Инфильтративный туберкулез левого легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Инфильтративный туберкулез левого легкого

Куратор: студентка 4 курса

лечебного факультета 31 группы

Н.В. Василенко

Витебск, 2015



1. Предварительный диагноз

инфильтративный туберкулез плеврит эпидемический

Диагноз клинический: Инфильтративный туберкулез S1-S2 левого легкого, перифокальный двусторонний экссудативный плеврит.

2. Жалобы пациента

Жалобы пациента при поступлении в клинику: слабость, потеря аппетита, температура тела 39, озноб, потеря веса на 26 кг, одышка при умеренной физической нагрузке, ноющие боли в грудной клетке.

Жалобы в первый день курации пациента: боли в суставах.

3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Начало и давность заболевания: считает себя больным с апреля 2014 года, когда стали беспокоить сухой кашель, высокая температура (до 39 по вечерам), слабость во всем теле, позже - потеря аппетита и снижение веса. Появилась одышка при физической нагрузке, озноб, температура стала держаться в течение всего дня. Сначала к врачу за помощью не обращался. В августе был обследован в Москве. 30.12.2014 направлен в ПТД. Раньше туберкулезом не болел. Предшествующее лечение, его результаты: прием парацетамола, антибиотикотерапия в течение 10 дней результатов не дала, прием противовоспалительных и удаление жидкости из плевральной полости немного улучшили состояние.

4. История жизни (anamnesis vitae)

Сведения о перенесённых заболеваниях: перенес простудные заболевания и корь, вирусным гепатитом, туберкулёзом, венерологическими заболеваниями не болел, операций не было.

Сведения об особенностях перинатального периода и возрастных этапов развития: рос и развивался соответственно полу и возрасту.

Здоровье родителей, заболевания в семье: туберкулез, сифилис, онкологические и кожные заболевания в семье отрицает.

Образование: среднеспециальное. Жилищные условия: удовлетворительные.

Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты пациент не отмечает.

Вредные привычки: курение - 22 года (по 2-3 пачки в день в последние несколько лет).

Контакт с больными туберкулезом отрицает.

Проведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (12.01.15) - папула 10 мм. Диаскен-тест (16.01.15) - 14 мм.

5. Общее состояние (status praesens)

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Суицидальные мысли отрицает.

Положение: активное.

Телосложение: астеничное. Осанка: сутулая. Походка: нормальная. Рост 170см. Вес 80кг. T- 37 С.

Цвет кожного покрова: бледно-розовый.

Кожа умеренно влажная и эластичная, тургор сохранен.

Потоотделение: умеренное.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков и уплотнений нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Общие свойства слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, век, губ, полости рта и носа) -- цвет бледно- розовый; эрозий, язв, корочек, отделяемого нет.

Волосяной покров распределён симметрично, соответствует полу и возрасту.

Состояние опорно-двигательного аппарата

Жалобы на ноющие боли в суставах.

Мускулатура развита умеренно, распределена симметрично, мышечная сила удовлетворительная, тонус мышц сохранен. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет. Суставы обычной конфигурации, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Кожные покровы над суставами обычной окраски.

Состояние органов кровообращения

Жалоб нет.

Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет.

Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.

Перкуссия: перкуторные границы сердца в пределах нормы.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

Пульс составляет 100 удара в минуту, одинаков на обеих руках, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластична.

Артериальное давление составляет 105/80 мм.рт.ст.

Состояние органов дыхания

Осмотр: Грудная клетка - нормостеническая, симметрична. Тип дыхания брюшной. Отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки. Одышки носит смешанный характер. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту.

Пальпация: Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: ниже 4 ребра над легкими определяется укорочение перкуторного легочного звука.

Аускультация: Над периферическими отделами лёгких дыхание везикулярное, справа ниже 4 ребра резко ослабленно, хрипов нет.

Состояние органов пищеварения

Осмотр: Слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки бледно- розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом. Неприятный запах изо рта отсутствует.

Живот не увеличен, симметричный, не напряжен, грыжевые

выпячивания не определяются. Скопления жидкости и газов не определяется. Видимой перистальтики нет. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень: Край выходит из подреберья на 2 см, острый; поверхность гладкая; безболезненна. Желчный пузырь: Пальпаторно желчный пузырь не определяется.

Селезенка: не пальпируется.

Мочеполовая и эндокринная системы

Область поясницы не изменена.

Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется.

Вторичные половые признаки соответствуют мужскому полу.

Щитовидная железа без патологических изменений; экзофтальма и тремора рук не наблюдается.

Нервно-психический статус

Сознание ясное. Настроение спокойное. Речь не изменена.

Сон нормальный.

Расстройств координации не наблюдается.

Видит и слышит хорошо, запахи различает, вкус не изменен. Болевая и тактильная чувствительность сохранена.

6. Данные лабораторных, рентгенологических и других исследований

· Бактериологическое исследование на туберкулез

Дата: 09.01.2015

Материал: плевральная жидкость.

Выделена культура кислотоустойчивых бактерий, рост - единичные колонии.

Дата: 12.01.2015

Материал: мокрота.

Выделена культура кислотоустойчивых бактерий, рост - умеренный.

· Бактериологическое исследование на туберкулез с использованием ВАСТЕС МGIT

Дата: 19.01.2015; 21.01.2015

Материал: мокрота.

Выделена культура микобактерий.

· Бактериоскопия осадка биологического материала

Дата: 9, 12, 13.01.2015; 10,11.02.2015

Кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.

· Анализ выпотных жидкостей (6мл)

Дата: 9.01.2015

Цвет - насыщенно-желтый

Прозрачность неполная

Лейкоциты 20-25 в п/з

Эритроциты 40-55 в п/з

Лимфоциты 92%

Нейтрофилы 7%

Клетки мезотелия 1%

Находим в осадке кровь

Белок 33 г/л

Проба Ривальта положительная

Заключение - экссудат

· Исследование крови на вирусные инфекции

ИФА ВИЧ - отрицательный (10.01.2015)

Anti HCV - отрицательный (12.01.2015)

· Общий анализ крови

Дата: 09.01.2015; 05.02.2015 эритроциты - 4,74 х10 12 /л 4,36 х10 12 /л гемоглобин - 150 г/л 139 г/л лейкоциты - 7,6х10 9 /л 7,7х10 9 /л

нейтрофилы:

п - 2% 2% с - 71% 67% л - 14% 21% м - 10% 10% СОЭ - 52 мм/ч 41 мм/ч

· Биохимический анализ крови

Дата: 9.01.2015; 06.02.2015 мочевина - 4,7 ммоль/л 2,2 ммоль/л глюкоза - 4,0 ммоль/л 5,7 ммоль/л креатинин - 0,08 ммоль/л 0,08 ммоль/л

белок - 66 г/л 70 г/л

альбумины - 38 г/л 36 г/л

глобулины - 28 г/л 34 г/л

билирубин общий - 10,0 мкмоль/л 9,2 мкмоль/л

АлАТ - 48 ед/л 31 ед/л

АсАТ - 45 ед/л 24 ед/л

· Общий анализ мочи

Дата: 9.01.2015; 5.02.2015

Цвет: соломенно-желтый соломенно-желтый Реакция: кислая кислая Относительная плотность: 1019 1020 Белок: нет нет Глюкоза: нет нет Эпителий плоский: 2-3 в п\з 1-2 в п\з Лейкоциты: 2-3 в п\з 1-2 в п\з

· Спирометрия (13.01.2015)

Значительные нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов, умеренные - на уровне мелких бронхов.

Значительное снижение ЖЕЛ.

Возможны рестриктивные нарушения.

· УЗИ органов брюшной полости(14.01.2015)

Увеличение печени

· МСКТ органов грудной полости (08.12.2014)

КТ-картина диссеминированного очагового поражения обоих легких с наличием зоны консолидации в нижней доле левого легкого, выраженным преимущественно правосторонним выпотом. Внутригрудная лимфоденопатия.

· Рентгенограмма (25.12.2014)

В левом легком в S1-S2 наблюдается единичный фокус затенения средних размеров слабой интенсивности с нечеткими контурами, а также наблюдаются единичные мелкие очаговые тени с нечеткими границами. Справа ниже 5 ребра наблюдаются распространенные гомогенные затенения высокой интенсивности с верхним косым контуром и слева ниже 6 ребра - с горизонтальным контуром.

Заключение: инфильтративный туберкулез S1-S2 левого легкого, перифокальный двусторонний экссудативный плеврит.

· Проведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (12.01.15) - папула 10 мм.

Диаскен-тест (16.01.15) - 14 мм.

7. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Инфильтративный туберкулез S1-S2 левого легкого, перифокальный двусторонний экссудативный плеврит.

Диагноз подтверждается как субъективными, так и объективными и данными.

Из анамнеза известно, что пациент жаловался на высокую температуру (39С), слабость во всем теле, одышку, снижение веса. Над легкими, справа ниже 4 ребра, определяется тупой перкуторный звук. При аускультации дыхание справа ниже 4 ребра резко ослабленно.

Прием антибиотиков в течение 10 дней результатов не дал. В декабре делали плевральную пункцию. Проводилось противовоспалительное лечение. Раньше туберкулезом не болел. Курил по 2-3 пачки сигарет в день. В ОАК повышена СОЭ. Характер выпотной жидкости - экссудат. При бактериологическом исследовании на туберкулез с использованием ВАСТЕС МGIT выделена культура микобактерий. При бактериологическом исследовании на туберкулез(материал: плевральная жидкость) выделена культура кислотоустойчивых бактерий с умеренным ростом. При МСКТ органов грудной полости выявлена КТ-картина диссеминированного очагового поражения обоих легких с наличием зоны консолидации в нижней доле левого легкого, выраженным преимущественно правосторонним выпотом. На рентгенограмме в левом легком в S1-S2 наблюдается единичный фокус затенения средних размеров слабой интенсивности с нечеткими контурами, а также наблюдаются единичные мелкие очаговые тени с нечеткими границами. Справа ниже 5 ребра наблюдаются распространенные гомогенные затенения высокой интенсивности с верхним косым контуром и слева ниже 6 ребра - с горизонтальным контуром.

Заключение: инфильтративный туберкулез S1-S2 левого легкого, перифокальный двусторонний экссудативный плеврит. Проведен Диаскен-тест - папула 14 мм.

8. План лечения

Лечение больных инфильтративным туберкулезом проводят в стационаре противотуберкулезного диспансера на фоне гигиено-диетического режима в соответствии с объективным состоянием пациента, соответствующим лечебным режимом и лечебным питанием (диета № 11).

Химиотерапия впервые выявленным больным в интенсивной фазе осуществляют по I стандартному режиму комбинацией основных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) в течение двух-трех месяцев.

После получения данных о лекарственной чувствительности МБТ проводят коррекцию химиотерапии, и дальнейшее лечение связано с назначением новой комбинации противотуберкулезных препаратов в соответствии с полученными данными.

У больных инфильтративным туберкулезом легких следует в полной мере проводить патогенетическую терапию. В случаях когда преобладает выраженная экссудативная фаза воспаления, назначают кортикостероиды, антиоксиданты и иммуномодуляторы (преднизолон, витамины группы В и Е, полиоксидоний).

9. Прогноз заболевания

При своевременно начатом комплексном лечении прогноз заболевания благоприятный. Пациент признается временно нетрудоспособным для длительного комплексного лечения, а далее ожидается полное восстановление трудоспособности и социальной функции пациента.

10. Дневники наблюдений

16.02.2015

Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в суставах. Суицидальные мысли отрицает. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пальпация живота безболезненна. Стул и диурез в норме. АД=120/80 мм.рт.ст., ЧД=21, Ps=80, t=36,6. Знакомство с пациентом. Сбор анамнеза. Объективное исследование.

17.02.2015

Состояние удовлетворительное. Жалоб пациент не предъявляет. Суицидальные мысли отрицает. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. АД=120/80 мм.рт.ст., ЧД=20, Ps=79, t=36,6.

11. Работа в эпидемическом туберкулезном очаге

В зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги делятся на пять групп: с наибольшим риском заражения туберкулезом, с меньшим риском, минимальным и потенциальным риском. Особое место среди них составляют очаги зоонозного типа.

I группа -- очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими МБТ.

II группа -- очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим III группа -- очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения, но вместе с детьми и подростками. Эту группы очагов формируют также больные внелегочным туберкулезом с выделением МБТ и без них, но с наличием язв и свищей.

IV группа -- очаги, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение бактериовыделения в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов.

К этой группе относят также очаги, где больной, выделяющий МБТ, умер.

V группу составляют очаги зоонозного происхождения.

Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога.

Целью противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза является предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания в окружении больного.

Важным является также привитие больному навыков, снижающих его опасность как источника инфекции для окружающих не только в очаге по месту жительства, но и за его пределами.

В работе в очаге туберкулеза можно выделить три периода:

· первичное обследование и проведение первичных мероприятий;

· динамическое наблюдение за очагом;

· подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов туберкулеза.

Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществляет фтизиатрическая служба. В ее обязанности по разделу работы в очагах входят:

· эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска. Первичное обследование очага антропонозного туберкулеза целесообразно проводить со специалистом территориального ЦГСЭН, а очага зоонозного туберкулеза -- со специалистами территориального ЦГСЭН, фтизиатрической и ветеринарной служб;

· госпитализация и лечение больного;

· изоляция больного в пределах очага (если его невозможно госпитализировать), изоляция детей;

· заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам;

· первичное обследование контактных лиц;

· наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование (проведение рентгенологического обследования, постановка проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л, бактериологическое обследование, проведение общих клинических анализов);

· проведение профилактического (превентивного) лечения;

· обучение больных и контактных лиц принципам здорового образа жизни и гигиенических навыков;

· определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учета;

· заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий.

Дезинфекционные мероприятия в очаге туберкулезной инфекции -- необходимый компонент санитарной профилактики туберкулеза. При их проведении важно учитывать высокую устойчивость МВТ к факторам внешней среды. Наиболее губительно воздействуют на микобактерии ультрафиолетовое облучение и хлорсодержащие дезинфицирующие средства. Для дезинфекции в очагах туберкулезной инфекции в основном применяют 5 % раствор хлорамина, 0,5 % раствор активированного хлорамина, 0,5 % раствор активированной хлорной извести. Если нет возможности пользоваться дезинфицирующими средствами, рекомендуется широко применять кипячение, особенно с добавлением кальцинированной соды. Дезинфекцию в очаге туберкулезной инфекции подразделяют на текущую и заключительную. Текущую дезинфекцию организует противотуберкулезная служба, а осуществляют больной и члены его семьи. Периодический контроль за ее качеством проводит эпидемиолог. Заключительную дезинфекцию выполняет по заявке фтизиатра центр Госсанэпиднадзора при госпитализации, выезде или смерти больного либо при снятии его с учета как бактериовыделителя. Текущую дезинфекцию в очаге проводят в окружении инфекционного больного с момента его выявления. Она включает повседневную уборку помещения, проветривание, обеззараживание посуды и остатков пищи, предметов личного пользования, а также дезинфекцию биологического материала, содержащего МВТ. Заключительную дезинфекцию осуществляют во всех случаях выбытия больного из домашнего очага, но не реже 1 раза в год.

При перемене места жительства дезинфекцию проводят до переезда больного, когда обрабатывают квартиру или комнату с вещами, и повторно -- после переезда (обработка пустой комнаты, квартиры).

Внеочередная заключительная дезинфекция осуществляется перед возвращением родильниц из роддомов; перед сносом старых домов, где проживали больные туберкулезом; в случае смерти больного от туберкулеза на дому и когда умерший не состоял на учете в диспансере. Заключительную дезинфекцию в учреждениях проводят во всех случаях выявления больного активной формой туберкулеза среди детей и подростков, а также среди сотрудников детских дошкольных учреждений, школ и им подобных учебных заведений.

Она обязательна в не профилированных под туберкулез роддомах и других лечебных учреждениях при выявлении туберкулеза у рожениц и родильниц, а также у медицинских работников и лиц из числа обслуживающего персонала. Гигиеническое воспитание больных и членов их семей -- необходимое условие эффективной санитарной профилактики в очаге туберкулезной инфекции.

Медицинский персонал противотуберкулезного диспансера должен обучить больного правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, правилам пользования контейнерами для мокроты и повысить его общую санитарную и медицинскую грамотность. Важно, чтобы это обучение имело уважительный характер и по возможности формировало у больного стойкую мотивацию к строгому выполнению всех правил и рекомендаций.

Необходимы повторные беседы с больным, направленные на коррекцию возможных ошибок и сохранение привычки соблюдать необходимые гигиенические нормы. Аналогичную работу нужно проводить с членами семьи больного.

Размещено на Allbest.ru

...