Сахарный диабет II типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Наименование учреждения: ГБУ РС(Я) «ЯКГБ»

Отделение: отделение эндокринологии



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата рождения: 23.11.1954

Возраст: 60 лет

Пол: муж

Национальность: русский

Образование: среднее

Место работы: пенсионер

Кем направлен больной: ГБУ РС(Я) «Хангаласская ЦРБ»

Доставлен в стационар: плановое

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет II типа

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет II типа

Клинический диагноз:

А) основной: Сахарный диабет II типа. Тяжелая степень тяжести. Стадия декомпенсации.

Б) осложнения: диабетическая макроангиопатия, диабетическая артропатия, диабетическая полинейропатия (сенсомоторная)

В) сопутствующие: гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО 4, хронический бронхит в стадии ремиссии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, хронический простатит в стадии ремиссии, ожирение II стадии.

Операции: аппендоэктомия в 1989 году.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления больной жаловался на умеренные боли в коленные, тазобедренные и локтевые суставы, отеки на голени, парастезии обеих стоп, сильный кожный зуд, сухость во рту, сильную жажду, частые мочеиспускания, ощущения сердцебиения, эпизодические колющие боли за грудиной, повышения АД до 180/100, ноющие боли в области эпигастрия, отрыжку кислым, одышку в покое.

На момент курации жалуется на боли в суставах, парастезии стоп, кожный зуд, сухость во рту, сильную жажду, ощущения сердцебиения.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным с 2009 года, когда во время профосмотра выявили повышение уровня сахара в крови до 24 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, направление к эндокринологу, выставлен диагноз сахарный диабет II типа, был назначен препарат Сиофор по 850 мг 2 раза в день. С 2014 года проходит планово-профилактическое лечение в эндокринологическом отделении ГБУ РС(Я) ЯКГБ. Переведен на Галвус-Мет 50/100 мг по 1й таблетке 2 раза в день, который принимает по настоящее время. Диету не соблюдает. Контроль гликемии проводит ежедневно натощак и перед сном. Состояние ухудшилось в августе 2015 года, вновь появились жалобы на сухость во рту, жажду, полиурию. Также появились боли в суставах и парестезии на стопах. Госпитализирован 12.11.2015 года для дальнейшего обследования и лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Родился первым доношенным ребенком, в полной, благополучной семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, соответствующе возрасту. Бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Образование среднее. Работал в СХПК директором, сейчас находится на пенсии. Женат. Двое детей, двое внуков. Служил в морской пехоте в Северодвинске.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, ангина, герпес. Инсульт, инфаркт отрицает. Гемотрансфузий не было.

Хронические заболевания: хронический бронхит, хронический пиелонефрит, хронический простатит.

Перенесенные операции: аппендоэктомия в 1989 году.

Травмы: производственные травмы в виде переломов обеих ног и левой руки в 1970 году.

Наследственность: сахарный диабет по материнской линии.

Аллергологический анамнез: отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Инфекционных и венерических заболеваний не было. За последние 6 месяцев никуда не выезжал.

Вредные привычки: курит с 20 лет, примерно 1 пачку в день. Эпизодически употребляет алкоголь более 30 лет.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PREASENS)

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Лицо нормальное, одутловатости, отеков под глазами, увеличение и изменение черт лица, нижней челюсти, носа, скуловых костей не наблюдается. Поведение спокойное. Тип телосложения гиперстенический. Рост 170, вес 111 кг (индекс массы тела 39-ожирение II степени). Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Пигментаций нет. Тургор кожи снижен. Влажность нормальная. Имеется наличие кожного зуда. Геморрагических явлений не отмечается. Ногти и волосы соответствуют возрасту. Степень развития подкожной жировой клетчатки чрезмерная, места наибольшего отложения жира на животе. Подкожные вены малозаметны. Отмечается отеки голеней и стоп. Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, подбородочные, передне- и заднешейные, задние и передние ушные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные не пальпируются. Степень развития мышечной системы и тонус мышц в норме.

Искривлений и деформаций скелета не выявлено, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Деформаций в области суставов нет, движения умеренно ограничены, по утрам отмечается легкая скованность в коленном и локтевом суставе.

Дыхательная система Жалобы: нету.

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки едва очерчены, межреберные промежутки сужены, направление ребер приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой. Ключицы симметричны. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Тип дыхания смешанное. ЧДД нормальное-20 в мин.

ћ При пальпации грудной клетки болезненности, отечности кожи не наблюдается. Резистентность, голосовое дрожание в норме.

ћ При сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук.

ћ При топографической перкуссии верхняя граница легких справа и слева: высота стояния верхушек спереди 3 см, 3 см; Нижняя граница легких: по среднеключичной линии VI ребро справа, по передней подмышечной линии VII ребро справа и слева, по средней подмышечной линии VIII ребро справа и слева, по задней подмышечной линии IX ребро справа и слева, по лопаточной линии X ребро справа и слева, по околопозвоночной линии XI ребро справа и слева.

ћ При аускультации над всей поверхностью легких дыхание жесткое. Хрипов нет.

Вывод: со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено.

Сердечно-сосудистая система

Жалобы: на сердцебиение, одышку в покое, эпизодические колющие боли за грудиной, повышение АД до 150/100

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Сердечный горб, верхушечный толчок визуально не определяются.

ћ Пальпация области сердца: Верхушечный толчок не пальпируется 5-ом межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии-смещен влево. Сердечный толчок не определяется.

ћ При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости: слева в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, справа в 4 межреберье на 2 см кнаружи от правой грудинной линии, сверху по верхнему краю 3 ребра. Границы абсолютной сердечной тупости: слева в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, справая в 4-ом межреберье по левой грудинной линии, сверху по верхнему краю 4.

ћ При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Выслушивается систолический шум во всех точках.

ћ Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 60 уд/мин, дефицита пульса нет. Артериальное давление - 150/100. Область сердца и крупных сосудов не изменена .

Вывод: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Выслушивается систолический шум во всех точках. Дефицита пульса нет. Отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка (смещение влево верхушечного толчка и границ сердца при перкуссии)

Пищеварительная система

Жалобы: сухость во рту, сильная жажда, ноющие боли в области эпигастрия, отрыжку кислым.

Запах выдыхаемого воздуха обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба бледного цвета. Пигментаций, пятен, изъязвлений, лейкоплакий, афт не наблюдается. Язык влажный, умеренно обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот симметричный с обеих сторон, увеличен за счет ПЖК, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Рубцов, пигментаций не наблюдается. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Глубокая скользящая пальпация, пальпация желудка, кишечников, печени, желчного пузыря, селезенки не дает никаких результатов из-за чрезмерного развития ПЖК. Аускультативно перистальтика выслушивается. Симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина-Блюмберга отрицательны. Стул регулярный, оформленный, нормального коричневого цвета. Запоров, поносов нет.

Вывод: со стороны органов ЖКТ патологических изменений не выявлено.

Мочеполовая система Жалобы: полиурия

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Метод поколачивания (симптом Пастернацкого) с обеих сторон отрицателен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное (в день 5-6 раз). Цвет мочи соломенно-желтый, без осадков, соответствует количеству выпитой жидкости (3-4 литра)

Вывод: полиурия.

Нервная система Жалобы: чувство онемения стоп

Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и в пространстве, не страдает бессонницей, головокружений, обмороков, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Патологических рефлексов не обнаружено. Определяется наличие парастезий обеих стоп по типу «носков». Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.

Вывод: парастезии обеих стоп по типу «носков»

Эндокринная система Жалобы: нету.

Глазные симптомы отрицательны. В позе Ромберга устойчив. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Пальценосовую пробу выполняет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни, не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Вывод: паталогии не выявлено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сахарный диабет II типа на основании:

ћ Жалоб: на умеренные боли в коленные, тазобедренные и локтевые суставы, отеки на голени, парастезии обеих стоп, сильный кожный зуд, сухость во рту, сильную жажду, частое мочеиспускание, ощущения сердцебиения, эпизодические колющие боли за грудиной, повышения АД до 180/100, боли в области эпигастрия, отрыжку кислым, одышку в покое.

ћ Анамнеза: во время профосмотра выявили повышение уровня сахара в крови до 24 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, направление к эндокринологу, выставлен диагноз сахарный диабет II типа.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови (ОАК)

2. Общий анализ мочи (ОАМ)

3. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, АСТ, АЛТ)

4. Анализ кала на яйца гельминтов

5. Исследование крови на глюкозу

6. Исследование крови на сифилис экспресс методом

7. На гликированный гемоглобин

8. На гликемический профиль

9. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки

10. УЗИ органов брюшной полости

11. ЭКГ

12. Ревмо-фактор

13. ФГДС

ДАННЫЕ АНАЛИЗОВ

ОАК 13.11.2015

Показатели	Результат	Норма
WBC (лейкоциты)	7,6	4,0-9,5
HGB (гемоглобин)	141	115-160
RBC (эритроциты)	4,99	3,50-5,50
HTC (гематокрит)	42,7	35,0-54,0
PLT (тромбоциты)	244	150-400
Нейтрофилы палочкоядерные		1-6
Нейтрофилы сегментоядерные	66	47-72
лимфоциты	24	19-37
моноциты	4	3-11
эозинофилы	1	0,5-5
СОЭ	9	3-10

ОАМ 13.11.2015

Показатели	Результат	Норма
Цвет	Светло-желтый	Светло-желтый
Прозрачность	Прозрачный	Прозрачный
Удельный вес	1010	1012-1025
Белок	Отрицательный	Отрицательный
ацетон	Отрицательный	Отрицательный

Биохимический анализ крови 13.11.2015

Показатели	Результат	Норма
Общий белок	70,0	65-85
Билирубин общий	14,4	0-17,1
Билирубин прямой	4,5	0-5
Глюкоза	11,62	3,5-5,8
Мочевина	6,90	1,7-8,3
Креатинин	90,0	44,106
АСТ	26,2	5-40
АЛТ	36,9	5-40
Триглицериды	1,57	0-2,3
Холестерин	4,72	0-5,2

ЭКГ 12.11.15

Ритм синусовый. ЧСС=83. Блокада правой ветви пучка Гиса. Не исключается рубцовые изменения нижней стенки - инфаркт миокарда, возможно давний.

Исследование крови на сифилис экспресс методом (серологический анализ крови) 13.11.15 - отрицательный

Глюкоза в моче 13.11.15

Показатель	Результат	Норма
Глюкоза в моче	7,32	Не выше 1,7

Исследование на я/г 12.11.15 - отрицательно

ИФА 13.11.15 - отрицательно

Рентгенограмма органов грудной полости 12.11.15

Грудная клетка обычной формы. Легочные поля в объеме не изменены. Легочной рисунок усилен за счет бронхо-сосудистого компонента. Стенки бронхов уплотнены. Корни легких структурные, не расширены. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободные. Тень сердца не расширена.

Заключение: признаки хронического бронхита.

ФГДС 17.11.15

Стенки пищевода ровные, слизистая бледно-розовая, в н/з гиперемирована. Кардия смыкается не полностью. В полости желудка слизистый секрет, остатки пищи с желчью, затрудняющие осмотр. Складки обычные, расправляются воздухом. Слизистая в свободных от пищевых масс участках гиперемирована, отечна, в антральном отделе имеются разнокалиберные поверхностные эрозии. Угол чист. Привратник зияет. Слизистая луковицы ДПК бледно-розовая. Постбульбарный отдел с телеангиэктазиями, БДС прослеживается, в просвете желчи нет.

Заключение: недостаточность кардии. Рефлюкс эзофагит. Эрозивный антрум-гастрит. Косвенные признаки заболевания ПЖ.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) 13.11.15 8,8%

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании:

Жалоб: на умеренные боли в коленные, тазобедренные и локтевые суставы, отеки на голени, парастезии обеих стоп, сильный кожный зуд, сухость во рту, сильную жажду, частое мочеиспускание, ощущения сердцебиения, эпизодические колющие боли за грудиной, повышения АД до 180/100, боли в области эпигастрия, отрыжку кислым, одышку в покое.

Анамнеза: во время профосмотра выявили повышение уровня сахара в крови до 24 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, направление к эндокринологу, выставлен диагноз сахарный диабет II типа. Данных исследования:

ћ Биохимический анализ крови: АЛТ=36,9; АСТ=26,2; билирубин общий=14,4; билирубин прямой=4,5; холестерин=4,72; креатинин=90; глюкоза=11,2; ЛПВП=1,06; ЛПНП=3,11; триглицериды=1,57; общий белок=70,0; мочевина=6,9;

ћ ОАК: ; лимфоциты=24; тромбоциты=244; СОЭ=9 мм/ч;

ћ Я/Г: отр;

ћ RW отр;

ћ HbsAg=отр;

ћ АНТИ-HCV=отр;

ћ ОАМ=прозрачная моча, удельный вес 1010, белок отр;

ћ ЭКГ=блокада правой ветви пучка Гиса, наличие рубца в нижней стенки - перенесенный инфаркт;

ћ Гликированный гемоглобин=8,8%;

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

сахарный диабет лечение медикаментозный

Больной: Возраст: 60 лет/23.11.1954г.

Находится на дневном стационаре в эндокринологическом отделении с 12.11.2015 по настоящее время.

Поступил с жалобами на умеренные боли в коленные, тазобедренные и локтевые суставы, отеки на голени, парастезии обеих стоп, сильный кожный зуд, сухость во рту, сильную жажду, частое мочеиспускание, ощущения сердцебиения, эпизодические колющие боли за грудиной, повышения АД до 180/100, ноющие боли в области эпигастрия, отрыжку кислым, одышку в покое. При обследовании выявлено

ћ Биохимический анализ крови: АЛТ=36,9; АСТ=26,2; билирубин общий=14,4; билирубин прямой=4,5; холестерин=4,72; креатинин=90; глюкоза=11,2; ЛПВП=1,06; ЛПНП=3,11; триглицериды=1,57; общий белок=70,0; мочевина=6,9; - гипергликемия.

ћ ОАК: ; лимфоциты=24; тромбоциты=244; СОЭ=9 мм/ч;

ћ Я/Г: отр;

ћ RW отр;

ћ HbsAg=отр;

ћ АНТИ-HCV=отр;

ћ ОАМ=прозрачная моча, удельный вес 1010, белок отр;

ћ ЭКГ=блокада правой ветви пучка Гиса, наличие рубца в нижней стенке - перенесенный инфаркт;

ћ Глюкоза в моче=7,32; - глюкозурия

ћ Гликированный гемоглобин=8,8%

На основании жалоб, анамнеза и данных исследования поставлен диагноз сахарный диабет II типа, тяжелой степени тяжести, в стадии декомпенсации.

Получает медикаментозное лечение препаратами из группы ингибиторов ДПП-4 Галвус-Мет 50/100 мг по 1й таблетке 2 раза в день для оказания гипогликемического эффекта, амлодипин из группы блокаторов медленных кальциевых каналов по 5 мг 1 раз в день с целью гипотензивного эффекта, с 18.11.15 получает раствор берилитиона по 1й ампуле (24 мл), которую разводят в 250 мл 0.9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно, медленно, в течение не менее 30 мин с целью купирования симптомов полинейропатий, ИДД гларгин (лантус) 1 раз в день.

Состояние больного средней степени тяжести. Нуждается в продолжение лечения в условиях стационара.

В плане дальнейшего лечения контроль ЭКГ, контроль динамики лабораторных показателей, контроль АД и диеты.

ДНЕВНИК КУРАЦИЙ

14.11.2015 11:15

Жалобы: на не сильные боли в суставах, умеренный кожный зуд, сухость во рту, сильную жажду, частые мочеиспускания, ощущения сердцебиения, ноющие боли в области эпигастрия, отрыжку кислым.

Пациент средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Аускультативно по всем полям выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхания 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, выслушивается систолический шум во всех точках. АД 120/90 мм рт ст. Пульс 74 ударов в минуту. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Аппетит в норме. Стул оформленный, коричневого цвета. Область почки внешне не изменена, при пальпации не определяется. Симптом Пацтернацкого отрицателен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное (5-6 раз), светло-желтого цвета, осадков визуально нет, соответствует количеству выпитой жидкости (3 литра)

Дополнительно: на ЭКГ от 12.11.15 блокада правой ветви пучка Гиса, глюкозурия, гликемия натощак 11,62 ммоль/л, гликированный гемоглобин (HbA1c) от 13.11.15 8,8%.

15.11.2015 11:45

Жалобы: сухость во рту, ноющие боли в эпигастрии, отрыжку кислым после еды, одышку при покое.

Пациент средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Аускультативно по всем полям выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхания 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, выслушивается систолический шум во всех точках. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 72 ударов в минуту. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Аппетит в норме. Стул оформленный, коричневого цвета. Область почки внешне не изменена, при пальпации не определяется. Симптом Пацтернацкого отрицателен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное, светло-желтого цвета, осадков визуально нет, соответствует количеству выпитой жидкости.

Дополнительно: лечение продолжить по листу назначения.

16.11.15 11:20

Жалобы: на сухость во рту, жажду, боли в эпигастрии.

Пациент средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Аускультативно по всем полям выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхания 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, выслушивается систолический шум во всех точках. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 74 ударов в минуту. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Аппетит в норме. Стул оформленный, коричневого цвета. Область почки внешне не изменена, при пальпации не определяется. Симптом Пацтернацкого отрицателен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное, светло-желтого цвета, осадков визуально нет, соответствует количеству выпитой жидкости.

Дополнительно: продолжить лечение. Назначить ФГДС на 17.11.15 в связи с болями в области эпигастрия.

17.11.15 11:34

Жалобы: сухость во рту, отрыжка кислым, умеренные колющие боли за грудиной.

Пациент средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Аускультативно по всем полям выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхания 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, выслушивается систолический шум во всех точках. АД 120/90 мм рт ст. Пульс 14 ударов в минуту. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Аппетит в норме. Стул оформленный, коричневого цвета. Область почки внешне не изменена, при пальпации не определяется. Симптом Пацтернацкого отрицателен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное, светло-желтого цвета, осадков визуально нет, соответствует количеству выпитой жидкости.

Дополнительно: заключение ФГДС: недостаточность кардии. Рефлюкс эзофагит. Эрозивный антрум-гастрит. Косвенные признаки заболевания ПЖ. Назначить повторно на ЭКГ.

Размещено на Allbest.ru

...