Кардиомиопатия и нарушение сердечного ритма у детей
Симптомы патологии и жалобы при поступлении ребенка. История жизни, аллергологический и лекарственный анамнез, обследование и диагностика. Вынесение предварительного диагноза. Основной диагноз: кардиомиопатия на фоне острого гнойного фаринготонзилита.
Рубрика | Медицина |
Вид | история болезни |
Язык | русский |
Дата добавления | 16.11.2015 |
Размер файла | 18,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://allbest.ru
1. Общие сведения о больном
кардиомиопатия ребенок фаринготонзилит
ФИО
Возраст (полных лет): 11 лет (23.03.2002)
Постоянное место жительства: Волгоград
Дата поступления: 27.11.2014
Время поступления: 11:42
Занятие родителей: мать - учитель начальных классов; отец: - автоэлектрик.
Диагноз при поступлении: Кардиомиопатия. Нарушение сердечного ритма. Экстрасистолия.
Диагноз клинический основной: Кардиомиопатия. Нарушение сердечного ритма. Экстрасистолия. Невротические реакции.
2.Жалобы
При поступлении: на неприятные ощущения в области сердца при переохлаждении, волнении. На день курации: на неприятные ощущения в области сердца при переохлаждении, волнении, на боль в горле, усиливающуюся при глотании.
3.Anamnesis vitae
Антенатальный период.
От первой беременности, первых родов. Течение беременности без осложнений. Родоразрешение - кесарево сечение. Течение послеродового периода без осложнений.
Характеристика новорожденного.
Ребенок доношенный. Масса тела при рождении - 3800 грамм, длина тела - 54 см, окружность головы 33 см, окружность груди 34 см. Родовых травм, асфиксии, врожденных аномалий выявлено не было.
Первое прикладывание к груди - через 1 час.
Пуповина отпала на 5 сутки.
Срок пребывания в родильном доме - 6 суток. Вес при выписке - 4000 грамм.
Состояние пупочной ранки при выписке - без особенностей.
Вскармливание.
Находился на естественном вскармливании до 12 месяцев. С 6 месяцев - прикорм (протертые фрукты, овощи, соки). Переведен на общий стол в возрасте 1 года. В данный момент питается достаточно, режим питания соблюдает, аппетит нормальный.
Физическое и психомоторное развитие.
Масса тела при рождении - 3800 грамм. В 6 месяцев масса тела - 8000 грамм. Масса тела к 1 году жизни - 11030 грамм, на данный момент - 33 кг.
Признаков рахита нет.
Первые зубы прорезались в 7 месяцев. К первому году жизни было 8 зубов.
Хорошо держит голову с 2 месяцев; начал ходить в 10 месяцев, говорить с 15 месяцев.
Подвижный, впечатлительный.
Перенесенные заболевания.
ОРВИ, хронический бронхит.
3.Аллергологический и лекарственный анамнез
Аллергоанамнез не отягощён.
Профилактические прививки.
Сделаны по возрасту.
Семейный анамнез.
Мать - 37 лет, хронический пиелонефрит. Отец - 40 лет.
Жилищно-бытовые условия.
Родители живут в 1 комнатной Комната сухая. Семья материально обеспечена.
4.Anamnesis morbi
При оформлении в детский сад в 2001 году на ЭКГ была выявлена экстрасистолия. Консультирован кардиологом поликлиники по месту жительства, назначены кардиотрофики. На ЭхоКГ в марте 2003 г: органической патологии нет, дисфункция митрального клапана - минимальная регургитация. На ЭКГ сохраняются наджелудочковые экстрасистолы, отклонение ЭОС влево, блокада передней левой ножки пучка Гиса. Периодически возникают неприятные ощущения в области сердца на фоне волнения, переохлаждения. Госпитализирован в ДКРО в плановом порядке для дообследования и терапии.
5.Status praesens
Температура: 37,5 С.
Вес: 33 кг
Рост: 130 см
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное. Сознание сохранено. Положение активное.
Кожа чистая, теплая, целостность ее не нарушена. Отёков нет. Форма ногтей - без патологии.
Лицо без патологических изменений. Веки нормальной окраски. Глазная щель в норме. Склера белая.
Пальпируемые лимфатические узлы: задние и передние шейные, подмышечные (величина - 0,5 см, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненны, подвижны, не сращены между собой и окружающими тканями, кожа над лимфоузлами не изменена). Подчелюстные л/у, величиной около 0,8 см, плотные, не спаянные с окружающими тканями
Щитовидная железа не пальпируется. Локомоторная система развита нормально. Целостность костно-мышечной системы не нарушена.
Система органов дыхания.
Нос без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка без деформаций, активно участвует в дыхании всеми отделами. Расположение ключиц и лопаток симметричное. Надключичные ямки выражены равномерно слева и справа.
Частота дыхательных движений - 19 в минуту. Тип дыхания - смешанный. Участия в дыхании дополнительной мускулатуры нет.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка эластична.
Перкуссия лёгких.
Сравнительная перкуссия.
Над обоими легкими - ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЛИНИИ |
ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ |
ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ |
|
Окологрудинная |
Пятое межреберье |
||
Среднеключичная |
Шестое Межреберье |
||
Передняя подмышечная |
Седьмое межреберье |
Седьмое межреберье |
|
Средняя подмышечная |
Восьмое межреберье |
Восьмое межреберье |
|
Задняя подмышечная |
Девятое межреберье |
Восьмое межреберье |
|
Лопаточная |
Десятое межреберье |
Девятое межреберье |
|
Околопозвоночная |
Остистый отросток ХI грудного позвонка |
Остистый отросток ХI грудного позвонка |
Аускультация лёгких
Аускультативно выслушиваются справа и слева везикулярное дыхание.
Сердечно- сосудистая система.
Патологической пульсации на сонных артериях, в яремной ямке, в эпигастрии и пульсация печени не определяется; верхушечный толчок определяется в IV межреберье.
Пульс лучевых артерий на обеих руках одинаковый, ритмичный, хорошего наполнения.
Перкуссия сердца.
Определение границ сердца.
Правая граница относительной тупости сердца |
На 0,5 см от края грудины в IV межреберье |
|
Левая граница относительной тупости сердца |
На уровне левой среднеключичной линии в V межреберье |
|
Верхняя граница относительной тупости сердца |
По II межреберью у левого края грудины |
Аускультация сердца.
Сердечные тоны аритмичные, приглушены, экстрасистолы 5-6 в минуту. Артериальное давление - 120/70. ЧСС=110 в мин.
Пищеварительная система.
Аппетит не снижен.
Губы розовые, обычной формы, нормальной влажности. Язык влажный, обложен белым налётом, розовый. Акт глотания не нарушен.
Слизистые рта влажные.
Миндалины гиперемированы, с прожилками гноя.
Слюнные железы (околоушная, подчелюстная, подъязычная) без патологии.
Поверхностная пальпация живота.
Живот мягкий, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Поверхностная ориентировочная пальпация безболезненная. Мышечное сопротивление брюшной стенки отсутствует.
Нижний край печени выступает на 1 см из-под края реберной дуги.
Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Стул оформленный, коричневого цвета.
Мочевыделительная система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются. Поколачивания по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпируется в надлобковой области, безболезненный.
Неврологический статус.
Сознание ясное. Ориентирован в месте и времени. Контактный, общительный, подвижный. Настроение ровное. Менингеальных симптомов нет. ЧМН- в норме. Активные движения в полном объеме. Походка правильная. Мышечный тонус нормальный. Непроизвольные движения отсутствуют. Патологические рефлексы не вызываются. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
6.Предварительный диагноз
На основании жалоб (неприятные ощущения в области сердца при переохлаждении, волнении), данных анамнеза заболевания (на ЭхоКГ в марте 2003 г: органической патологии нет, дисфункция митрального клапана - минимальная регургитация. На ЭКГ сохраняются наджелудочковые экстрасистолы, отклонение ЭОС влево, блокада передней левой ножки пучка Гиса. Периодически возникают неприятные ощущения в области сердца на фоне волнения, переохлаждения), объективного исследования больного (сердечные тоны аритмичные, приглушены, экстрасистолы 5-6 в минуту. Артериальное давление - 120/70. ЧСС=110 в мин) предварительный диагноз - Нарушение сердечного ритма, экстрасистолия.
План обследования.
Анализ крови.
Анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
Глюкозотолерантный тест.
Гликемический профиль.
ЭКГ.
ЭхоКГ.
УЗИ органов брюшной полости.
Рентгенография черепа.
Реоэнцефалография.
Анализ кала на яйца глист.
Консультации невропатолога, окулиста, ЛОР.
7.Лабораторные и инструментальные методы исследования
Анализ крови
гемоглобин |
123г\л |
120-150 |
|
эритроциты |
4,5*10 \л |
3,7-4,7 |
|
цвет. пок. |
0,86 |
0,86-1,05 |
|
лейкоциты |
15*10 \л |
4-8,8 |
|
СОЭ |
7мм |
2-15 |
|
Палочкоядерные |
2% |
1-6 |
|
Эозинофилы |
1% |
0-5 |
|
Сегментоядерные |
55% |
47-72 |
|
Моноциты |
5% |
2-9 |
|
Лимфоциты |
26% |
19-40 |
|
Базофилы |
1% |
0-1 |
|
Тромбоциты |
327*10 \л |
180-320 |
Биохимические анализы крови
Анализ |
Результат |
Норма |
|
АЛТ |
0,1 ЕД\л |
1-40 |
|
АСТ |
0,1 ЕД\л |
5-34 |
|
Билирубин |
10,3 мкмоль\л |
3,4-22,2 |
|
Общий белок |
75,1 г\л |
65-85 |
|
креатинин |
62,4 мкмоль\л |
44-97 |
|
мочевина |
3,11 ммоль\л |
2,5-6,3 |
|
Глюкоза |
4,43ммоль\л |
3,58-6,05 |
Анализ мочи
количество |
80 мл |
|
цвет |
жёлтый |
|
прозрачность |
прозрачная |
|
реакция |
кислая |
|
белок |
- |
|
сахар |
- |
|
лейкоциты |
ед в поле зрения |
|
Дрожжи грибков |
- |
Кал на скрытую кровь + копрология.
Кал оформленный, коричневого цвета, нормальной консистенции.
Яйца гельминтов- нет.
ЭКГ.
ЧСС 100 уд. в мин. PQ = 0,2, QRS = 0,08, QT = 0,36. Миграция водителя ритма. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Наджелудочковая экстрасистолия. Выраженные реполяризационные нарушения в миокарде.
ЭхоКГ.
В средней части МПП лоцируется сброс слева на право. Полости не расширены. Клапаны не изменены.
Рентгенография черепа.
Патологических изменений в области турецкого седла и костей свода черепа не выявлено.
Консультация окулиста.
Глазное дно бледно-розового цвета. Сосуды глазного дна не изменены, вены расширены, не полнокровны.
Консультация доцента кафедры.
Заключение: рецидивирующий бронхит, ремиссия. Острый гнойный фаринготонзилит.
Реоэнцефалография.
Левое полушарие |
Правое полушарие |
|
a. carotis |
||
Значительное снижение |
Значительное снижение |
|
a. vertebralis |
||
Значительное снижение |
Значительное снижение |
|
значительная ассиметрия кровенаполнения, S>D |
||
Тонус артерий распределения |
||
a. carotis |
||
Значительное увеличение |
Значительное увеличение |
|
a. vertebralis |
||
Значительное увеличение |
Умеренное увеличение |
|
Тонус артерий сопротивления |
||
a. carotis |
||
Умеренное увеличение |
Умеренное увеличение |
|
a. vertebralis |
||
Умеренное снижение |
В пределах нормы |
|
Состояние венозного оттока |
||
Затруднение венозного оттока |
9.Основной клинический заключительный диагноз
На основании жалоб (неприятные ощущения в области сердца при переохлаждении, волнении), данных анамнеза заболевания (на ЭхоКГ в марте 2003 г: органической патологии нет, дисфункция митрального клапана - минимальная регургитация. На ЭКГ сохраняются наджелудочковые экстрасистолы, отклонение ЭОС влево, блокада передней левой ножки пучка Гиса. Периодически возникают неприятные ощущения в области сердца на фоне волнения, переохлаждения), объективного исследования больного (сердечные тоны аритмичные, приглушены, экстрасистолы 5-6 в минуту. Артериальное давление - 120/70. ЧСС=110 в мин), лабораторных и инструментальных методов исследования (ЭКГ: ЧСС 100 уд. в мин. PQ = 0,2, QRS = 0,08, QT = 0,36. Миграция водителя ритма. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Наджелудочковая экстрасистолия. Выраженные реполяризационные нарушения в миокарде; ЭхоКГ: в средней части МПП лоцируется сброс слева на право; реоэнцефалография: затруднение венозного оттока) клинический диагноз:
Основной: Кардиомиопатия: нарушение сердечного ритма, экстрасистолия.
Сопутствующий: Острый гнойный фаринготонзилит. Рецидивирующий бронхит в фазе ремиссии.
10.План лечения
Режим стационарный.
Диета №15.
Антиаритмический препарат: Tab. Finoptini, по 1 таб (40 мг) 3 раза в день.
Витаминотерапия: Vit. B1 + экстракт алое по 0,5 мл в/м через день; Vit. B1 + АТФ по 0,5 мл в/м через день.
Препарат, улучшающий микроциркуляцию: Tab. Curantyli N25, по ј таб 2 раза в день.
Антибиотикотерапия: «Amoksiklav», по 1 чайной ложке суспензии 3 раза в сутки.
Полоскание зева раствором фурацилина 1:5000 3-4 раза в день.
Tab. Aspirini, ј таб на ночь.
Десенсибилизирующая терапия: Tab. Сlaritini, по Ѕ таб 2 раза в день.
Дневник.
6.12.14. Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, на «покалывания» в области сердца. Состояние средней тяжести за счёт гипертермии. Днём повышалась температура до 38,2. Отмечается слабость, вялость. Кожа чистая, повышенной влажности. Миндалины гиперемированы. Носовое дыхание не затруднено. Пальпируются подчелюстные л/у, величиной около 0,8 см, плотные, не спаянные с окружающими ткан+ями. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД =25 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны, единичные экстрасистолы (5-6 в минуту). ЧСС=90 уд. в мин. АД=110/70 мм. рт. ст. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивания по пояснице безболезненны. Стул оформленный. Дизурии нет.
9.12.14. Жалобы на неинтенсивную боль в горле. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Миндалины гиперемированы. Пальпируются подчелюстные л/у, величиной около 0,8 см, плотные, не спаянные с окружающими тканями. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД =18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, единичные экстрасистолы (5-6 в минуту). ЧСС=80 уд. в мин. АД=110/70 мм. рт. ст. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивания по пояснице безболезненны. Стул оформленный. Дизурии нет.
12.12.14. Активных жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД =18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, единичные экстрасистолы (1-2 в минуту). ЧСС=80 уд. в мин. АД=120/70 мм. рт. ст. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивания по пояснице безболезненны. Стул оформленный. Дизурии нет.
Прогноз: благоприятный.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Жалобы на момент поступления. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: клинический и биохимический анализ крови, эхокардиография. Дифференциальная диагностика и обоснование диагноза. Лечение, коррекция возникающих нарушений ритма.
история болезни [32,7 K], добавлен 07.05.2011Жалобы больного при поступлении в стационар. Обследование органов и систем, данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза: нарушение сердечного ритма, экстрасистолия. Терапевтические мероприятия, план лечения в стационаре.
история болезни [24,1 K], добавлен 07.11.2012Классификация кардиомиопатий по этиологии. Клинические симптомы, течение, диагностика, осложнения, прогностически неблагоприятные факторы и лечение при гипертрофической, дилятационной, ишемической, рестриктивной кардиомиопатиях, миокардите, перикардите.
презентация [65,4 K], добавлен 29.10.2014Паспортные данные пациента и его жалобы при поступлении. История настоящего заболевания и анамнез жизни. Постановка предварительного диагноза: гастродуоденит, обострение дискенезии желчевыводящих путей, реактивный панкреатит. План обследования и лечения.
история болезни [22,0 K], добавлен 06.04.2015Субъективное обследование больного, жалобы при поступлении, общая мозговая симптоматика, анамнез заболевания и жизни. Объективное обследование, предварительный диагноз и параклинические данные. Дифференциальный и клинический диагнозы, лечение, эпикриз.
история болезни [28,5 K], добавлен 27.06.2010Анамнез заболевания пациента: семейный и аллергологический, история жизни больного, жалобы и текущее состояние систем организма. Проведение перкуссии живота. Данные лабораторного анализа крови. Постановка диагноза, ведение дневника курации и эпикриз.
история болезни [21,4 K], добавлен 09.02.2011Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.
история болезни [24,0 K], добавлен 10.03.2009Опрос как метод обследования. История развития каждой жалобы. Основные характеристики болевых ощущений. Стоматологический, аллергологический и соматический анамнез. Обследование детей с инфекционными заболеваниями слизистой оболочки полости рта.
презентация [967,8 K], добавлен 19.04.2017Застойная кардиомиопатия - эта подгруппа нарушений с гемодинамической точки зрения характеризуется снижением систолической функции миокарда, или недостаточностью нагнетательной функции во время систолы. Клинические проявления и лечебные мероприятия.
курсовая работа [25,7 K], добавлен 14.04.2009История болезни пациента с хроническим гломерулонефритом. Жалобы на момент поступления. Анамнез жизни и заболевания. Аллергологический анамнез. Общее состояние больного и предварительный диагноз. Результаты лабораторно-инструментальных исследований.
презентация [5,7 M], добавлен 03.03.2016Деятельность сердца человека. Нарушение сердечного ритма. Основные типы кардиомиопатии. Понятие миокардитов, эндокардитов и пороков сердца. Классификация форм сердечной недостаточности. Центрогенный и рефлекторный пути нарушения сердечной деятельности.
презентация [216,4 K], добавлен 27.10.2013Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.
история болезни [25,3 K], добавлен 21.06.2014Субъективное обследование больного, жалобы при поступлении, анамнез заболевания и жизни. Объективное обследование, предварительный диагноз и параклинические данные. Дифференциальный и клинический диагнозы, лечение, электросудорожная терапия, эпикриз.
история болезни [25,9 K], добавлен 27.06.2010Жалобы при поступлении. Анамнез развития заболевания. Семейный и аллергологический анамнез. Объективное исследование. Результаты осмотра костно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системы. Диагноз: хронический гастродуоденит.
история болезни [32,5 K], добавлен 06.03.2013Жалобы больного. История заболевания. Анамнез жизни больного. Аллергологический анамнез. Объективные данные. Лабораторные методы исследования. Этиология и патогинез заболевания. Обоснование патологических симптомов и синдромов. Клинический диагноз.
реферат [30,7 K], добавлен 18.11.2008Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга. Анамнез заболевания, основные жалобы при поступлении. Анализ генеалогического древа. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско. Обоснование предварительного диагноза.
история болезни [71,9 K], добавлен 09.12.2013Субъективное обследование больного, жалобы при поступлении, обострение язвенных поражений, анамнез заболевания и жизни. Объективное обследование, предварительный диагноз и параклинические данные. Дифференциальный и клинический диагнозы, лечение, эпикриз.
история болезни [29,4 K], добавлен 27.06.2010Причины гипертрофической кардиомиопатии: мутации генов, кодирующих синтез сократительных белков. Морфологические признаки и формы заболевания: базальная, лабильная и латентная обструкция. Основные симптомы, методы обследования и способы лечения больных.
презентация [633,1 K], добавлен 13.01.2015Жалобы пациента, анамнез жизни и результаты его объективного исследования. Вынесение дифференциального диагноза дисгидротической экземы, клиническая картина нейродермита диффузного, эпидермофитии стоп. Лечение, прогноз жизни, профилактика заболевания.
история болезни [19,3 K], добавлен 29.11.2011Жалобы при поступлении, история заболевания, анамнез жизни больной. Результаты медицинского осмотра, результаты клинического исследования. Вынесение окончательного диагноза эссенциальной артериальной гипертензии II стадии и его обоснование. План лечения.
история болезни [39,3 K], добавлен 19.12.2011