Дефицитная анемия тяжелой степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы на момент осмотра: На момент осмотра жалоб не предъявляет

Поступила в Терапевтической отделение №1 06.11.13

При поступлении жаловалась на: тошноту, неоднократную рвоту до 3х раз в сутки, слабость.

История заболевания:

Женщина 35 лет. Нормостенического телосложения. Наследственность отягощена (мама, брат - ГБ в молодости). Около 10 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом САД до 180. Привычный профиль АД 130\80 мм\рт\ст. Постоянно получает Лозартан 25 мг утром. ОНМК не переносила. Типичной клиники болевых имптомов ИБС не описывает. Отеки ног к вечеру, купирующиеся самостоятельно.

Предыдущая госпитализация в ТО1бсмп в ноябре 2013 года, когда в течение 10 дней до госпитализации отметила появление болевого синдрома в верхних отделах живота, тошнота, неоднократно рвота с желудочным содержимым без патологических примесей. В последующем с примесью желчи. В последующие дни неоднократно рвота до 3х раз в сутки с жел. Содержимым. Рвоту кровью по типу «кофейной гущи», стул черного цвета отрицает. 31.10.13 вызов СП , со слов, осмотрена, исключена хирургическая патология. 1.11.13 вызов уч терапевта на дом. На фоне терапии мезим форте кратковременное улучшение. 6.11.13 с учетом сохраняющихся жалоб повторно вызов уч терапевта на дом. Направлена в бсмп.

В отделении лабораторно: в б\х анализе крови от 7.11.13 : незначительно повышен АсАТ 41 АлАт 31, гипербилирубинемия за счет связной фракции, вит В12 менее 30.00 (норма 191 - 663)

К терапии вит В12 в\м.

По экг: синусовая тахикардия чсс 100 в мин. Выполнена гемотрансфузия 7.11.13

По данным клинического анализа крови от 22.11.13 : гем 110, эрит 3,64, тром 401, лейк 6,14.

Обследована по программе анемии, копрограмма норма, осмотрена гинекологом: патологии нет. ФГДС : хр гастрит с очаговой гиперплазией все обострения. УЗИ брюшной полости: острый калькулезный холецистит. УЗИ щит железы: диффузные изменения щитовидной железы. 8.11.13 выпослена гемотрансфузия с заместительной целью, без осложнений.

Проводится терапия вит В12, Сучетом гипертонической болезни терапия лозартоном .

Данных за обострение хр калькулезного холецистита нет, показана плановая холецистэктомия.

В настоящее время госпитализирована планово в терапевтическое отделение №1 8.12.13. в бсмп для проведения плановой ирригоскопии.

История жизни:

Житель города Петрозаводска. Работает продавцом.

Вредные привычки отрицает.

Операций ранее не было

Алергоанамнез спокойный

Условия быта удовлетворительные

Характер питания удовлетворительный

Семейное положение - замужем

Гинекологический анамнез: 2 беременности, 1 роды. Срок последней менструации с 1.11.13 по 4.11.13, со слов пациентки не обильные.

Перенесенные заболевания: ЖКБ, хр калькулезный холецистит.

Наследственность отягощена: гб у матери и брата.

Объективно:

Состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватна, контактна, всесторонне ориентирована. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, обычной влажности. Переферические л\у пальпаторно не увеличены. Положение в постели активное. Температура тела 36,7.

Органы дыхания:

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, патологических дыхательных шумов нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Голосовое дрожание симметричное. Проводится в обе половины другой клетки. Пальпация грудной клетки безболезненна во всех отделах. ЧДД 17 в мин. Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3,5 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

При сравнительной перкуссии - звук легочный. Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии справа 5 см, слева 5 см.

Органы кровообращения:

ЧСС 76 уд в мин. Пульс ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 130\80 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы над областью сердца не выслушиваются на фоне тахикардии. Границы относительной сердечной тупости: правая - 0,5 см кнаружи от левой грудинной линии в 4 м\р, верхняя - по верхнему краю 3 ребра по дополнительной линии, левая - на 1.0 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 м\р. Верхушечный, сердечные толчки не определяются. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей (бедренные, подколенные, тыла стопы, задние большеберцовые) - одинаковая с обеих сторон. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено.

Органы пищеварения:

Язык обложен у корня белым налетом, влажный. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Перестальтика кишечника не изменена. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Почки и мочевыделительная система:

Почки, поджелудочная железа, селезенка не пальпируются. Переферические отеки - нет Варикозное расширение вен нижних конечностей - нет. Поколачивание по п\о безболезненное с двух сторон. Мочеиспускание безболезненное. Физиологические отправления, со слов, без особенностей. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Дизуретических явлений нет.

Цнс и эндокринная система:

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.

Боковые доли щитовидной железы не пальпируются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика, плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. В позе Ромберга устойчива. Наблюдается общая умеренная слабость.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

Костно-мышечная система:

Мышечная система развита удовлетворительно, мышц безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивания отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация в позвоночнике правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Синдромы: Анемический синдром, интоксикационный синдром.

Ведущий синдром анемический, обусловленный повышенной слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, тахикардией.

Первичная диагностическая гипотеза:

Дифференциальный диагноз следует провести с:

Фолиеводефицитной анемией, гипорхромной, микроцитарной анемией, железодефецитная анемия

Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи

3. Биохимия крови.

4. ЭГДС.

5. Анализ кала на скрытую кровь.

6. Анализ мочи по Нечипоренко.

7. тест Шиллинга

8. ирригоскопия

9. исследования для проверки уровня витаминаВ12 в организме

10. пункция костного мозга

Полученные результаты лабораторно-инструментальных исследований и консультаций:

дефицитный анемия лабораторный

Таблица.1 Клинический анализ крови 09.12.13

Таблица 2. Общий анализ мочи 08.11.13

Таблица 3. Биохимический анализ крови 08.12.13

Клинический диагноз:

Хроническая В12 дефицитная анемия тяжелой степени. Гемотрансфузия от 08.11.13

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 1 стадии, риск 3, отягощенная наследственность. Вне ухудшения.

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Хронический гастрит с очаговой гиперплазией вне обострения.

Диагноз поставлен на основании жалоб на: слабость, утомляемость, тошноту, рвоту.

Данных анамнеза: лечилась амбулаторно по поводу В12 дефецитной анемии

Данных ДМИ:

в б\х анализе крови от 7.11.13 : незначительно повышен АсАТ 41 АлАт 31, гипербилирубинемия за счет связной фракции, вит В12 менее 30.00 (норма 191 - 663)

По экг: синусовая тахикардия чсс 100 в мин. Выполнена гемотрансфузия 7.11.13

По данным клинического анализа крови от 22.11.13 : гем 110, эрит 3,64, тром 401, лейк 6,14.

ФГДС : хр гастрит с очаговой гиперплазией все обострения. УЗИ брюшной полости: острый калькулезный холецистит. УЗИ щит железы: диффузные изменения щитовидной железы. 8.11.13 вы после на гемотрансфузия с заместительной целью, без осложнений.

Медикаментозное лечение:

Заместительная терапия вит В12

Дневник наблюдения больного:

09.12.13

Жалоб не предъявляет. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 0С. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=15 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=76 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.. Стул и диурез не нарушены. Кожные покровы чистые, с желтушным оттенком, обычной влажности.

10.12.13

Жалоб не предъявляет. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 0С. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=17 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=73 /мин. АД=130/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул и диурез не нарушены. Кожные покровы чистые, с желтушным оттенком, обычной влажности.

11.12.13

Жалоб не предъявляет. Сознание усное. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7 0С. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=15 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=76 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Кожные покровы чистые.

Этапный эпикриз:

Больная находится в отделении с 06.11.13 по поводу В12 дефицитной анемии.

При поступлении жаловалась на тошноту, слабость, неоднократную рвоту с желудочным содержимым.

При объективном обследовании отмечалось: бледные кожные покровы с желтушным оттенком. Болезненность при пальпации в области эпигастрия.

При лабораторно-инструментальном исследовании выявлено: в б\х анализе крови от 7.11.13 : незначительно повышен АсАТ 41 АлАт 31, гипербилирубинемия за счет связной фракции, вит В12 менее 30.00 (норма 191 - 663) .

По экг: синусовая тахикардия чсс 100 в мин. Выполнена гемотрансфузия 7.11.13

По данным клинического анализа крови от 22.11.13 : гем 110, эрит 3,64, тром 401, лейк 6,14.

ФГДС : хр гастрит с очаговой гиперплазией все обострения. УЗИ брюшной полости: острый калькулезный холецистит. УЗИ щит железы: диффузные изменения щитовидной железы. 8.11.13 выпослена гемотрансфузия с заместительной целью, без осложнений.

Получала лечение заместительная терапия вит В12.

За время курации состояние больной удовлетворительное, не изменялось.

За время дальнейшего пребывания в стационаре планируется плановая ирригоскопия.

Размещено на Allbest.ru