Геморрагический васкулит, смешанная форма, острое течение

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О. ребёнка: Санникова Варвара Ильинична.

2. Дата рождения: 10.10.2005.

3. Возраст: 8 лет.

4. Пол ребёнка: женский.

5. Постоянное место жительства: Россия, г. Москва, ул. Башиловская, д. 23, корп. 4, кв. 3.

6. Какое учреждение посещает: ГОУ СОШ 211, 2Б.

7. Сведения о родителях:

Мать Санникова Наталья Владимировна 39 лет, юрист.

Отец Санников Илья Сергеевич 49 лет, востоковед.

8. Группа крови: (21.02.14) AB(IV), положит, Kell отр.

9. Аллергические реакции на лекарства и продукты питания: пищевая аллергия на цитрусовые фрукты.

10. Дата поступления в стационар: 20.02.14.

11. Дата курации: 12.03.14.

2. Клинический диагноз

1. Основное заболевание: геморрагический васкулит, смешанная форма, острое течение.

2. Осложнения основного заболевания: нет.

3. Сопутствующие заболевания: острое распираторно-вирусное заболевание

3. Анамнез

Жалобы:

На момент курации больной жалоб не предъявляет, самочувствие удовлетворительное. Поводом для госпитализации послужила сыпь в области голени на обеих ногах, боли в суставах верхних и нижних конечностей.

История настоящего заболевания:

С 12.02.14 боли в горле, температура до 39`С. С 12.02.14 получала а\б терапию (флемоксин-солютаб) по поводу гнойной ангины. Температура нормализовалась к 16.02.14. С 18.02.14 появились жалобы на боли в суставах верхних и нижних конечностей. 19.02.14 появились ярко-розовые высыпания на нижних конечностях в области голени. 20.02.14 поступает в отделение гематологии и нарушений гемостаза ГБУЗ "Морозовской ДГКБ ДЗМ" самотеком. Состояние сознания при поступлении: ясное. Ребенок активен, на осмотр реагирует адекватно. Положение больного активное. Общее состояние: средней тяжести. Температура тела: 36,8. Частота пульса: 120. Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, на нижних конечностях не обильная геморрагическая сыпь от 1мм до 4мм в диаметре. Видимые слизистые: гипертрофия нёбных миндалин 1-2 ст, лакуны расширены, наложений нет. Костно-мышечная система: Конфигурация суставов не изменена. В легких аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные звучные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, умеренная болезненный в эпигастральной области. Половые органы сформированы правильно, отделяемого нет. Селезенка не пальпируется. Со стороны нервной системы и органов чувств очаговой симптоматики и менингеальных симптомов нет. Физиологические оправления - в норме, мочеиспускание свободное, безболезненное. Диагноз при поступлении: Геморрагический васкулит, кожно-суставная форма.

За время наблюдения в стационаре клинические проявления в виде сыпи и болей в суставах регрессировали, признаков капилляротоксического нефрита не было. Пациент готовится к выписке.

Заключение по анамнезу заболевания:

По данным предъявляемых жалоб в виде ярких розовых высыпаний на коже нижних конечностей, болей в суставах на фоне острого респираторного вирусного заболевания можно предположить острое поражение кровеносной системы.

Анамнез жизни.

Семейный анамнез:

Мать Санникова Наталья Владимировна 39 лет, русская, юрист. Отец Санников Илья Сергеевич 49 лет, русский, востоковед. Родители без вредных привычек, не курят.

Ребенок от первой беременности, первых родов. Роды в срок, физиологические. При рождении вес ребенка 3 кг 100 гр, рост 51 см. По причине выхода мамы на работу, находилась на искусственном вскармливании с рождения. Физическое развитие ребенка до года по возрасту, без особенностей. Нервно-психическое развитие без отклонений. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, отит, гнойная ангина. У фтизиатра не наблюдается. Инвалидности не имеет.

Прививки проводились согласно Национальному календарю профилактических прививок. 20.01.14 вакцинация корь.

Аллергии на лекарственные препараты нет, пищевая аллергия на цитрусовые.

Ребенок посещал детский сад с трех лет, с семи лет пошла в спортивную школу при ЦСК. Девочка занималась фигурным катанием в течение года, с четырех лет -плаванием , с начала второго класса занимается танцами три раза в неделю.

Социально-бытовые условия: живет в двухкомнатной квартире с мамой и папой. Имеет отдельную комнату. Животных в квартире нет. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Постоянно проживает в Москве.

Режим дня: засыпает быстро, проблем со сном не имеет, продолжительность сна 8-9 часов. Днем не спит. Аппетит хороший. Прием пищи регулярный. Питание полноценное, разнообразное, калорийное.

Заключение по анамнезу:

Отягощенный семейный анамнез по заболеванию кровеносной системы и сердечно-сосудистой. Отягощенный аллергический анамнез. К факторам, способствующим развитию заболевания можно отнести большие физические нагрузки.

4. Настоящее состояние

Жалобы (на день курации): жалоб на день курации нет.

Оценка тяжести состояния: удовлетворительное. Самочувствие: нормальное.

Общий осмотр: Сознание: ясное. Положение: активное. Реакция на окружающих: ребенок доброжелателен, улыбается, адекватно отвечает на вопросы. Выражение лица спокойное. Аппетит сохранен, температура тела 36,4`С. Признаков интоксикации нет. Менингеальных симптомов нет. Стигмы дисморфогенеза отсутствуют.

Оценка физического развития:

1. Определение возрастной группы: на момент осмотра календарный возраст ребенка 8 лет и 4 месяца попадает в интервал от 7 лет 6 мес. до 8 лет 6 мес., поэтому ребенок относится к возрастной группе 8 лет.

2. Осмотр: визуально ребенок соответствует календарному возрасту, развитие подкожно жирового слоя умеренное - 2б., соответствует росту, развитие костяка среднее, развитие мышц умеренное - 2б., телосложение пропорциональное, астеническое.

3. Антропометрия: рост 134 см., масса 30 кг., окружность головы 52,5 см., окружность груди 62 см..

4. Оценка антропометрических показателей по таблице стандартов перцентильного типа.

Табл. 1

Показатели	Результаты измерений	Центильный интервал, № коридора	Оценка показателя
Рост (длина)	134	75-90 центилей, 6 коридор	Выше среднего
Масса, кг	30	75-90 центилей, 6 коридор	Выше среднего
Окр. головы, см	52,5	50-75 центилей, 5 коридор	Среднее
Окр. груди, см	62	50-75 центилей, 5 коридор	среднее

Заключение: уровень физического развития выше среднего, гармоничное.

5. Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам:

Табл. 2

Показатели	Результат измерения	Расчет по формуле	Отклонение от расчетного показателя	Оценка отклонения в возрастных интервалах	Оценка показателя
Рост (длина), см	134	В 8 лет 130 см.	4 см	1 возрастной интервал	Выше среднего
Масса, кг	30	19+3х(8-5)=28	2 см	1 возрастной интервал	Выше среднего

Заключение по оценке физического развития по эмперическим формулам: уровень физического развития выше среднего, гармоничное.

Определение саматотипа:6(рост)+6(масса)+5(О.Г.)=17. Мезосаматотип. Оценочная группа: основная, вариант нормы.

Индекс тура: 62(О.Г.) - 52,5=9,5 (в нормальных пределах от 8 до 16), развитие пропорциональное.

Визуальная оценка соотношения длинников, поперечников, окружностей: пропорциональное.

Биологический возраст соответствует паспортному, так как длинна тела в интервале от 10-90 центилий, масса соответствует росту, число постоянных зубов и половое развитие соответствуют паспортному возрасту.

6. Итоговое заключение: Физическое развитие выше среднего, гармоничное, телосложение правильное, пропорциональное. Мезосаматотип. Оценочная группа основная, вариант нормы. Биологический возраст соответствует паспортному.

5. Исследование органов и систем

Кожа, видимые слизистые оболочки и подкожно жировой слой:

При смотре цвет кожных покровов светло-розовый, кожа чистая, сухая, эластичная, в области суставов на конечностях шелушится, бледная. Сладки (шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) чистые, розовые. На животе в пупочной области следы от инъекций диаметром около 6-7 см. В левой височной области шрам от ушиба размером 2см, на лбу след от ветряной оспы размером 2мм. Слизистые оболочки ротовой полости, зева, гиперемированы, влажные, блестящие, гладкие без патологических элементов. Гипертрофия миндалин 1-2 степени. По задней стенке вязкое, густое отделяемое зеленоватого цвета. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Губы розовые, сухие. Склеры белые, конъюнктивы розовые. Отеков нет. ПЖК развита умеренно, распределение равномерное.

При пальпации толщина подкожно-жировой клетчатки над бицепсом 2 см, трицепсом 2 см, под лопаткой 1,5 см, над остью подвздошной кости 1 см. Тургор мягких тканей на внутренней поверхности плеча и внутренней поверхности бедра удовлетворительный. Отеки на пояснично-крестцовой области и нижних конечностях отсутствуют. Температура на лбу, на теле, над суставами не повышена. Кожа при пальпации сухая, в области суставов на разгибательной поверхности шершавая. Дермографизм белый, не разлитой, не стойкий. Симптом Филатова отрицательный.

Придатки кожи:

Волосы светлые, мягкие, густые, тонкие, сухие, с секущимися концами, чистые, перхоти нет. Педикулеза нет. Ногти розовые, блестящие, чистые, слоятся, формы «часовых стекол» нет, барабанных палочек нет. Сальные и потовые железы функционируют умеренно. Склеры белые, блестящие.

Костно-мышечная система:

При осмотре телосложение правильное, поза свободная. Походка правильная, устойчивая, объем движений полный, осанка правильная. Визуальная оценка мышечного тонуса удовлетворительная.

Форма головы мезоцефалическая, размер соответствует возрасту, симметрична, пропорциональна, деформаций нет. Прикус не правильный, в связи с этим ребенок носит зубную пластину. Количество молочных зубов 9, постоянных- 8 , кариеса нет, цвет эмали белый.

При пальпации костей черепа болезненности и дефектов не отмечаются. Перкуторный звук симметричный. Окружность головы составляет 52,5 см. Форма грудной клетки коническая, эпигастральный угол острый 70`. Астеник. При пальпации грудная клетка эластичная, податлива, безболезненная. «Сердечного горба» нет. Лопатки не плотно прилегают к грудной клетке, «крыловидные», симметричные.

При пальпации ключицы, ребра, лопатки, грудина без патологических изменений. Перкуссия по ключицам, ребрам и грудине безболезненна.

Позвоночник: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцовый кифоз выражены умеренно. Расположения ключиц, углов лопаток, треугольники талии, крылья подвздошных костей симметричны. Болезненность, деформаций позвонков при пальпации и перкуссии нет. Объем движений в шейном, грудном, поясничных отделах позвоночника в полном объеме.

Верхние и нижние конечности одинаковые по длине, симметричны, пропорциональны, без деформаций, безболезненны, без патологических симптомов. Свод стопы выражен.

Суставы конечностей: форма правильная, величина одинаковая, объем не изменен. Кожа над суставами сухая, шелушится, без отеков, сглаженность контуров отсутствует. При пальпации патологических изменений нет. Пассивные и активные движения в полном объеме, безболезненны. Отмечается переразгибание в локтевых суставах.

Мышечная система развита умеренно, соответствует возрасту и полу. Мышечный рельеф выражен умеренно, развитие одинаковое на симметричных участках тела. При пальпации мышцы упругие, безболезненны. Отмечается нормотония. Мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует возрасту и полу.

Органы дыхания.

При осмотре положение активное. Отдышки нет. Наличие тотального и локального цианоза не отмечается. Симптомов «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет. Дыхание учащенное, регулярное, умеренной глубины, смешанное (грудная клетка и мышцы живота участвуют в акте дыхания), 28 дыхательных движений в минуту. Частота пульса 110 уд в мин. Соотношение частоты пульса к частоте дыхания 1/4. Частота пульса и дыхания увеличены - признаки тахикардии. При локальном осмотре дыхание через нос свободное. Кашель редкий, больше в утренние часы, влажный. Слизистые оболочки ротовой полости, зева гиперемированные, влажные, блестящие, гладкие без патологических элементов, по задней стенке отделяемое зеленоватого цвета. Язык блестящий, розовый ближе к корню белый налет. Западения яремной ямки, втяжения межреберных промежутков нет. Форма грудной клетки коническая. Движение обеих половин грудной клетки симметричны. При пальпации грудная клетка эластичная, болезненность отсутствует. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое, проводится равномерно. Симптом Филатова отрицательный. Определение дыхательной экскурсии: при спокойном дыхании 65 см, на высоте глубокого вдоха 69см, на высоте максимального выдоха 62см. Дыхательная экскурсия грудной клетки составляет 7 см. Перкуссия легких: при проведении сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Табл. 3. Топографическая перкуссия

Анатомические ориентиры	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди	3 см
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка СVII
ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких:
по срединно-ключичной линии	VI ребро	-
по передней подмышечной линии	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро
по околопозвоночной линии	На уровне остистого отростка ThXI
Подвижность нижнего края легких:
по средней подмышечной линии	6 см	6 см

Оценка перкуторных границ соответствуют нормам.

Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены: симптом Филатова(перкуссия по рукоятки грудины), симптом чаши Философова, симптом Аркавина (в подмышечной области - проекция узлов корня легкого), симптом Кораньи (на позвоночном столбе в области бифуркации трахеи) - отрицательные.

При аускультации легких дыхание везикулярное, патологических шумов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофонии нет.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре на лице в области носогубного треугольника бледности нет; цвет кончика носа, ушных раковин, подбородка не изменен. вынужденного положения нет. Отставания в физическом развитии нет, цианоза нет, одышки нет, ногтевая пластина правильной формы. В области сердца деформации грудной клетки и патологической пульсации магистральных сосудов не выявлено. Сердечный, верхушечный толчок не выражен. Венозный рисунок на животе не выражен. Отеков нет.

При пальпации сердечный толчок определяется в левой половине грудной клетки. Верхушечный толчок пальпируется по левой среднеключичной линии в V-ом межреберье, не разлитой, не усилен. Эпигастральная пульсация не определяется.

Периферическая пульсация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, задних берцовых и артерий тыла стопы прослеживается симметрично, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульс на лучевых артериях: ритм правильный, частота 110 уд в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Наличие патологических изменений при пальпации вен не выявлено. АД 110/70.

При пальпации край печени заостренный, эластичный, безболезненный, не выходит за край реберной дуги. Отеков нет. Форма, подвижность, температура суставов не изменена.

При перкуссии сосудистый пучек не выходит за края грудины во втором межреберье.

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница: по правому краю грудины.

Левая граница: по левой средне-ключичной линии в Vом межреберье.

Верхняя граница: во II ом межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница: по левому краю грудины.

Левая граница: в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя граница: на уровне III ребра по левой парастернальной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: 9 см. Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации: Ритм сердечных сокращений правильный, учащенный. ЧСС 110 уд в мин. Тоны сердца ясные, правильные.

1 точка (точка верхушечного толчка) тон не усилен, расщепления или раздвоения нет.

2-ая точка (во втором межреберье у правого края грудины) тон ясный без изменений, расщепления или раздвоения нет.

3-я точка (второе межреберье у левого края грудины) тон ясный без патологических изменений, расщепления или раздвоения нет.

4-я точка (нижняя треть грудины) тон не усилен, без патологических изменений, расщепления или раздвоения нет.

5-ая точка (на уровне 3 межреберья у левого края грудины) 1 и 2 тоны не усилены, без патологических изменений, расщепления или раздвоения нет.

Дополнительных тонов нет. Шумы: отсутствуют. Шум трения перикарда: отсутствует.

Органы пищеварения.

При общем осмотре наличие симптомов обезвоживания нет. Наличие отеков и внешних признаков асцита нет.

Аппетит сохранен. Стул регулярный. Наличие патологических примесей нет.

При осмотре Цвет кожи светло-розовый, кожа чистая, теплая, сухая, чувствительная, эластичная, на коленях и локтях шелушится. Волосы светлые, мягкие, густые, тонкие, сухие, с секущимися концами, перхоти нет. Ногти розовые, чистые, слоятся, ломкие, формы «часовых стекол» нет. Губы розовые, сухие. Склеры белые, конъюнктивы розовые. Слизистые оболочки ротовой полости, зева гиперемированные, влажные, гладкие без патологических элементов, по задней стенке отделяемое зеленоватого цвета, небные миндалины гипертрофированы 1-2 степени, лакуны расширены, наложений нет. Язык розовый, влажный, на поверхности белый налет. Количество молочных зубов 9, постоянных- 8 , кариеса нет, цвет эмали белый. Полость санирована. Запаха изо рта нет. Живот не увеличен, форма округлая, отделы живота симметричны, участие брюшной стенки в акте дыхания имеются, наличие патологических изменений нет. При поверхностной перкуссии живот безболезненный, перкуторный звук тимпанический, симптом Менделя (болезненность в области проекции желудка) отрицательный, признаки асцита при перкуссии и флюктуации нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, доступен для пальпации, патологических образований и увеличение органов не выявлено, напряжение передней брюшной стенки отсутствует, урчание не определяется, расхождение прямых мышц живота и грыж нет.

Глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного эластичного тяжа, размером примерно 2 см в диаметре. Подвижна, безболезненна; слепая кишка пальпируется в диаметре 1, 5 см, эластична, подвижна, отмечается урчание; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде плотного эластичного тяжа, 1,5 см в диаметре, подвижна, безболезненна, урчаний не отмечается; нисходящая ободочная кишка эластичная, плотной консистенции, не урчит; поперченоободочная кишка эластичная, безболезненная, не урчит.

Эпигастральная область безболезненна. Пилородуоденальная область безболезненна.

При пальпации желчного пузыря симптомы Керра, Мерфи, Ортнера и Френиуса отрицательны. При пальпации поджелудочной железы в точках Дежардена, Мейо-Робсона, зоне Шоффара болезненности не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет. При аускультации живота отмечается перистальтика живая.

Табл. 4. При перкуссии печени по М.Г. Курлову

Топографические линии		Размеры печени
	Верхние	Нижние
Правая срединно-ключичная	1 точка	2 точка	9 см. (расстояние от 1 до 2 точки)
Передняя срединная	3 точка	4 точка	7 см. (расстояние от 3 до 4 точки)
По левой реберной дуге	3 точка	5 точка	8 см. (расстояние от 3 до 5 точки)

Глубокая пальпация: при пальпации печень безболезненна, эластична, край острый, ровный, нижняя граница печени не выступает ниже края реберной дуги.

Органы кроветворения

При осмотре цвет кожи бледно розовый, коньюктивы не гиперемированы, склеры белые, кровотечения, геморрагической сыпи на коже и слизистых оболочках не наблюдаются. Видимого увеличения периферических лимфатических узлов - нет, изменения цвета кожи, гиперемии кожи над лимфатическими узлами нет. Увеличение и асимметрия живота - не наблюдается. Цвет кожных покровов в кожных складках бледно-розовый.

Нарушение функций опорно-двигательного аппарата и изменения суставов - не наблюдается. Походка не изменена. Наличие крови в стуле, моче не отмечается. АД 110/70.

При перкуссии костей черепа размягчения нет, перкуторный звук симметричный с обоих сторон. При перкуссии ключицы, грудины, костей голени болезненности, изменения консистенции нет. Звук симметричный с обоих сторон.

При перкуссии печени по М.Г. Курлову.

Табл. 5

Топографические линии		Размеры печени
	Верхние	Нижние
Правая срединно-ключичная	1 точка	2 точка	9 см. (расстояние от 1 до 2 точки)
Передняя срединная	3 точка	4 точка	7 см. (расстояние от 3 до 4 точки)
По левой реберной дуге	3 точка	5 точка	8 см. (расстояние от 3 до 5 точки)

При перкуссии селезенки поперечник 4 см. по левой средней подмышечной линии, длинник 6 см (по 10 ребру).

При пальпации: Лимфатические узлы затылочные, околоушные, задние шейные, передние шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются. Тонзилярные лимфатические узлы пальпуруется одиночные: справа вытянутый 0,7см, мягкий, подвижный, безболезненный; слева 0,5см округлой формы, мягкий, подвижный, безболезненный. Селезенка в положении на спине и на левом боку не пальпируется. При пальпации край печени заостренный, эластичный, безболезненный, не выходит за край реберной дуги. Форма, подвижность, температура суставов не изменена.

Мочевыделительная система.

При осмотре цвет кожных покровов бледно-розовый, одутловатости лица пастозность и отечности век нет, отеков на голенях стопах нет, отека половых губ нет, признаков асцита нет. Поясничная область, надлобковая область не изменена. Наружные половые органы сформированы правильно. Гиперемии слизистых, патологических выделений нет. Физиологические оправления - в норме, мочеиспускание свободное, безболезненное. Визуальное изменение цвета, запаха, наличие осадка, примесей в моче - нет. АД 110/70.

При пальпации отеков в области крестца, нижних конечностей нет. Дно мочевого пузыря не пальпируется. Почки в положении на спине и стоя не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников и в местах сужения нет.

При перкуссии поколачивание поясничной области -- симптом Пастернацкого отрицательный. Жидкость в брюшной полости не определяется.

Заключение: По данным, полученным при сборе анамнеза, у ребенка скорее всего наследственное поражение системы кроветворения, поскольку отец девочки в детстве перенес геморрагический васкулит. У ребенка в острый период, при поступлении стационар, наблюдалась сыпь в виде ярко-розовых высыпаний диаметром от 1 до 4 мм на коже нижних конечностей в области голени, болей в суставах, на фоне недавно перенесенного острого респираторного вирусного заболевания. На момент курации жалоб нет. При осмотре выявлены признаки хронически протекающего респираторного вирусного заболевания, в виде утреннего влажного кашля, катаральных явлений, в виде стекающей по задней стенки глотки вязкой мокроты зеленого цвета, гиперемированной слизистой полости рта, гипертрофии миндалин 1-2 степени. Отклонений по данным пальпации, перкуссии и аускультации выявлено не было.

6. Данные лабораторных методов исследования

Табл. 6. Общий анализ крови

дата	Лейк 10*9/л	Эритр 10*12/л	Гемогл г/л	Тромб 10*9/л	MCV Нг/мл	MCH пг	МСНС г/дл	Эоз %	п/я %	с/я %	Мон %	Лимф %	Соэ Мм/час
20.02.14	12,3	4,25	121	385	83	28	34			79	3,2	17,7
21.02.14	8,5	4,3	118	263	82	27	33	1		63	9	27	30
28.02.14	13	4,28	119	428	83	28	33	0	0	89	7	4	25
07.03.14	9,6	4,5	130	393	84	28	34	1	1	65	3	30	7
норма	6-10	4,6	120-140	150-350	80-96	27-33	32-36	1-4	1-4	40-60	4-6	30-45	5-10

Заключение: в общих анализах крови от 20.02, 28.02 наблюдается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, тромбоцитоз. Лимфопения (от 28.02), повышен СОЭ.

В анализе от 07.03.14 показатели в пределах допустимых значений (норма).

Табл. 7. Общий анализ мочи

	цвет	прозр	плотн	Р-ция	белок	глюк	лейк	эртр
20.02.14	желт	прозр	1025	6	0	0	0	0
21.02.14	желт	прозр	1017	5	0	0	0	0

Заключение: показатели в пределах допустимых значений (норма).

Табл. 8. Биохимия крови от 21.02.14

Показатели	Значение	Единицы измерения	Норма
Креатинин	47	мкмоль/л	40,00-115,00
Глюкоза	5,1	Ммоль/л	3,30-5,60
Общий белок	69	г/л	57,00 - 80,00
Мочевина	4,4	ммоль/л	1.70-8.32
Билир.общ	6	мкмоль/л	0,00-21,50
Билир.прям.	1,1	мкмоль/л	0,0-4,5
АлАт	8	МЕ/л	0,00-40
АсАт	30	МЕ/л	0,00-45
С-реактивный белок	0,01	Г/Л	0 -- 0,005
Антистрептолизин О	577	ME\MJI	0-200

Заключение: показатели в пределах допустимых значений (норма).

УЗИ органов брюшной полости от 21.02.14:

Печень: топография не изменена, контуры четкие, ровные, сохранены.

Переднезадние размеры: правой доли- 105 х 53 мм (норма). Эхогенность паренхимы не изменена, структура однородна. Сосудистый рисунок не изменен. Воротная вена норма. Дополнительные образования - нет.

Желчный пузырь: 58x18 мм. Форма обычная. Стенка тонкая. Просвет анэхогенный. Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные, сохранены. Размеры: головка - 11мм, тело - 8 мм, хвост - 12мм. Эхогенность паренхимы не изменена. Структура однородна. Селезенка: контуры четкие, ровные, сохранены. Размеры -- 80 х 40 мм (норма ). Паренхима гомогенна. Эхогенность не изменена.

Свободной жидкости и патологических объемных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве не обнаружено.

Заключение: без структурных изменений в исследованных органах.

Исследование соскоба на энтеробиоз от 24.02.14 - острицы не обн.

Исследование кала на гельминты и протозоозы от 24.02.14 - не обн.

7. Общее заключение по истории болезни

Оценка тяжести состояния больного на момент курации - удовлетворительное, так как признаков интоксикации нет, лихорадки нет, менингиальных симптомов, судорог нет. Болевого синдрома нет. Со стороны кровеносной системы геморрагический синдром на момент курации отсутствует, признаков анемии нет, кровотечений нет, поражения костно-мышечной системы нет. По данным полученным при пальпации, перкуссии и аускультации отклонений от возрастных норм не выявлено. На момент курации цвет кожных покровов не изменен, высыпаний нет, признаков увеличения или изменения внутренних органов нет, симптомов острой респираторной инфекции нет.

По данным лабораторных и инструментальных исследований отклонений нет.

Заключение по физическому развитию ребенка. Уровень физического развития выше среднего, гармоничное, телосложение правильное, пропорциональное. Мезосаматотип. Оценочная группа основная, вариант нормы.

Характер основного заболевания - острое течение.

Основная система поражения. Система крови.

8. Заключение с обоснованием

антропометрический перцентильный анамнез пациент

На основании данных анамнеза из которого известно, что у ребенка наблюдалась сыпь в виде ярко-розовых высыпаний диаметром от 1 до 4 мм на коже нижних конечностей в области голени, болей в суставах, на фоне недавно перенесенного острого респираторного вирусного заболевания, а так же отягощенный семейный анамнез по заболеванию кровеносной системы и сердечно-сосудистой системы можно сделать заключение о поражении кровеносной системы. При осмотре выявлены признаки хронически протекающего респираторного вирусного заболевания в виде утреннего влажного кашля, катаральных явлений в виде стекающей по задней стенки глотки вязкой мокроты зеленого цвета, гиперемированной слизистой полости рта, гипертрофии миндалин 1-2 степени. Отклонений по данным пальпации, перкуссии и аускультации выявлено не было. По данным лабораторных исследований (клинических анализов крови и мочи, а так же анализа кала) и инструментальных исследований (узи брюшной полости) в острый период и после отклонений не выявлено, кроме умеренного лейкоцитоза (нейтрофилеза), умеренного тромбоцитоза и увеличенного СОЭ в острый период заболевания. Из полученных данных можно сделать вывод об иммунном поражении кровеносной системы.

Размещено на Allbest.ru

...