Шизофрения, непрерывно прогредиентное течение

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГАОУ ВПО «Северо-восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра неврологии и психиатрии

Курс психиатрии и наркологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Шизофрения, непрерывно прогредиентное течение

Выполнила: студентка МИ ПФ 502-1 гр.

Апросимова Аина Валерьевна.

Проверила: преподаватель кафедры

неврологии и психиатрии МИ СВФУ

Бекенева Любовь Викторовна.

Якутск, 2015 г.

Наименование лечебного учреждения: Государственное учреждение Якутский республиканский психоневрологический диспансер.

Отделение: II мужское.

Кем направлен: КРБ участковым терапевтом.

Дата поступления: 9.10. 2015 года. Время: 10:00.

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: М**** Николай Николаевич.

Возраст:11.09.1978/37 лет.

Национальность: якут.

Образование: среднее

Домашний адрес: Кобяйский улус, село Кобяй

Место работы, профессия: ИП Кобяков А.Н., механик.

Семейное положение: не женат.

Диагноз направившего учреждения:

Шизофрения, непрерывно прогредиентное течение.

Диагноз при поступлении: Шизофрения

Клинический диагноз: Шизофрения, непрерывно прогредиентное течение. Маниакальный синдром.

Жалобы больного

Больной жалуется на нарушение сна, сухость во рту, моральную усталость.

Анамнез жизни

Максимов Николай Николаевич, родился 11 сентября 1978 года в село Кобяйск. Роды были в срок, без осложнений. Четвертый ребенок в семье. В раннем детстве развивался согласно возрасту, от сверстников не отставал. Ходил с 3 лет в детский сад. В школу пошел в 7 лет. Учился в школе на “удовлетворительно”. Любимыми предметами были физкультура и труд. Со сверстниками общался хорошо. Со всеми дружил. Закончил 9 классов. После окончания школы работал у брата. В 1997 -1998 году учился в СПТУ на машиниста крановщика.

Семейный анамнез:

Мать - Зинаида Геннадиевна. Отец - Иван Юрьевич. Возраст родителей не помнит. Они развелись, когда ему было 8 лет. Остался с матерью. Мать работала медсестрой в школе. В данный момент на пенсии. Отец был шофером, много выпивал. Умер в 2009 году. От чего умер не знает. Говорит: «От старости».

В данный момент живет со старшей сестрой Мариной, которая в настоящее время не имеет постоянной работы.

Брат Василий, женат, имеет двух детей.

Сестра Мария живет с мужем и с двумя детьми в Мегино-Кангаласском улусе.

На вопрос: «скучает ли по родным?», ответил: «Да», без эмоциональной окраски.

Наследственность: Со слов больного, никто из родственников не болеет шизофренией.

Жилищно-бытовые условия: живет в частном доме. В доме тепло, не сыро.

Питание: регулярное, достаточно калорийное, разнообразное.

Начало половой жизни - 18 лет. Не был женат, детей не имеет.

Перенесенные заболевания: в детстве болел ветрянкой. Редко болел ОРВИ. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. Операций, травм не было.

Гемотрансфузии - отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергию на лекарственные средства, пищевые продукты, пыльца растений, на животных - отрицает.

Вредные привычки: курит с 14 лет по полторы пачки в день. Алкоголь впервые попробовал в 14 лет. В настоящее время алкоголь не употребляет.

Анамнез болезни

Со слов больного, заболел осенью 2002 году, когда ему было 24 года. Он связывает свое заболевание с пожаром, где погибли люди из - за его вины. После этого случая не может уснуть. Страдает шизофренией с 2002 года. После регулярно 1 раз в год проходит курс лечебно - профилактических мероприятий в условиях ЯРПНД. Направлен врачом терапевтом с с. Кобяй в связи с жалобами родственников на повысившуюся активность пациента, на его многословность, нарушения мышления в виде разорванности.

Нынешняя госпитализация 10 сентября 2013 года. Говорит, что поступил, чтобы получить лечение.

Объективный статус

Телосложение больного нормостеническое, умеренного питания. Рост высокий. Состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Состояние лимфатических узлов. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.

Костно-мышечная система. Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый Конфигурация суставов не изменена.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18/мин., дыхание брюшного типа. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, учавствует в акте дыхания одинаково. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Пульс достаточного наполнения, ритмичный, 76 удара в минуту. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. на обеих руках. Сердечные тоны ясные, ритмичные.

Система пищеварения. Аппетит со слов хороший. Живот мягкий, безболезненный. Явлений дискомфорта после еды, периодических болей нет со слов больного. Стул регулярный.

Мочеполовая система. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Заключение: со стороны систем органов патологии нет.

Неврологический статус

Травм черепа и позвоночника не было. Обоняние сохранено. Глазные щели симметричны, ширина в пределах нормы. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная, OD=OS. Чувствительность кожи лица в пределах нормы. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны. Координация движений сохранена. Язык по средней линии, вкус сохранен. Расстройств слуха не выявлено. Походка с открытыми и закрытыми глазами ровная. В позе Ромберга положение устойчивое. Пальценосовая проба: мимо попадания нет. Парезов, параличей, атрофий мышц нет. Тремора нет. Патологических рефлексов нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Психический статус

Сознание:

Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Контакт продуктивный: на вопросы отвечает осмысленно. Больной отчетливо представляет место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени).

Заключение: расстройств сознания не выявлено.

Память:

Пациент запомнил мое имя, отчество, цифру, которую я задала. Хорошо помнит, что ел утром, имя лечащего врача, медсестер, соседей по палате.

Память на прошлое сохранена, дает полные анамнестические сведения, может назвать даты рождения родителей и братьев, имена племянников.

Заключение: не нарушена.

Восприятие:

Не изменено, необычные явления, звуки, запахи, ощущения, вкусы отрицает. Агнозий и парагнозий нет. Метаморфопсий и нарушения схемы собственного тела не обнаруживаются.

Заключение: не нарушена.

Мышление:

Пациент многоречив, говорит, что оформил кредит для покупки машины и трактора. Последовательность мыслей не нарушена. Болезненных идей нет. С тестами на обобщение справился хорошо. С методиками на исключения «лишнего» понятия, «существенные признаки» справился.

Заключение: несколько ускорено.

Интеллект:

Речь развита достаточно, словарный запас достаточный. Знания не полностью соответствуют полученному образованию. Не знает годы второй мировой войны, не смог умножить 7*8, сказал что забыл, не помнит, не смог объяснить что такое подлежащее и сказуемое.Правильно назвал столицу Франции, Англии, имя В.В. Ленина, И.В. Сталина.Таблицу умножения знает. В мерах длин, весов, времени ориентируется не полностью, со слов больного не помнит. С вопросами на общий кругозор справился. С заданием на обобщение не справился: «что общего между зимой, летом, осенью, весной» ответил «что весной тепло, зимой очень холодно»; с заданием на различие тоже не справился: «в чем отличие между шкофом и человеком» ответил что «можно взять еду с шкафа и поесть»; смысл метафоры «золотое сердце» пояснил «очень добрый человек», смысл пословицы «не имей сто рублей, а имей сто друзей» объяснил правильно, «нет дыма без огня» не смог объяснить: «зачем дым?». Снижен круг интересов, газету не читает, телевизор сморит.

Заключение: несколько снижено.

Внимание:

Больной оценивает себя как внимательного человека, считает, что способен читать и работать в любой обстановке. Признаков истощаемости внимания не отмечено (беседы с больным продолжались до 1 часа, и больной не проявлял усталости). Активное и пассивное внимание не снижено.

Заключение: расстройств внимания не выявлено.

Настроение:

Эмоционально спокоен, многоречив, речь не громкая, легко аффектируется, мимика присутствует. Со слов больного очень скучает по родным, по брату и отце. При этом выражение лица, голос говорят о правдивости его ответа. Рассказывает, что с другими больными дружит. В отделении со всеми на равнее общается.

Заключение: не нарушено.

Поведение:

Волевая активность не снижена. Внешне беспокоен, подвижный, не может усидеться. Легко аффектируется. Суицидальные мысли отрицает. Со слов больного если скажут помоет полы, вместе со всеми работает в отделении. история болезнь психический эпикриз

Заключение: не нарушено.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного маниакального синдрома, нарушений в эмоциональной сфере (повышение эмоциональной активности, гипермимимия), нарушений в сфере мышления (психическое возбуждение в виде ускорения мышления и речи - тахипсихия), можно поставить диагноз: Шизофрения, непрерывно-прогредиентный тип течения. Маниакальный синдром.

Дифференциальный диагноз:

Больной Максимов Николай Николаевич, 37 лет. Заболел в 23 года. Ведущий синдром маниакальный. Проявляется повышением настроения, психическим и идеаторным возбуждением в виде тахипсии, а также двигательными возбуждениями.

Экзогенные психозы	Аффективные психозы (МПД)	Шизотипические расстройства	Шизоаффективные психозы
Начинаются в связи с определенными вредностями ( токсические инфекционные). Своеобразием отличается продуктивная симптоматика; преобладают экзогенного типа реакции делирий, галлюциноз, астенический синдром.	Изменения личности не развивается даже при длительном течении болезни. В их клинической картине отсутствуют признаки свойственные шизофрении (схизис, бредовые идеи воздействия, автоматизм, апатия.	При данном расстройстве следует ориентироваться на наличие у больных психотических приступов, проявляющийся одновременно выраженными эмоциональными расстройствами и галлюцинаторно - бредовыми переживаниями, типичными для шизофрении.( псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторным автоматизмом)	Данному расстройству не свойственны выраженные расстройства психотического уровня (бред, катотания, псевдогаллюцинации).

Лабораторные данные

1. ОАК от 13.10.2015г.:

Эр. -3,6*10/12

Hb -121 г/л

Цв. Пок. -1,0

Лейк. -5,5*10/9

Эо -2,0%

П/я -4,0

С/я -49,0

Лимф. -38,0

Мон. -7,0

СОЭ -12 мм/ч.

Заключение: норма.

2. ОАМ от 13.10.2015г.:

Кол-во 300.0

Цвет с/ж

Прозрачная

Уд. вес 1005

Реакция кислая

Белок отсут.

Лейк отсут.

Заключение: норма.

3. Кал на я\г от 12.10.2015г.: Результат - отрицательно.

4. Исследование образцов крови на ИФА на СПИД

от 13.10.2015г. : не выявлены.

5. ЭКГ от 13.10.2015г.

Заключение: ритм синусовый, электрическая ось сердца не отклонена, функциональная способность миокарда снижена.

Лечение

1)Пациенту показано стационарное лечение.

2) Лечебный режим.

3)Непрерывное длительное фармакологическое лечение для закрепления клинического эффекта и предотвращения обострений:

Циклодол 2 табл. 3 раза в день.

Клопиксол - Акуфаз 2,0 в/м.

Клозапин 100мг 3раза в день.

Аминазин 2 мл 2,5% раствора .

Циклодол - для предупреждения нейролептического синдрома, лекарственного паркинсонизма, связанной с длительным применением нейролептиков.

RP: Tab. Ziclodoli 0,05 № 20

Ds: по 2 мг - 3раза в день.

#

Клопиксол - седативное, нейролептическое, антипсихотическое действие.

RP: Sol. Clopixol Depot 2.0

D.t.d № 10 in amp.

Ds: по 200 мг вводить в\м 1 раз в день.

#

Клозапин - нейролептическое, антипсихотическое, седативное, миорелаксирующее действие.

RP: tab. Clozapini 0,025

D.t.d № 30

Ds: По 1 таблетке 3 раза в день.

#

Аминазин - антипсихическое, гипотермическое, противорвотное, дофаминолитическое, гипотензивное действие.

RP: Sol.Aminazini 2,5 % 2 ml

D.t.d № 6 in amp.

Ds: по 2 мл в\в в 10 мл 5 % раствора глюкозы.

#

Дневник курации

Дата: 12.11.2015г.

Активных жалоб нет.

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное.

Сознание и самосознание сохранено. Больной правильно назвал себя, дал необходимые анамнестические сведения, определил местопребывание, календарное время, окружающую обстановку.

У больного грубых нарушений памяти нет.

Больной ориентируется в датах событий случившихся давно, не запомнил моё имя и число заданное мной, имя лечащего врача помнит.

Восприятие не нарушено.

Метаморфопсии и нарушения схемы собственного тела не выявлены. Агнозии нет, больной правильно называет предметы своими именами и как их используют.

Темп мышления ускоренный. Мышление разорванное, наблюдается соскальзывание мыслей.

Интеллект не снижен. Больной имеет среднее образование, умеет читать, писать. Больной затрудняется в ответах на задания с обобщениями, понимает поговорки и пословицы; их смысл не может сказать.

Внимание расщеплено. С пациентом беседа ведется легко на вопросы отвечает сразу.

Настроение. Эмоционально возбужден, речь громкая, многоречив.

Легко аффектируется. Поведение: волевая активность сохранена.

Куратор: (Апросимова А.В.)

Этапный эпикриз

Больной Максимов Н.Н., 37 лет находится на стационарном лечении в ЯРПНД, в 2 мужском отделении с 12.10.15г. с диагнозом: Шизофрения, непрерывно - прогредиентное течение.

Из анамнеза болеет с 2002 года, когда ему было 24 года. Он связывает свое заболевание с пожаром, где погибли люди из - за его вины. После этого случая не может уснуть. Страдает шизофренией с 2002 года. После регулярно 1 раз в год проходит курс лечебно - профилактических мероприятий в условиях ЯРПНД. Направлен врачом терапевтом с с.Кобяй в связи с жалобами родственников на повысившуюся активность пациента, на его многословность, нарушения мышления в виде разорванности. Нынешняя госпитализация 10 сентября 2013 года.

Жалобы на бессонницу, сухость во рту.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Телосложение по нормостеническому типу. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Мышечная система без изменений. Внешность соответствует биологическому возрасту и полу. Дыхание свободное. Органы пищеварения без изменений. Печень по краю реберной дуги. Со стороны сердечно-сосудистой системы видимых нарушений не выявлено. АД - 110/80 мм.рт.ст. Со стороны мочеполовой системы жалоб нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Видимых отеков нет.

Неврологический статус: без грубой очаговой симптоматики.

Психический статус:

Сознание:

Заключение: расстройств сознания не выявлено.

Память:

Заключение: не нарушена.

Восприятие:

Заключение: не нарушена.

Мышление:

Заключение: несколько ускорено.

Интеллект:

Заключение: несколько снижено.

Внимание:

Заключение: расстройств внимания не выявлено.

Настроение:

Заключение: не нарушено.

Поведение:

Заключение: не нарушено.

Данные лабораторных исследований:

ОАК от 13.10.2015г.: норма.

ОАМ от 13.10.2015г.: норма.

Исследование на я\г: отрицательно.

Исследование образцов крови на ИФА на СПИД от 13.10.2015г. : не выявлены.

ЭКГ от 13.10.2015г.:ритм синусовый, электрическая ось сердца не отклонена, функциональная способность миокарда снижена.

Получает лечение:

Циклодол 2 табл. 3 раза в день.

Клопиксол - Акуфаз 2,0 в/м.

Клозапин 100мг 3раза в день.

Аминазин 2 мл 2,5% раствора .

На фоне лечения наблюдается положительная динамика.

Рекомендуется дальнейшее наблюдение и лечение. Прогноз относительно благоприятный при постоянном лечении.

Размещено на Allbest.ru

...