Острый распространенный гнойный перитонит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Острый распространенный гнойный перитонит

Выполнил:

Владыка Вейдер

План

1. Понятие заболевания

2. Анатомия и физиология брюшины

3. Классификация заболевания

4. Этиология и патогенез заболевания

5. Клинические проявления заболевания

6. Диагностика острого гнойного перитонита

Список использованной литературы

1. Понятие заболевания

Перитонит - это острое или хроническое воспаление париетального и висцерального листков брюшины, сопровождающееся местными и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем.

2. Анатомия и физиология брюшины

перитонит брюшина гнилостный заболевание

Брюшина (peritoneum) - представляет собой тонкую серозную оболочку, которая выстилает переднюю, заднюю, боковые стенки, а также малый таз, диафрагму (париетальная брюшина) и расположенные в брюшной полости органы (висцеральная брюшина).

Для уточнения необходимо добавить, что брюшину, прилежащую к внутренним органам, покрывающую частично или полностью многие из них, называют внутренностной (висцеральной) брюшиной. Брюшину, выстилающую стенки живота, называют пристеночной (париетальной) брюшиной.

Ограниченное брюшиной пространство полости живота - узкая щель между листками брюшины называется брюшинной полостью. Внизу брюшинная полость спускается в полость таза. У мужчин брюшинная полость замкнутая, у женщин она сообщается с внешней средой брюшинные отверстия маточных труб, полости матки и влагалище. В брюшинной полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая обеспечивает свободное скольжение друг о друга соприкасающихся органов.

Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки (складки). Два листка брюшины, идущие с задней стенки брюшинной полости на орган, образуют брыжейку этого органа.

Между листками брыжейки располагаются сосуды и нервы. Линия начала брыжейки на задней стенке брюшной полости называется корнем брыжейки.

Микроскопически М.А. Барон (цит. по Женчевскому, 1989) выделяет 6 слоев брюшины:

1) Мезотелий

2) Пограничная мембрана

3) Поверхностный волокнистый коллагеновый слой

4) Поверхностная неориентированная эластическая сеть

5) Глубокая продольная эластическая сеть

6) Глубокий решетчатый коллагеновый слой

Площадь поверхности брюшины составляет от 17000 до 20400 см в квадрате. Брюшина выполняет покровную, защитную функции, содержит иммунные структуры (лимфоидные узелки), жировую ткань (депо жира). Брюшина посредством связок и брыжеек осуществляет фиксацию внутренних органов. Богатая васкуляризация брюшины обеспечивает способность секреции жидкости и ее резорбции. Секреция осуществляется кровеносными сосудами, а резорбция идет в основном через лимфатические сосуды. Брюшина человека за сутки может всосать до 70 л жидкости. Жидкость, вырабатываемая брюшиной, увлажняет поверхность внутренних органов, облегчает перистальтику желудка и кишечника, а также обладает бактерицидным свойством. Кроме того, брюшина обладает выраженными пластическими свойствами, благодаря чему отграничиваются очаги инфекции, инородные тела и т д.

Отношение брюшины к внутренним органом неодинаково.

Забрюшинно (ретро или экстраперитонеально) располагаются почки, надпочечники, мочеточник, большая часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, брюшная часть аорты, нижняя полая вена. Эти органы покрыты с одной стороны - спереди.

Органы, покрытые брюшиной с трех сторон, по отношению к ней располагаются мезоперитонеально (восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки)

Органы, которые покрыты брюшиной со всех сторон, занимают интраперитонеальное (внутрибрюшинное) положение. К этой группе органов относится желудок, тощая и подвздошная кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, верхняя часть прямой кишки, селезенка, печень.

Покрывая переднюю брюшную стенку, париетальная брюшина вверху переходит на диафрагму, по бокам - на латеральные стенки брюшной полости, внизу на нижнюю стенку полости таза.

На передней брюшной стенке в области таза имеются 5 складок:

- Непарная срединная пупочная складка идет от верхушки, она содержит покрытый брюшиной заросший мочевой проток.

- Парная медиальная пупочная складка - в своей основе (каждая) содержит заросшую пупочную артерию

- Парная латеральная пупочная складка - образована нижней надчревной артерией, также покрытой париетальной брюшиной.

Между складками располагаются ямки - слабые места в передней брюшной стенке (области возможного образования паховых грыж). Над мочевым пузырем по бокам от срединной пупочной складки находятся правая и левая надпузырные ямки (Грыжи здесь не образуются). Между медиальной и латеральной пупочными складками находятся с каждой стороны по медиальной паховой ямке. Каждая такая ямка соответствует поверхностному кольцу пахового канала. Кнаружи от латеральной пупочной складки имеется латеральная паховая ямка. В латеральной паховой ямке имеется глубокое кольцо пахового канала.

Париетальная брюшина передней стенки живота выше пупка образует складку - серповидную связку печени. От брюшной стенки и диафрагмы эта связка идет вниз к диафрагмальной поверхности печени, где оба ее листка переходят в висцеральный покров (брюшину) печени.

В свободном нижнем (переднем) крае серповидной связки расположена круглая связка печени, представляющая собой заросшую пупочную вену. Листки серповидной связки сзади расходятся в стороны и переходят в венечную связку печени. Венечная связка расположена фронтально и представляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости.

Висцеральная брюшина нижней поверхности печени покрывает с нижней стороны желчный пузырь. От нижней поверхности печени, от области ее ворот, висцеральная брюшина в виде двух листков идет к малой кривизне желудка и начальному отделу двенадцатиперстной кишки. Эти два листка брюшины образуют печеночно-желудочную связку, расположенную слева, и печеночно-двенадцатиперстную связку, находящуюся справа.

В толще печеночно-двенадцатиперстной связки справа налево располагаются: общий желчный проток, воротная вена (несколько кзади) и собственно печеночная артерия, а также лимфатические узлы и нервы. Печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки вместе составляют малый сальник.

Листки висцеральной брюшины передней и задней стенок желудка в области его большой кривизны продолжаются (свисают) вниз до уровня верхней апертуры малого таза (или несколько выше), а затем подворачиваются кзади и поднимаются вверх к задней стенке живота (на уровне поджелудочной железы). Образовавшиеся четыре листка висцеральной брюшины ниже большой кривизны желудка формируют большой сальник. И часть большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называют желудочно-ободочной связкой.

Большой сальник прикрывает спереди тонкую кишку и части ободочной кишки. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку. Листки, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, формируют желудочно-диафрагмальную связку. Диафрагмально-селезеночная связка представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки.

В брюшинной полости различают верхние и нижние этажи, границей между которыми служат поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

1) Верхний этаж - ограничен сверху-диафрагмой, по бокам - боковыми стенками брюшной полости, снизу поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. В верхнем этаже полости брюшины располагаются желудок, печень, селезенка. На уровне верхнего этажа находятся забрюшинно лежащие поджелудочная железа, верхние отделы двенадцатиперстной кишки (ее начальная часть- луковица расположена внутрибрюшинно). В верхнем этаже полости брюшины различают три относительно ограниченных вместилища - сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую.

А) Печеночная сумка - расположена в области правого подреберья, в ней находится правая доля печени.

У этой сумки выделяют надпеченочную щель (поддиафрагмальное пространство) и подпеченочную щель (подпеченочное пространство). Сверху печеночная сумка ограничена диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева серповидной связкой печени, сзади ( в верхних отделах) - венечной связкой. Печеночная сумка сообщается с преджелудочной сумкой и правым боковым каналом.

Б) Преджелудочная сумка - распологается во фронтальной плоскости, кпереди от желудка и малого сальника.

Справа границей этой сумки является - серповидная связка печени, левой - диафрагмально-ободочная связка. Верхняя стенка преджелудочной сумки образована диафрагмой, а нижняя - поперечной ободочной кишкой, передняя- передняя стенка живота.

Справа преджелудочная сумка сообщается с подпеченочной щелью и с сальниковой сумкой, слева - с левым боковым каналом.

В) Сальниковая сумка - находится позади желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связки. Сверху сальниковую сумку ограничивает - хвостатая доля печени, снизу - задняя пластинка большого сальника, сросшаяся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Сзади - париетальной брюшиной, покрывающей аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник, поджелудочную железу.

Полость сальниковой сумки представляет собой фронтально расположенную щель, имеющую три углубления (кармана)

В-1) Верхнее сальниковое углубление - расположено между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди.

В-2) Селезеночное углубление - ограничено спереди желудочно-селезеночной связкой, сзади - диафрагмально-селезеночной связкой, слева - воротами селезенки.

В-3) Нижнее сальниковое углубление - находится между желудочно-ободочной связкой сверху и спереди и задней пластинкой большого сальника, сращенной с брыжейкой ободочной кишки, сзади.

Сальниковая сумка сообщается с печеночной сумкой посредством сальникового отверстия, или винслоевого отверстия, размеры которого составляют 3-4 см.

2) Нижний этаж брюшины - находится под поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу он ограничен париетальной брюшиной, выстилающей дно малого таза.

В нижнем этаже брюшины выделяют две околоободочной борозды (два боковых канала) и два брыжеечных синуса.

А) Правый боковой канал - находится между правой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой.

Б) Левый боковой канал - ограничен левой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой.

На задней стенке брюшинной полости, между восходящей ободочной кишкой справа и нисходящей ободочной кишкой слева, располагаются два брыжеечных синуса, границей между которыми образует корень брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки простирается от уровня двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба слева на задней стенке брюшной полости до уровня перехода крестцово-подвздошного сочленения справа.

А) Правый брыжеечный синус - ограничен справа- восходящей ободочной кишкой, слева- корнем брыжейки тощей и подвздошной кишок, сверху - корнем брыжейки поперечной ободочной кишки.

В пределах этого синуса забрюшинно располагаются, конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальна часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, часть нижней полой вены, а также правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы.

В правом брыжеечном синусе располагается часть петель подвздошной кишки.

Б) Левый брыжеечный синус - ограничен слева - нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной кишки, справа - корнем брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус широко сообщается с полостью таза.

В пределах левого брыжеечного синуса забрюшинно расположены восходящая часть двенадцатиперстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной части аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Синус содержит преимущественно петли тощей кишки.

Париетальная брюшина, выстилающая заднюю стенку брюшной полости, имеет углубления (ямки) - возможные места образования забрюшинных грыж.

- Верхнее и нижнее двенадцатиперстные углубления - находятся над и под двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.

- Верхнее и нижнее подвздошно-слепокишечные углубления - расположены над и под подвздошно-слепокишечным переходом.

- На левой стороне брыжейки сигмовидной кишки располагается межсигмовидное углубление.

3) В полости малого таза - брюшина переходя на его органы, также образует углубления.

У мужчин - брюшина покрывает переднюю поверхность верхней части прямой кишки, затем переходит на заднюю и далее - на в-верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишки имеется выстланное брюшиной прямокишечное - пузырное углубление. Оно по бокам ограничено прямокишечно-пузырными складками.

У женщин - брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, поднимается далее кверху, покрывает сзади, а затем спереди матку и маточные трубы и переходит на мочевой пузырь.

Между маткой и мочевым пузырем имеется пузырно-маточное углубление. Более глубокое прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство. Оно ограничено по бокам прямокишечно-маточными складками.

Париетальная брюшина иннервируется чувствительными соматическими нервами (ветвями межреберных нервов), что делает ее восприимчивой к любому виду воздействия, а возникающие при этом боли чутко локализованы (соматические боли).

Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и при воздействии на нее раздражающих факторов носят разлитой характер (висцеральные боли).

3. Классификация перитонита

I. по способу проникновения инфекции в брюшную полость:

1) Первичные перитониты - возникают при первичном поражении брюшины инфекцией, и составляет лишь около 1% всех перитонитов. При этом виде инфекция проникает либо гематогенным, либо лимфогенным путями или путем распространения через маточные трубы.

2) Вторичные перитониты - являются следствием воспаления внутренних органов (аппендицит, холецистит и др.), или повреждения целостности полых органов брюшной полости.

Таблица 1

Орган	Заболевание
Пищевод	Травма, в т.ч. ятрогения
Желудок	Перфоративная язва Ранения
12-перстная кишка	Перфоративная язва Травма (тупая и ранения)
Желчный пузырь и протоки	Острый холецистит Ранения, в т.ч. ятрогения
Поджелудочная железа	Острый панкреатит Травма
Тонкая кишка	Тромбоз мезентериальных сосудов Ущемленная грыжа Острая кишечная непроходимость Ранения
Толстая кишка	Острый аппендицит Дивертикулит Опухоли Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона Травма (ранения и ятрогения)
Органы малого таза	Сальпингоофорит

II. По характеру экссудата перитонит бывает серозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим, гнилостным. Может быть и смешанный выпот (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.д.)

III. По распространенности перитонита (Маят В.С, Федоров В.Д., 1973)

1) Местный:

А) отграниченный (инфильтраты, абсцессы брюшной полости)

Б) неограниченный (процесс локализуется в области патологического очага и занимает одну анатомическую область).

2) Распространённый:

А) Диффузный (процесс распространяется на две и более анатомических областей, но менее чем на два этажа брюшной полсти).

Б) Разлитой (брюшина поражена более чем на два этажа).

В) Общий (тотальное поражение воспалительным процессом всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости).

IV. По клиническому течению перитонит делится на острый, подострый и хронический.

V. По стадии развития процесса (Симонян К.С., 1970: Савчук Б.Д., 1979):

1. Реактивная (первые 24 часа от начала заболевания).

2. Токсическая стадия (от 24 часов до 72 часов).

3. Терминальная стадия (свыше 72 часов с момента заболевания).

VI. По этиологическому фактору различают:

1. Неспецифические перитониты, вызванные микрофлорой ЖКТ (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и.т. д)

2. Специфические перитониты, вызванные микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ (гонококковый, туберкулезный, сифилитический)

3. Асептические, вызванные попаданием в брюшную полость неинфицированных агентов, обладающих агрессивным действием на брюшину (кровь, моча, желчь, панкреатический сок).

VII. Особые формы перитонита:

1. Канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости)

2. Паразитарный

3. Ревматоидный

4. Гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции, воздействия талька с перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала)

5. В некоторых случаях первопричину перитонита невозможно установить даже при аутопсии: такой перитонит называют криптогенным.

4. Этиология и патогенез перитонита

Причины возникновения острого перитонита:

1) Воспалительные процессы различных органов брюшной полости - червеобразный отростка, желчного пузыря, придатков матки и др.

2) Перфорация полых органов брюшной полости (желудка или двенадцатиперстной кишки при язве, червеобразного отростка при гангренозном или флегмонозном аппендиците, желчного пузыря при остром деструктивном, чаще всего калькулезном холецистите, ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите или дизентерии, подвздошной кишки при брюшном тифе и т.д.)

3) Открытые и закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости (желудка, кишечника, селезенки, печени, мочевого пузыря, комбинированные)

4) Расстройство кровообращения в сосудах брыжейки кишечника при:

а) ущемленных грыжах (внутренних и наружных)

б) странгуляционной кишечной непроходимости (заворот, узлообразование и др.)

в) тромбоз сосудов кишечника

5) Деструктивные формы острого панкреатита (геморрагический некроз поджелудочной железы, гнойный панкреатит)

6) Деструктивные формы острого холецистопанкреатита

7) Операции на органах брюшной полости по поводу хронических заболеваний (резекция желудка при язвенной болезни, раке желудка, холецистоэктомия при желчнокаменной болезни и др.)

8) Гематогенные и криптогенные перитониты (пневмококковые, стрептококковые)

9) Воспалительные процессы различного происхождения, не связанные с органами брюшной полости (гнойные процессы в забрюшинной клетчатке паранефриты, натечные абсцессы, флегмоны брюшной стенки, паразитарные кисты и др.)

Патогенез:

Перитониты независимо от причины, их вызывавшей, в подавляющем большинстве случаев представляют собой типичное бактериальное воспаление. Наиболее частыми возбудителями гнойных перитонитов являются кишечная палочка и патогенные кокки. Кроме того в последние годы значительно активировалась условно-патогенная флора - необлигатные анаэробы, бактероиды и др. Если рассматривать по Савельеву В.С (Хирургические болезни) и Левановичу В.В. (Неотложная хирургия органов брюшной полости), в 35% случаев возникновения перитонита обусловлено ассоциацией бактериальных возбудителей.

В патогенезе тяжелых расстройств при перитоните важное значение имеют нервно-рефлекторный фактор и интоксикация, которая обусловлена проникновением бактериальных токсинов; а также возникновением токсических продуктов, вследствие расстройства окислительных процессов, с появлением в крови и межклеточных пространствах недоокисленных продуктов. Так, в содержимом брюшной полости и просвете кишечника при перитоните появляются индикан, гистамин и другие токсические вещества. Как известно, брюшинный покров человека богато васкуляризирован и примерно равен по площади кожному покрову. Именно с этим связано быстрое распространение по организму токсинов как бактериального, так и не бактериального (эндогенного) происхождения при нагноительных процессах в брюшной полости. На этом фоне наступают значительные нарушения деятельности жизненно важных органов и систем, которые в начальные стадии перитонита имеют функциональный характер, а при прогрессировании процесса трансформируются уже в органические (необратимые) изменения.

Печень первой принимает на себя удар токсических продуктов, попадающих с кровью воротной вены. Нарушаются все виды обмена веществ, особенно белковый, углеводный и электролитный. Убывает дезаминирующая и мочевинообразовательная функции печени. В крови нарастает содержание аммония и гликоля. Исчезает запас гликогена в печении. Нарушаются белковый метаболизм и такие функции печени, как наполнение промежуточных продуктов обмена, не обеззараженных биогенных аминов (аммиак и гистамин).

В результате рефлекторных влияний и вследствие непосредственного воздействия токсических веществ бактериального происхождения увеличивается проницаемость капилляров, что вызывает накопление в брюшной полости воспалительного экссудата, количество его может достигать 7-8 литров в сутки у человека массой 70 кг. Организм не может восполнить потерю такого количества жидкости из-за постоянной рвоты и депонирования крови в сосудах брюшной полости. Развивающаяся гиповолемия сопровождается рефлекторным повышением тонуса прекапилляров вследствие гиперпродукции адреналина и норадреналина. Спазм сосудов повышает периферическое сосудистое сопротивление и увеличивает нагрузку на сердце, и без того работающее с большим напряжением в условиях уменьшенного венозного возврата. Все это приводит к тяжелым изменениям микроциркуляции и способствует проникновению микробных токсинов в нервный аппарат кишечника и центральную нервную систему, что приводит к дегенерации клеток нервных ганглиев различной степени. Это приводит к парезу, а далее параличу гладких мышечных волокон кишечника. Развивается сначала гипокалиемия и, как следствие, адинамия, а позднее возникает гиперкалиемия (соответственно стадиям развития перитонита).

В сосудах легких развиваются застой крови, в основном вследствие слабости мышцы сердца и многочисленных гипостазов; в легких - отек. Нередко в них отмечаются метастатические абсцессы.

Таким образом, воспаление брюшины ведет к общей интоксикации организма сущность,которой заключена в нарушении белкового, водного, электролитного, углеводного и витаминного обменов.

5. Клинические проявления заболевания

Острый распространённый гнойный перитонит

Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, без четких границ между стадиями. Разделение стадий по временным промежуткам довольно условно и рассчитано для среднестатистического пациента. В клинической практике необходим индивидуальный подход для каждого больного. Однако все же возможно отграничить эти стадии по особым признаком, свойственных для каждой стадии.

I-стадия реактивная. (как правило, первые 24 часа и 12 часов при прободных перитонитах)

В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться: местный перитонит переходит в разлитой. Выпот серозный или серозно-фибринозный.

Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации желчного пузыря, кишки, перформативному аппендициту и.т.д.

Жалобы:

1) Болевой синдром (эта и есть основной клинический признак реактивной стадии перитонита)

Боли, интенсивность и иррадиация, которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. (Например, при перфорации язвенной болезни, боли иррадиируют в правое надплечье и лопатку - симптом Элекера) Боли могут отсутствовать лишь в редчайших случаях молниеносного или быстротекущего септического шока.

Боли усиливаются при смене положения тела, что связано с массивным раздражением многочисленных нервных окончаний брюшины, и любое изменение положение тела, сопровождается растяжением того или иного участка воспалительно измененной париетальной брюшины.

2) Вторым почти постоянным симптомом является рефлекторная рвота и тошнота.

Анамнез:

Тут необходимо целенаправленно собрать анамнез при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, осложненное перитонитом с учетом основных симптомов, стадии течения заболевания.

Объективное исследование (Statuspraesenscommunis):

1) Общее состояние больного: как правило, средней тяжести (больной имеет вид тяжело страдающего человека, покрытого холодным потом) так как:

- Сознание: остается ясным

- Положение: вынужденное (на животе с приведенными к животу ногами, данное положение позволяет в некоторой степени снизить внутрибрюшное напряжение и уменьшается тем самым болевые ощущения в животе)

- Температура тела: может быть нормальной, но чаще повышена (38 градусов)

- Дыхание: Частое и поверхностное

- Пульс: частый и малого наполнения

- АД: слегка снижено (в связи с раздражением большого количества нервных рецепторов с ответной реакцией организма по типу шока с соответствующими измен гемодинамики)

Возможна также тахикардия до 120 ударов.

Объективное исследование поражённого органа (системы) (Statuslocalis):

- Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, зад стенки глотки и небных дужек - бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены.

Язык - обложен белым налетом, суховат, но слизистая щек, как было сказано выше, еще влажная (а счет депонирования жидкости и развивающейся дегидратации)

- Осмотр живота: Брюшная стенка не участвует в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишь межреберные промежутки), и иногда глазом можно определить ригидность.

- Пальпация живота: Нужно проводить нежно, начиная с наименее болезненного участка, стремясь определить защитное напряжение мышц. (По мере прогрессирования из-за нарастающей интоксикации и вздутия брюшной стенки этот симптом уменьшается)

Защитное напряжение мышц определяется соответственно зоне воспалительно-изменённой париетальной брюшины. Особенно выражено мышечная защита, при перфорации полого органа («доскообразный живот»). Защитное напряжение мышц может быть незначительным при локализации воспалительного процесса в малом тазу, при поражении задней париетальной брюшины. В первом случае в диагностике перитонита ценным оказывается ректальное исследование, при котором можно определить нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления экссудата, болезненность при давлении на стенки прямой кишки. У женщин при вагинальном обследовании можно обнаружить нависание заднего свода влагалища, болезненность при смещении шейки матки.

Для выявления признаков воспаления задней париетальной брюшины надо определить тонус мышц задней брюшной стенки. Для этого врач помещает ладони на поясничную область больного в положении его на спине и при легком давлении сравнивают тонус мышц справа и слева.

При пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат или абсцесс при отграниченном перитоните, увеличенный орган (деструктивно измененный желчный пузырь, червеобразный отросток).

Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина-Блюмберга, механизм развития которого связан с изменением степени растяжения воспалительно-измененной париетальной брюшины. Этот симптом, особенно выраженный в зоне проекции основного воспалительного очага, степень его выраженности уменьшается по мере удаления от наиболее измененных отделов брюшины.

Определяют его следующим образом: медленно надавливают рукой на брюшную стенку, фиксируют положение руки на несколько секунд, затем быстро отрывают ее от брюшной стенки - при этом возникает резкая боль или усиление боли в исследуемой области.

При перкуссии: определяют зону болезненности, соответствующей области воспалительно-измененной брюшины, высокий тимпанит (за счет пареза кишечника), а также притупление перкутанного звука при скоплении значительного количества экссудата (750-1000 мл) в той или иной области живота.

При аускультации: в первые часы болезни можно отметить усиленные кишечные шумы, затем перистальтика становится все более вялой, непостоянной, живот начинает вздуваться.

Дополнительная информация:

В брюшине отмечается гиперемия, отек, экссудация, часто сопровождаются выпадением фибрина, нарушением проницаемости сосудов с геморрагическим проявления разной интенсивности вплоть до субсерозных кровоизлияний.

Как следствие раздражения рецепторов брюшины возникает рефлекторные изменения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательных систем, наступает угнетение двигательной активности ЖКТ и в первую очередь парез близлежащих к очагу воспаления петель кишечника (явление динамической кишечной непроходимости).

Перечисленные реакции носят защитный характер и направлены, с одной стороны на создание покоя в очаге воспаления, который препятствует генерализации процесса и способствует отграничению брюшной полости от места деструкции, с другой - на активную борьбу с микрофлорой, в частности путем фагоцитоза.

II стадия - токсическая. ( как правило, с 24 до 72 ч и 12-24 часа при перфоративных перитонитах)

Главным признаком данной стадии является - синдром обратимой полиорганной недостаточности.

Главным клиническим признаком является - нарастающая интоксикация, местные проявления стихают.

Эта стадия характеризуется выраженным процессом воспаления, в перитонеальном экссудате - фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях нарушено кровообращение.

Жалобы:

Болевой синдром на данной стадии стихает, и на первый план выходят такие жалобы, как слабость и жажда.

Помимо этого больные жалуются на мучительную рвоту, к концу она приобретает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом («каловая рвота»).

Помимо этого больные могут жаловаться на отсутствие стула и не отхождения газов. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час). Мочеиспускание может быть болезненным.

Объективное исследование (Statuspraesenscommunis):

Общее состояние больного: тяжелое, так как:

- Сознание: больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены и угнетены.

- Положение: вынужденное

- Температура тела: принимает гектический характер (перепады температуры тела составляют 3--4° и происходят 2--3 раза в сутки; ещё она называется изнуряющей.)

-Дыхание: учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное.

- Пульс: учащен (120-140 уд/мин), не соответствует температуре, мягкий, то едва ощутим, то более полный.

- АД: низкое, уменьшено пульсовое давление.

Сердечные тоны глухие.

Объективное исследование поражённого органа (системы) (Statuslocalis):

- Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, зад стенки глотки и небных дужек сухие.

Язык - также сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом (за счет каловой рвоты).

Сухость во рту мешает больному говорить, и объясняется, как уже было сказано выше - дегидратацией.

- Осмотр живота: Живот вздут, не участвует в акте дыхания.

- Пальпация живота: Определяет умеренную болезненность и явно выраженный симптом Щеткина-Блюмберга.

- Перкуссия живота: Определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота- притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скопление жидкости (экссудата).

- Аускультация: Выявляют резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов («гробовая тишина»). Иногда слышен «шум падающей капли».

Исследование через прямую кишку болезненно.

Дополнительная информация:

Защитное напряжение мышц в данной стадии ослабевает, за счет истощения висцеромоторных рефлексов.

III стадия- терминальная (как правило, после 72 часов и более 24 часов при перфоративных перитонитах)

В данной стадии уже отмечается - синдром необратимой полиорганной недостаточности.

Объективное исследование (Statuspraesenscommunis):

Ну, а главным клиническим проявлением данной стадии является - Лицо Гиппократа (наблюдается западение глаз, заострение черт лица, липкий, студенистый пот, что связано с дегидратацией организма. Сам взгляд является безразличным и отстраненным).

Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, глаза становятся тусклыми.

Общее состояние - крайне тяжёлое.

- Сознание: спутанное, иногда наблюдается эйфория.

- Дыхание: поверхностное и аритмичное.

- Пульс: частый, еле ощутимый.

- АД: низкое

Объективное исследование поражённого органа (системы) (Statuslocalis):

- Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, зад стенки глотки и небных дужек сухие.

Язык - также сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом (за счет каловой рвоты).

- Осмотр живота: Живот вздут, как «гора», в акте дыхания не участвует.

- Пальпация: Боли в животе исчезают, в связи, с чем пальпация малоболезненная, за счет вздутия определяется резистентность передней брюшной стенки.

- Перкуссия: Отмечается высокий тимпанит, сменяющийся участками притупления.

- Аускультация: «Гробовая тишина».

6. Диагностика острого гнойного перитонита

- При обследовании больного с перитонитом важное место занимает определение состояния языка. Он рано начинает «сохнуть», а в токсической и терминальной стадиях покрывается, как уже было сказано, темными, потрескавшимися корочками.

- Для перитонита характерно учащение пульса, не соответствующее температуре больного. Артериальное давление по мере прогрессирования процесса падает, температура тела достигает 38-39 градусов.

- Важным в диагностике перитонита является данные анализа крови. В начальном периоде отмечается выраженный лейкоцитоз (до 16-18), нейтрофилез, а при прогрессировании заболевания наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускоренная СОЭ и. т.д. Следует отметить, что в терминальной стадии в начале отмечается выраженный лейкоцитоз, который затем может сменяться лейкопенией, вследствие истощения защитных сил организма.

- Рентгенологическими признаками перитонита являются: наличие свободной жидкости и газа в брюшной полости, высокое стояние диафрагмы, вздутие петли кишечника с уровнем жидкости.

- И, в особо трудных случаях для диагностики применяют лапароскопия или лапароцентез.

Лапароскопия применяется при отсутствии уверенности в диагнозе, когда неинфазивные способы исследования оказываются неинформативными.

Более простым способом является - лапароцентез, сущность которого заключается в проколе брюшной стенки с введением в брюшную полость тонкого катетера, через который аспирируют перитонеальный экссудат. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и др.) можно сделать заключение о природе изменений в брюшной полости.

Список использованной литературы

1) А.Ж. Нурмаков, Д.А. Нурмаков (Хирургические болезни, Алматы, 2009 г.) - стр. 208

2) В.В Леванович (Неотложная хирургия органов брюшной полости, 2007 г.) - стр. 205

3) М.Р. Сапин (Анатомия человека, том 1 Москва 2001 г.) - стр. 562

4) М.Г. Привес (Анатомия человека, издание пятое, Москва, 1985) - стр. 289

5) В.С. Савельев (Хирургические болезни, 2006 г.) - стр. 370

Размещено на Allbest.ru

...