Роль гомоцистеина в развитии ишемической болезни сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра клинической лабораторной диагностики, аллергологии, иммунологии

Реферат

Роль гомоцистеина в развитии ИБС

Выполнила:

студентка 3-го курса

медико-диагностического факультета

группы Д-313

Ефимова В.А.

Проверила:

Муращенко Е.М.

Гомель 2015

К настоящему времени установлен целый ряд факторов различной природы, способствующих развитию и прогрессированию ИБС: дислипидемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тала, курение, гиподинамия, сахарный диабет. Как показали результаты одного из крупнейших международных исследований MONICA (Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease), классические факторы риска развития атеросклероза не могут полностью объяснить развитие сердечно-сосудистых осложнений. Не так давно выделена группа так называемых «новых» факторов риска, к которым, прежде всего, относят увеличение уровня гомоцистеина в крови. В то же время, согласно данным метаанализа, гипергомоцистеинемия -- всего лишь признак нездорового образа жизни, который, однако, необходимо учитывать кардиологу при обследовании пациентов. В данном обзоре учтены результаты разных исследований и предпринята попытка подтвердить роль этого фактора в развитии и прогрессировании атеросклероза, дисфункции эндотелия, активации тромбогенеза, вследствие чего гомоцистеин можно рассматривать как фактор риска сердечнососудистых заболеваний. Во главу угла ставился вопрос: является ли гипергомоцистеинемия самостоятельным фактором риска сердечнососудистых заболеваний или повышение уровня гомоцистеина есть следствие других состояний, предрасполагющих к развитию сердечнососудистой патологии, -- курения, наличия сахарного диабета и артериальной гипертензии?

Гомоцистеин (промежуточный продукт обмена метионина) метаболизируется двумя путями: за счет переноса сульфатной группы, происходящего в присутствии витамина B6, или реметилирования, происходящего в присутствии витамина B12 и фолиевой кислоты (рисунок). Гомоцистеин не является структурным элементом белков, а потому не поступает в организм с пищей. Вместо этого он биосинтезируется из метионина в многостадийном процессе. В физиологических условиях единственным источником гомоцистеина в организме является превращение метионина. Для превращения избытка гомоцистеина в метионин нужны высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты (5?метилтетрагидрофолата). Основным ферментом, обеспечивающим превращение фолиевой кислоты в ее активную форму, является 5,10 метилентетрагидрофолат-редуктаза (MTHFR). Снижение активности этого фермента -- одна из важных причин накопления гомоцистеина в организме.

Первое упоминание о гомоцистеине относится к 1932 г., когда De Vigneaud открыл продукт деметилирования метионина -- гомоцистеин. В конце 1960-х годов врач Kilmer McCully заподозрил связь между гомоцистеином и заболеваниями артерий. В 1962 г. был открыт синдром гомоцитеинурии (гомоцистеин в моче), связанный с дефицитом фермента цистатионин синтазы. При данном заболевании отмечаются умственная отсталость, деформации костей, смещение хрусталика, прогрессирующие сердечнососудистые заболевания и очень высокая частота тромбоэмболии. Kilmer McCully углубленно изучал больных с высокими уровнями гомоцистеина в крови и обнаружил связь гипергомоцистеинемии с развитием тяжелых сосудистых заболеваний. Эти исследования послужили основой предложенной им в 1975 г. гомоцистеиновой теории атеросклероза. Он был убежден, что существует связь между уровнем гомоцистеина, витаминной недостаточностью и заболеваниями сердца. Исследования последних 15 лет подтвердили и углубили гомоцистеиновую теорию развития сосудистых нарушений.

Уровень гомоцистеина в крови колеблется в районе 10-11 мкмоль / л. По данным других авторов, уровень гомоцистеина в плазме крови составляет 5-15 мкмоль /. Гипергомоцистеинемию диагностируют в том случае, если уровень гомоцистеина в крови превышает 15 мкмоль / л. Концентрация гомоцистеина в плазме крови в пределах 15-30 мкмоль / л свидетельствует об умеренной гипергомоцистеинемии, от 30 до 100 мкмоль / л -- о промежуточной, а более 100 мкмоль / л -- о тяжелой. С возрастом уровень гомоцистеина постепенно возрастает, причем у женщин скорость этого нарастания выше, чем у мужчин. Постепенное нарастание уровня гомоцистеина с возрастом объясняют снижением функции почек, а более высокие уровни гомоцистеина у мужчин -- большей мышечной массой.

Предполагается, что повышенную склонность к гипергомоцистеинемиии (ГГЦ) имеют курящие. Потребление больших количеств кофе является одним из самых мощных факторов, способствующих повышению уровня гомоцистеина в крови. Уровень гомоцистеина часто повышается при сидячем образе жизни. Умеренные физические нагрузки способствуют снижению уровня гомоцистеина при ГГЦ. Потребление небольших количеств алкоголя может снижать уровень гомоцистеина, а большие количества спиртного способствуют росту гомоцистеина в крови. На уровень гомоцистеина влияет прием целого ряда лекарств. Особенное значение имеют метотрексат, противосудорожные препараты, закись азота, метформин и антагонисты H2?рецепторов, эуфиллин. На уровень гомоцистеина может неблагоприятно влиять прием гормональных контрацептивов, но это бывает не всегда. Еще одним фактором, способствующим повышению уровня гомоцистеина, являются некоторые сопутствующие заболевания, в первую очередь витамино-дефицитные состояния и почечная недостаточность. Заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, псориаз и лейкозы могут способствовать значительному росту уровня гомоцистеина в крови. Это происходит не только за счет уменьшения содержания витамина В6, но также вследствие снижения активности печеночных ферментов, участвующих в процессах обмена гомоцистеина. Повышение содержания гомоцистеина в крови происходит также при нарушении функции почек, при этом отмечается его положительная корреляция с концентрацией креатинина крови. Уровень гомоцистеина высок у больных псориазом, системной красной волчанкой, а также лимфобластным лейкозом, раком молочной железы, яичников, поджелудочной железы. Предполагается, что клетки злокачественных новообразований не способны к утилизации гомоцистеина, что ведет к повышению его содержания в крови. Одной из главных причин витаминодефицитных состояний, приводящих к гипергомоцистеинемии, являются заболевания желудочно-кишечного тракта, соопровождающиеся нарушением всасывания витаминов (синдром мальабсорбции). Это объясняет более высокую частоту сосудистых осложнений при наличии хронических заболеваний ЖКТ, а также то, что при B12?витаминодефиците частой причиной смерти служит не анемия, а инсульты и инфаркты. Одним из важных факторов, способствующих росту гомоцистеина в крови, является наследственная предрасположенность.

В последние годы появились многочисленные данные, указывающие на гомоцистеин как независимый модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Обсуждаются возможные патогенетические механизмы влияния гомоцистеина на сосудистую стенку: нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, окислительный стресс, способствующий перекисному окислению белков и липидов за счет увеличения продукции супероксиддисмутазы, а также усиление тромбогенеза и коагуляции.

Одним из наиболее значимых механизмов, через который реализуется действие всех факторов риска развития ишемической болезни сердца, признана эндотелиальная дисфункция. В современной фундаментальной кардиологии ключевая роль в запуске эндотелиальной дисфункции отводится окислительному стрессу -- процессу, заключающемуся во внутриклеточном накоплении свободных радикалов, оказывающих повреждающее действие на целостность и функционирование эндотелиоцита. Инициируют эти процессы известные факторы риска развития ишемической болезни сердца. Данные одного из крупнейших исследований ВОЗ -- MONICA, охватившего 38 популяций в 21 стране мира, показали, что классические факторы риска (курение, систолическое АД, избыточный вес и гиперхолестеринемия) не могут полностью объяснить динамику сердечно-сосудистых осложнений, так как их распространенность достигает 15 % у женщин и 40 % у мужчин.

Сравнительно недавно к потенциальным факторам риска атеросклероза стали относить гомоцистеинемию. Взаимосвязь между повышением концентрации гомоцистеина в плазме крови и увеличением риска сердечно-сосудистой патологии достоверно установлена в ходе Фрамингемского исследования (1996). Связь эта оказалась настолько важной, что послужила основанием для создания гомоцистеиновой теории атеросклероза. Исследование European Collaborative Study выявило, что гипергомоцистеинемия представляет собой независимый модифицируемый фактор риска сердечнососудистых заболеваний. Наиболее достоверные доказательства связи между сердечнососудистыми заболеваниями и гомоцистеином получены в ходе проспективных когортных исследований -- Physicians Health Study, British United Provident Study, Trombo Study, British Regional Heart Study. С. Bousheu и соавт. в объемном метаанализе обнаружили следующую закономерность: при повышении уровня гомоцистеина на 5 мкмоль / л риск инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) возрастает на треть, как и при повышении концентрации холестерина на 0,5 мкмоль / л. Выраженность гомоцистеинемии коррелирует с риском смерти в первые 5 лет с момента диагностики сердечнососудистого заболевания. Установлена достоверная связь между уровнем гомоцистеина и смертностью у пациентов с ангиографически подтвержденными заболеваниями коронарных артерий. По данным J. Blacher и соавт. (2002), гомоцистеин является независимым маркером высокой смертности от сердечнососудистых заболеваний наряду с систолическим артериальным давлением и уровнем С-реактивного белка. J. Kark и соавт. (1999), изучив влияние уровня гомоцистеина в плазме крови на смертность, доказали, что уровень гомоцистеина у умерших от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у выживших течение периода наблюдения.

Согласно данным литературы, гипергомоцистеинемия ассоциирована с высоким риском артериальной гипертензии. Влияние уровня гомоцистеинемии на развитие ИБС изучено в проспективных исследованиях с участием более 2000 пациентов. Установлена связь между возникновением инфаркта миокарда, а также смерти от ИБС и высоким значением гомоцистеина в плазме. Высказывается предположение, что неблагоприятная роль гомоцистеина в развитии сердечнососудистой патологии обусловлена его влиянием на тромбогенез. В небольшом количестве работ изучалось влияние гомоцистеина на хроническое течение атеросклероза. Доказано, что высокая концентрация гомоцистеина в крови нередко наблюдается на фоне выраженных атеросклеротических изменений (макроангиопатии) у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

В литературе имеются сведения и о высокой частоте развития рестенозов коронарных артерий после выполнения ангиопластики у лиц с гипергомоцистеинемией. В 2001 г. эти же авторы продемонстрировали возможность уменьшения частоты рестенозов вследствие снижения уровня гомоцистеина в крови на фоне терапии витаминами В6, В12 и фолиевой кислотой. Кроме того, широко представлены сведения о том, что наличие гипергомоцистеинемии ведет к увеличению риска развития венозных тромбозов. M. Den Heijer и соавт. (1996) доказали, что гипергомоцистеинемия представляет собой независимый фактор риска развития тромбоза глубоких вен практически во всех возрастных группах. Гипергомоцистеинемия была ассоциирована с высокой частотой тромбоза глубоких вен и при исключении из анализа пациентов с другими факторами риска -- дефицитом антитромбина, протеинов С и S, а также с наличием мутации Лейдена. B. Kuch и соавт. (2001) обнаружили положительную корреляцию между уровнем гомоцистеина и некоторыми факторами коагуляции -- фибриногеном, фактором Виллебранда и Д-димером.

Таким образом, гипергомоцистеинемия оказывает неблагоприятное влияние на механизмы, участвующие в регуляции сосудистого тонуса, обмена липидов и коагуляционного каскада. Гомоцистеин является атерогенным фактором, играющим важную роль на ранних стадиях атерогенеза: ингибирование роста эндотелиальных клеток, прооксидантное воздействие, митогенное влияние на гладкомышечные клетки, стимулирование аккумуляции белков в атероме и биосинтеза коллагена. Результатом этих процессов является развитие дисфункции эндотелия, а затем и структурно-геометрических изменений сосудистой стенки, что впоследствии ведет к ИБС. Хотя в эпидемиологических и обсервационных исследованиях отмечается возможная связь между гипергомоцистеинемией и поражением сосудов, результаты проведенных проспективных исследований пока не подтверждают клинической эффективности снижения уровня гомоцистеина. В настоящее время начаты крупномасштабные рандомизированные клинические испытания, в ходе которых будет оцениваться риск развития сердечнососудистых заболеваний на фоне снижения уровня гомоцистеина.

Несмотря на то, что большинство опубликованных исследований подтверждают важную патогенетическую и клиническую значимость гипергомоцистеинемии, в литературе имеются сведения и об отсутствии роли гомоцистеина в патогенезе основных кардиологических синдромов, а также связи гомоцистенемии с основными факторами риска развития сердечнососудистой патологии. Остается открытым вопрос, является ли гипергомоцистеинемия самостоятельным фактором риска сердечнососудистых заболеваний или повышение уровня гомоцистеина является следствием других состояний, предрасполагющих к развитию сердечно-сосудистой патологии, -- курения, наличия сахарного диабета и артериальной гипертензии.

Таким образом, требуется проведение длительных популяционных исследований для определения места гомоцистеинемии в патогенезе сердечнососудистых заболеваний. Необходимо решить вопрос о целесообразности и способах коррекции этого состояния. До настоящего времени сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности населения большинства развитых стран Европы. Своевременное выявление факторов риска развития атеросклероза и тромбоза коронарных артерий, оценка значимости их влияния на течение заболевания открывают реальные пути улучшения сложившейся ситуации.

Ожидая результатов дальнейших исследований, хотелось бы отметить, что проспективные эпидемиологические исследования в настоящее время не являются актуальными, так как они не способны ответить на вопрос о характере взаимоотношений между уровнем гомоцистеина в крови и ИБС. Последующие разработки должны быть нацелены на экспериментальные методы выявления того, какая из форм гомоцистеина (связанная или несвязанная с белком и др.) может приводить к развитию атеросклеротических и / или тромботических процессов и посредством какого этиологического пути. Неизвестно, насколько эти факторы важны для пациентов с ИБС и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наконец, следует приложить усилия к тому, чтобы стандартизовать оценку лабораторных показателей гипергомоцистеинемии. Если подтвердится тот факт, что уровень гомоцистеина в крови является причиной сосудистых заболеваний, чрезвычайно важной будет точная и достоверная его оценка.

Суммируя изложенное, можно сделать следующие выводы:

1. Гомоцистеин является признаком нездорового образа жизни и в совокупности с такими факторами риска, как курение, дислипидемия и др., существенно повышает риск развития ИБС. Учитывая участие гомоцистеина в развитии атеросклероза, а также влияние на эндотелий сосудов, не исключается и его самостоятельная роль в развитии ИБС, что требует дальнейших крупномасштабных исследований.

2. Ввиду неоднозначности результатов мировых исследований о возможностях снижения степени гомоцистеинемии при применении витаминов группы В и Е, до сих пор остается открытым вопрос об уменьшении уровня гомоцистеина в крови с помощью витаминов. В ряде случаев это ведет к улучшению течения заболеваний, в частности ИБС, что основано на участии витаминов в регуляции синтеза гомоцистеина.

Список используемой литературы

ишемический болезнь гомоцистеин гипертензия

1. Мухин Н.А., Моисеев С.В., Фомин В.В. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития заболеваний сердечнососудистой системы // Клиническая медицина. 2001. № 6. с. 7-13.

2. Шевченко О.П., Олефриенко Г.А. Гипергомоцистеинемия и ее клиническое значение // Лаборатория. 2002. № 1. C. 3-7.

3. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия и тромбоз // Тромбоз, гемостаз и реология. 2000. № 4. C. 26-29.

4. Шевченко О.П. Гомоцистеин при коронарной болезни сердца и сердечного трансплантанта. М.: Рефарм, 2004. 272 с.

Размещено на Allbest.ru