Особливості фізичної реабілітації при невритах

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство освіти і науки України

Національний університет водного господарства та

природокористування

Навчально-науковий інститут агроекології та землеустрою

Кафедра Здоров'я людини і фізичної реабілітації

Курсова робота

з дисципліни «Основи фізичної реабілітації в неврології»

на тему: Особливості фізичної реабілітації при невритах

Виконав: студент ІV курсу,

групи ЗЛ-42

Солодов Владислав Володимирович

Перевірила:

к.фіз.вих., доцент Нагорна О.Б.

Рівне - 2015



Зміст

Вступ

Розділ 1. Науково-методичне обгрунтування теми

1.1 Етіологія та патогенез невриту

1.2 Класифікація, основні клінічні прояви невриту

1.3 Діагностика та лікування невритів

Розділ 2. Організація та методи дослідження

2.1 Організація дослідження

2.2 Методи дослідження

Розділ 3. Результати дослідження та їх обговорення

Висновки

Список використаної літератури



Вступ

Актуальність теми. Сьогодні, як і сотні років тому, людину переслідують хвороби, яких не стає менше. Серед захворювань периферичної нервової системи поразки лицьового нерва за поширеністю займають друге місце, поступаючись лише неврологічним проявам остеохондрозу хребта и залишаються однією із актуальних проблем сьогодення. Проблема захворювань периферичної нервової завжди була дуже гострою. Це пов'язано з соціальними умовами суспільного життя, які постійно змінюються, ускладнюються, і висувають підвищені вимоги до застосування і впровадження нових методик ЛФК при запаленні лицевого нерва.

Немає у людини цінності більшої за здоров'я. Здоров'я людини характеризується на основі об'єктивних даних, анатомічних, фізіологічних, біохімічних та клінічних досліджень. Про здоров'я можна судити і по кількісних показниках. Мова йде про здібності організму пристосовуватись до змін навколишнього середовища.

Хвороба розвивається тоді, коли порушені функції органу, фізіологічні системи або всього організму, або ж втрачено їх взаємна погодженість. В результаті хвороби порушується рівновага між організмом і навколишнім середовищем.

До того ж, косметичний дефект, який виникає при цьому захворюванні, особливо при недостатньому відновленні функції мімічної мускулатури, приносить хворим страждання і переживання. Тим часом питання лікування периферичних паралічів лицьового нерва дозволені далеко неповністю. У багатьох хворих воно виявляється недостатньо ефективним. При захворюванні діють одночасно, як викликаний хворобу фактор, так і захисна реакція організму. Хвороба перемагає тільки тоді, коли пристосування захисна дія організму будуть недостатніми для лікування хвороби. Останніми роками уявлення про переважно запалюючий характер захворювання лицевого нерва, що відображається терміном „ неврит” змінилося. Таким чином, більшість поразок лицьового нерва потрібно відносити до невропатії, які виникають в результаті порушення регіонального кровообігу. Під впливом не благо приємних дій відбувається спазм судин, що беруть участь у кровопостачанні лицьового нерва, що приводить до ішемії нерва. Тривала ішемія є причиною порушення проникності судинної стінки, збільшення транссудації, набряку нерва і здавлення його в вузькому фаллопієвому каналі, порушується венозний відтік і лімфовідтікання. Тривала компресія приводить до порушення провідності по нерву, його дегенерації. Таким чином, дилема залишиться здоровим або захворіти, яка стоїть перед кожною людиною, розв'язується його поведінкою і менше великою мірою (приблизно на 1/5 - 1/6) залежить від усього комплексу медичних заходів, тобто людина не має реальні можливості здорового, без недугів і страждань активного і повноцінного життя. У 75% випадків відбувається повне одужання, але при тривалості захворювання більше 3-х місяців повне відновлення нерва зустрічається значно рідше. Рецидивуючі неврити мають сприятливий прогноз, але кожен наступний рецидив протікає більш важко і тривало. Систематичне застосування лікувальних фізичних вправ набагато підвищує ефективність медикаментозних лікувальних засобів, скорочує термін лікування, зменшує термін лікування хворого, скорочує розрив між клінічним і функціональним одужанням. Тому складання грамотної та професійної програми фізичної реабілітації для хворих на неврит є однією з ключових частин лікувальної терапії. Актуальність і недостатність розв'язання цієї проблеми зумовили вибір теми нашого дослідження.[1, 17, 34]

Виходячи з вищесказаного, серйозної уваги заслуговує пошук нових ефективних, патогенетично обґрунтованих методів фізичної реабілітації хворих на неврити і їхнє поєднання з сучасними медикаментозними засобами.

Мета роботи - теоретично обґрунтувати застосування засобів фізичної реабілітації при невритах лицевого та трійчастих нервів.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати літературні джерела різних науковців по темі дослідження.

2. Вивчити етіологію, патогенез та клінічні прояви невритів.

3. Проаналізувати та дати оцінку ефективності застосування засобів фізичної реабілітації при невритах і супутній патології по даним науково-методичної та спеціальної літератури.

Об'єкт дослідження - процес фізичної реабілітації хворих на неврит лицевого і трійчастих нервів.

Предмет дослідження - засоби і методи фізичної реабілітації хворих на неврит лицевого і трійчастих нервів.

неврит клінічний реабілітація патологія



Розділ 1. Науково-методичне обґрунтування теми

1.1 Етіологія та патогенез невриту

Як правило, дане захворювання зустрічається однаково часто у жінок і чоловіків. Найчастіше у практиці трапляються неврити лицевого та трійчастого нервів. Неврит лицевого нерва дуже болісне і важке захворювання. Якщо багато інших хвороб можна приховати, то при запаленні трійчастого нерва особа буквально «перекошує», що створює великі проблеми для хворого, особливо якщо це жінка. Проте захворювання супроводжується не тільки естетичними проблемами, але і сильною, часом нестерпним, болем. На жаль, від невриту лицевого нерва не застрахований ніхто. Хворобу можна отримати після переохолодження, травми або грипу. Саме тому в холодну пору важливо обов'язково тепло одягатися, також слід уникати умивань холодною водою і розтирання шкіри льодом, не дивлячись на те, що дані процедури корисні для шкіри. У жарку пору року будьте обережні при використанні кондиціонерів, вентиляторів, уникайте купань у холодній воді. Характер функціональних розладів при травмах лицевого та трійчастого нервів визначається їх локалізацією і ступенем пошкодження. Неврит - не тільки фізіологічна, а й естетична проблема. Тяжкість прояви хвороби і терміни одужання залежать від того який відділ нерва пошкоджений, на яку глибину і як швидко було розпочато лікування.. Локальний неврит, при якому страждає тільки один нерв, може бути наслідком травми, місцевої інфекції, артриту або пухлини. Причинами множинного невриту (поліневриту) служать різні зовнішні або внутрішні чинники. До зовнішніх відносяться різноманітні травми, переохолодження, защемлення нервів, інтоксикація організму: отруєння алкоголем, свинцем, миш'яком, монооксидом вуглецю (чадним газом), ефіром, сіркою, фосфором, ртуттю, сурмою, вісмутом і іншими речовинами. До внутрішніх - вагітність, цукровий діабет, ревматизм, подагра, ожиріння, порфірії, авітамінози, інфекційні хвороби (насамперед дифтерія, стрептококові інфекції та черевний тиф), порушення обмінних процесів в організмі, хвороби ендокринної системи;, а також спадкові дегенеративні захворювання. Локальний неврит зазвичай характеризується одностороннім поразкою корінців, стовбура або волокон одного або декількох нервів. Найчастіше залучаються сідничний нерв, плечове сплетіння, верхня частина шийного сплетення, стегновий і міжреберні нерви. При цьому оболонка нерва розтягується, але, на відміну від поліневриту, що не піддається дегенерації. Нерв потовщується, а потім ущільнюється за рахунок фіброзу. Токсичні й отруйні речовини, що викликають поліневрит, іноді вибірково вражають певні відділи центральної нервової системи. Після припинення дії токсичної речовини або інфекційного агента нервові волокна і мієлінова оболонка відновлюються. Ще одна нерідка причина - це здавлення нервів у сні, при роботі в незручному положенні, при тривалому сидінні навпочіпки. При цьому починають здавлюватися, тому що проходять у дуже вузьких каналах. Якщо таке відбувається постійно, то це може призвести до розвитку хвороби. [2, 25, 35]

1.2 Класифікація, основні клінічні прояви невриту

Якщо розділяти неврит на основі патоморфології, - негативних трансформацій, які відбуваються на макрорівні, - можна виділити такі складові:

· Адвентиціальний. Нерв складається з декількох шарів. Сама верхня, зовнішня його оболонка іменується адвентиціальною. У разі її руйнування має місце бути зазначений вид невриту.

· Аксіальний. Відбувається запалення нервових волокон, що провокують збої в роботі внутрішніх органів. В офтальмології аксіальний неврит проявляється в нездатності окремих ділянок очі візуалізувати предмети.

· Висхідний. Внаслідок тотального ураження нервових волокон запальний процес перекидається на прилеглі ділянки, провокуючи параліч або парез м'язової матерії. При прогресуванні такого явища токсини, які виділяються, можуть рухатися в напрямку спинного мозку, провокуючи похибки в його функціонуванні.

· Гіпертрофічний. Після затихання запальних процесів має місце бути регенерація: нервові волокна відновлюються. У стінках кровоносних судин візуалізується гіпертрофія, що призводить до зародження рубців. Це може спровокувати передавлювання окремих пучків нерва, повторне їх руйнування, обширний парез.

· Гомбо-сегментарний. Представлений негативними змінами в аспекті нервових волокон, які в майбутньому можна відновити. Нервові волокна руйнуються неповністю - на певних ділянках центрова складова залишається не пошкоджена.

· Інтерстеціальний. Констатується трансформація нервових волокон. Даний вид характерний наявністю в середовищі нерва сполучної матерії, яку можна розглянути за допомогою оптичних медичних приладів. Нерв матиме виражений червоний колір в місцях ураження з дрібними розмивання, які підтверджують факт крововиливу. У рідкісних випадках в оболонці нерва буде присутня гнійна рідина.

· Паренхіматозний. Внаслідок запальних, гнійних процесів тканина нерва (паренхіма) пошкоджується. Може виникнути некроз зазначеної матерії, дистрофічні явища відносно нервових волокон, що охоплюють не тільки заражені зони, а й сусідні ділянки.

· Сегментарний. Розглянута недуга актуальна для окремих мікро ділянок нерва. [3, 36]

Умови, які провокують виникнення невриту, зумовили його розподіл на види:

· Вегетативний вібраційний. Розглянутий вид хвороби з'явився як наслідок трудової діяльності хворого, що полягає в присутності регулярних вібрацій. У зоні ризику знаходяться будівельники, шахтарі, люди зайняті роботою на бурильних установках. Уражаються найчастіше кінцівки: кисті рук, ступні, але можуть бути залучені до процесів інші частини тіла.

· Інфекційний. Зароджується на тлі інфекційної недуги, супроводжується зміною температури тіла, больовими відчуттями. На мікрорівні відзначається скупчення гнійних мас в структурі нерва, які виділяються токсинами. Останні мають тенденцію поширюватися по всьому організму, створюючи нові вогнища запалення.Перелік хвороб, що можуть викликати цей вид невриту, широкий: кір, краснуха, дифтерія, скарлатина і т.д.

· Токсичний. Формується внаслідок отруєння токсинами, які реально отримати при роботі з важкими металами (цинк, ртуть), вживанні алкоголю. Тут мається на увазі не тільки алкоголізм, хоча останній також провокує утворення токсинів, та збої в роботі нервової системи. Отруєння алкоголем може статися при одноразовому вживанні неякісного продукту. Симптоматика при кожному підвиді токсичного невриту буде дещо різнитися. При алкогольному токсичному запаленні нерва страждають в першу чергу ноги (малогомілковий нерв), виникає помутніння розуму. Отруєння свинцем, ртуттю позначаються на роботі ліктьового нерва.

· Травматичний. Тут мається на увазі не тільки переломи кісток в результаті падіння, аварії, бійки. У цю групу входять також поранення різноманітної природи: вогнепальні, ножеві, ін'єкційні; сильне, тривале перетиснення певної ділянки шкіри.

· Ендемічний. Актуальний в разі дефіциту в організмі вітаміну групи В, нікотинової кислоти. До групи ризику потрапляють вагітні, що страждають сильним токсикозом: внаслідок постійної блювоти потрібний обсяг вітамінів не засвоюється в організмі. Це позначається на роботі серцево судинної системи, розумової активності. Сюди ж відносять тих людей, хто страждає на цукровий діабет. [4]

Місце локалізації невриту може бути різним. У зв'язку з цим, передбачено розподіл невриту на:

· Вегетативний. Пошкодженню піддається практично будь-яка зона в організмі, але часто страждають нижні кінцівки. Запальні процеси в периферичних волокнах нервової системи супроводжуються збоями в кровообігу, колір шкірного покриву, його температура змінюється;

· Запалення зорового нерва. Місця, де може концентруватися запалення можуть бути різними: порожнина очного яблука, внутрішньочерепна зона, певні ділянки позаду очниці.Основною ознакою цього виду невриту є оперативна втрата гостроти зору, що при грамотному, своєчасному лікування стабілізується. Цій хворобі можуть піддаватися люди будь-якого віку;

· Руйнування улиткового нерва. Виникнути такий вид запалення нерва може на тлі інфекційних захворювань, при травмуванні вуха або голови. Хворі скаржатьсяна наявність шуму у вухах, відсутність здатності чути деякі звуки, що в майбутньому може загрожувати незворотьною глухотою. Рідше спостерігаються дзвін у вухах.[5]

Клінічна картина невриту визначається функціями нерва, ступенем його поразки і областю іннервації. Більшість периферичних нервів складається з нервових волокон різного типу: чутливих, рухових і вегетативних. Поразка волокон кожного типу дає наступні симптоми, характерні для будь-якого невриту:

· розлади чутливості - оніміння, парестезії (відчуття поколювання, «повзання мурашок»), зниження або випадіння чутливості в зоні іннервації;

· порушення активних рухів - повне (параліч) або часткова (парез) зниження сили в іннервіруемих м'язах, розвиток їх атрофії, зниження або випадіння сухожильних рефлексів;

· вегетативні та трофічні порушення - набряклість, синюшність шкірних покривів, місцеве випадіння волосся та депігментація, пітливість, стоншення і сухість шкіри, ламкість нігтів, поява трофічних виразок та інші.[6]

Як правило, першими проявами ураження нерва є біль і оніміння. У клінічній картині деяких невритів можуть відзначатися специфічні прояви, пов'язані з іннервуючим з даними нервом областю.

Неврит подкрильцевого нерва проявляється неможливістю підняти в сторону руку, зниженням чутливості у верхній 1/3 плеча, атрофія дельтоподібного м'яза плеча і підвищеною рухливістю плечового суглоба. [7]

Неврит променевого нерва може мати різні симптоми, в залежності від локалізації ураження. Так процес на рівні верхньої 1/3 плеча або в пахвовій ямці характеризується неможливістю розгинання кисті та передпліччя та відведення великого пальця, утрудненням згинання руки в ліктьовому суглобі, парестезіями і зниженням чутливості шкіри I, II і частково III пальців. При витягнутих уперед руках на боці ураження кисть звисає, великий палець приведений до вказівного і пацієнт не може повернуть цю руку долонею вгору. При неврологічному обстеженні виявляється відсутність разгинаючого ліктьового рефлексу і зниження карпорадіального. При локалізації запалення в середній 1/3 плеча розгинання передпліччя і розгинальний ліктьовий рефлекс не порушені. Якщо неврит розвивається в нижній 1/3 плеча або верхній частині передпліччя, то неможливе розгинання кисті і пальців, чутливість страждає тільки на тильній стороні кисті. [8]

Неврит ліктьового нерва проявляється парестезіями і зниженням чутливості на долонній поверхні кисті в області половини IV і повністю V пальця, на тильній поверхні кисті - в області половини III і повністю IV-V пальців. Характерна м'язова слабкість у м'язах IV-V пальців. У зв'язку з м'язовою атрофією долоня виглядає сплющеною. Кисть при ліктьовому невриті схожа на «пазуристу лапу»: середні фаланги пальців зігнуті, а основні - розігнуті. Існує кілька анатомічних ділянок ліктьового нерва, в яких можливий розвиток невриту за типом тунельного синдрому (здавлення або ішемія нерва в кістково-м'язовому каналі). [9, 11, 36]

Неврит серединного нерва починається з інтенсивного болю на внутрішній поверхні передпліччя і в пальцях кисті. Порушується чутливість на половині долоні, відповідно I-III пальцях, на долонній поверхні I-III і половині IV пальців, на тильній поверхні кінцевих фаланг II-IV пальців. Пацієнт не може повернути руку долонею вниз, зігнути кисть в променево-зап'ястному суглобі, зігнути I-III пальці. При невриті серединного нерва яскраво виражена м'язова атрофія при піднесенні великого пальця, сам палець стає в одну площину з іншими пальцями кисті і кисть стає схожа на «мавпячу лапу». [10]

Синдром зап'ястного каналу - здавлення серединного нерва в зап'ястному каналі і розвиток невриту за типом тунельного синдрому. Захворювання починається з періодичного оніміння I-III пальців, потім з'являються парестезії і оніміння приймає постійний характер. Пацієнти відзначають біль в I-III пальцях і відповідної їм частини долоні, що проходять після рухів кистю. Біль виникає частіше вночі, вона може поширюватися на передпліччя і доходить до ліктьового суглоба. Температурна та больова чутливість I-III пальців помірно знижена, атрофія піднесення великого пальця спостерігається не завжди. Відзначається слабкість протиставлення великого пальця і виникнення парестезій при постукуванні в області зап'ястного каналу. Характерна ознака Фалена - посилення парестезій при двохвилинному згинання кисті. [11]

Попереково-крижова плексопатія проявляється слабкістю м'язів тазу і нижніх кінцівок, зниженням чутливості ніг і випадання сухожильних рефлексів на ногах (колінний, ахіллового). Характерні болі в ногах, тазо-стегнових суглобах і попереку. При ураженні в більшій мірі поперекового сплетення на перший план виходить неврит стегнового нерву, а також ураження бічного шкірного нерва стегна. Патологія крижового сплетіння проявляється невритом сідничого нерва. [12]

Неврит сідничного нерва характеризується тупим або стріляючими болями в сідницях, що поширюються по задній поверхні стегна і гомілки. Чутливість стопи і гомілки знижена, відзначається гіпотонія сідничних і литкових м'язів, зниження ахіллового рефлексу. Для невриту сідничого нерва характерні симптоми натягу нерва: виникнення або посилення болю при розтягуванні нерва під час підйому прямої ноги в положенні лежачи на спині (симптом Ласега) або при присідання. Відзначається болючість в точці виходу сідничного нерва на сідниці. [13]

Неврит стегнового нерва проявляється утрудненням розгинання ноги в колінних суглобі і згинання стегна, зниженням чутливості в нижні частині передньої поверхні стегна і по всій передньо-внутрішній поверхні гомілки, атрофія м'язів передньої поверхні стегна і випадання колінного рефлексу. Характерна болючість при натисканні під пахової зв'язкою в точці виходу нерва на стегно. [14, 37]

1.3 Діагностика та лікування невриту

Клінічні прояви невриту мають схожість з симптоматикою пухлини головного мозку, гострого порушення мозкового кровообігу, розсіяного склерозу. Тому для підтвердження діагнозу неврит особливе значення має диференційована діагностика. Це важливо, насамперед, тому, що застосування неправильно призначеної терапії може мати такі наслідки, як параліч, туговухість та в окремих випадках навіть летальний результат. Первинна діагностика грунтується на симптоматиці захворювання. Потім хворого можуть направити на електронейрографія, що дозволяє визначити ступінь ураження нерва і сформулювати прогноз подальшого перебігу хвороби. Для того щоб встановити точний діагноз, застосовуються інші враховують електричну провідність нервових стовпів людини методи, які має сучасна медицина. [15]

У лікуванні невритів застосовують * вітамін В; * засоби, що поліпшують потік крові в судинах мікроциркуляторного русла; * препарати, які сприяють збільшенню провідності нервових волокон; * стимулятори біологічного походження. При невритах, спровокованих інфекційними агентами, призначається курс антибіотикотерапії. При вірусній природі патології лікування проводять гамма-глобуліном і інтерфероном. При ішемії нерва застосовують судинорозширювальні препарати, для знеболювання - анальгетики. У лікуванні різних форм невриту застосовується лікувальна гімнастика. Її ефективність підтверджується багатьма пацієнтами з ураженням лицевого нерва. Тому лікарі-неврологи рекомендують в домашніх умовах регулярно робити самомасаж і виконувати спеціальні вправи для обличчя. У гострому періоді перебігу травматичних невритів застосовують іммобілізацію пошкодженої кінцівки. Хворому призначаються вітаміни групи В, знеболюючі, протизапальні, дегідратаційні препарати. Через два тижні після початку лікувального курсу рекомендують приймати антихолінестеразні засоби або біогенні стимулятори. [16, 38]



Розділ 2. Організація та методи дослідження

2.1 Організація дослідження

З метою ознайомлення зі станом досліджуваного питання було вивчено і проаналізовано науково-методичну та спеціальну літературу, яка стосувалася питань методів лікування та застосування фізичної реабілітації хворих на неврити.

Опрацьовано фонди Рівненської обласної бібліотеки, медичної бібліотеки (м. Рівне), Національної бібліотеки України ім. В. Вернадського, Національного університету фізичного виховання і спорту України (м. Київ), Національної наукової медичної бібліотеки України, Рівненського державного гуманітарного університету, Національного університету водного господарства і природокористування.

Аналізувалися різні методи лікування та реабілітації та їх наслідки за наявності невритів і супутній патології у вітчизняних та зарубіжних джерелах з метою визначення спрямованості реабілітаційного процесу і впливу методів реабілітації при даній патології.

Проведений аналіз літератури дозволив виявити ступінь вивчення питання, сформувати мету, завдання дослідження, провести узагальнення наявних досліджень і обґрунтувати їх результати.

2.2 Методи дослідження

· аналіз та узагальнення даних науково-методичної та спеціальної літератури;

· аналіз зібраних матеріалів;

· опрацювання інтернет-джерел;

· опрацювання авторефератів дисертацій.



Розділ 3. Результати дослідження та їх обговорення

При аналізі літературних джерел було виявлено що, найбільш суттєвою складовою фізичної реабілітації хворих на неврит була ЛФК та фізіотерапія, яку потрібно проводити із перших днів захворювання, методику якої необхідно будувати відповідно до лікувального завдання на основі призначеного рухового режиму. [17]

Неврит лицевого нерва виявляється периферичним парезом або паралічем мімічної мускулатури відповідної половини обличчя, супроводжується його асиметрією.

Лікування положенням, масаж і лікувальна гімнастика показані:

1) при невритах інфекційної і судинної етіології;

2) після оперативного видалення пухлин, що викликали здавлення лицевого нерва;

3) після повної санації гострого гнійного процесу в середньому вусі,

що викликав неврит лицевого нерва;

4) при наслідках невриту, викликаного операцією з приводу епітимпаніту.

Ці методи застосовують з перших днів захворювання, а також при залишкових явищах і ускладненнях (контрактури, рухи співдружності). Методика диференціюється відповідно до клінічних особливостей і перебігу процесу. [18]

Завдання ЛФК: покращити кровообіг обличчя, особливо з боку ураження, а також шиї і всієї комірної зони; відновити порушену функцію мімічних м'язів, запобігти розвитку контрактур і рухів співдружності, відновити правильну вимову. При важких ураженнях нерва, що погано піддаються лікуванню, необхідно зменшити прояви міміки, щоб приховати дефекти особи. У ранньому періоді (1-10й день хвороби) використовують лікування положенням, масаж і лікувальну гімнастику. [19]

Лікування положенням включає наступні рекомендації:

1) спати на боці (на стороні ураження);

2) протягом 10-15 хв. 3-4 рази на день сидіти, схиливши голову у бік ураження, підтримуючи її тильною стороною кисті (спираючись на лікоть); підв'язувати хустку, підтягаючи м'язи зі здорового боку на бік ураження (знизу вгору), прагнучи при цьому відновити симетрію обличчя.

Для усунення асиметрії обличчя проводять лейкопластирне натягнення зі здорового боку на хворий. Лейкопластирне натягнення спрямоване проти тяги м'язів здорового боку і здійснюється міцною фіксацією іншого вільного кінця пластиря до спеціального шоломамаски, що виготовляється індивідуально для кожного хворого.

Важливі наступні умови:

а) корекція і гіперкорекція м'язів здорового боку мають здійснюватись з певною силою, щоб м'язиантагоністи паретичної сторони були достатньо вільні в своїх діях і не відчували тяги м'язів здорової сторони;

б) фіксація вільного кінця пластиря до шолома має бути жорсткою (навіть двократною з підкоміром), інакше здорові м'язи не утримуватимуться в корекції. Прикріплення вільного кінця пластиря до шкіри ураженого боку неефективне, оскільки здорові м'язи в цьому випадку відразу ж вийдуть зпід контролю тяги і потягнуть шкіру й належні м'язи у свій бік, повернувши колишню асиметрію обличчя;

в) необхідно стежити за ділянками шкіри, до яких прикріплюється пластир, запобігаючи подразнення масажем і зволожуючими кремами після сеансу лікування положенням. [20]

Лейкопластирне натягнення для зменшення очної щілини (лагофтальма) здійснюється однією чи двома вузькими смужками лейкопластиря, що прикріплюється на шкірі повіка посередині очної щілини і м'яко натягається назовнівверх, вільним кінцем також прикріплюючись до нерухомого шолома. Сила натягнення легко визначається появою двоїння при бінокулярному зорі. Проте чим вужчою стає очна щілина при натягненні, тим легше вона стуляється при мимовільному морганні. У такий природний спосіб око зволожується сльозою, що оберігає рогівку від висихання і виразки, оскільки в цьому випадку лікування положенням спрямоване не тільки на м'язовий дефект, але й на збереження рогівки, то, на відміну від інших випадків лікування положенням, воно застосовується і в нічний час, коли особливо важливо, щоб око було повністю закрите. У решті випадків лікування положенням рекомендується проводити в денний час, коли рухові функції найбільш необхідні хворому для виконання побутових, трудових і лікувальних заходів. Крім того, лікування положенням під час сну малоефективне й утомливе. Лейкопластирне натягнення у першу добу проводять дрібно - по 30-60 хв. 2-3 рази на день, переважно під час активних мімічних дій (при їжі, й розмові). Потім час лікування збільшується до 2-3 годин на день. Масаж починають з комірної області та шиї. Після цього проводиться масаж обличчя. Хворий сідає з дзеркалом у руках, а масажист розташовується навпроти хворого. Масажист обов'язково повинен бачити все обличчя пацієнта, а останній - виконувати рекомендовані під час процедури вправи, спостерігаючи за їх точністю за допомогою дзеркала. Прийоми масажу (погладжування, розтирання, легке розминання, вібрація) проводять за дуже щадною методикою. У ввідній частині процедури проводиться навчання розслабленню. Для наочності першу процедуру починають з показу розслаблення м'язів руки. Після цього пропонують у спокої розслабити м'язи здорової половини обличчя. Для кращого розслаблення її масажують, ледве торкаючись, прийомом неперервної вібрації долонною поверхнею трьох пальців (II, III і IV) обережно, послідовно охоплюючи лоб, щоку, підборіддя. Напрям рухів від середини лоба до привушної області, від основи носа й верхньої половини щік до кута нижньої щелепи, від крил носа і нижньої частини щоки до підщелепних лімфатичних вузлів. Ці рухи повторюють 1-2 рази зі здорового боку обличчя, а потім одночасно й на ураженому (дуже обережно). У перші дні масаж триває 5-7 хв., потім збільшується до 15-17 хв. До спеціальних прийомів масажу належить метод «реедукації» (позначення того чи іншого м'яза, групи м'язів). Технічно цей прийом виконується як поздовжнє розтирання і розминка черевця м'яза в різних його станах - розслабленому або з різним ступенем напруження. Струшування, дрібноточечна вібрація, а також її короткочасне чутливе (на межі больового) притиснення теж належать до прийомів реедукації. [21]

Особливо часто цей прийом використовують при лікуванні наслідків невритів лицевого нерва. При цій патології «ювелірне»! використання реедукації проводиться зсередини рота (з боку слизової оболонки) і вимагає від інструктора знання розташування окремих м'язових груп (особливо скулового м'яза, трьох окремих волокон квадратного м'яза верхньої губи, м'яза сміху, трикутного і щокового м'язів). На додаток до реедукації м'язів з боку слизової оболонки рота аналогічно впливають на ці м'язи ззовні, через шкіру, захоплюючи й ті, що можна масажувати тільки ззовні, - лобові, носові, області верхнього та нижнього повіка, підборіддя, а також всі м'язи шиї - спереду і ззаду. Технічно ці прийоми масажу проводять з невеликою інтенсивністю, обережно, без значного зсуву шкіри обличчя, щоб не збільшувати глибину й довжину основних зморшок і складок - носогубної, лобових, кута ока і рота тощо. Сприятливий вплив має чергування протягом одного сеансу звичайного масажу і реедукації м'язів з боку слизових оболонок і ззовні. Бажано, щоб прийоми реедукації чергувались з активним диференційованим напруженням цих м'язів.Лікувальна гімнастика проводиться в малих дозах і має суто вибірковий характер. [22]

Основна увага на першому етапі приділяється м'язам здорового боку:

а) дозованому напруженню й розслабленню окремих м'язів (наприклад, скулові, м'язи сміху) і цілих м'язових груп (скулового, щокового, колового м'яза ока);

б) ізольованому напруженню (і розслабленню) тих м'язових груп, що забезпечують певну міміку (усмішка, сміх, увага, засмучення, плач тощо) або беруть активну участь в артикуляції звуків і їх сполучень (п, б, м, в, ф, у, про);

в) мінімально помітному м'язовому напруженню, особливо в м'язах, що оточують ротову щілину.

Усі ці вправи для м'язів здорового боку мають попередній, тренувальний характер і спрямовані на підготовку до ефективних занять в основному періоді. Заняття гімнастикою триває 10-12 хв. і повторюється двічі на день. В основному періоді (з 10-12го дня від початку захворювання до 2-3 місяців) починається, як правило, спонтанне відновлення функції м'язів, а також проводять активне лікування спеціальними фізичними вправами та іншими методами ЛФК. [23]

Лікування положенням. Тривалість його збільшується до 4-6 годин на день; чергується із заняттями ЛФК і масажем. Збільшується також ступінь натягнення лейкопластиря для досягнення гіперкорекції, зі значним зсувом у хворий бік, щоб досягти розтягування і, тим самим, ослаблення сили здорових м'язів. Завдяки цьому вони перетворяться із «суперників» для хворих м'язів на їх «союзників».В окремих випадках лейкопластирне натягнення проводять протягом 8-10 годин. Масаж в цьому періоді виконується за допомогою різних прийомів, залежно від топографії ураження. Так, м'язи, що інервуються першою гілкою лицевого нерва (лобові, носові, коловий м'яз ока), масажують у звичайний спосіб (описано у посібнику з масажу). Це легкі й середні погладжування, розтирання, вібрація по біологічно активних точках. Більшість зусиль, спрямованих на м'язи обличчя, мають точковий характер, щоб зсуви шкіри були незначними й не розтягували шкіру ослабленої половини обличчя. Основний масаж проводиться зсередини рота і виконує подвійну функцію: реедукації та суто масажну, підсилюючи кровообіг, трофіку паретичних тканин тощо. Усі масажні рухи зсередини рота поєднуються з лікувальними вправами.Лікувальна гімнастика відіграє провідну роль у відновному періоді. [24]

Всі вправи на цьому етапі можна розподілити на кілька груп:

а) диференційоване напруження окремих паретичних м'язів і м'язових груп: лобових, надбрівних, колового м'яза ока (2 пучки), скулового, м'яза сміху, квадратного м'яза верхньої губи, трикутного, підборіддя, колового м'яза рота (2 пучки);

б) дозоване напруження (розслаблення) усіх названих м'язів, тобто тренування їх у поетапному скороченні зі зростаючою і спадної силою (як зі зростаючою в одному напрямку, так і «врозбивку», ніби «сходинками» вгору-вниз і з «перескоками» в обидва боки);

в) усвідомлене залучення перерахованих м'язів і м'язових груп у різні мімічні ситуації - усмішку, сміх, засмучення, здивування тощо;

г) використання дозованого напруження під час артикуляції різних звуків, складів (особливо губних звуків; таких, що вимагають участі різних м'язових груп).

Перераховані вправи виконують перед дзеркалом під контролем інструктора ЛФК й обов'язково повторюють (за укороченою програмою) самостійно (2-3 рази протягом дня). [25]

Рекомендовано наступні спеціальні вправи для мімічних м'язів:

1. Підняти брови вгору.

2. Наморщити брови («хмуритись»).

3. Закрити очі (послідовність виконання цієї вправи: подивитись униз; закрити очі, притримуючи віко пальцями з боку ураження, і затримати положення протягом хвилини); відкрити і закрити очі тричі поспіль.

4. Всміхатись із закритим ротом.

5. Щуритись.

6. Опустити голову вниз, зробити вдих й у момент видиху

«фиркати» (вібрувати губами).

7. Свистіти.

8. Розширяти ніздрі.

10. Опустити нижню губу, оголивши нижні зуби.

11. Всміхатись з відкритим ротом.

12. Загасити запалений сірник.

13. Набрати у рот води, закрити рот і полоскати, намагаючись не виливати воду.

14. Надути щоки.

15. Переміщувати повітря з однієї половини рота на іншу почерзі.

16. Опустити кути рота вниз при закритому роті.

17. Висунути язик і зробити його вузьким.

18. Відкривши рот, рухати язиком впередназад.

19. Відкривши рот, рухати язиком вправо, вліво.

20. Вип'ячувати вперед губи «трубочкою».

21. Слідкувати очима за пальцем, що рухається по колу.

22. Втягувати щоки при закритому роті.

23. Опустити верхню губу на нижню.

24. Кінчиком язика водити по яснах поперемінно в обидва боки при закритому роті, притискуючи язик з різним ступенем зусилля.

Пасивно-активні вправи для мімічних м'язів (за В.В. Макаренею):

1. Відкривання та закривання рота з підтримуванням пальцями верхньої та нижньої губи на боці ураження.

2. Заплющування й розплющування очей за допомогою II пальця з підтримуванням IV пальцем верхньої губи на боці ураження.

3. Одночасне відведення кутів рота в лівий та правий бік і оскал зубів з підтримуванням І і II пальцями верхньої та нижньої губи на ураженому боці.

4. Витягування зімкнених губ уперед зі збереженням їх симетричності за допомогою пальців.

5. Нюхальні рухи з підтримуванням пальцями зовнішнього краю ніздрі та верхньої губи на ураженому боці.

6. Насуплювання брів за допомогою пальця, розташованого в ділянці надбрівної дуги, до утворення чіткої вертикальної складки.

7. Зморщування лоба (утворення виразних горизонтальних зморщок), II палець на надбрівній дузі для активної допомоги рухові брови.

8. Одночасне та почергове надування щік (губи притиснути пальцями однієї руки, щоб не виходило повітря, долонею другої натиснути на здорову щоку, щоб вона не надувалася).

9. Почергове та одночасне підгортання верхньої та нижньої губи за

допомогою пальців (рот напіввідкритий).

10.Імітування посмішки з підтримуванням пальцем кута рота.

Вправи для покращення артикуляції:

1.Вимовляти звуки і, у.

2.Вимовляти звуки п, ф, в, підводячи нижню губу під верхні зуби.

3.Вимовляти поєднання звуків: ой, фе тощо.

4.Вимовляти слова, що містять ці звуки, за складами (коловорот,

Фекла, ізюм, пуфік, Варфоломей, іволга тощо). [26, 33]

Перед кожною вправою обов'язково розслаблюють м'язи, особливо на здоровому боці. Слід прагнути виконати симетричні рухи. Для цього хворий повинен обмежувати амплітуду руху на здоровому боці, притримуючи його рукою. На боці ураження вправи здійснюються рукою пасивно, а при появі мінімальних активних рухів - активно за допомогою руки. З поступовим відновленням рухів ці ж вправи виконують з опором. Кожну вправу повторюють 4-5 разів з паузами для відпочинку, вправи для очей - 2-3 рази. Процедури проводять 2-3 рази на день. Масаж і лікувальну гімнастику призначають щодня протягом 2-3 тижнів. Тривалість процедури масажу обличчя - 5-12 хв. За відсутності ефекту лікувальну гімнастику продовжують, а масаж переривають на 8-10 днів, після чого призначають повторний курс (20 процедур). Якщо функція мімічних м'язів повністю не відновлюється, методика повинна спрямовуватись на обмеження міміки здорової половини обличчя, що допомагає маскувати й компенсувати дефект. При ускладненні захворювання і перших ознаках появи рухів співдружності масаж має бути дуже щадним, фізичні вправи тимчасово припиняють і дуже обережно відновлюють (на 3-5й день), з метою пригнічення синкінезій. У резидуальному періоді (після 3 місяців) використовують усі види ЛФК, вживані в основному періоді, з акцентом на лікувальну гімнастику, завданням якої є збільшення м'язової діяльності для відтворення максимальної симетрії між здоровим і хворим боками обличчя. У цьому ж періоді збільшується тренування м'язових зусиль у різних мімічних ситуаціях. У цей період найчастіше виявляють себе контрактури мімічних м'язів. З перших днів захворювання рекомендоване фізіотерапевтичне лікування у вигляді помірного тепла. Через 3-4 дні застосовують УВЧ слабкотеплової інтенсивності, УФопромінювання, електрофорез лікарських речовин, ультразвук для профілактики контрактури мімічних м'язів. Через місяць від початку захворювання призначають грязьові, парафінові або озокеритові аплікації. Бальнеолікування використовують у вигляді радонових або сірководневих ванн. Тривалий час однією з проблем неврології є захворювання периферичної нервової системи. Причому периферичний травматичний неврит трійчастого нерва є найбільш частим ускладненням при травмах, оперативних втручаннях і стоматологічних маніпуляціях на щелепах і відзначається в 85 % спостережень, а неврити нижнього і верхнього луночкових нервів діагностуються у 15 % пацієнтів. Трійчастий нерв відповідає за чутливість обличчя людини. Кожна його гілка іннервує свою частину обличчя. Так, перша гілка відповідає за верхню частину обличчя. Завдяки першій гілці чутливість мають лоб і очі. Друга гілка відповідає за очі, ніздрі, верхню губу, щоки, верхні ясна. Ця гілка забезпечує іннервацію середньої частини обличчя. Третя гілка іннервує нижні ясна, губу, нижню щелепу. Також третя гілка відповідає за чутливість м'язів, що рухають щелепу. Причини невриту трійчастого нерва: інфекції ротової порожнини, карієс зубів, переохолодження, травми, рідше ? патологічні стани з боку головного мозку. Неврити трійчастого нерва травматичного походження частіше розвиваються внаслідок травм зони іннервації трійчастого нерва, а сааме при:

* переломах черепа;

* переломах верхньої та нижньої щелеп;

* оперативних втручаннях на щелепних кістках;

* складному видаленні зубів;

* неправильному виконанні провідникової анестезії;

* неправильному протезуванні;

* наявності інородних тіл, що травмують нервовий стовбур або нервові закінчення (пломбувальний матеріал, імплантати). [27]

У комплексному лікуванні невриту трійчастого нерва важливе місце посідають ЛФК, ЛГ, масаж і ультрафіолетове опромінювання. Реабілітація при невриті трійчастого нерва добирається індивідуально в кожному конкретному випадку. При усуненні больового синдрому і появі рухів у мімічних м'язах, слід приступати до спеціальних вправ ЛГ:

1. Спробувати підняти брову хворого боку, але не піднімаючи при цьому брову здорового.

2. Дивитись вгору, в боки, закриваючи здорове око.

3. Зрушити брови, утворивши між ним вертикальну складку.

4. Закривати й відкривати очі.

5. Притиснувши пальцями повіки, обертати очима вгорувниз,

вліво-вправо.

6. Закрити здорове око, мигати ураженим.

7. Заплющити очі.

8. Закриваючи одне око, подивитись на кінчик носа.

9. Роздувати і втягувати ніздрі.

10. Затиснувши одну ніздрю, сильно вдихнути через іншу. Вдих через широко відкритий рот.

11. Злегка затиснувши пальцями ніс, зробити сильний вдих через рот.

12. Підвернути верхню губу під верхні зуби.

13. Втягувати щоки, притискаючи губи до зубів.

14. Роздувати здорову щоку.

15. Вдихати через ніс, видихати через рот.

16. Жувати із закритим ротом на ураженій стороні.

17. Витягнути губи вперед трубочкою, стиснути і посвистіти.

18. Процідити ковток води крізь зуби і назад.

19. Закусити губу чітко посередині.

20. Вимовляти звуки О, У, Б, К, В, Ф, М.

Застосування акупунктури дуже ефективне при лікуванні невриту трійчастого нерва. Застосування акупунктури при травматичному невриті трійчастого нерва спрямоване на:

* забезпечення протизапального впливу;

* зняття набряку і набухання нервового стовбура;

* досягнення сенсибілізуючого ефекту;

* підвищення загальної резистентності організму;

* включення адаптаційних і компенсаторних реакцій;

* найбільш повне відновлення втраченої провідності імпульсів по нервовому стовбуру.Тривалість лікування і його періодичність при травматичному невриті трійчастого нерва диктується надалі станом самого нерва й відновленням чутливості шкіри обличчя і слизової оболонки рота.Усунення парестезії та болю при лікуванні невриту трійчастогонерва прискорюється при використанні фізіотерапії.Відзначається позитивний терапевтичний ефект при застосуванні вібраційного механічного масажу, що показаний у тих випадках, коли електрофорез та інші методи фізіотерапії не мають позитивних результатів. Серед масажних прийомів застосовується колове розтирання і ніжна безперервна вібрація протягом 3-5 хвилин. Вібраційну терапію рекомендовано проводити в місцях виходу гілок нервів на поверхню обличчя, не пересуваючи вібратор з одного місця на інше, бо короткочасна вібрація не встигає викликати судинорозширюючого ефекту, а також анестезуючої дії. При глибокому ураженні рекомендується встановлювати вібратор на середині виличної дуги. Починають з малої амплітуди вібрації, поступово її збільшуючи. Для пом'якшення дії вібрації застосовують так звані тангенціальні вібрації, які дає вібратор, якщо його прикладають до поверхні тіла по дотичній лінії. Вібраційний масаж проводять щодня. При встановленні вібратора на виличну дугу іноді виникає певне оглушення, що, проте, скоро проходить. У таких випадках рекомендовано застосовувати масаж через день. Вібраційний масаж в області виличної дуги протипоказаний при вираженому атеросклерозі мозкових судин, гіпертонічній хворобі II-III стадії, при мігрені. Масаж не має підсилювати больові відчуття. Процедуру призначають щодня або через день. Тривалість процедури складає 6-7 хвилин. На курс лікування призначають 15-20 процедур. Курс масажу можна повторити через 1,5-2 місяці. Фізіотерапевтичне лікування: ультрафіолетове опромінення, діадинамотерапія, електрофорез анестетиків, ультразвук, електросон, гальванізація, теплові процедури (парафіно або озокеритолікування), голкорефлексотерапія, електростимуляція м'язів. [28, 27, 5, 13]



Висновки

Найменш досліджуваним захворюванням периферичної нервової системи в сучасній медицині є неврит. Незважаючи на розробку нових методів діагностики і лікування захворюваність на неврит зростає. Застосування фізичної реабілітації при комплексному лікуванні набагато підвищує її ефективність.

1. Опрацювання різних фондів медичних бібліотек м. Рівного та України допомогло мені знайти багато матеріалів, наукових робіт та спеціальної літератури, аналіз якої дозволив правильно підійти до вивчення завдання курсової роботи та провести узагальнення наявних досліджень і обґрунтувати їх результати.

2. Неврити - це захворювання периферичних нервів, що виникають у результаті травматичного пошкодження, інфекційних хвороб (дифтерія, грип тощо), запальних процесів, авітамінозу (нестача вітамінів В), інтоксикації (алкогольна, свинцева) і порушень обміну речовин (діабет). [29]

Ця хвороба проявляється загальними та приватними симптомами. Загальні:

1. Оніміння, поколювання, зниження або повна відсутність чутливості.

2. Параліч або парез ураженої кінцівки, атрофія м'язів.

3. Набряклість, посиніння шкіри, випадання волосся по ходу запальної ділянки, сухість шкіри, поява трофічних виразок. [1]

Але це тільки загальні симптоми. При ураженні того чи іншого нервового закінчення можуть проявлятися і приватні ознаки, які характерні саме для конкретного захворювання.

3. Аналізуючи літературні джерела, різноманітні наукові праці по фізичній реабілітації , було виявлено що, включення фізичної реабілітації в процес відновного лікування хворих на неврит є дуже ефективним, це підтверджено даними обстежень пацієнтів наприкінці різних досліджень. Нажаль при повному розгляді цього питання було виявлено недостатність розробки нових методик фізичної реабілітації при невриті, особливо з урахуванням різних супутніх захворювань що, підтверджує необхідність перспективи подальших досліджень і створень нових методик фізичної реабілітації для хворих на неврити за наявності супутнього захворювання.



Список використаної літератури

1. Борисевич Б. В., Скрипка М. В., Лісова В. В. Довідник патолого-анатомічних термінів (загальнопатологічні процеси, органопатологія). - Полтава, 2005.

2. Коган О . Г., Найдин В. Л. Медична реабілітація в неврології і нейрохірургії. - М.: Медицина, 1988. - 301 з.

3. Козлова Л. В., Козлов С. А., Семененко Л. А. Основи реабілітації. - Ростовн/Д: «Фенікс», 2003. - 480 с.

4. Куничев Л. А. Лікувальний масаж. - До.:Вища школа.Головное вид-во, 1981. - 328 з.

5. Лікувальна фізкультура: Новітній довідник / Під загальною ред. проф. Т. А. Евдокимовой. - М.: Вид-воЭксмо, 2003. - 862 з., мул.

6. Лікувальна фізкультура та спортивна медицина (Вибрані лекції для студентів) / Абрамов В. В., Клапчук В. В., Смирнова О. Л. та ін.; за ред. проф. В. В. Клапчука. - Дніпропетровськ: Медакадемія, 2006. - 179 с.

7. Михалюк Є. Л. Граничні та патологічні стани при заняттях фізичною культурою і спортом / Навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів. -Запоріжжя: ЗДМУ, 2010. -113 с.

8. Мошков В. М. Лікувальна фізична культура, в клініці внутрішніх хвороб.- М.: Медицина, 1982. - 223 з.

9. Мухін В. М. Фізична реабілітація / Мухін В.М. ? К.: Олімпійська література, 2005. - 248 с.

10. Неврит лицевого нерва при беременности / О. С. Харченко, Ю. Н. Дубовая // Український медичний альманах. - 2012. - Т. 15, № 2. - С. 52-53

11. Неврологія: підручник / Т. І. Кареліна, Н. М. Касевич; за ред. Н. В. Литвиненко. -- К. : Медицина , 2014. -- 287 с. : табл., іл.

12. Основи реабілітації, фізіотерапії, лікувальної фізичної культури і масажу / За ред. В. В. Клапчука, О. С. Полянської. - Чернівці: Прут, 2006. - 208 с.

13. http://ukrefs.com.ua/123711-Fizicheskaya-reabilitaciya-bol-nyh-nevritom-licevogo-nerva.html

14. http://plexus.com.ua/component/k2/item/155-reabilitatsiya-posle-nevrita-litsevogo-nerva

15. http://nebolet.com/bolezni/nevrit-zritelnogo-nerva.html

16. http://www.likar.info/bolezni/Nevrit/

17. http://mdovidka.com/nevrit.html

18. http://nevrit-nevralgiya.ru/nevrit-chto-eto-za-bolezn/

19. http://www.ayzdorov.ru/lechenie_nevrit_chto.php

20. http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/neuritis

21. http://simptomer.ru/bolezni/nevrologiya/13-nevrit-troynichnogo-nerva-simptomy

22. http://www.eurolab.ua/diseases/926/

23. http://nebolet.com/bolezni/nevrit-litsevogo-nerva.html

24. http://bubook.net/book/48-fizichna-reabilitaciya-ta-sportivna-medicina-v-stomatologiyi-mixalyuk-yel-malaxova-sm-cherepok-oo-smirnova-ol/38-fizichna-reabilitaciya-pri-nevritax-licovogo-ta-trijchastogo-nerviv.html

25. http://bukvar.su/medicina-zdorove/123711-Fizicheskaya-reabilitaciya-bol-nyh-nevritom-licevogo-nerva.html

26. http://ukrbukva.net/25749-Fizicheskaya-reabilitaciya-bol-nyh-nevritom-licevogo-nerva.html

27. http://8ref.com/11/referat_115626.html

28. http://studopedia.ru/12_159802_tema--fizichna-reabilitatsiya-pri-nevritah.html

29. http://www.bibliofond.ru/view.aspx?id=459177

30. http://moz.org.ua/index.php?file=subject&spec_id=106&tema_id=60

31. http://emed.org.ua/knigi/92-lfk-fizioterapija-reabilitacija-ta-masazh/1649-fizichna-reabilitacija-popov-sn-2005-rik

32. http://medicine.co.ua/xvorob-poaza-kategoriy/1129-nevrit-lixtevogo-nerva.html

33. http://myfamilydoctor.ru/nevrit-licevogo-nerva-simptomy/

34. http://www.zdravitsa.com.ua/uk/articles/236.html

35. http://oberig.ua/uk/article/fizicheskaya-reabilitaciya-vazhnyj-shag-k-nezavisi/

36. http://neurology.com.ua/forum/topic_72/4

37. http://knowledge.allbest.ru/medicine/3c0a65635a3bc78a5d43b88421206d27_0.html

38. https://www.mindmeister.com/ru/382199830/_

Размещено на Allbest.ru

...