Роль акушерки в профилактике и лечении герпетической инфекции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Герпетическая инфекция. Влияние на беременность и внутриутробное развитие плода

акушерка герпетический беременность инфекция

Герпетическая инфекция (синоним: простой герпес) - собирательное название для инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) и вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2). Развитие герпетического заболевания у человека всегда связано с наличием достаточно грубого иммунодефицитного состояния, и чем сильнее иммунные нарушения, тем больше тяжесть заболевания^[5,с.48].

Герпетическая инфекция включает вирусные заболевания, вызываемые широко распространёнными представителями семейства Herpesviridae, насчитывающего более 80 представителей. Вирусы имеют сходную структуру и ряд общих антигенов. На основании особенностей структуры генома, репродукции и действия на клетки вирусы герпеса разделяют на подсемейства: Alphaherpesvirinae, Веtaherpesvirinae и Gammaherpesvirinae. Поражения у человека вызывают 8 видов (см. Приложение 1, табл.1).

1.1 Этиология

Геном ВПГ представлен двуспиральной ДНК. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 приблизительно гомологичны. Вирусный геном «упакован» в капсид, снаружи покрыт липидсодержащией оболочкой, представляющей модифицированную клеточную мембрану, которая образуется при проникновении ДНК-содержащего капсида через внутреннюю ядерную мембрану клетки хозяина. Начальный этап репликации включает присоединение оболочки вируса к мембране клетки с последующим высвобождением нуклеокапсида, его распадом и выходом вирусной ДНК. После репликации вирусного генома и синтеза структурных белков в ядре происходит сборка нуклеокапсидов^[7,с.16]. В процессе прохождения через внутреннюю ядерную мембрану они покрываются оболочкой. Затем вирионы транспортируются по эндоплазматической сети к клеточной поверхности. Синтез вирусных белков начинается через 2 часа после заражения, максимальное их количество накапливается спустя 8 часов. Инфекционные вирионы появляются через 10 часов и достигают наивысших титров через 15 час.

Вирус ВПГ гермолабилен, легко инактивируется при температуре 50-52 градуса в течение 30 минут. Вирус длительно сохраняется при температуре 70 градусов, чувствителен к действию эфира, УФ и рентгеновских лучей^[24,с.29].

1.2 Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции -- человек (больной или носитель). Возбудитель может выделяться очень долго.

Механизм передачи ВПГ-1 -- аэрозольный, основной путь передачи -- воздушно-капельный, реже контактный (через игрушки, предметы обихода, загрязнённые слюной). ВПГ-2 обычно передаётся половым путём, также возможна трансплацентарная передача вируса и заражение во время родов (до 85% заражений)^[23,с.258].

Естественная восприимчивость людей высокая, однако, чаще наблюдают бессимптомное носительство вируса или малосимптомные формы болезни. Различные провоцирующие факторы (переохлаждение, стресс, травма, сопутствующие заболевания, лечение глюкокортикостероидами и иммунодепрессантами, радиоактивное облучение, различные иммунодефицитные состояния) способствуют постоянному увеличению количества инфицированных и переходу инфекции из латентного состояния в манифестное.

Заболевание распространено повсеместно; возбудителей или их антигены обнаруживают у 80-90%, a антитела - практически у 100% взрослых лиц, у 10-20% из которых отмечают клинические проявления.

По данным ВОЗ, заболевания, вызываемые ВПГ, занимают второе место (15,8%) после гриппа и ОРВИ (35,8%) как причина смерти от вирусных инфекций. Прослеживается тенденция к неуклонному росту заболеваемости населения герпетической инфекцией, чему способствует всё большее распространение иммуносупрессий^* и иммунодефицитов. Для клинических проявлений характерен подъём в осенне-зимний период. Отмечена способность возбудителей (обычно ВПГ-2) к вертикальной передаче с развитием нарушений развития плода, наиболее выраженных при первичном инфицировании беременных, особенно в первые 20 недель беременности.

1.3 Патогенез

В организм человека возбудитель проникает через повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки. Репродукция вируса сопровождается гибелью эпителиоцитов, что проявляется образованием везикул, а потом - эрозий и корочек. Поступление вируса в лимфатические узлы, а затем в кровь обеспечивает его диссеминирование по различным органам и тканям. Большое значение имеет возможность распространения возбудителя по афферентным и вегетативным нервным волокнам, что приводит к его локализации в регионарных нервных ганглиях, где вирус сохраняется пожизненно, не вызывая гибель нейронов. Активной репликации вируса в ганглиях не происходит, поскольку нейроны подавляют активность вирусного генома. В этих условиях развивается латентная вирусная инфекция. В большинстве случаев ВПГ-1 циркулирует в шейных, а ВПГ-2 - в поясничных ганглиях^[19,с.93].

Рецидивы заболевания с характерными высыпаниями на коже и слизистых оболочках обусловлены реактивацией вируса. Они чаще развиваются на фоне иммуносупрессии, возникающей под влиянием инфекций, травм, ультрафиолетового облучения и других разнообразных экзогенных и эндогенных факторов. В связи с этим, в настоящее время рецидивирующий простой герпес рассматривают как СПИД-индикаторное состояние, что требует дополнительного обследования больного на наличие антигенов ВИЧ и антител к ним. Как правило, у лиц с тяжёлым иммунодефицитом и новорождённых развивается генерализованная инфекция с выраженной вирусемией и образованием очагов некроза в ЦНС, печени, надпочечниках, селезёнке, лёгких, пищеводе, почках и костном мозге. Воспалительная перифокальная^* реакция при этом отсутствует.

1.4 Клиника

Проявления инфекции, вызванной ВПГ, разнообразны. Однако их общепринятая клиническая классификация не разработана. Отдельные исследователи (Казанцев А.П., 1980; Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 1999) предлагают разделять их с учетом следующих критериев.

По времени инфицирования:

? врожденная;

? приобретенная (первичная и рецидивирующая) герпетическая инфекция.

По локализации:

? поражения кожи;

? слизистых оболочек;

? глаз;

? нервной системы;

? внутренних органов.

По распространенности:

? локализованные;

? распространенные;

? генерализованные поражения^{[7,с. 213]}.

Врожденная герпетическая инфекция. Существуют данные о том, что поражение плода в различные периоды беременности и при родовой деятельности может привести к формированию пороков его развития или смерти^[8,с.154].

Первичная приобретенная инфекция. В большинстве случаев (до 80% и более) протекает бессимптомно, особенно при позднем инфицировании.

При ее клинических проявлениях встречают следующие варианты.

· Первичный герпетический гингивостоматит с фарингитом - наиболее частая форма инфекции при заражении ВПГ-1 в раннем детском возрасте. Заболевание начинается остро, проявляется высокой лихорадкой с ознобом и выраженными признаками токсикоза, болями в горле, эритемой и отеком глотки. Везикулы с серозным содержимым и венчиком гиперемии появляются на слизистой оболочке рта и глотки, захватывая области мягкого и твердого нёба, нёбных дужек и миндалин, щек, языка, дна полости рта, губ. Они быстро увеличиваются в количестве и изъязвляются, образуя болезненные эрозии, затрудняющие прием пищи. Наблюдают кровоточивость слизистой оболочки, гиперсаливацию и зловонное дыхание^[11,с.85].

Одновременно увеличиваются и становятся болезненными нижнечелюстные, подбородочные и шейные лимфатические узлы. Заживление эрозий идет медленно, в течение 1-2 нед.

· Первичный генитальный герпес - один из частых вариантов инфекции, вызванной ВПГ-2. В большинстве случаев протекает бессимптомно с длительным сохранением вируса в мочеполовой системе (у мужчин) или канале шейки матки (у женщин). Описание клинических проявлений генитального герпеса представлено ниже.

· Первичный герпетический катароконъюнктивит протекает в виде одностороннего конъюнктивита с регионарной лимфаденопатией, реже древовидного кератита, который в части случаев вызывает пятнистое помутнение роговицы. Основной возбудитель - ВПГ-1^[20,с.237].

Рецидивирующий герпес (возвратные заболевания) развивается при реактивации вирусной инфекции и может проявляться в различных вариантах.

· Рецидивирующий герпес кожи - частая форма рецидивирующего герпеса. Проявляется возникновением везикулярных элементов с типичной локализацией вокруг рта или на крыльях носа (см. рис. 13 доп. илл.). Реже везикулы появляются на других участках кожи - в области гениталий, на веках, руках, туловище, ягодицах. Появлению везикул предшествуют жжение, зуд, гиперемия и локальное уплотнение кожи. Элементы содержат серозную жидкость, впоследствии мутнеющую, окружены тонким венчиком гиперемии. На фоне сформировавшихся везикул возможно подсыпание новых элементов. После вскрытия везикул и их подсыхания образовавшиеся корочки отпадают без формирования рубцов. Общее самочувствие больного остается удовлетворительным.

· У лиц с иммунодефицитом развивается тяжелая генерализованная форма герпетической инфекции с распространенными высыпаниями, выраженными общетоксическими проявлениями, полиаденопатией, гепатолиенальным синдромом. В части случаев наблюдают диспепсические расстройства, судороги. Высыпания носят диссеминированный характер и распространяются на кожу, слизистые оболочки рта, глотки и пищевода. Заболевание склонно к затяжному течению, его длительность зависит от распространенности поражений и колеблется от нескольких дней до 2-3 нед. Наиболее тяжело герпетические инфекции протекают при СПИДе. Развиваются упорный прогрессирующий эзофагит, тяжелые проявления колита, язвы перианальной области, пневмония, неврологические расстройства. Генерализованный герпес у лиц с иммунодефицитом может закончиться смертью пациента.

· Герпетическая экзема - один из вариантов генерализованного герпеса. Он возникает у детей, страдающих экземой или нейродермитом. Проявляется выраженной интоксикацией, диффузной сыпью, похожей на сифилитическую, быстрым появлением обильных везикулярных элементов на верхней части туловища, шее, голове, местным отеком, лимфаденопатией. Везикулы могут иметь пупкообразное вдавление, в дальнейшем они превращаются в геморрагические корочки или пустулы. При сливном характере сыпи после отпадения корочек формируются рубцы.

· Герпес губ. Провоцирующими моментами могут быть избыточная инсоляция, лихорадка, травма, менструация, стресс. До появления везикул возникают боль, жжение, зуд, а через 6-48 ч поверхность красной каймы губ изъязвляется, покрывается корочкой. Весь процесс продолжается 1-2 нед.

· Глазной рецидивирующий герпес - тяжелая инфекция, чаще вызываемая ВПГ-1. Проявляется в виде поверхностного или глубокого кератита, иридоциклита и кератоиридоциклита, блефарита или кератоконъюнктивита, сопровождается образованием древовидных язв роговицы, уменьшением роговичной чувствительности, снижением остроты зрения. Реже наблюдают поражения задних отделов глаза (увеит, хориоретинит). Склонность глазного герпеса к рецидивированию и разнообразие патологических проявлений часто становятся причиной развития слепоты^[21,с.190].

· Рецидивирующий (возвратный) генитальный герпес.

У мужчин проявляется везикулярными высыпаниями на внутреннем листке крайней плоти, в бороздке, на головке и теле полового члена. Процесс может распространяться на уретру и мочевой пузырь. Возникают жжение, болезненность при мочеиспускании и половом акте. Развивается регионарная паховая лимфаденопатия^[1,с.73].

У женщин высыпания локализуются на клиторе, малых и больших половых губах, во влагалище и промежности, на бедрах. Морфологически элементы могут быть представлены эритематозными папулами, везикулами, при клинически выраженных формах - эрозиями и мокнущими язвами. Беспокоят зуд и жжение в области половых органов и промежности, боли при мочеиспускании. Иногда боли возникают в низу живота, поясничной и крестцовой областях. Генитальный герпес может протекать бессимптомно или в виде вульвовагинитов, сальпингитов, уретритов, эндометритов. Заболевание способствует развитию патологии беременности и родов.

Общетоксические признаки при генитальном герпесе выражены нерезко (недомогание, познабливание, субфебрильная температура тела). У части больных возникает паховый или бедренный лимфаденит. При тяжелом течении генитального герпеса развиваются эрозивно-язвенные поражения, гиперемия кожи, отек подкожной клетчатки, лихорадка с выраженными признаками интоксикации. Рецидивы генитального герпеса обычно бывают частыми, однако возможны длительные ремиссии и даже спонтанное выздоровление. Частые рецидивы заболевания способствуют развитию онкологических процессов (рак предстательной железы, шейки матки).

· Поражения ЦНС могут развиться при первичном, но чаще возникают при рецидивирующем герпесе. Состояния могут быть вызваны как ВПГ-1, так и ВПГ-2. Клинически чаще проявляются энцефалитами и менингоэнцефалитами с тяжелым течением и высокой летальностью; также возможно развитие более легкого по течению серозного менингита. В случае выздоровления нередко остаются тяжелые последствия:

? деменция;

? стойкие параличи и парезы.

· Поражения внутренних органов обычно сочетаются с другими проявлениями герпетической инфекции. Известны герпетические пневмонии, гепатиты, панкреатиты, поражения почек.

1.5 Осложнения

При первичном заражении будущей матери половым герпесом во время беременности - плод может пострадать. При заражении до 10-й недели беременности происходит гибель плода и выкидыш. Возможны поражения развивающихся органов плода, возникновение врожденных уродств.

Заражение во втором - третьем триместре, и особенно после 36 недель беременности, чревато поражением нервной системы плода, кожи, печени, селезенки. Несмотря на назначаемое после родов лечение, до 80% новорожденных при первичном эпизоде генитального герпеса у матери погибают или становятся глубокими инвалидами^[13,с.281].

Первичный эпизод генитального герпеса и связанная с ним потеря желанной беременности - тяжелая психологическая травма для обоих потенциальных родителей. Но следующая беременность будет протекать уже на фоне рецидивирующего генитального герпеса, и в крови матери пожизненно будут циркулировать антитела, которые сохранят и защитят будущего ребенка, проникая через плаценту в его организм. Во время беременности от матери, больной рецидивирующим генитальным герпесом, вирус передается плоду только в 0,02% случаев. Поэтому рецидивирующий генитальный герпес не столь опасен во время беременности, не вызывает уродств и поражений внутренних органов. Однако при рецидивирующем герпесе увеличивается частота нарушений функции плаценты, внутриутробной задержки роста плода, невынашивания беременности. Эти осложнения чаще всего связаны с аутоиммунными процессами в организме матери на фоне герпетической инфекции, когда иммунная система «не признает» свои собственные ткани и клетки и вырабатывает к ним антитела, как к чужеродным белкам. Такие процессы влияют, в частности, на процесс свертывания крови, при этом плод страдает вторично в результате повреждения сосудов развивающейся плаценты^[25,с.9].

Поэтому, если имеется рецидивирующая герпетическая инфекция, нужно с особой тщательностью соблюдать график всех исследований, проводимых во время беременности, чтобы своевременно устранить возможные осложнения^[26,с.221].

1.6 Диагностика

1. Культивирование вируса («золотой стандарт») - чувствительность метода 80-100%, специфичность - 100%. При использовании метода флюоресцирующих антител время исследования сокращается до 24 -36 часов.

2. Выделение антигенов (иммунофлюоресцентный, иммунопероксидазный, иммуноферментный). Ответ может быть получен в течение 2 -3 часов.

3. Определение ДНК ВПГ проводится с помощью полимеразной цепной реакции и молекулярной гибридизации.

4. Цитологическое исследование (световая и электронная микроскопия). Метод обладает низкой чувствительностью и неспецифичен, так как не дифференцируется тип вируса.

5. Исследование специфических антител иммуноглобулинов класса М и С; с помощью ИФА. Эти методы используют для выявления серопозитивных индивидуумов, а также для проведения дифференциальной диагностики между первичным и рецидивирующим герпесом, хотя специфические IgM могут появиться при латентном и рецидивирующем течении^[9,с.234].

6. Признаками внутриутробного инфицирования по УЗИ могут быть взвесь в околоплодных водах, «толстая» плацента, мало и многоводие, кисты головного мозга плода^[10,с.42].

1.7 Влияние герпетической инфекции на беременность

Герпетические инфекции у беременных относятся к числу самых распространенных заболеваний, определяющих внутриутробное инфицирование, эмбрио- и фетопатии, акушерскую патологию.

В последние годы отмечена тенденция к увеличению инфицирования беременных вирусом простого герпеса и способностью герпетической инфекции, при определенных условиях, к эндемическому распространению^[2,с.218].

Поскольку беременность сопровождается иммуносупрессией, она может быть одним из естественных предрасполагающих факторов реактивации латентной герпетической инфекции и способствовать более частому рецидивированию, диссеминации ВПГ в организме, развитию генерализованной инфекции. Решающее значение в этом сложном патологическом процессе принадлежит состоянию иммунологической реактивности организма беременной^[16,с.34].

Влияние герпетической инфекции на течение беременности и состояние плода обусловлено двумя основными механизмами.

Во-первых, возможно инфицирование плаценты, околоплодных вод и оболочек, а также самого плода. Это может привести к повреждению плаценты, оболочек, терратогенным изменениям в тканях эмбриона и плода, к развитию локальных или генерализованных поражений, а также к латентной инфекции плода, с последующими клиническими проявлениями в постнатальном периоде.

Во-вторых, возможно влияние герпетической инфекции с развитием у беременной лихорадки, нарушений функции фетоплацентарной системы, гомеостаза, гормонального баланса. Указанные причины могут приводить к ранним и поздним выкидышам, задержке развития беременности, преждевременным родам, антенатальной гипотрофии, гипоксии, уродствам и гибели плода, развитию врожденных форм инфекции у новорожденных^[27,с.25].

Многообразие клинических проявлений обусловлено длительностью и формой манифестации инфекции у беременной, свойствами и вирулентностью вируса, состоянием плацентарного барьера и защитных сил как матери, так и плода.

Изучение влияния герпетической инфекции на течение беременности, развитие плода и новорожденного показало, что наиболее серьезную опасность в любом триместре беременности представляют генерализованные формы герпетической инфекции у женщин и первичная инфекция во время родов.

1.8 Влияние герпеса на плод

Вирус простого герпеса (HSV) играет значительную роль в акушерской практике, HSV-2, или генитальный вирус герпеса, вызывает неонатальную инфекцию в 75-80% случаев. При хроническом течении герпеса интранатально инфицируются 0,5-1% плодов, а при остром генитальном герпесе и явном обострении хронического (что проявляется пузырьковыми поражениями кожи и слизистых оболочек у матери) риск инфицирования плода в родах достигает 40%.

При герпетической инфекции поражения плаценты и плода могут возникать при любом сроке беременности и приводить к формированию врожденных пороков развития, антенатальной гибели плода или преждевременным родам^[6,с.254].

Пути инфицирования плода

· трансплацентарный путь на фоне виремии^* при первичном генитальном герпесе;

· восходящий путь инфицирования при преждевременном разрыве плодных оболочек (наблюдается редко);

· наиболее часто инфицирование новорожденного происходит (85%) при его прохождении по родовым путям. Передача инфекции возможна при наличии очагов в области вульвы и шейки матки, а также при бессимптомном выделении вируса;

· постнатальное инфицирование новорожденного возможно при наличии активных герпетических очагов у матери или медицинского персонала.

Неблагоприятные исходы для плода в основном связаны с трансплацентарным (гематогенным) путем передачи заболевания. Инфицирование восходящим путем (из шейки матки) сопровождается размножением и накоплением возбудителя в околоплодных водах и проявляется в виде многоводия. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, других родственников или медицинского персонала.

Инфицирование плода при сроке беременности до 20 нед. приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34% случаев, при сроке от 20 до 32 нед. - к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30-40% случаев, после 32 нед. - к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), которое встречается достаточно редко, глаз (катаракта, микрофтальмия^*, хориоретинит^*) и ЦНС (микро- или гидроцефалия, церебральные некрозы).

1.9 Признаки врожденного герпеса у новорожденных

Если во время родов у женщины есть активные высыпания, новорожденным детям не всегда удается избежать заражения при прохождении через инфицированные половые пути матери. Частота инфекции новорожденных, у матерей которых выделили вирус герпеса в конце беременности, составляет 40-60%.

По данным экспертов ВОЗ, 0,03% всех новорожденных были инфицированы ВПГ во время родов. Во время родов возможно инфицирование при непосредственном контакте во время прохождения по родовому каналу, а также после родов от матери при наличии у нее активных высыпаний. Смертность новорожденных с первичной герпетической инфекцией составляет около 50%, а у половины выживших имеются глазные или неврологические осложнения^[12,с.159].

У новорожденного возможны поражения кожи (герпетические высыпания, изъязвления), глаз (катаракта, микрофтальмия. хориоретинит). Локализованные поражения кожи, слизистых оболочек глаз и полости рта обычно проявляются на 10-11-е сутки после рождения и составляют 20-30% от всех форм манифестации герпетической инфекции у новорожденных. Наиболее характерны единичные или сгруппированные везикулёзные высыпания, располагающиеся на коже липа и конечностей. Кроме везикулёзных высыпаний возможна пятнистая эритема. При генерализованной герпесвирусной инфекции 2-3 ребенка рождаются в тяжелом состоянии, у остальных новорожденных состояние ухудшается в течение первых 3-х суток. Клинически выявляются поражения нервной системы, печени, легких, надпочечников и сердца. На первый план выступают явления герпетического менингоэнцефалита; неэмоциональный мозговой крик, синдром гипервозбудимости или угнетения ЦНС. судорожный синдром, у 20% новорожденных отмечается поражение черепно-мозговых нервов^[15,с.27] (см. Приложение 1, табл.2).

1.10 Противоэпидемические мероприятия при герпетической инфекции

Сводятся к учету заболевших, анализу заболеваемости с выявлением факторов риска, скринингу беременных и информационному обеспечению профилактических мероприятий.

2. Роль акушерки в профилактике и лечении герпетической инфекции

2.1 Обязанности акушерки

1. Проводит лечебно-профилактическую санитарно-просветительную работу, уход за пациентами в соответствии с профилем отделения под руководством врача;

2. Проводит подготовительную работу для лечебно-диагностической деятельности врача акушера-гинеколога и собственной деятельности;

3. Осуществляет лечебно-диагностическую помощь беременным, роженицам, родильницам, гинекологическим больным по назначению врача или совместно с ним в отделении, на приеме в женской консультации, на дому;

4. Оказывает медицинскую помощь при неосложненных родах самостоятельно или с врачом акушером-гинекологом при патологии родов, послеродовом периоде, проводит первичную обработку и при необходимости первичную реанимацию новорожденных;

5. Оказывает неотложную доврачебную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях по профилю деятельности с последующим вызовом врача или направлением пациента в лечебно-профилактическое учреждение;

6. Сообщает врачу акушеру-гинекологу, старшей акушерке, заведующему отделением или дежурному врачу об экстремальных ситуациях в состоянии пациентов, происшествиях в отделении, палатах, кабинетах;

7. Осуществляет патронаж на дому беременных, родильниц, гинекологических больных с выполнением организационных и лечебных мер;

8. Проводит профилактические осмотры женщин с целью выявления гинекологических заболеваний (совместно с врачом или самостоятельно), работу по планированию семьи;

9. Выполняет меры по соблюдению санитарно-гигиенического режима (соблюдение правил асептики и антисептики, правильное хранение, обработка, стерилизация инструментов, приборов, перевязочного материала) в отделении (женской консультации, кабинете);

10. Оформляет установленную Минздравом России медицинскую документацию для соответствующего подразделения.

2.2 Тактика акушерки при ведении беременности с герпетической инфекцией

Особого внимания заслуживает тактика ведения родов у женщин с первичным и рецидивирующим герпесом. Метод родоразрешения зависит от наличия или отсутствия поражения половых органов в конце беременности, выделения вируса герпеса и времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек. В случае герпетического поражения половых органов женщины в конце беременности родоразрешение рекомендуется проводить путем кесарева сечения.

Если беременная серонегативна (отсутствуют специфические антитела к ВПГ 1-2), то ее партнёру желательно провести исследование крови на наличие специфических антител. Если партнёр серопозитивен и у него в анамнезе были эпизоды генитального герпеса, пару предупреждают о возможности заражения во время беременности и дают рекомендации по «мерам безопасного секса»^[22,с.213].

При получении клинико-лабораторных данных, свидетельствующих об отсутствии у беременной накануне родов (39-я - 40-я неделя) герпетических поражений гениталий и выделения вируса, родоразрешение возможно через естественные родовые пути. Если у беременной накануне родов обнаружены признаки свежей герпетической инфекции, риск инфицирования плода очень высок и целесообразно проведение кесарева сечения.

Антивирусная терапия при первичном генитальном герпесе в I и II триместрах беременности может быть рекомендована только в том случае, если необходимость лечения матери перевесит риск для плода. При наличии серьёзных системных осложнений наиболее оптимальным является внутривенное введение ацикловира (зовиракса) 5 мг/кг 3 раза в сутки 5-10 дней. При генерализованной инфекции дозу увеличивают до 10 мг/кг Курс течения не менее 10 дней. При более лёгком течении - препарат вводится пероралыю. Кроме того, необходимо проводить местное лечение противовирусными мазями с кратностью 5 раз в день, исключая ночное время на протяжении 5-10 дней.

Беременной, заразившейся генитальным герпесом на 30-34-й неделе беременности, может быть проведен куре терапии ацикдовиром с целью подавления выраженных симптомов с последующим проведением кесарева сечения, возможен приём супрессивных доз ацикловира до ролов 400 мг 2 раза в день или валтрекс 500 мг 1 раз в день. С 20 недели беременности может быть назначен Виферон-2. Препарат применяют по 1 свече вагинально или ректально 2 раза в день через день. На курс 10 свечей. С 34 недели беременности назначают Виферон-3 по 2 свечи в день с 12 часовым интервалом ежедневно на протяжении 5 дней. Лечение проводят до родов с 7 дневным перерывом. Риск инфицирования ребенка, родившегося от матери, перенесшей герпетическую инфекцию в последние недели беременности остается высоким. Ребенок в течение 12-24 часов от момента родов проводит вирусологическое обследование. При верификации ВПГ и наличии симптомов болезни - назначают лечение.

При возникновении генитального герпеса после 34 недели беременности с целью снижения риска передачи вируса ребенку, родоразрешение проводят посредством кесарева сечения. Если женщина имеем симптомы герпетической инфекции, то применение ацикловира может уменьшить вирусемию в родах, хотя и не исключает передачу вируса плоду. Для выявления ВПГ анализы должны быть взяты не менее, чем за 24 часа до родов. После кесарева сечения у ребенка в течение 12-24 часов проводят вирусологическое обследование.

Беременные с рецидивирующим герпесом должны быть обследованы перед родами для выявления герпетических поражений. Считается целесообразным применение супрессивной терапии ацикловиром за 2-4 недели до родов у женщин с генитальным герпесом в анамнезе с целью уменьшения, числа операций кесарева сечения и профилактики неонатального герпеса.

При наличии генитального герпеса в анамнезе, но при отсутствии симптомов герпеса к моменту родов, рекомендуется родоразрешение через естественные пути с максимально длительным сохранением плодного пузыря. Риск заражения ребенка при этом невысокий. За ним устанавливают наблюдение в течение 4 недель. При подозрении на неонатальный герпес, проводит вирусологическое обследование и лечение.

2.3 Роль акушерки в профилактике герпетической инфекции у беременных

Необходимо обследоваться до наступления планированной беременности. Если в крови имеются иммуноглобулины G или М (вне зависимости от их количества), значит, первичный эпизод встречи с этим вирусом уже был и можно беременеть. При планировании беременности у женщин с частыми рецидивами рекомендуется профилактическое назначение ацикловира, иммуномодулирующих препаратов, поливитаминов. Хороший эффект до беременности оказывает курс внутрисосудистого лазерного облучения крови, проводимый в специализированных клиниках. Это лечение позволяет хотя бы частично избавиться от вируса^[4,с.117].

Если в крови не обнаружены антитела к ВПГ, то, с одной стороны, эта ситуация наиболее благоприятна для плода. Однако таким женщинам необходимо соблюдать особенные меры предосторожности. В частности, необходимо убедиться в том, что партнер не страдает генитальным герпесом. Если у партнера обнаружатся антитела к ВПГ необходимо избегать половых контактов. Имеющим в анамнезе герпетическую инфекцию необходимо введение герпетической вакцины, для предупреждения рецидивов.

В настоящее время, решается вопрос о внесении герпетической вакцины в национальный календарь профилактических прививок^[14,с.221].

Женщине необходимо исключить вредные привычки, пройти курс общеукрепляющего лечения (витаминотерапия, закаливание и т.д. - все, что позволит повысить защитные силы организма).

2.4 Роль акушерки в лечении герпетической инфекции у беременных

Современная стратегия терапии герпетической инфекции предполагает сочетание этиотропных препаратов, воздействующих на разные стадии репродукции ВПГ, и средств, нормализующих иммунный ответ^[3,с.117]. Лечение гер-песвирусных болезней можно разделить на 3 этапа:

1 этап - химиотерапия. Лечение в острый или рецидивный период. Препаратами выбора для этиотропной терапии являются аномальные нуклеозиды. Механизм их действия сводится к тому, что они включаются в биохимические реакции синтеза вируса и тем самым блокируют образование вирусных частиц. Первым препаратом этой группы является ацикловир (виролекс, зовиракс). В последние годы появился ацикловир 2 поколения - валтрекс. Ацикловир и его аналоги применяют по 0.2 г 5 раз в день 5-7 дней. Обычно проводят 3 курса лечения с интервалом 7 дней. Валтрекс применяют по 0.5 г 2 раза в день в течение 5-10 дней. Помимо аномальных нуклеозидов имеется большая группа противогерпетических препаратов с разными механизмами противовирусного действия (бонафтон, флореналь. алпизаринч риодоксол и др.). По эффективности они уступают аномальным нуклеозилам. Круг показаний у них в основном, ограничен наружным применением^[17,с.287].

2 этап - иммуномодуляция. Лечение в фазе репарации или ремиссии. после стихания основных клинических проявлений болезни. Средства, нормализующие иммунный ответ можно разделить на 3 группы:

1. средства заместительной терапии (а-интерферон, специфические иммуно- и g-глобулины;

2. средства, стимулирующие выработку эндогенного интерферона;

3. средства, нормализующие функцию иммунной системы.

Длительность этого этапа составляет от 30 до 60 дней в зависимости от

клинико-лабораторных показателей активности заболевания^[18,с.310].

3 этап - специфическая вакцинотерапия. Проводят курс лечения какой-либо противогерпетической вакциной. Вакцинотерапию можно начинать не ранее 3-х месяцев после окончания острой фазы болезни^[23,с.186].

Размещено на Allbest.ru

...