Острый флегмонозный калькулезный холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени Н.И. Пирогова Минздрава России

Кафедра факультетской хирургии, урологии педиатрического факультета

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: пациент

Дата поступления: 8.11.2015

Дата курации: начало 10.11.15 г.; окончание 12.11.15г.

Клинический диагноз:

· Основной диагноз: желчекаменная болезнь

· Осложнения основного диагноза: острый флегмонозный калькулезный холецистит

· Сопутствующие патологии: миома матки, гипертоническая болезнь, остеопроз шейного отдела позвоночника

Куратор: студентка 435 «В» группы

педиатрического факультета

Батталова Н. С.

Москва 2015

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. пациент

Пол: женский

Дата рождения: 12.06.1968г.

Возраст: 47

Профессия: программист

Место жительства: адрес

ЖАЛОБЫ

На момент поступления больную беспокоили постоянные боли в правом подреберье, колющего характера, тошнота, сухость во рту, рвота, снижение аппетита.

На момент курации жалоб не предъявляет.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Со слов больной, боли появились в ночь с 7.10.15 на 8.10.15 после погрешности в питании. Боли усиливались, присоединилась тошнота, многократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей. В связи с сохранением и усилением болей была вызвана скорая медицинская помощь, произведена госпитализация в ГКБ №57. Долгое время страдает ЖКБ, около 10 лет, по поводу холецистита находилась на стационарном лечении в ГКБ №36.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Живет в семье, бытовые условия удовлетворительные, работает по профессии. пациент флегмонозный холецистит диагноз

Травмы: перелом ключицы.

Гемотрансфузий не было.

Операции: нет.

Вредные привычки: нет.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.

Контакты с инфицированными больными отрицает. В эпидемиологические очаги в течение последних 3х лет не выезжала.

Вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез, сахарный диабет - отрицает.

Семейный (наследственный) анамнез: не отягощен.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Прием медикаментов и лекарственной непереносимости нет.

Наркоамнамнез: самостоятельно наркотические препараты не употребляла. О применении наркотических препаратов по медицинским показаниям не знает.

НАСТОЯЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (Status preasens)

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Больная астенического телосложения, умеренного питания. Психическое состояние: больная в сознании, адекватна, контактна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии, видимых отеков нет.

Неврологический статус: очаговой симптоматики со стороны центральной и периферической нервной системы нет.

Система органов дыхания

Жалобы: нет.

Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не нарушено. Гортань не деформирована, голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастрального угл прямой, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична.

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД - 18.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Система органов кровообращения

Область сердца визуально не изменена, перкуторные границы сердца не расширены, аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 82 уд/мин. Пульс 82 уд/мин.

Система органов пищеварения

Диспепсические явления отсутствуют, аппетит снижен. Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.

Язык сухой, покрыт белым налетом.

Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий. Селезенка не пальпируется.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы прослушиваются.

Перкуторный звук над всей поверхностью живота темпанический.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны. Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет. Газы отходят.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка - цилиндрической формы, диаметром около 1-2 см, мягкой консистенции, безболезненна, легко смещается, не урчит, поверхность гладкая.

Слепая кишка - цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром 2 см, не урчит, легко смещается, безболезненна, поверхность гладкая.

Восходящая ободочная кишка - не пальпируется

Нисходящая ободочная кишка - не пальпируется

Поперечная ободочная кишка- пальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка)- диаметром- 2 см, мягкой консистенции, цилиндрической формы, безболезненна, не урчит.

При глубокой локальной пальпации: эпигастральная область безболезненная; пилородуоденальная область безболезненная; перитонеальных симптомов нет.

Аускультация: Прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень и желчный пузырь

Пальпация: нижний край печени острый, гладкий, ровный, мягкооэластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Определяется дно желчного пузыря. Симптомы Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мэрфи - отрицательные.

Поджелудочная железа

Не пальпируется.

Селезенка

При осмотре селезенки ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет, ограничений дыхательных экскурсии брюшной стенки в этой области нет.

Перкуссия:

Ширина селезенки (поперечный размер - по средней подмышечной линии) - 4,5 см.

Длина селезенки (продольный размер) - 10 см.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого цвета, отеков нет.

Симптом поколачивания отрицательный..

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, ориентируется во времени и пространстве. Больная спокойна и контактна. Настроение ровное. Лицо симметричное. Менингеальных признаков нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально не увеличена и безболезненна при пальпации.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В ходе расспроса было выяснено, что больная страдает ЖКБ в течение 10 лет, ведет малоподвижный образ жизни и нерегулярно питается в виду характера ее профессиональной деятельности. В связи с имеющимися жалобами, можно предположить заболевания желудочно-кишечного тракта.

Жалобы на тошноту и многократную рвоту появились после нарушения диеты. Возможно, рвота была вызвана пищевым отравлением, перееданием (перерастяжение стенок желудка, это привело к гиперактивации барорецепторов симпатической нервной системы и активации рвотного центра). Мы сразу можем исключить пищевое отравление, так как ни у кого из близких подобных симптомов не наблюдалось. Также исключаем переедание, так как рвота носила не укротимый характер, облегчения после рвоты не было. Также причиной рвоты могли послужить язва желудка или 12-перстной кишки. Исключаем этот вариант, так как рвота была без патологических примесей. Еще одной из причин можно назвать перераздражение чревного сплетения, связанное с появлением медиаторов воспаления, что может быть характерно для воспаления желчного пузыря или поджелудочной железы. У больной имелись жалобы на боли в правом подреберье, исключаем панкреатит, так как боли при этом заболевании локализуюся в эпигастральной области и имеют опоясывающий характер.

Также боли в правом подреберье характерны для острого аппендицита (при атипичном положении червеобразного отростка), но, при поступлении, в ходе обследования у пациентки отмечались положительные симптомы Кера (боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха), Ортнера (болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти), Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом), Мэрфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области), что является специфическим признаком острого холецистита. Что является наиболее вероятным, учитывая то, что больная долгое время страдает от желчекаменной болезни.

В связи с этим, для уточнения диагноза, нужно провести ряд лабораторных и инструментальных исследований.

Дифференциальная диагностика

Острый холецистит необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, имеющие схожую симптоматику, такие как острый аппендицит, острый панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

При остром аппендиците в случае атипичного положения червеобразного отростка (подпеченочное) боли локализуются в эпигастрии, отмечается сильная интоксикация, лейкоцитоз. Симптом Мюсси при остром аппендиците отсутствует.

При остром панкреатите быстро нарастает интоксикация, боли опоясывающего характера (по типу сжимающего кольца), возникает неукротимая рвота.

При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки боли располагаются в верхней части живота, появляется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, также возможно исчезновение печеночной тупости.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения диагноза необходимо провести клинический анализ крови, определение содержание билирубина в крови, мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический анализ крови:

· Гемоглобин 141,0 (120-140)

· Эритроциты 4,25 (3,90-4,70)

· Тромбоциты 157 (180,0-320,0)

· Лейкоциты 13,6 (4,0-9,0)

· Лимфоциты 19,1 (15,0-50,0)

УЗИ органов брюшной полости:

1) Стенка желчного пузыря утолщена. Просвет желчного пузыря не однороден, камни определяются среднего размера и мелкие в шейке.

2) Свободная жидкость не определяется

3) Эхо-признаки острого катарального калькулезного холецистита

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: острый флегмонозный калькулезный холецистит.

На основании собранного анамнеза, а также проведенного физикального и инструментального обследования больной поставлен диагноз острый флегмонозный калькулезный холецистит.

На УЗИ было выявлено утолщение стенки желчного пузыря, а также наличие камней среднего размера в области шейки.

Повышенный уровень лейкоцитов 13,6Ч10^9 г/л (норма 4-9), в крови говорят о протекающей в организме воспалительном процессе, в частности, холецистите.

Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мэрфи, данные ультразвукового исследования, а также результаты клинического анализа крови подтверждают верность данного диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Терапевтическое

1) Голод до положительной динамики, далее щадящая диета

2) Постельный режим

3) Антибиотикотерапия (цефтриаксон)

4) Спазмолитики (но-шпа)

5) Анальгетики (НПВС-кеторол, анальгин)

2. Хирургическое

Экстренная операция: лапароскопическая холецистоэктомия с санацией и дренированием брюшной полости.



ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

10.11.15г.

Состояние средней тяжести. Больная адекватна, контактна, ориентирована. Жалобы на умеренные боли в области введения троакаров в правом подреберье. Больная астенического телосложения, умеренного питания, кожные покровы и видимые слизистые чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Очаговой симптоматики со стороны ЦНС не выявлено. Грудная клетка обычной формы, в акте дыхания участвует симметрично. В легких хрипов нет. ЧД=17 в минуту. ЧСС= 82 в мин. АД=140/80 мм рт.ст.

Язык влажный, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов не выявлено. Перистальтика выслушивается, газы отходили, дизурии нет, стула нет.

12.11.15г.

Состояние средней тяжести. Больная адекватна, контактна, ориентирована. Жалобы на умеренные боли в области введения троакаров в правом подреберье. Больная астенического телосложения, умеренного питания, кожные покровы и видимые слизистые чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Очаговой симптоматики со стороны ЦНС не выявлено. Грудная клетка обычной формы, в акте дыхания участвует симметрично. В легких хрипов нет. ЧД=15 в минуту. ЧСС= 72 в мин. АД=120/70 мм рт.ст.

Язык влажный, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов не выявлено. Перистальтика выслушивается, газы отходили, дизурии нет, стула нет.

Размещено на Allbest.ru

...