Клиника и ведение родов при дистоции плечиков

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Толщина костей таза. Индекс Соловьева. Вычисление истинной конъюгаты с учетом индекса Соловьева

При наружном тазо измерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева. Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза. Если больше 15 см, то от размеров диагональной конъюгаты вычитают 10 см при измерении истинной конъюгаты. А если меньше 14 см, то вычитают 8 см. Напомним, при нормальных размерах вычитают 9 см для определения размеров истинной конъюгаты.

Дистоция плечиков

...или: Затрудненное рождение плечиков, затрудненное выведение плечиков

Дистоция плечиков плода -- это осложнение второго периода родов (периода изгнания - рождения плода), когда одно или оба плечика плода задерживаются в полости малого таза более 1 минуты после рождения головки.

По сути, дистоция плечиков является формой клинически узкого таза, когда размеры плечевого пояса плода превосходят размеры таза женщины. Отсутствие своевременной адекватной помощи при дистоции плечиков может привести к гибели плода вследствие возникновения острой гипоксии (кислородного голодания). 

Симптомы дистоции плечиков

Дистоция плечиков проявляется затянутым вторым периодом родов (периодом изгнания - рождения плода), когда после рождения головки плода в течение 1 минуты не происходит выведения его плечиков.

Кроме дистоции плода, такую же клиническую картину могут давать некоторые другие состояния (обвитие пуповины, опухоль туловища плода, опухоли шеи, сросшиеся близнецы, анасарка (общий отек) плода), поэтому окончательный диагноз можно поставить лишь после родоразрешения.

Формы

Дистоция плечиков бывает:

высокой (происходит задержка выведения обоих плечиков);

низкой (задерживается только одно плечико).

Выделяют также степени выраженности дистоции плечиков - их определяют по эффективности применяемых лечебных манипуляций.

Легкая. Эффективны первые три акушерских приема ведения родов при дистоции плечиков:

эпизиотомия (рассечение промежности);

прием Мак-Робертса (максимальное сгибание в коленных и тазобедренных суставах ног женщины и приведение их к животу);

давление над лобком (проводит ассистент).

Умеренная. Эффективны следующие приемы:

приемы Вудса и Робина (руку вводят во влагалище и поворачивают плод за плечики);

поворот по Гаскину (женщина поворачивается в коленно-локтевое положение);

извлечение ручки плода.

Выраженная. Эффективны только травматичные приемы:

попытка перелома ключицы плода;

рассечение лонного сочленения (соединения двух лонных костей).

Невозможность выведения плечиков.

Причины

Основной причиной дистоции плечиков считают клинически узкий таз, когда размеры плода (в данном случае его плечевого пояса) превосходят размеры таза женщины, однако в более чем половине случаев дистоция плечиков развивается у женщины с нормальным тазом и некрупным плодом (массой до 4 кг). Причина таких состояний не известна.

Выделяют несколько факторов риска.

Состояние женщины до наступления беременности:

большой вес женщины при ее рождении;

наличие во время прошлых родов дистоции плечиков или рождение крупного плода;

сахарный диабет (недостаток инсулина - гормона, регулирующего углеводный обмен);

гестационный сахарный диабет (сахарный диабет, развивающийся во время беременности) в анамнезе;

ожирение;

анатомически узкий таз (таз, один (или больше) из размеров которого меньше нормы на 1,5 см и более);

возраст матери старше 40 лет;

низкий рост женщины;

многочисленные предшествующие роды.

Состояния, связанные с настоящей беременностью:

прибавка веса за период беременности более чем на 20 кг;

крупный плод (плод массой 4 кг и более);

гестационный сахарный диабет;

перенашивание (беременность, продолжающаяся более 42 недель).

Состояния, связанные с настоящими родами:

вторичная слабость родовой деятельности (состояние, при котором после удовлетворительной родовой активности (сократительной деятельности матки в родах) снижается интенсивность, частота и продолжительность схваток);

слабость потуг (сокращений мышц передней брюшной стенки во втором периоде родов - периоде рождения плода);

затяжной второй период родов (более 60 минут для первых родов, более 20 минут - для повторных родов);

необходимость использования акушерских щипцов (инструмента для извлечения плода за головку);

выраженное изменение формы головки: головка чрезмерно вытянута, имеется большая родовая опухоль (отек мягких тканей головки плода, возникающий при рождении);

неправильное ведение родов: раннее « растуживание» (женщине разрешают тужиться). 

Диагностика

Диагноз дистоции плечиков ставится на основании двух основных моментов:

задержки выведения плечиков на 1 минуту и более после рождения головки плода;

отсутствия выведения плечиков после специального акушерского приема (потягивания головки).

В диагностике также имеет значение следующие методы.

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (прибавка веса во время настоящей беременности более 20 кг, возникновение гестационного (возникшего во время беременности) сахарного диабета (недостаточности инсулина - гормона, отвечающего за углеводный обмен), перенашивание (срок беременности 42 недели и больше).

Анализ анамнеза жизни (большой вес при рождении женщины, возраст старше 40 лет, ожирение, сахарный диабет).

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (наличие во время предшествующих родов дистоции плечиков, анатомически узкий таз (один или несколько размеров таза меньше нормы на 1,5 см и более), многочисленные роды и др.).

Данные осмотра (низкий рост беременной, видимые признаки ожирения).

Данные наблюдения в родах:

развитие вторичной слабости родовой деятельности (после удовлетворительной родовой активности (сократительной деятельности матки в родах) снижается интенсивность, частота и продолжительность схваток);

слабость потуг (сокращений мышц передней брюшной стенки в периоде изгнания (рождения) плода);

затяжной второй период родов (более 60 минут для первородящих, более 20 минут - для повторнородящих);

чрезмерное изменение формы головки плода: головка сильно вытянута, большая родовая опухоль (отек мягких тканей головки плода, возникающий при рождении).

Данные ультразвукового исследования (УЗИ) до родов: выявление крупного плода. 

Лечение дистоции плечиков

Роды, осложненные дистоцией плечиков, должны вести два акушера-гинеколога в присутствии анестезиолога и неонатолога (для проведения реанимации новорожденного). Для извлечения плечиков плода используют следующую последовательность действий:

эпизиотомия (рассечение промежности);

прием Мак-Робертса (максимальное сгибание в коленных и тазобедренных суставах ног женщины и приведение их к животу);

давление над лобком (проводит ассистент);

приемы Вудса и Робина (руку вводят во влагалище и поворачивают плод за плечики);

поворот по Гаскину (женщина поворачивается в коленно-локтевое положение);

извлечение ручки плода;

попытка перелома ключицы плода;

рассечение лонного сочленения (соединения двух лонных костей).

Два последних приема используют только при неэффективности предшествующих, что говорит о выраженной степени дистоции плечиков.

Осложнения и последствия

Дистоция плечиков и применяемые при ней манипуляции могут привести к возникновению осложнений.

Осложнения со стороны плода:

переломы плеча и (или) ключицы;

повреждение плечевого сплетения (сплетения нервов, расположенное в области ключицы);

повреждение сосудов спинного мозга (его шейной области);

черепно-мозговая травма (повреждение костей черепа и головного мозга);

асфиксия (удушье) плода;

гибель плода.

Осложнения со стороны матери:

разрывы влагалища и промежности;

разрыв лонного сочленения (соединения двух лонных костей);

разрыв шейки матки;

гипотонические послеродовые кровотечения (маточные кровотечения, вызванные неспособностью матки сократиться после родов). 

Профилактика дистоции плечиков

Планирование беременности и своевременная подготовка к ней (исключение нежелательной беременности, выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности).

Своевременная постановка на учет в женской консультации - до 12 недель беременности.

Регулярное посещение беременной акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

Дородовое выявление крупного плода.

Лечение и наблюдение беременных с ожирением и сахарным диабетом (недостаточностью инсулина - гормона, регулирующего углеводный обмен).

Правильное ведение родов: сдерживание потуг (произвольных сокращений мышц передней брюшной стенки во втором периоде родов (периоде изгнания - рождения плода)) до прорезывания головки (когда головка плода видна не только во время схваток, но и в промежутке между ними); использование специально разработанных манипуляций при подозрении на дистоцию плечиков. 

Положение и предлежание плода при беременности: тазовое, головное, поперечное,…

От того, как расположен плод при беременности в мамином животике зависит то, каким образом и насколько легко будут проходить роды. Когда у ребенка нормальное положение, родить женщина вполне может самостоятельно, естественным путем. Когда расположение малыша не такое, как задумано матушкой-природой, велика вероятность необходимости операции кесарева сечения. В числе характеристик внутриутробной позы: предлежание плода, положение плода и вид позиции. Разберемся, что значат эти термины для будущей мамы и ее малыша.

Что такое расположение и предлежание плода - в чем разница?

Положение плода - это так называемое отношение его оси (условной линии, проходящей через головку и таз малыша) к продольной оси матки женщины. Положение плода бывает продольное (при совпадении осей плода и матки), поперечное (при перпендикулярности осей плода и матки), и косое (среднее расположение между поперечным и продольным).

Предлежание плода определяют в зависимости от того, какой частью тела ребенок направлен в область внутреннего зева женской шейки матки - место, где матка переходит в шейку матки, в медицине его называют предлежащей частью. Предлежание плода может быть головное - когда к выходу из матки направлена головка, или тазовое - когда малыш лежит ягодичками к выходу. При поперечном расположении плода предлежащую часть не определяют.

Вплоть до 33-34 недели беременности предлежание и положение плода могут меняться, ребенок может переворачиваться. После 34 недели беременности оно, как правило, становится стабильным, то есть малыш остается в той позе, в которой и будет появляться на свет.

? Головное предлежание плода

Головное предлежание характерно приблизительно 95-97% случаев беременностей. Самым оптимальным является головное затылочное предлежание плода, когда головка наклонена (подбородок ребенка прижат к груди), и малыш при рождении идет вперед затылком. Ведущая точка (идущая первой через родовые пути) в данном случае - это малый родничок, который расположен на стыке затылочной и теменных костей черепа. Если затылком ребенок обращен кпереди, а личиком кзади (по отношению к маминому телу) - это называется передним видом затылочного предлежания (именно так происходит больше 90% родов), если он расположен наоборот - то задним. В случае заднего вида затылочного предлежания плода роды проходят сложнее, малыш в процессе родов вполне может развернуться и занять «правильную» позицию, но так или иначе, а это обычно серьезно затягивает и усложняет родовой процесс.

При головном предлежании ягодички и ножки ребенка могут отклоняться влево или вправо, в зависимости от того, куда обращена спинка плода.

Кроме того головное предлежание подразделяется на разгибательные виды, когда головка плода разогнута в определенной степени (так сказать приподнята). В случае небольшого разгибания, когда ведущей точкой становится большой родничок, расположенный также на стыке теменных и лобной костей черепа, - это переднеголовное предлежание. Естественные роды в данном случае возможны, однако они протекают сложнее и дольше чем в случаях затылочного предлежания, поскольку головка ребенка вставляется в малый таз мамы большим своим размером. По сути переднеголовное предлежание плода является относительным показанием для кесарева сечения - все решается индивидуально, по ситуации.

Следующей степенью разгибания является лобное предлежание плода (бывает оно редко, буквально в 0,04-0,05% родов). При нормальных размерах младенца прохождение родов естественными родовыми путями невозможно, данная ситуация требует оперативного родоразрешения.

И наконец, максимальным разгибанием головки является лицевое предлежание плода - первым рождается личико ребенка (такое встречается в 0,25% всех родов). При этом естественные роды возможны (образующаяся родовая опухоль при этом располагается в нижней части лица ребенка, в области подбородка и губ), однако они довольно травматичны и для роженицы и для плода, что зачастую добавляет «очков» в пользу проведения кесарева сечения.

Диагностику разгибательных предлежаний плода осуществляет врач-акушер при влагалищном исследовании непосредственно в процессе родовой деятельности.



? Тазовое / ягодичное предлежание плода

Такое расположение плода при беременности встречается в 3-5% родов. Тазовое предлежание бывает ножное, когда предлежащими являются ножки, и ягодичное, когда ребенок как бы присел на корточки, и к выходу расположен ягодичками. Ягодичное предлежание плода является более благоприятным для родов.

Когда имеет место тазовое предлежание плода, роды считаются патологическими ввиду большого числа осложнений у роженицы и плода. Поскольку первым рождается самый маленький по объему тазовый конец плода, при выведении головки нередко возникают трудности. В случае ножного предлежания акушер задерживает рождение ребенка, препятствует рукой его продвижению, не допуская «выпадения» ножки, пока младенец не присядет на корточки. Таким образом добиваются, чтобы первыми родились ягодички. Конечно, это усложняет процесс родов и приносит дополнительные болезненные ощущения.

Тазовое предлежание плода не является абсолютным, достаточным показанием для проведения кесарева сечения. Вопрос о том, как будет происходить родоразрешение, решается с учетом нескольких факторов, которые и определяют метод родов:

1. размер плода (если предлежание тазовое, то плод более 3500 гр. считается крупным, при обычных родах, чтобы считаться крупным - вес младенца должен превышать 4000 гр.);

2. размер таза матери;

3. конкретный вид тазового предлежания плода (ножное или ягодичное);

4. пол плода (роды в тазовом предлежании для девочки сопряжены с гораздо меньшим риском, нежели для мальчика, поскольку у мальчика может произойти повреждение половых органов);

5. возраст роженицы;

6. течение и исход предыдущей беременности и родов женщины.

? Что делать, чтобы ребенок развернулся из тазового в головное предлежание?

Для поворота ребенка в матке после 31 недели беременности рекомендуются следующие действия:

1. Лягте на правый бок, полежите 10 минут, а затем быстро перевернитесь на левый бок и спустя 10 минут опять на правый. Повторите упражнение 3-4 раза подряд несколько раз в течение дня, перед едой.

2. Рекомендуется стоять в коленно-локтевой позе по 15-20 минут ежедневно.

3. Повороту плода способствуют занятия в бассейне.

4. Если ребенок перевернется на головку, советуют носить бандаж пару недель, чтобы правильное положение плода зафиксировалось.

Выполнение подобных упражнений имеет противопоказания, к которым относятся: осложнения в течении беременности (гестоз беременных, угроза преждевременных родов), предлежание плаценты, рубец на матке в результате кесарева сечения в прошлом, опухоли матки.

Раньше тазовое предлежание плода пытались исправить, что называет вручную, путем наружного поворота плода - через живот врач пытался сместить головку ребенка книзу. На сегодняшний день от этого отказались, поскольку у метода низкая эффективность и большой процент осложнений, таких как преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты, нарушение состояние ребенка.

Если тазовое предлежание плода сохраняется, то беременную женщину за 2 недели до предположительной даты родов направляют в стационар. Там под наблюдением составляют план родоразрешения, наиболее благоприятный в данной ситуации.

? Косое и поперечное расположение плода при беременности

Поперечное и косое расположение плода - это абсолютные показания для проведения операции кесарево сечение, прохождение естественных родов через родовые пути здесь невозможно. Предлежание в этом случае не определяется. Косое и поперечное положение встречаются в 0,2-0,4% случаев беременностей. Применявшиеся раньше повороты за ножку во время родов сегодня не применяются, поскольку являются очень травматичными для матери и ребенка. Впрочем, изредка такой поворот плода применяют при многоплодной беременности - двойнях, в случаях, когда после рождения первого, второй малыш принял поперечное положение.

Причины, по которым бывает поперечное положение плода, могут крыться в образовании опухолей в матке (к примеру, миомы матки) - они мешают ребенку принять нормальное положение. Кроме того, такое бывает, когда плод крупный, когда пуповина короткая или обвилась вокруг шеи ребенка, а также у многорожавших женщин по причине перерастяжения матки.

При отсутствии причин, которые препятствуют повороту плода в головное предлежание, рекомендуют выполнять такие же упражнения, что и в случае тазового предлежания, описанные выше. При косом положении следует большее количество времени лежать на том боку, в сторону которого преимущественно обращена спинка.

Если имеет место косое или поперечное положение плода, то женщину госпитализируют за 2-3 недели до начала родов для подготовки к родоразрешению оперативным путем.

? Положение плодов при двойне

При двойнях естественные роды возможны, если оба ребенка занимают головное предлежание, либо первый малыш (находящийся ближе к выходу из полости матки и рождаться будет первым) занимает головное, а второй тазовое предлежание плода. Обратная же ситуация - первый плод в тазовом, а второй в головном предлежании - является неблагоприятной, поскольку после рождения тазовой части первого плода, младенцы могут зацепиться головками.

В случаях, когда определяется поперечное положение одного из деток, вопрос однозначно решается в пользу проведения кесарева сечения, то есть родоразрешение происходит оперативным путем.

Даже при благоприятном положении плодов в матке, вопрос о способе родоразрешения при двойнях решается с учетом множества факторов, а не только исходя из расположения, занятого малышами.

Приемы Леопольда-Левицкого

Для определения расположения плода в матке используют четыре приема наружного акушерского исследования по Леопольду--Левицкому.

Врач стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются.

Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки.

Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).

С помощью второго приема Леопольда--Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех.

Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами.

Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.

Четвертым приемом Леопольда--Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости.

Метод Пискачека

Роженица лежит на спине, на предродовой кровати

Ноги согнуты в коленных, тазобедренных суставах, разведены

Сесть справа от роженицы

2 и 3 пальцы обернуть стерильной марлей

Кончики 2,3 пальцев расположить по боковому краю правой большой половой губы

Произвести давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой. дистоция роды плечико предлежание плод

Примечание:

Следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища

Пальцы достигают головки в том случае, если она находится в полости или выходе таза, если Пискачек положительный - произвести туалет роженицы, поменять подкладную пеленку и нательное белье

Размещено на Allbest.ru

...