокращений органа.

Методы исследования: у человека - однократное или фракционное зондирование, рентгенография, УЗИ, электрогастрография. В эксперименте применяют набор хирургических методик для изучения функций желудка в хронических опытах: разнообразные фистулы, маленькие желудочки по Павлову или по Гейденгайну, денервация, изоляция и пр. Об этом - на занятиях и в учебнике.

Состав и свойства желудочного сока. Желудочный сок - продукт внешнесекреторной и экскреторной деятельности желез желудка. Объем его и состав варьируют в зависимости от соотношения нервных и гуморальных факторов, вида и силы раздражителя, и множества других причин, в частности- от возрастных и видовых особенностей, давления в полости желудка и др. В сутки у человека при обычном пищевом режиме выделяется около 2-2,5 л. сока - бесцветной жидкости с удельным весом 1,002-0,007, без запаха.

Основным неорганическим компонентом желудочного сока является HCl в свободном и связанном с протеинами состоянии. Кислотность содержимого желудка натощак самая низкая (рН 6,0 и больше). Она резко возрастает после стимуляции и приема пищи (до 1,0-1,5). Осмотическое давление желудочного сока выше, чем плазмы крови.

Органические компоненты желудочного сока представлены веществами белковой и небелковой природы. Небелковые (20-48 МГ%) представлены мочевиной и аммиаком, мочевой кислотой, молочной кислотой, аминокислотами, полипептидами. Содержание белков достигает 300 мг%, основная часть их - ферменты.

Ферменты желудочного сока. Основным энзиматическим процессом полости желудка является начальный гидролиз белков до стадии альбумоз и пептонов с образованием некоторого количества аминокислот, который обеспечивается протеолитическими ферментами в условиях кислой среды. Желудочный сок обладает высокой протеолитической активностью в широком диапазоне рН с наличием двух его оптимумов действия (1,5-2 и 3,2-3,5). В настоящее время комиссией по ферментам Международного биохимического союза официально утверждены 4 желудочных фермента группы пептидогидролаз:

1. Пепсин А - обладает протеазным, пептидазным, транспептидазным и эстеразным действием, относится к эндопептидазам, гидролизует особенно те связи, которые прилагают к остаткам ароматических и дикарбоновых L-аминокислот, обеспечивает дезагрегацию белков, предшествующих их гидролизу. Название пепсин" объединяет большую группу ферментов, обладающих протеолитической активностью при кислой реакции среды. Оптимум протеазного действия пепсина находится при рН 1,5-2, пептидазного - при рН около 4. Один грамм фермента в течение 2-х часов способен створаживать 100000 л. молока или растворить 2000 л. желатины.

2. Гастриксин - является ферментом желудочного сока человека, обладает максимальной протеолитической активностью при рН 3,2: близок по специфичности к пепсину, но отличается от него меньшим молекулярным весом, формой молекулы, электрофоретической подвижностью, аминокислотным составом, терморезистентностью и устойчивостью к нейтральной среде. Гастриксин активнее, чем пепсин, гидролизует хромопротеиды (Hb). Пепсин и гастриксин обеспечивают вместе не менее 95% протеолитической активности желудочного сока. Соотношение между ними колеблется от 1:1,5 до 1:6.

3. Пепсин В.(парапепсин) - в 140 раз больше других ферментов растворяет желатиназу.

4. Реннин (химозин, сычужный фермент) - образуется из профермента. Продолжает протеазное действие пепсина. В отличие от последнего реннин способен инактивировать рибонуклазу. В желудочном соке детей не обнаружен.

Желудочный сок содержит также такие ферменты, как лизоцим, который придает соку бактерицидные свойства, муколизин, карбоангидразу, уреазу и др. Сок обладает небольшой липолитической активностью, происхождение которой неясно. Не исключено, что липаза рекрутируется фундальными и особенно пилорическими железами из крови.

Пептические клетки желудочных желез отвечают на многочисленные нервные и гуморальные воздействия. Ваготомия и атропин снижают выделение ферментов, а возбуждение холинреактивных систем его увеличивает. Основными гуморальными агентами в регуляции секреции являются гастрин и гистамин, а также - гормоны системы гипофиз - надпочечники, которые стимулируют выделение пепсиногена.

Желудочная слизь. Регуляция образования и выделения. Желудочная слизь, или муцин, представляет собой сложную динамическую систему коллоидных растворов высокомолекулярных биополимеров, включающую также низкомолекулярные органические и минеральные вещества, лейкоциты, лимфоциты, слущенный эпителий. Высокомолекулярные биополимеры относятся к разряду мукоидных веществ, встречающихся во всех тканях и жидкостях животного и растительного организма. В желудке они вырабатываются клетками поверхностного цилиндрического эпителия, добавочными клетками шеек желез дна и тела, мукоидными клетками кардиальных и пилорических желез.

Желудочная слизь образуется в результате взаимодействия мукоидных веществ, поступающих в просвет желудка, с остальными ингредиентами желудочного сока - водой, электролитами, ферментами. Она состоит из 2-х фракций - нерастворимой и растворимой, которые отличаются друг от друга по физико-химическим свойствам.

Нерастворимая слизь - это высокогидратированый гель, дисперсной фазой которого являются полисахариды, гликопротеиды, протеогликаны, протеины. Содержит ферменты и электролиты в адсорбированном состоянии, формируется при контакте мукоидного секрета с HCl и выстилает всю внутреннюю поверхность желудка. Часть ее под влиянием физических и химических факторов переходит в желудочный сок в виде хлопьев, глыбок, нитей.

Растворимый муцин образуется из секрета различных клеток секреторного эпителия желудочных желез и продуктов переваривания нерастворимой слизи.

Обе эти фракции находятся в непрерывном взаимодействии и осуществляют важные физиологические функции:

1).Защитная функция слизи. Ее выполняет фракция нерастворимой слизи, из которой формируется двухкомпонентный защитный слизистый барьер Холлендера. Коллоидная мембрана толщиной 1-1,5 мм, выстилающая внутреннюю поверхность желудка, является наружным слоем барьера. Его внутренний слой состоит из преобразованных мукоидных веществ и располагается внутриклеточно в прилегающих к просвету желудка части покровно-эпителиальных клеток. Оба слоя связаны коллоидными тяжами. Слой Холлендера препятствует непосредственному контакту содержимого полости желудка со слизистой оболочкой, способен адсорбировать и ингибировать пепсин, нейтрализовать соляную кислоту благодаря своим буферным свойствам. Таким образом, слизистая оболочка достаточно надежно защищена от механического и химического повреждения и самопереваривания.

2). Слизь способна стимулировать и ингибировать протеолитические и липолитические ферменты.

3). Способствует усвоению В 12 (за счет антианемического фактора Кастла).

4). Связывает вирусы (сиаломуцин).

5). Участвует в процессе выведения HCl, образуя защитные капсулы для капель кислоты.

6). Ингибирует и стимулирует моторику желудка.

Механизмы регуляции образования и выделения слизи достаточно сложны. Оказалось, что слизь секретируется непрерывно. Стимуляция вагуса усиливает выделение слизи в желудке. Так же действуют ацетилхолин и инсулин. Особенно сильно образуется слизь в ответ на местное механическое раздражение слизистой. Процесс образования гранул мукоидного секрета стимулируется чревными нервами. В регуляции образования и выделения слизи принимают участие гистамин, гастрин, гормоны системы гипофиз - надпочечники. Адренокортикальная гиперфункция стимулирует выделение мукоида. При достаточно продолжительном воздействии наступает истощение запасов слизистых веществ в эпителиальных клетках, что приводит к нарушению защитных свойств слизистого барьера и образованию т.н. стероидных язв. Кортизон снижает концентрацию серотонина, а так как серотонин увеличивает секрецию слизи, уменьшает выход свободной кислоты и объем сока, то это тоже является одной и причин нарушения защитных свойств слизистого барьера при стрессе.

Механизмы образования НCl в желудке. Желудочные железы отличаются от других пищеварительных желез и от всех тканей и органов животного организма уникальной способностью к образованию и секреции высоко концентрированной соляной кислоты. В разгаре секреторной деятельности концентрацию ионов Н- в желудочной соке может достигать 150-170 мэкв/л (в крови в 3 млн. раз меньше!).

В механизме образования HCl можно различить два совершенно самостоятельных процесса. Первый - это обменные процессы в секреторных клетках, доставляющие ионы H и Cl и добывающие энергию для обеспечения транспорта ионов. Второй - транспорт самих ионов через мембранные системы, разделяющие полость желудка от крови или внутриклеточного пространства. По-видимому, транспорт этот совершается активно, с участием специфических переносчиков и ферментов-катализаторов, таких, например, как карбоангидраза и др.

Стимуляторы и ингибиторы секреции желудочных желез. Функциональные приспособления. Адекватными возбудителями желудочных желез являются вещества, употребляемые в пищу в сыром или переработанном виде. Желудок структурно и функционально приспособлен к такому характеру питания.

Характер желудочной секреции (непрерывная или прерывистая) зависит от условий питания. Непрерывное отделение сока наблюдается, например, у жвачных и грызунов, желудок которых никогда не опорожняется полностью. Прерывистая секреция, возникающая после приемов пищи и отсутствующая в межпищеварительном периоде, характерна для плотоядных.

На определенный порядок приема пищи вырабатывается устойчивый стереотип секреторной реакции, который при переводе на другой пищевой режим меняется, для чего требуется несколько дней.

Большинство исследователей считает, что умеренное количество сока выделяется у человека более или менее непрерывно, но в ночные и утренние часы секреция свободного от пищи желудка становится минимальной или прекращается.

Существуют разнообразные виды адаптации желудочных желез к характеру питания - видовые, индивидуальные и т.п. Классическим примером приспособительных реакций являются изученные Павловым кривые секреции сока на хлеб, мясо, молоко (см. учебник и таблицы).

Приспособительный эффект после еды различных по количеству и составу пищевых веществ достигается несколькими механизмами. Начальная адаптация происходит уже при раздражении дистантных рецепторов и рецепторов полости рта, как установили опыты с дразнением пищей и мнимым кормлением.

Основным же фактором является химический состав пищи, приходящей в соприкосновение с рецепторами привратника и кишечника. Самым эффективным возбудителем секреции желудка служит белковая пища животного и растительного происхождения, причем наблюдается тесная корреляция между содержанием белка в пище и количеством выделившейся HCl. Жир угнетает желудочную секрецию, если его 12-14% в пище. Торможение возникает при контакте жиров со слизистой 12-перстной и тонкой кишки. Углеводы слабо возбуждают кислую секрецию, а в больших количествах могут ее тормозить. Имеют значение и физико-химические свойства пищи (осмотическое давление, ее эмульгированность и т.д.).

Помимо адаптации к пище желудок участвует в ряде приспособительных реакций, направленных на поддержание гомеостаза. Эти реакции вызываются не пищевыми влияниями, исходящими из внутренней и внешней среды (сезонные, климатические колебания, беременность, лактация, голодание, гипоксия, физическая работа и др.).

Эмоции оказывают неоднородное влияние на секреторную активность желудка. Астенические отрицательные эмоции (страх, печаль) ведут к его гипофункции. При состояниях возбуждения, вызываемых враждебностью, возмущением (стенические отрицательные эмоции - гнев, негодование), наоборот, наблюдается гиперфункция. Отделение сока сокращается при болевых раздражениях. Вообще любые чрезмерные по силе раздражения тормозят желудочную секрецию.

В клинических и экспериментальных исследованиях наряду с пищевыми стимуляторами (мясной бульон, капустный отвар) очень часто применяют не пищевые - алкоголь 5-10%, кофеин и др.

Регуляция выделения желудочного сока. В зависимости от причин возникновение секреции кислого желудочного содержимого делят на 2 периода - межпищеварительный и пищеварительный. Последний в свою очередь подразделяется на 3 фазы - мозговую, желудочную и кишечную (соответственно расположению чувствительных образований, с которыми взаимодействуют пищевые вещества.

Такое разделение секреции желудка на фазы возможно только в эксперименте. В естественных условиях пища попадает в желудок уже во время еды, а вскоре переходит и в кишечник. Следовательно, при акте еды раздражаются все 3, а после ее окончания - 2 воспринимающие поверхности, т.е. фазы желудочной секреции взаимно перекрываются.

Мозговая (сложно - рефлекторная. психическая) фаза развивается при раздражении обонятельных, зрительных, слуховых и др. рецепторов, когда пища находится еще вне организма, а затем механо- и хеморецепторов полости рта, глотки и пищевода. Эта фаза изучается в опытах с поддразниванием пищей или мнимым кормлением. Появление кислой реакции в желудке на 4,5-10 минут отстает от момента еды. После кратковременного раздражения секреция длится несколько часов (после 5-минутного мнимого кормления - 2-4 часа). Она легко затормаживается посторонними внешними и внутренними раздражителями, в частности эмоциональными и болевыми. Выключение из контакта с пищей перечисленных чувствительных областей в опытах с введением пищевых веществ прямо в желудок через фистулу значительно снижает и отдаляет продукцию соляной кислоты и изменяет ход секреции сока.

Желудочная (нейрогуморальная) фаза наступает при соприкосновении пищи со слизистой оболочкой самого желудка. Среди естественных контактных стимуляторов желудочных желез наиболее эффективны водные экстракты мяса и печени, а также аминокислоты и спирты. Единственной эффективной формой механического раздражения желудка является его растяжение, особенно в области привратника. Гуморальные компоненты обусловлены частичным всасыванием в желудке и отстают по времени от нервно-рефлекторного.

Кишечная (гуморально - химическая) фаза желудочной секреции возникает при переходе пищевых веществ из желудка в кишечник. Здесь происходит раздражение хемо, термо и механорецепторов кишечника и всасывание веществ. Особенностями кишечной фазы является длительный латентный период (1-3 часа), большая продолжительность секреции. Она составляет до 18% выработанного желудочного сока за весь секреторный период.

Кишечник является местом возникновения как стимулирующих, так и тормозных влияний на секрецию желудка. Секреция возбуждается продуктами белкового переваривания, молоком, алкоголем и механическими раздражениями, угнетается жирами, растворами кислот, гипертоническими (более 275 мосм) и гипотоническими (менее 50 мосм.) растворами сахаров и солей. Тормозящие влияния особенно зависят от рецепторов 12-перстной кишки. Жир оказывает тормозящее влияние на всем протяжении тонкого кишечника.

Секреторным нервом желудочных желез является вагус. Он может оказывать прямое активирующее действие на секреторные клетки (ацетилхолином), а также опосредованно - за счет стимуляции выделения гистамина и гастрина.

Адренэргические волокна тормозят кислую желудочную секрецию.

Гуморальное возбуждение и торможение деятельности желудочных желез осуществляется биогенными веществами различной структуры: пищеварительными гормонами, которые образуются в слизистой желудка и 12-перстной кишки, и так называемыми местными гормонами (гистамином, ацетилхолином), которые присутствуют в слизистой самой фундальной области. Другую группу гуморальных возбудителей желудочной секреции составляют пищевые вещества и продукты их расщепления.

Образование гормонов в пищеварительном канале находится под контролем нервной системы. Механизм их влияния на обкладочные клетки - прямой и непрямой (через гастрин).

Гастрин - гормон, стимулирующий образование HCl обкладочными клетками, вырабатывается преимущественно слизистой антрума и в меньшей степени слизистой верхних отделов желудка. Он выделяется в ответ на механические и химические воздействия на слизистую antrum piloris. Действует непосредственно на обкладочные клетки или через гистамин и АХ.

Гистамин - сосредоточен в области шеек фундальных желез. В слизистой желудка нет или мало гистаминазы. Обладает прямым стимулирующим действием на обкладочные клетки.

Гастрон - этот термин объединяет группу веществ, выделяемых из ЖКТ и способных угнетать секрецию HCl. В Эту группу кроме желудочного гастрона включаются секретин, глюкагон, энтерогастрон. Последний вырабатывается верхними отделами тонкого кишечника при воздействии жиров, гипотонических растворов и т.п. Желудочный гастрон вырабатывается привратником. Тормозной эффект зависит как от торможения образования гастрина, так и от непосредственного влияния на обкладочные клетки.

В числе гормонов 12-перстной кишки, угнетающих секрецию HCl при попадании кислого содержимого в кишку, следует назвать бульбогастрон и холецистокинин, действующие как ингибиторы гастрина.

Стероидные гормоны регулируют возбудимость желудочных желез, количество обкладочных клеток и образование слизи.

Двигательная деятельность желудка и механизмы ее регуляции. Двигательная деятельность желудка обеспечивает прием пищи из ротовой полости, накопление ее (резервуарная функция), механическую обработку (моторная функция: перемешивание и размельчение) и продвижение содержимого в 12-перстную кишку (эвакуаторная функция). При этом желудок приспосабливается к изменению объема содержимого, не развивая чрезмерного давления и сохраняя его на определенном уровне. Указанные функции обеспечиваются деятельностью мышечной оболочки и механизмами ее регуляции.

Мышечная оболочка желудка состоит из 3-х слоев гладких мышц (продольного, циркулярного и косого). По своей структуре косой слой напоминает проводящую систему сердца. Существует мнение, что он участвует в проведении возбуждения в желудке и осуществлении координации моторной деятельности. Иннервация мышечной оболочек обеспечивается экстрамуральными нервами (вагус, чревный, диафрагмальный) и интрамуральной нервной системой.

Типы сокращений желудка. Пустой желудок человека имеет объем около 50 мл. Его полость заполнена воздухом и давление в ней соответствует внутрибрюшинному (2-6 см. Н 2О). У человека прием 1 л пищи повышает давление в желудке до 7-8, максимум до 10 см. Пластический тонус желудка позволяет принимать пищу различных объемов без существенного изменения базального давления в органе.

Пустому желудку свойственна периодическая моторная деятельность. Во время расслабления базальное давление в фундальном отделе пустого желудка составляет 3-5 см Н 2О, во время каждого сокращения - 30-50 см, иногда 60-100 см Н 2О. Короткие периоды работы (10-30 мин), состоящие из ряда сильных сокращений, сменяются периодами покоя длительностью до 1,5 часов. Периодические сокращения желудка прекращаются с момента кормления и наступает пищевая моторика.

Выделяют три типа сокращений желудка (Богач и Гройсман):

1 тип - монофазные сокращения с частотой до 3-4 в минуту. Могут быть сильными и слабыми. Длительность волны - около 20 сек. Это - перистальтические сокращения.

2 тип - сокращения большой амплитуды и длительности. На них накладываются 2-3 волны первого типа. Это - тонические сокращения.

3 тип - тонические волны продолжительностью от 1 до нескольких минут. Это не распространяющиеся волны, на которых накладываются сокращения 1 типа.

Кроме перистальтических и тонических сокращений дна и тела желудка отмечают еще и т.н. систолические сокращения антрума желудка.

Перистальтическим называют циркулярное сокращение полосы мышц желудка, движущееся в каудальном направлении. Ширина продвигающейся полосы сокращения - 1,5-2 см. Возникает оно в области кардии и продвигается до нижней трети желудка. Смещаются только поверхностные слои содержимого. В кардии есть пейсмеккер ритма. Распространяется возбуждение по косому слою. Нервы принимают участие в координации этих сокращений. Частота 3-4 /мин. и не зависит ни от каких условий. Сила - небольшая ("рябь на воде"). Скорость распространения может изменяться и зависит от состояния желудка. В теле она равна около 1 см/сек, в пилорическом отделе 3-4 см/сек. При пилоростенозе - 6-1 см/сек, при гастрите - 70-80 см/сек. Несмотря на значительные отличия в длине большой и малой кривизны (в 3 раза), перистальтическая волна достигает пилоруса одновременно по периметру всего желудка.

Как только волна перемещается на терминали антрального сегмента, этот сегмент сильно сокращается как функциональная единица. Такой тип сокращения называется антральная систола. В время этого сокращения значительная часть содержимого антрум переходит в 12-перстную кишку.

Тонические волны - это передвигающие сокращения. Они оказывают давление на значительно большее количество содержимого желудка, чем перистальтические. Уплотняют и сдвигают содержимое фундального отдела в дистальную часть, а также имеют значение для более эффективной обработки и эвакуации.

Тоническое сокращение - это не передвигающее повышение тонуса мышц желудка, которое приводит к уменьшению полости и к повышению давления в желудке. Длительность - до нескольких минут. Способствуют перемешиванию содержимого и пропитыванию его соком.

Моторная деятельность желудка в процессе пищеварения зависит от вида пищи. Спустя 3-15 минут после кормления белковой или углеводной пищей в пилорическом и фундальном отделах возникают сравнительно сильные сокращения. При пище грубой консистенции (хлеб и мясо в кусках) амплитуда больше, чем при поедании измельченной пищи. Эта первая фаза пищевой моторики длится 1,5-2 часов. Вторая фаза характеризуется падением амплитуды сокращений. Появляются паузы.

Изменения силы сокращения желудка в процессе пищеварения возникают в результате взаимодействия раздражающего действия пищи, возбуждающего моторику, и тормозящего влияния из 12-перстной кишки, которое возникает после поступления туда первых порций химуса.

Механизмы регуляции моторной деятельности желудка. Моторика желудка регулируется миогенными, нервными (интра и экстрамуральными) и гуморальными механизмами. Наиболее важная роль принадлежит нервной системе.

Миогенные механизмы. Перистальтические сокращения регулируются датчиком ритма (пейсмеккером), который работает автоматически и генерирует медленные электрические волны, распространяющиеся по мускулатуре желудка.

Нервные механизмы. Основными моторными нервами желудка считаются блуждающие, тормозными - чревные. В последнее время показано, однако, что вагус в ряде случаев может оказывать тормозное влияние, эффект зависит от состояния желудка.

Гуморальные механизмы. Гормоны пищеварительного тракта и желез внутренней секреции (вазопрессин, тироксин, половые), а также физиологически активные вещества (серотонин, гистамин, брадикинин) оказывают разнообразное влияние на деятельность мышечных клеток желудка. Нервные влияния на моторику также осуществляются посредством ацетилхолина и адреналина. Результирующий эффект представляет собой алгебраическую сумму действия различных гуморальных и нервных агентов.

Рефлекторная регуляция моторики. Регуляция моторики желудка осуществляется посредством рефлексов, начинающихся в ротовой полости, глотке, пищеводе, самом желудке и различных отделах кишечника. Кроме того, рефлекторные влияния происходят при раздражении эстеро- и интерорецепторов других органов. При этом гуморальные и миогенные факторы создают фон, на котором действуют нервные механизмы.

Во время прима пищи происходит активное рефлекторное расслабление желудка. Импульсация идет с рецепторов рта, глотки, пищевода и передается по вагусам. Местные механические раздражения пищей или баллоном вызывают моторную деятельность желудка. Эта реакция осуществляется через местные интрамуральные и длинные (с замыканием в ЦНС) рефлекторные пути.

Моторная деятельность желудка подчиняется основному закону рефлекторной регуляции ЖКТ, сущность которого в том, что адекватное раздражение любого участка вызывает возбуждение моторики в данном и ниже лежащих участках, и одновременное торможение моторики выше лежащих участков ЖКТ.

Центры регуляции моторики лежат на разных уровнях ЦНС - спинной мозг, продолговатый, гипоталамус, лимбическая система, кора. Передние и средние ядра гипоталамуса преимущественно возбуждают, а задние тормозят моторную деятельность желудка. Кора оказывает условно рефлекторное воздействие.

Характеристика пищеварительного процесса в желудке. Пища, поступающая в желудок, представляет собой смесь жидких и твердых веществ. Химус, покидающий желудок, имеет жидкую или полужидкую консистенцию. Жидкости, особенно если они не содержат жира и близки к нормотоничности, в желудке долго не задерживаются и меньше всего подвергаются энзиматической обработке. Пептические процессы в желудке направлены на разрушение белков - главного структурного компонента тканей. Кислота желудочного сока не только способствует созданию реакции среды, подходящей для действия пептических ферментов, но и вызывает разбухание белков, что способствует их гидролитическому расщеплению.

При попадании в желудок достаточно гомогенизированной пищи желудочное сокоотделение значительно уменьшается, а скорость эвакуации из желудка возрастает, т.е. организм устраняется от выполнения ненужной работы.

Процессы пептического переваривания в желудке происходят главным образом в поверхностных слоях пищевого комка. По мере разжижения поверхностного слоя он стягивается перистальтическими волнами в пилорический отдел, где происходит его тщательное перемешивание и окончательное измельчение перед эвакуацией в 12-перстную кишку. Перистальтические волны в фундальном отделе неглубоки. Только в пилорическом они могут самостоятельно перемалывать комки пищи, избежавшие пептического переваривания в фундусе.

В желудочном содержимом очередные порции пищи располагаются в виде воронок, вложенных одна в другую, причем ранее всего съеденные порции занимают наиболее внешнее положение и быстрее всего перевариваются и эвакуируются.

Отсутствие перемешивания пищи в фундальном отделе желудка обеспечивает сохранение нейтральной или слабощелочной среды в более глубоких слоях желудочного содержимого, что создает условия для продолжения действия ферментов слюны. Показано, что в желудке переваривается от 50% до 100% крахмала и не более 15% белков. Более значительное переваривание в желудке крахмала по сравнению с белками объясняется тем, что амилолитические процессы происходят почти во всем объеме желудочного содержимого в течение длительного времени, тогда как пептические процессы захватывают только поверхностный слой, который к тому же часто сменяется, уходя в 12-п. кишку. За 60 минут желудок покидает 80% начального объема пищи.

В желудке происходит также некоторое расщепление жиров пищи, особенно высоко диспергированных (молоко, яичный желток). Однако для расщепления жиров условия желудочного пищеварения крайне неблагоприятны. Соляная кислота и пепсин разрушают жировую эмульсию, в результате чего жир образует большие капли, не подвергающиеся гидролитическому расщеплению. Поджелудочная липаза, попадающая в желудок из 12-п. кишки при забрасывании ее содержимого в желудок, инактивируется при рН < 4,5.

Специфической функцией желудочного этапа пищеварительного процесса является створаживание молока под влиянием пепсина и реннина. Образующиеся хлопья творожистой массы подвергаются пептическому и липолитическому перевариванию.

Эвакуация содержимого желудка представляет собой сложный динамический процесс, который определятся взаимодействием ряда факторов. В условиях нормального пищеварения желудок эвакуирует свое содержимое с максимальной скоростью, не повреждая механизма всасывания в тонком кишечнике. Скорость эвакуации не является постоянной. При больших объемах пищи она выше. Средняя порция пищи эвакуируется из желудка за 3,5-4,5 часа, так что при трехразовом питании к началу очередного прима пищи желудок почти пуст.

Ввиду того, что химус, покидающий желудок, имеет жидкую или полужидкую консистенцию, его передвижение определяется градиентом давления между желудком и 12-п.кишкой, а также сопротивлением, которое оказывает пилорический сфинктер току химуса. Для эвакуации имеют значение перистальтические сокращения, переходящие в антральную систолу, кислотность содержимого желудка и 12-п. кишки, наличие рефлексов с 12-п.кишки, запирающих пилорический сфинктер при ее переполнении.

10. Пищеварение в 12-ти перстной кишке. Строение и функции толстого отдела кишечника

В 12 перстной кишке происходит пищеварение одновременно под действием трех соков:

- кишечного (собственно кишечный)

- желчи

- поджелудочного = (панкреатический).

Желчь (см. состав выше повторить!!! желчный пузырь)

Изучение функции печени и желчного пузыря, а так же состава желчи можно осуществить с помощью дуоденального зондирования. При этом зондировании зонд доходит до 12 перстной кишки. С помощью зондирования получают 3 порции содержимого:

Содержимое 12-ти перстной кишки. В составе этой порции собственно кишечный сок. Внешне это бесцветная жидкость, которая имеет почти щелочную реакцию. Если в этой порции встречается много лейкоцитов, слизи, то можно предполагать воспаление 12-ти перстной кишки - дуоденит.

Содержимое крупных желчных протоков и желчного пузыря. Эта порция имеет темно - желтую или даже коричневую окраску. При застое желчи может быть зеленоватый оттенок. Эта порция содержит концентрированную желчь, поэтому она вязкая. Если вязкость будет повышена, то отток будет нарушен. Если в ней много лейкоцитов, слизи, клеток эпителия, то можно предположить холангит - воспаление желчных протоков. Холецистит - это воспаление желчного пузыря. Если много солей, холестерина, то можно предположить желчекаменную болезнь. Если вторая проба вообще не получается, то можно предположить дискинезию желчных путей, т.е нарушение проходимости.

Содержимое печеночных протоков. Внешне это жидкость золотисто - желтого цвета, прозрачная, слегка вязкая. Если в этой порции много лейкоцитов, клеток эпителия, то можно предположить гепатит - воспаление печени.

Поджелудочный сок.

Это секрет поджелудочной железы, в самой железе он действия не оказывает, но ферменты этого сока работают только в тонком кишечнике.

Состав сока:

- вода

- соли

- холестерин

- азотистые шлаки

- ферменты

внешне это прозрачная бесцветная жидкость, резко-щелочной реакции.

Группа ферментов, действующих на белки

- трипсиноген

- хемотрипсиноген

это неактивные ферменты и только в 12 перстной кишке они активизируются ферментами кишечного сока, т.е. энтерокиназой.

Активное название этих ферментов трипсин и хемотрипсин, они расщепляют белки до аминокислот.

Группа ферментов, действующих на жиры - липаза. Она малоактивна. Активизируется желчью.

Группа ферментов, действующих на углеводы:

- амилаза

- мальтаза

- лактаза (на молочный сахар)

- инвертаза (тростниковый сахар)

Они действуют только в щелочной среде.

Собственно кишечный сок.

Это секрет кишечных желез. Внешне это бесцветная мутная жидкость. Мутность возникает за счет клеток эпителия. Резко щелочная реакция.

Состав:

- вода

- соли

- холестерин

- азотистые шлаки

- ферменты на все питательные вещества:

Группа на белки - эрепсины.

Группа на жиры - липаза (активизируется желчью)

Группа на углеводы - амилаза

- лактаза

- мальтаза

- инвертаза

кроме ферментовё на питательные вещества в составе сока есть "фермент ферментов" - энтерокиназа, которая активизирует ферменты на белки из поджелудочного сока.

Строение и функции толстого отдела кишечника.

Собрался написать отзыв про новый вид хирургических операций на кишечнике, но подумал, что надо рассказать про строение этого самого кишечника. Когда я учился в школе, то иногда путал, какая кишка, за какой идет. Поэтому сегодня ликвидируем это пробел. Вы даже узнаете, какую кишку назвали голодной и почему.

Будет краткий курс анатомии, приготовьтесь. Ненужное выкинул, здесь - только самое интересное.

Кишечник человека состоит из двух отделов - тонкого и толстого. Почему так назвали? Диаметр тонкой кишки в начале равен 4-6 см и постепенно уменьшается до 2.5-3 см. Толстая кишка имеет средний диаметр 4-10 см. По внешнему виду их различит даже студент-двоечник, но об этом ниже.

Когда готовил этот материал, то чуть не запутался: в учебниках приводятся разные цифры насчет длины тонкой кишки. Разгадка простая: у живого человека длина тонкого кишечника составляет 3.5 - 4 метра, а у мертвого - около 6-8 м из-за потери тонуса кишки, то есть в 2 раза больше. Длина толстого кишечника намного меньше - 1.5 - 2 метра.

Толстый кишечник

Переходим к толстому кишечнику. Один из любимых вопросов на анатомии - назвать внешние отличия толстого кишечника от тонкого. Их 5, если я не забыл:

сероватый цвет,

большой диаметр,

наличие трех продольных мышечных лент (это то, что осталось от продольного мышечного слоя стенки),

наличие вздутий (выпячиваний стенки) - гАустр (haustrum),

наличие сальниковых отростков (жировые привески).

Толстый кишечник имеет несколько отделов:

слепая кишка (cecum или caecum, цекум): длина 1 - 13 см; это участок толстого кишечника ниже впадения подвздошной кишки, то есть ниже илеоцекального клапана. От места схождения трех лент отходит червеобразный отросток (аппендикс), который может быть направлен не только вниз, но и в любую другую сторону.

восходящая ободочная кишка (colon ascendens, колон асцендэнс)

поперечная ободочная кишка (сolon transversum, колон трансвэрсум)

нисходящая ободочная кишка (colon descendens, колон дэсцендэнс)

сигмовидная кишка (colon sigmoideum, колон сигмоидэум): длина очень изменчива, до 80-90 см.

прямая кишка (rectum, рэктум): длина 12-15 см. Болезнями этой кишки занимаются врачи отдельной специальности - проктологи (от греч. proktos - задний проход). Строение прямой кишки здесь описывать не буду, это сложная тема.

11. Понятие об обмене веществ. Возрастные особенности обмена белков, жиров, углеводов

Обмен веществ и энергии

Обмен веществ и энергии (метаболизм) - превращения веществ и энергии, лежащие в основе жизнедеятельности организмов. Получая из окружающей среды различные органические и неорганические вещества (преимущественно пищевые), организм усваивает их, т. е. перерабатывает в специфические для себя вещества. Эта сторона обмена веществ и энергии обозначается как ассимиляция.

Процесс разрушения органических веществ - диссимиляция - является противоположной ассимиляции стороной обмена веществ и энергии. Ассимиляция и диссимиляция неразрывно связаны друг с другом. Рост, развитие, размножение всегда характеризуются преобладанием ассимиляции, что проявляется в увеличении общей массы организма, в образовании новых тканей и органов, в их росте и степени дифференциации. При некоторых патологических состояниях, а также при голодании преобладает диссимиляция, что выражается обычно в уменьшении массы живого тела.

Интенсивность обмена веществ и энергии в целом зависит от взаимоотношений организма с окружающей средой. У высших животных и человека процессы обмена веществ и энергии, в том числе соотношение ассимиляции и диссимиляции, регулируются центральной нервной системой.

Понятие обмена веществ и энергии включает как переработку организмом пищевых веществ, так и превращения тех веществ, которые входят в состав организма.

Процессы превращения веществ в тканях и органах, включая образование и расщепление промежуточных продуктов, называют межуточным обменом. Изучение межуточного обмена дает представление о последовательности биохимических превращений внутри организма, об их локализации в определенных органах и тканях, о взаимосвязи различных химических реакций в едином процессе обмена веществ и энергии целостного организма.

Процессы обмена веществ и энергии делятся на анаболические и катаболические. Термином "анаболизм" обозначают те химические реакции, при которых более простые вещества, взаимодействуя между собой, образуют более сложные, что приводит к построению новой протоплазмы клеток, к общему росту живого организма. Анаболические процессы лежат в основе ассимиляции, катаболические - в основе диссимиляции. Катаболизм представляет собой расщепление органических веществ не только пищевых, но и тканевых, что приводит к расходованию протоплазмы клеток. Анаболические и катаболические процессы протекают непрерывно, находясь в сложной динамической взаимосвязи; их невозможно отделить друг от друга. Вещества, получающиеся в результате катаболических процессов, не только выводятся из организма в виде конечных продуктов обмена, но могут и вовлекаться в анаболические процессы: сложные соединения при этом расщепляются, а их составные части, соединяясь в различных комбинациях, образуют новые вещества. Так, синтезу тканевых белков, жиров и углеводов предшествует распад пищевых белков, жиров и углеводов (см. Азотистый обмен, Жировой обмен, Углеводный обмен).

Важнейшей функцией катаболизма является высвобождение энергии, заключенной в органических соединениях, поступающих в организм или откладываемых в нем в качестве запасных веществ. Энергия используется для обновления и перестройки тканей; расходуется при функционировании органов (например, мышечная работа, передача нервных импульсов и др.); затрачивается в процессах синтеза органических соединений, в том числе ферментов; часть ее освобождается в виде тепла.

Катаболическими процессами, дающими энергию, являются брожение у растений и микроорганизмов, гликолиз у животных или окисление органических веществ до CO2 и H2О, что распространено как в животных, так и растительных тканях. Если окислению подвергаются углеводы, то при поглощении 1 л кислорода высвобождается 5,05 ккал энергии, если жиры и белки,-- соответственно 4,7 и 4,8 ккал. Каждому из этих веществ соответствует определенная величина дыхательного коэффициента (Rq), т. е. величина отношения объема CO2, выделенного за данный промежуток времени, к объему кислорода, поглощенного организмом за этот интервал времени. При окислении углеводов Rq равен 1, жиров - 0,7, белков - 0,8. Поскольку расщепление различных пищевых веществ в организме происходит одновременно, величина Rq может варьировать. Среднее значение Rq для человека в норме находится в пределах 0,83-- 0,87. Определив Rq опытным путем, с помощью специальных таблиц устанавливают количество освобождающейся энергии в калориях. Энергетика обмена, таким образом, может служить показателем интенсивности обменных процессов в организме и характеризуется величиной балансового (суммарного) обмена.

В клинической практике для сравнения интенсивности обмена веществ и энергии у разных людей и выявления его отклонений от нормы первоначально определяют уровень основного обмена, т. е. количество энергии, расходуемой только на поддержание жизни в состоянии покоя, натощак, которое характеризуется у одного и того же организма значительным постоянством.

На основании многочисленных определений основного обмена у людей составлены таблицы нормальных величин этого показателя в зависимости от возраста, пола и общей поверхности тела. В этих таблицах величины основного обмена приводятся в больших калориях (ккал) на 1 м 2 поверхности тела за 1 час. У лиц одного пола, роста, веса и возраста основной обмен приблизительно одинаков и колеблется в пределах ±10--15%. Факторы внешней среды (климат, температура, барометрическое давление), различные формы трудовой деятельности, занятия спортом, режим и тип питания, функциональное состояние организма вызывают в нем довольно значительные отклонения от нормы. Большое влияние на основной обмен оказывают изменения в гормональной функции организма. Особенно выражено действие щитовидной железы: при ее гиперфункции основной обмен может превышать нормальный уровень на 80%, при гипофункции основной обмен может быть ниже нормы на 40%. Выпадение функции передней доли гипофиза или коры надпочечников влечет за собой снижение основного обмена. Возбуждение симпатической нервной системы, усиленное образование или введение адреналина извне усиливают основной обмен. В клинике исследование основного обмена проводят натощак, т. е. через 12--16 час. после приема пищи, определяя газообмен в течение 10--15 мин. Температура помещения - от 20 до 22°. Величины основного обмена принято давать в процентах отклонений от нормы.

Возрастные особенности обмена веществ

Углеводы служат основным источником энергии, больше всего углеводов содержится в злаках, картофеле. Большое количество углеводов имеется также в овощах и фруктах. Расщепляясь в пищеварительном тракте до глюкозы, углеводы попадают в кровь и усваиваются клетками организма. Неиспользуемая глюкоза в печени преобразуется в гликоген - полисахарид, который откладывается в печени и мышцах и служит резервом, углеводов в организме. Если углеводов нет в пище, они могут вырабатываться из продуктов распада белков и жиров.

...