Геморагічні синдроми та діатези

Размещено на http://www.allbest.ru/

Геморагічні діатези

1. Загальна цілеспрямованість заняття. Мотивація теми

Кількість ідентифікованих захворювань і синдромів, що супроводжуються кровоточивістю, перевищила 150. Їх точна діагностика в багатьох випадках можлива лише після детального обстеження в спеціалізованій лабораторії, де є можливість виконати і орієнтовні, і точні коагулопатичні методи, що потребують багато часу, дефіцитних реактивів і високої кваліфікації лаборанта. Багато геморагічних діатезів / ГД / можна ідентифікувати тільки після двох- або трьохступеневого лабораторного дослідження / гемофілії А і В, хвороба Віллебранда, дефіцит факторів XI, XII, XIII,VII, тромбастенія Гланцмана та ін./. Але, в будь-якому випадку добре зібраний загальний і спеціалізований гемостазіологічний анамнез, уважне об”єктивне обстеження хворого значно скорочує період від звернення хворого до лікаря до верифікації остаточного діагнозу. В цих випадках дуже важливою є роль терапевта /педіатра, хірурга, акушера-гінеколога, сімейного лікаря, стоматолога та ін./, що лікує хворого. Геморагічний синдром майже завжди є ознакою важкого захворювання або ускладнення і часто потребує негайної госпіталізації хворого і невідкладного призначення комплексного індивідуального лікування.

2. Учбові цілі

ознайомити студентів із клінічними проявами геморагічних захворювань (гемофілія (А, В та С) ,та тромбоцитопенія), методами своєчасної діагностики, диференціальним діагнозом, питаннями лікування і профілактики, реабілітації і експертизи втрати працездатності.

навчити студентів проводити грамотне розпитування пацієнтів з деталізацією скарг, розпізнавати основні симптоми при геморагічних захворюваннях,

ознайомити студентів з лабораторними методами дослідження необхідними для встановлення діагнозу гемофілії А, гемофілії В, гемофілії С та ІТП

навчити студентів самостійно трактувати результати аналізи коагулограм при гемофілії та тромбоцитопенії

навчити студентів правильно вибирати схему основного курсу лікування при гемофілії та тромбоцитопенії

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

Студент повинен знати етіологію, патогенез гемофілії А, В та С. Клінічну картину при гемофілії. Основні методи діагностики та диференційної діагностики при гемофілії. Основні принципи та методи лікуванння різних форм гемофілії. Етіологія, клініка, лабораторна діагностика диференційна діагностика тромбоцитопеніїї. Основні принципи лікування та профілактики тромбоцитопенії.

Студент повинен вміти Обґрунтувати діагноз гемофілії та тромбоцитопенії клінічними, лабораторними і інструментальними методами. Вибрати при диференціальній діагностиці для кожної нозологічної одиниці характерні відмінні ознаки (по принципу алгоритму). Оформити історію хвороби, листок призначень. Розпізнати під мікроскопом мазок периферичної крові та кісткового мозку хворих із тромбоцитопенією.

Перелік практичних навичок, якими студент повинен оволодіти

Провести обстеження хворого з гемофілією та тромбоцитопенією (анамнез, огляд, перкусія, пальпація, аускультація).

Трактування результатів аналізів периферичної кров та коагулограми і при різних геморагічних захворюваннях

Інтерпретація коагулограми при гемофілії

Інтерпретація коагулограми при тромбоцитопенії

Вибір діагностичної та лікувальної тактики при різних геморагічних захворюваннях

Визначення груп крові

4. Орієнтовна основа дії

А. Вихідний рівень знань, умінь.

Знати теорію зсідання крові, зокрема роль коагуляційної і тромбоцитарно-судинної ланок гемостазу /кафедри нормальної і патологічної фізіології/.

Знати сучасну схему зсідання крові /ті ж кафедри/.

Знати орієнтовні лабораторні методи коагулологічної діагностики /кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб/.

Знати медикаментозні засоби, що призначаються для лікування ГД, уміти виписувати рецепти /кафедра фармакології/.

Уміти здійснити переливання крові /кафедра загальної хірургії/.

Б.Методичні вказівки до організації доаудиторної самостійної роботи студента.

Зміст і послідовність учбових дій	Вказівки до учбових дій
1. Визначення понять „ГС” і „ГД”.	Скористайтеся додатком до методичних вказівок. Порівняйте ці визначення з тими, що приведені у ваших підручниках з внутрішніх хвороб.
2. Класифікація ГД.	Випишіть скорочену сучасну класифікацію ГД /З.С.Баркаган, 1985/
3. Етіологія, патогенез, клініка найбільш поширених ГД.	Засвойте /якщо потрібно-випишіть, скориставшись монографією З.С.Баркагана „Геморрагические заболевания и синдромы”/ сучасні уявлення про етіологію, патогенез захворювання, механізм кровоточивості. Клінічні прояви геморагічного синдрому при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі, гемофілії А і В, геморагічному васкуліті. Асоціюйте кожне з цих захворювань з певним типом геморагічного синдрому /це полегшує сприяння матеріалу/.
4. Лабораторне обстеження хворого на ГД.	Скористуйтеся матеріалами, що включені до методичних рекомендацій. Умійте інтерпретувати одержані результати обстежень.
5. Диференційна діагностика ГД.	У зв”язку з великим об”ємом матеріалу можна обмежитись засвоєнням головних принципів клінічної і лабораторної диференціальної діагностики захворювань, що наведені вище.
6. Лікування ГД і невідкладна допомога хворим з профузними кровотечами.	Випишіть головні принципи лікування гемофілії А і В, ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури і геморагічного васкуліту в залежності від ступеню важкості, фази захворювання, наявності ускладнень. Зверніть увагу на принципову різницю в лікуванні цих ГД. Випишіть рецепти на ліки, що ви зустріли вперше. З”ясуйте різний підхід до призначення гемотрансфузій у хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру та на гемофілію.

5. Зміст теми

коагулопатія гемартроз інгібітор гемофілія

Поняття ГЕМОРАГІЧНИЙ СИНДРОМ /ГС/ об'єднує різні варіанти підвищеної кровоточивості:

Крововиливи в шкіру і внутрішні органи, виникають без причини або при незначних травмах.

Кровотечі однієї або кількох локалізацій, що виникають спонтанно або під впливом незначних травм і систематично повторюються.

Комбінація симптомів першої і другої груп.

ТИПИ КРОВОТОЧИВОСТІ

/З.С.Баркаган, 1975/

Гематомний.

Петехіально-плямистий /синцевий/.

Змішаний /синцево-гематомний/.

Васкулітно-пурпурний.

Ангіоматозний.

ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ /ГД/ - це захворювання, головним проявом яких є кровоточивість, обумовлена розладами в системі гемостазу.

Враховуючи генез кровоточивості, геморагічні захворювання прийнято ділити на три групи:

1. Коагулопатії.

2. Тромбоцитопенії і тромбоцитопатії.

3. Вазопатії.

В кожній з трьох груп виділяють:

1. Геморагічні захворювання спадкові.

2. Геморагічні захворювання набуті.

Коагулопатії, тромбоцитопенії та вазопатії відрізняються клінічною картиною і перебігом процесу. При первинному зверненні хворого, зокрема в ургентних випадках, важлива загальна орієнтаційна диференціальна діагностика геморагічного синдрому.

В диференіцальній діагностиці тромбоцитопеній та коагулопатій суттєве значення має характер геморагічних проявів.

Для патології мегакаріоцитарного апарату характерне виникнення на шкірі хворих дрібноточкових петехій та невеликих синяків, спонтанна кровоточивість зі слизових оболонок (носові кровотечі, кровотечі з ясен), а у жінок -- рясні і тривалі менструації. Це -- так званий "тромбоцитопенічний" або "мікроциркуляторний" тип кровоточивості.

Найчастішими проявами коагулопатій є виникнення обширних гематом, крововиливи в суглоби, тривалі кровотечі після порізів, травм, екстракції зуба, оперативного втручання. Такий тип кровоточивості відомий під назвою "гематомний".

I. Порушення тромбоцитарного гемостазу.

А. Тромбоцитопенії.

1) спадкові,

2) набуті:

а) імунні:

аутоімунні,

трансімунні,

ізоіммунні (аллоімунні),

гетероімунні,

б) неімунні,

в) ідіопатичні.

Б. Тромбоцитопатії (спадкові, набуті).

II. Порушення коагуляційного гемостазу.

А. Спадкові коагулопатії:

гемофілія А (дефіцит VIII фактору),

гемофілія В (дефіцит IX фактору),

дефіцит факторів I, II, V, VII, X, XI, XII, XIII.

Б. Набуті коагулопатії, що пов”язані з :

хворобами печінки,

хворобами нирок,

важкими ентеропатіями,

ускладненнями вагітності та пологів,

важкими хірургічними операціями,

імунними та неімунними медикаментозними ускладненнями,

шоком,

важкими інфекціями,

аутоімунними захворюваннями.

III. Порушення судинного гемостазу.

А. Спадкові вазопатії (хвороба Рандю-Ослера, природжені гемангіоми та ін.)

Б. Набуті вазопатії (геморагічний васкуліт, васкуліти при інфекційних захворюваннях та ін.),

IV. ГД змішаної природи:

синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ) крові

ГС при хворобах печінки,

ГС при ХНН,

ГС при під гострому інфекційному ендокардиті та ін.

Тромбоцитопенія характеризується зниженням кількості тромбоцитів (менше 100х10⁹/л) в периферичній крові. Тромбоцитопенія може бути самостійним захворюванням (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура) або симптомом ряду патологічних станів як набутих, так і спадкових .

Спадкові тромбоцитопенії обумовлені як дефектом мембран тромбоцитів, так і порушенням їх функціонального стану (табл.,1).

Таблиця 1. Спадкові тромбоцитопенії

Анемія Фанконі	геморагічний синдром маніфестується між 5-8 роком життя, поєднується із панцитопенією, вадами розвитку скелета та нирок
Аномалія Май-Хегліна:	тріада симптомів: тромбоцитопенія, гігантські форми тромбоцитів, базофільні веретеноподібні включення в лейкоцитах (тільця Деле). Успадковується за аутосомно-домінантним типом.Характерне виникнення гематом.
Синдром Віскотта-Олдріча:	імунодефіцитне захворювання, успадковується за рецисивним, зчепленим з Х-хромосомою типом, виявляється в перші місяці життя дитини. Тріада симптомів: тромбоцитопенія, екзематозні висипання на шкірі та схильність до інфекцій. Спленомегалія, лімфоаденопатія. Прогноз несприятливий. Діти помирають у віці до 5 років. Лікування симптоматичне, пересадка кісткового мозку.

У більшості випадків тромбоцитопенії є набутими, яки можуть бути наслідком зменшення продукції тромбоцитів, підвищеним руйнуванням тромбоцитів або перерозподілом тромбоцитів. Основні етіологічні фактори, що призводять до тромбоцитопенії наведені у таблиці.

Таблиця 2. Етіологічні фактори тромбоцитопеній

Патогенетичні механізми	Етіологічні фактори
1. Зменшення продукції тромбоцитів	Ліки
	Хімічні речовини
	Радіаційне опромінення
	Апластична анемія
	Інфільтрація кісткового мозку пухлинними клітинами (лейкемії, метастази солідних пухлин)
	Мієлофіброз
	В12 дефіцитна анемія
	Туберкульоз
	Вірусна інфекція (цитомегаловірус, віруси гепатитів, вірус імунодефіциту, Ебштейн-Барр
	Імунізація в наслідок щеплення
2. Підвищене руйнування тромбоцитів	Спленомегалія (гипреспленізм)
	Ліки та хімічні речовини
	Аутоімунні захворювання (ревматоїдний артрит, системна червона вовчанка, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура)
	Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ)
	Сепсис
	Гострий респираторний дистрес
	Штучні клапани серця
3. Зумовлені порушенням розподілу тромбоцитів	Масивні трансфузії компонентів крові
	Кардіопульмональні операції
	Тромбози

Ліки, що найбільш часто спричиняють тромбоцитопенію наведені у таблиці 3

Таблиця 3. Група ліків, що обумовлюють тромбоцитопенію

Антибіотики	пеніцилін, стрептоміцин, цефалоспорини, еритроміцин, рифампіцин, сульфаніламіди
Нестероїдні протизапальні препарати	аспірин, індометацин, бутадіон
Сечогінні	фуросемід, діакарб, спіронолактон, тіазидні діуретики
Протисудомні препарати	карбамазепін, метуксемід, дифенін
Психотропні	діазепам, аміназин, барбітурати
Антикоагулянти	гепарин

Клінічна картина тромбоцитопенії як при ІТП, так і при інших набутих тромбоцитопеніях характеризується з спонтанним виникненням петехій, невеликих синяків, кровотечею із слизових (носові, з ясен), у жінок - рясні та тривалі менструації. При важкій тромбоцитопенії - крововиливи в склеру або в сітківку, ниркові кровотечі, крововиливи в мозок. Петехії частіше локалізуються на передній поверхні тулуба, верхніх та нижніх кінцівках, в місцях, де можливе тертя та стискання одягом та в місцях ін'єкцій. Великі гематоми, зазвичай, не зустрічаються.

При лабораторному дослідженні у периферичній крові виявляється кількість тромбоцитів нижче 100х10⁹/л. Можливі морфологічні зміни тромбоцитів (пойкілоцитоз, анізоцитоз), поява малозернистих “блакитних” тромбоцитів. Подовження часу кровотечі (за Дуке - до 15 хвилин і більше). Позитивний симптом джгута. Час зсідання крові є нормальним. Протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, тромбін та фибриноген у хворих на тромбоцитопенію залишаються у межах норми. Для диференційного діагнозу різних форм тромбоцитопеній необхідне проведення дослідження кісткового мозку.

На сьогодні тільки у 10% хворих на тромбоцитопенію можливо проведення лабораторного тесту для ідентифікування причини виникнення зниження кількості тромбоцитів тому більшість випадків тромбоцитопеній класифікують як самостійне захворювання - ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП).

За даними статистичних досліджень захворюваність на ІТП коливається від 7 до 13 випадків на 100 тис. населення. Відомо, що серед хворих на ІТП переважають жінки в співвідношенні 3,9:1, а в репродуктивному віці це співвідношення зростає до 8:1.

Серед відомих механізмів патогенезу ІТП доведено, що імунні порушення на Т-клітинному рівні сприяють продукції цитокінів, які приймають участь в активації та диференціації В-лімфоцитів в антитілопродукуючі клітини (плазматичні клітини). Плазматичні клітини призводять до гиперпродукції різних антитіл, утворюють циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), що відкладаються на базальних мембранах тромбоцитів та викликають їх пошкодження, руйнування.

Клінічний перебіг ІТП у дітей та дорослих відрізняється. У дітей, як правило, спостерігається гострий перебіг захворювання з тенденцією до спонтанного одужання .У дорослих майже у 90% хвороба має хронічний рецидивуючий перебіг.

В аналізі периферичної крові у хворих на ІТП кількість тромбоцитів знижена (менше 100х 109/л), рівень еритроцитів, лейкоцитів та їх морфологічні характеристики знаходиться у межах норми. При дослідженні кісткового мозку в мієлограмі кількість мегакаріоцитів знаходиться у межах норми або де кілька збільшена, що допомагає диференціювати ІТП з іншими станами, що супроводжуються тромбоцитопенією.

В залежності від рівня тромбоцитів, ознаків кровотечі та загальним станом хворих залежить тактика введення цих хворих. Хворі з ІТП у яких рівень тромбоцитів менше 20х10⁹/л та є ознаки кровотечі потребують негайної госпіталізації у спеціалізоване відділення та проведення відповідних лікувальних заходів. Якщо рівень тромбоцитів вище 20х10⁹/л і немає кровотечі хворі знаходяться під наглядом гематолога амбулаторно. Лікування не потрібне хворим, у яких число тромбоцитів утримується на "безпечному рівні" (більш 30х10⁹/л).

Препаратами першої лінії при лікуванні хворих з хронічними ІТП є кортикостероїди (дексаметазон, преднізолон, метилпреднізолон). У разі неефективності кортикостероїдної терапії необхідно проводити спленектомію. Спленектомія показана в будь-якому з наступних випадків: 1) число тромбоцитів більш 50 х10⁹/л після 4-тижневої кортикостероїдної терапії; 2) число тромбоцитів не нормалізується після 6--8-тижневого лікування (подальший прийом преднізону не рекомендується через його побічні ефекти); 3) число тромбоцитів спочатку нормалізується, але після зниження дози преднизону знову зменшується. Перед спленектомією хворим потрібно вводити пневмококковую і менінгококковую вакцини, вакцину Haemophilus influenzae. При вираженому зниженні числа тромбоцитів для його збільшення перед операцією слід підвищити дозу кортикостероїдів або вести внутрішньовенний імуноглобулін. Якщо немає важкої кровотечі, тромбоцитарную масу ні з профілактичною метою, ні під час операції переливати не варто. У випадках, коли хірургічне лікування протипоказано через вік або супутні захворювання, слід обговорити можливість опромінювання селезінки або лікування іншими лікарськими засобами.

При неефективності глюкокортикоїдів та спленектомії або не можливості її проведення призначають внутрішньовенний імуноглобулін.

Для лікування хворих на ІТП використовуються також і цитостатичні препарати, антирезусний імуноглобулін, анаболічні стероїди.

Таблиця 4. Основні препарати для лікування ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури

Препарат	Доза	Механізм дії	Побічні ефекти
Кортикостероїди:	Зменшуютьпродукціюаутоантитіл	Збільшення ризику інфекції
дексаметазон	40 мг/добу, внутрь (1-4 добу)		остеопороз
преднізолон	1-2 мг/кг, внутрь (1-2 тижня)		гиперглікемія
метилпреднізолон	1-2 мг/кг, довенно (1-3 доби)		міопатія
Внутрішньовенний імуноглобулін	1-2 г /кг, довенно, 1-5 днів	Неспецифічна блокада Fс-рецепторів макрофагів селезінки; нейтралізація антитромбоцитарних антитіл; пригнічення синтезу аутоантитіл	Гостра алергічна реакція; тромбоз; менінгіт; інфекційні ускладнення; гостра ниркова недостатність
Антирезусний імуноглобулін (Anti-Rh0(D))	50-75 мг/кг, довенно	Неспецифічна блокада Fс-рецепторів макрофагів селезінки; нейтралізація антитромбоцитарних антитіл; пригнічення синтезу аутоантитіл	Гемоліз; інфекційні ускладнення;
Азатіопрін	2мг/кг, внутрь	Супресія продукції аутоантитіл	Лейкемія; Розвиток вторинних пухлин
Цитостатичні препарати	Супресіяпродукціїаутоантитіл	Лейкемія Розвитоквториннихпухлин Інфекційніускладненнянейропатія
вінкристин	1,4 мг/м2, довенно один раз на тиждень (4-6 тижнів)
циклофосфамід	1,0-4,0 мг/кг/на добу внутрь
Анаболічні стероїди Даназол	10-15 мг/кг/сут	Супресія продукції аутоантитіл	Збільшення ваги, гиперсутизм, порушення менструального циклу у жінок, токсичні ураження печінки, вугрі
Циклоспорин	1,25-2,5 мг/кг два рази на добу		Ниркова недостатність; токсичні уражнення печінки, гипертонія вторинний рак.

На сьогодні для лікування хворих на ІТП використовується нова група препаратів це тромбопоетин (тільки проходить клінічні випробування) та ритуксімаб (Мабтера). Встановлено, що ритуксімаб (Мабтера, моноклональне антитіло до CD20 антигену) викликає тривале виснаження пулу В-лімфоцитів

Позитивний досвіт використання плазмаферезу для корекції різних імунологічних станів створив принципову можливість використання данного методу і для лікування хворих на ІТП. Плазмаферез дозволяє діяти на проміжний ланцюг патологічного імунного процесу шляхом механічного видалення антитромбоцитарних антитіл, компонентів системи комплементу, циркулюючи імунні комплекси. Хворим необхідно проводити від 1 до 6 процедур з інтервалом 5-7 днів на протязі 1-1,5 місяців. Рівень тромбоцитів звичайно збільшується у період від одного тижня до трьох місяців після лікування. Така гематологічна ефективність зазвичай більш виражена у хворих з послідуючим призначенням кортикостероїдів, навіть на попередню резистентність до цих препаратів.

Особливу увагу слід звернути на лікуванні ІТП у вагітних. При лікуванні вагітної жінки з ІТП треба прагнути підтримувати число тромбоцитів на "безпечному рівні" (більш 30х10⁹/л). Проте, якщо під час пологів планується використовування деяких видів анестезії (наприклад, эпідуральної), бажано, щоб рівень тромбоцитів був більш високим (більш 50х10⁹ /л). Для підтримки числа тромбоцитів на необхідному рівні можна призначати або внутрішньовенний імуноглобулін (0,4 г/кг), або кортикостероїди (0,5 мг/кг)-36]. Спленектомія показана тільки в тих випадках, коли порятунок матері важливіше підвищеного ризику смерті плоду. Спленектомію слідує проводити в II триместрі вагітності. Застосування імуносупрессорів та цитостатичних препаратів протипоказано.

Тромбомаса (тромбоконцентрат) призначаються тільки хворим на ІТП з ознаками на внутрічерепну кровотечу.

Слід зазначити, що при підозрі на внутрічерепну кровотечу слідує проводити комп'ютерну томографію, щоб визначити його локалізацію. У разі підтвердження діагнозу необхідно призначати внутрішньовенний імуноглобулін і тромбоцитарну масу (тромбоконцентрат) для підтримки числа тромбоцитів на рівні більше 50х10⁹/л, навіть якщо для цього буде потрібно тривала інфузія. При крововиливі в задні відділи мозку по можливості треба провести спленектомію з подальшою краніотомією. При крововиливі в одній півкулі мозку необхідність хірургічного втручання диктується неврологічною симптоматикою і вираженістю у відповідь реакції на лікування.

Для зупинки кровотеч при тромбоцитопенії аутоіммунного або неімунного генеза застосовують і неспецифічні препарати, такі як амінокапронова кислота, дицинон. Протягом перші 30--60 хвилин вводять ударну дозу (0,1 г/кг), а потім через кожні 6 ч -- по 6 г препарату. Після зупинки кровотечі дозу амінокапронової кислоти знижують (1--3 г через 6 ч).

6. Коагулопатії -- геморагічні синдроми, зумовлені порушеннями в системі зсідання крові

Гемофілія є спадковим захворюванням, зумовленим дефіцитом або молекулярними аномаліями одного з прокоагулянтів, які беруть участь в активації зсідання крові "по внутрішньому механізму". Виділяють: гемофілію А (дефіцит F VIII) та гемофілію В (дефіцит F IX). До гемофілії відносять також дефіцит фактора XI, виділяючи її як гемофілію С або хворобу Розенталя. Найчастішою формою є гемофілія А (87-94 % хворих з загального числа хворих на гемофілію). Гемофілія В зустрічається значно рідше (6-13% випадків), гемофілія С -- вкрай рідко (1-2 % випадків).

ГЕМОФІЛІЯ А

Гемофілія А -- спадкова коагулопатія, зумовлена дефіцитом або молекулярною аномалією фактора VIII зсідання крові.

Патогенез. Антигемофільний глобулін А (фактор VIII) циркулює в крові у вигляді великого білкового комплексу. У циркулюючій крові таких хворих знаходиться аномальний антигемофільний глобулін, який не може здійснювати свою функцію. Ген, відповідальний за гемофілію А, локалізується в довгому плечі Х-хромосоми (Хq2.8).

Гемофілія А успадковується по рецесивному, зчепленому з X-хромосомою типу, у зв'язку з чим хворіють тільки чоловіки. Жінки, успадковуючи X-хромосому від батька-гемофіліка і одну X-хромосому від здорової матері, є кондукторами гемофілії.

Клініка.

В залежності від рівня F VIII :C виділяють:

1. Важку форму захворювання -- рівень VIII:C < 1%.

2. Форму середньої важкості -- рівень VIII:C -- 1- 5 %.

3. Легку форму захворювання -- рівень VIII :C -- 5-15 %.

Деякі автори додатково виділяють ще "приховану" форму або субгемофілію з рівнем VIII:C 15-50 %.

Малюнок - схема наслідування гемофілії

Гемофілія виявляється, як правило, в дитячому віці. Звичайно перші симптоми захворювання проявляються підвищеною кровоточивістю при дрібних травмах слизових (надрив вуздечки язика, травматизація слизових оболонок гострими предметами), виникненням великих гематом при падінні дитини, а пізніше -- гемартрозів.

Інколи (головним чином, при легких формах гемофілії) захворювання виявляється в юнацькому або в дозрілому віці. Одним з характерних проявів гемофілії є крововиливи у великі суглоби кінцівок. Звичайно виникнення гемартрозу пов'язане з травмою.

Виникнення гострого гемартрозу характеризується різкими артралгіями, суглоб збільшується в об'ємі, контури його згладжуються. Шкіра над суглобом гіперемована, напружена, гаряча.

В результаті рецидивуючих гострих гемартрозів розвивається хронічний геморагічно-деструктивний остеоартроз: суглоб збільшується в об'ємі, деформується, рухомість його обмежена, наступає атрофія та слабість м'язів кінцівки.

Для гемофілії характерним є також утворення великих підшкірних, внутрішньом'язевих гематом -- гематомний тип кровоточивості.

Великі гематоми супроводжуються загальною реакцією організму: підвищується температура тіла, розвивається анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищується ШОЕ. У деяких випадках вказані симптоми помилково розглядаються як симптоми флегмони. Слід пам'ятати, що інфікування гематоми може зумовити нагноєння і сепсис.

Діагноз. Основними лабораторними показниками, характерними для важких форм гемофілії та форм середньої важкості є продовження часу зсідання крові, продовження часу рекальцифікації плазми, гепаринового часу. Протромбіновий час плазми та тромбіновий час у хворих на гемофілію нормальні. Чутливішими тестами, які дозволяють виявити порушення зсідання крові при легких формах гемофілії, є визначення активованого парціального тромбопластинового часу з кефаліном (АПТЧ), АКТ і тест генерації тромбопластину. Диференціація різних форм гемофілії здійснюється за допомогою корекційних проб на базі аутокоагуляційного тесту на 4-ій хвилині інкубації (за Баркаганом) або тесту генерації тромбопластину за Біггс-Дугласом (табл. 5).

Таблиця 5. Диференціальна діагностика окремих форм гемофілії за допомогою тесту генерації тромбопластину або АКТ

Компонент здорової людини, яким проводиться корекція	Діагноз
	Гемофілія А	Гемофілія В	Гемофілія С	Дефект Хагемана
Свіжа плазма	+	+	+	+
BaSO4-плазма	+	--	+	+
Сироватка	--	+	+	+

Примітка. + - нормалізація генерації тромбопластину -- - відсутність нормалізації генерації тромбопластину.

Дефект зсідання при гемофілії А коригується заміною плазми хворого у вказаних вище тестах депротромбінізованою плазмою здорової людини (вміст фактора YIII). Диференціацію форм гемофілії можна провести також за допомогою заміни плазми хворого у вказаних пробах тест-плазмою хворого з важкою формою гемофілії А і В. Форма гемофілії тестується по тій плазмі, яка не коригує порушення зсідання крові хворого. Після встановлення форми гемофілії необхідно провести кількісне визначення фактора YIII , що не тільки підтверджує форму гемофілії, але і визначає ступінь її важкості. У хворих з важкою формою гемофілії досліджують наявність імунного інгібітору фактора YIII.

Останнім часом впроваджуються нові методи молекулярної діагностики гемофілії. Використовуються два підтипи: 1) аналіз поліморфізму довжини рестрикційних фрагментів ДНК (ПДРФ-аналіз); 2) пряма ідентифікація мутацій (В.С.Баранов, М.В.Асеев, 1996).

З генетичної точки зору важливе значення має виявлення кондукторів гемофілії та пренатальна діагностика гемофілії.

Лікування. Основним принципом патогенетичного лікування кровоточивості при гемофілії є введення в організм хворого достатньої кількості дефіцитного фактора. Доза препарату залежить від ступеня дефіциту фактора, важкості травми. Гемостатичний ефект може наставати лише після введення препаратів крові, які містять достатню кількість очищених препаратів фактора VIII. При кровотечах у хворих на гемофілію в Україні застосовують кріопреципітат -- білковий препарат плазми крові людини, що містить у високій кількості фактор VIII, а також фактор Віллєбранда, фактор ХІІІ, фібриноген, інші прокоагулянти. У кріопреципітаті мало альбуміну, у зв'язку з чим його можна вводити у великих кількостях, не боячися перевантаження кровообігу та набряку легенів. Кріопреципітат застосовують з урахуванням сумісності за системою АВ0. Існують сучасні високоочищені концентрати факторів VI, VII, VIII, ІХ. Хворим на гемофілію не показане введення кровозамінників, оскільки з розведенням крові знижується концентрація фактора VIII, розвивається перевантаження кровообігу. У зв'язку зі зниженням агрегаційної функції тромбоцитів уведення реополіглюкіну протипоказане. Важливе значення має лікувальна тактика при виникненні гемартрозу. У випадку масивного крововиливу в суглоб проводять аспірацію крові з нього з наступним уведенням 40--60 мг гідрокортизону. Суглоб іммобілізують. Вводять антигемофільні препарати. Через 5 діб лонгету знімають та починають легкий масаж, комплекс лікувальних вправ, поступово збільшуючи обсяг рухів у суглобі. Через 2 тиж призначають іонофорез трипсину.

При великих внутрішньом'язових та міжм'язових гематомах необхідно проводити корекційну терапію. Кріопреципітат уводять з розрахунку 35--40 ОД/кг на добу протягом 7--10 діб.

Внутрішньом'язове введення препаратів хворим на гемофілію протипоказане. При незначних кровотечах з рани місцево застосовують гемостатичну губку з тромбіном. Екстракцію зубів проводять в умовах гематологічного стаціонару під захистом антигемофільних препаратів. Оперативні втручання у хворих на гемофілію слід проводити виключно за суворими показаннями.

Протипоказане приймання ацетилсаліцилової кислоти, індометацину та всіх препаратів, які гальмують агрегацію тромбоцитів.

7. Гемофілія А ускладнена наявністю інгібітора фактора VIII

У зв'язку з множинними інфузіями антигемофільних препаратів крові у хворих на гемофілію може з'являтись антикоагулянт -- інгібітор фактора VIII (у 15--30 % хворих на гемофілію А і у 3--16 % хворих на гемофілію В). Інгібіторна форма гемофілії виникає зазвичай при важких формах гемофілії. Антитіла до фактора VIII відносять до IgG. Клінічно такі форми гемофілії А не відрізняються від гемофілії А без інгібітора. Лікування інгібіторних форм гемофілії складне: необхідно вводити дуже великі дози препаратів фактора VIII, оскільки частина введеного фактора зв'язується інгібітором. Перспективним виявилося застосування плазмаферезу. За одну процедуру виділяють від 20 до 40 мл плазми крові на 1 кг маси тіла хворого, процедуру повторюють через 6 год, а потім -- щодоби. Зазвичай 4--5 процедур плазмаферезу забезпечують зниження титру інгібітора.

8. Гемофілія В

Гемофілія В -- спадкова коагулопатія, зумовлена дефіцитом або молекулярними аномаліями фактора IX зсідання крові (антигемофільного глобуліну В, фактора Крістмаса). Описано декілька генетично-молекулярних варіантів гемофілії В.

Патогенез. Зниження активності фактора IX зсідання крові може бути зумовлене порушеннями його синтезу або молекулярними аномаліями.

Виділено форми захворювання CRM^- і CRM⁺. Описані також форми, при яких спостерігається низька коагуляційна активність фактора IX з поміркованим (50%) зниженням вмісту його антигену -- це гемофілія B_RA (CRM^R) та ряд інших аномалій.

Гемофілія В успадковується за рецесивним зчепленим з Х-хромосомою типом. Ген, відповідальний за гемофілію В, локалізується в довгому плечі Х-хромосоми (Хq26-27).

Клініка. Клінічні симптоми захворювання, перебіг, ускладнення у хворих на гемофілію В є такі ж, як і при гемофілії А.

Діагностика. Форма гемофілії може бути встановлена тільки на основі лабораторних досліджень. У хворих на гемофілію В показники коагулограми такі ж, як при гемофілії А, за виключенням корекції в тесті генерації тромбопластину або АКТ. У хворих на гемофілію В дефект зсідання коригується додаванням сироватки здорової людини, а не депротромбінізованої плазми. Завершується діагностика кількісним визначенням фактора IX.

Лікування. Основні принципи лікування гемофілії В ідентичні гемофілії А. Відрізняється методика трансфузійної терапії і використовувані трансфузійні середники.

Фактор IX є стабільнішим, ніж фактор VIII, активність його не зменшується протягом перших 5-7 днів консервації крові, добре зберігається в замороженій і сухій плазмі.

Оптимальним трансфузійним середником при кровотечах у хворих на гемофілію В є очищені концентрати фактора IX. Препарат розчиняється безпосередньо перед введенням і вводиться зі швидкістю 2 мл/хв. Останнім часом застосовують препарати рекомбінантного фактора IX. При відсутності очищених концентратів фактора IX, можна застосовувати концентрати факторів протромбінового комплексу -- PPSB. Препарат вміщує фактори II, VII, IX, X, а також стандартні кількості протеїну С і S, При відсутності цих препаратів корекційну терапію при гемофілії В можна проводити замороженою плазмою. Після введення 1 од фактора IX/кг маси активність його в плазмі реципієнта збільшується на 1 од/dl. З цього розрахунку визначається необхідна доза препарату. Для розрахунку необхідної дози препарату в одиницях активності використовують таку формулу:

Період піврозпаду фактора IX в кров'яному руслі реципієнта дорівнює 20-24 год, в зв'язку з чим підтримуючі дози препарату вводять що 12-24 год.

Необхідно пам'ятати, що в деяких препаратах протромбінового комплексу є активовані фактори зсідання крові, у зв'язку з чим при масивному їх введенні може активуватись внутрішньосудинне зсідання крові та виникати тромбоемболічні ускладнення. При легких формах гемофілії В ефективне застосування DDAVP.

Інгібіторні форми гемофілії В зустрічаються значно рідше, ніж гемофілії А (2,5-16% хворих). У випадку кровотечі або гематоми у таких хворих застосовують плазмаферез з наступним введенням PPSB, Feiba або рекомбінантного активованого фактора VII (VIIa).

9. Гемофілія С

Геморагічний діатез, зумовлений дефіцитом фактора XI зсідання крові, в літературі відомий ще під назвами гемофілія С, або хвороба Розенталя.

Патогенез. Фактор XI (РТА -- Plasma Thromboplastin Ancedent, попередник плазмового тромбопластину) бере участь в активації внутрішнього шляху зсідання крові.

Вважають, що дефіцит РТА успадковується по аутосомно-домінантному типу з неповною експресією патологічного гену. Хворіють чоловіки та жінки.

Клініка. У більшості хворих захворювання протікає латентно або в легкій формі без спонтанних кровотеч. Кровотечі спостерігаються лише при травмах та оперативних втручаннях.

При важкій формі захворювання спостерігаються носові кровотечі, гематоми, синяки, в рідких випадках -- гемартрози.

Діагноз. Розлади в системі зсідання крові цих хворих виявляються при проведенні стандартизованого парціального тромбопластинового тесту, АКТ та тесту генерації тромбопластину. Нормалізація показників АКТ та тесту генерації тромбопластину наступає при заміні плазми хворого як BaSO₄-плазмою, так і сироваткою здорової людини (табл.х).

Лікування. Необхідність трансфузійної терапії виникає головним чином при травмах та оперативних втручаннях. В цих випадках вводять концентрований препарат фактора XI, або свіжозаморожену плазму в дозі 10-15 мл/кг маси. Період піврозпаду XI фактора в циркуляції реципієнта 60-80 годин, в зв'язку з чим "підтримуючі" трансфузії можна проводити через 48-72 години.

Зразки розгорнутих клінічних діагнозів:

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура /хвороба Верльгофа/, хронічна рецидивуюча форма, фаза загострення.

Гемофілія А, форма середньої важкості. Гострий гемартроз лівого колінного суглоба.

3. Геморагічний васкуліт ( хвороба Шенлейна-Геноха) з хронічно-рецидивуючим перебігом шкірно-суглобова форма, фаза загострення. Активність II ступеня. Хронічний гломерулонефріт, сечовий синдром, гематуричний компонент.

10. Тести початкового рівня знань

Генетичний дефект при гемофiлiї А передається по типу:

A. Домiнантно-аутосомному

B. Рецесивно-аутосомному

C. Рецесивному, зчепленому з Х-хромосомою

D. Рецесивному, зчепленому з Y-хромосомою

Спадковий дефект при гемофiлiї А передається:

E. Всім дітям

F. "Тiльки дiвчаткам

G. Тiльки хлопчикам

H. І хлопчикам і дівчаткам

Гострi гемартрози при гемофiлiї А найчастiше вражають суглоби:

I. Плечовi

J. Лiктьовi

K. Колiннi

L. Гомiлковостопнi

Генетичний дефект при гемофiлiї В передається по типу:

M. Домiнантно-аутосомному

N. Рецесивно-аутосомному

O. Рецесивному, зчепленому з X-хромосомою

P. Рецесивному, зчепленому з Y-хромосомою

Якi показники унiфiкованої коагулограми можуть бути використанi для дiагностики гемофiлiї:

Q. Визначення факторiв згортання кровi

R. Протромбiновий час

S. Час згортання

T. Тромбiновий час

Основнi методи трансфузiйної терапiї гемофiлiї В:

U. Пряме переливання кровi

V. Застосування замороженої донорської плазми

W. Опосередковане переливання кровi

X. Переливання дефiцитного фактору згортання кровi

Основний дiагностичний принцип iдiопатичної (аутоiмунної) тромбоцитопенiчної пурпури:

Y. Виявлення аутоантитiл в сироватцi кровi

Z. Iдентифiкацiя аутоантитiл на поверхнi тромбоцитiв кровi

AA. Iдентифiкацiя антигенiв на поверхнi тромбоцитiв кровi

BB. Виявлення антигенiв в сироватцi кровi

Клiнiчнi форми прояву геморагiчного синдрому iдiопатичної тромбоцитопенiчної пурпури:

CC. Крововиливи в колiннi суглоби

DD. Шкiрянi крововиливи

EE. Крововиливи в лiктьовi суглоби

FF. Тривалі кровотечі після порізів, травм

Кiлькiсть мегакарiоцитiв кiсткового мозку при iмуннiй формi iдiопатичної тромбоцитопенiчної пурпури:

GG. Зменшена

HH. Не змiнена

II. Збільшена

JJ. Зменшена або не змінена

Гемофілія А -- спадкова коагулопатія, зумовлена дефіцитом або молекулярною аномалією фактора:

VIII зсідання крові

IX зсідання крові

XI зсідання крові

X зсідання крові

11. Клінічні задачі для самопідготовки (не більше 10, включаючи задачі «КРОК-2»)

1.Хворий С., 23 років скаржиться на тупий біль, відчуття важкості та розпирання в епігастрії одразу після їжі, відрижку тухлим, сухість у роті, нудоту, більш натщесерце, проноси. Об`єктивно: шкіра бліда, вміру схудлий. Живіт під час пальпації м`який, відмічається біль в епігастрії. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. В крові - Hb - 110 г/л, еритр. - 3,4х10*12 /л, лейкоцитарна формула - без змін. ШЗЕ - 16 мм/год. Яке найбільш інформативне дослідження допоможе встановити діагноз?

Рентгенографія органів травлення

Езофагогастродуоденоскопія

Дослідження шлункового соку

рН - метрія

Дуоденальне зондування

2.Жінка 35 років поступила в клініку зі скаргами на болі в епігастрії, які виникають через 1-1,5 год після прийому їжі, печію, блювання, яке приносить полегшення. Об'єктивно: язик обкладений білим нашаруванням, живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці. Спостерігаються позитивні симптоми Менделя, Образцова-Стражеска. Яке з наведених досліджень є найбільш інформативним для встановлення діагнозу ?

РН-метрія

Ультразвукове дослідження

Рентгеноскопія шлунка

Езофагогастродуоденоскопія

Колоноскопія

3.Жінка 58 років скаржиться на безпричинну появу синців, слабкість, кровоточивість ясен, запаморочення. Об'єктивно: слизові оболонки та шкіряні покриви бліді, з численними крововиливами різної давнини. Лімфатичні вузли не збільшені. Пульс - 100/хв. АТ - 110/70 мм рт.ст. З боку внутрішніх органів змін не виявлено. У крові: Ер.-3,0х10*12/л, Нв - 92 г/л, К.П. - 0,9, анізоцитоз, пойкілоцитоз, Л - 10х10*9/л, е - 2%, п - 12%, с - 68%, лімф. - 11%, мон. - 7%, ШЗЕ - 12 мм/год. Додаткове визначення якого лабораторного показника найбільш доцільне для встановлення діагнозу?

1. Тромбоцитів

2. Ретикулоцитів

3. Часу згортання крові

4. Осмотичної резистентності еритроцитів

5. Фіброгену

4. Хвора 28 років, скаржиться на слабкість, запаморочення, носові кровотечі, крововиливи на тулобі. Хворіє 4 місяці. Об'єктивно : у ділянці стегон, черева, спини крововиливи розміром 1-2 см, різного кольору, безболісні. Періферійні лімфовузли, печінка та селезінка не збільшені. У крові : Hb-80 г/л, ер. - 2,4·1012/л, КП - 0,88, лейк. - 4,2· 109/л, е-2\%, п-7\%, с-40\%, л-45\%, м-6\%, ШОЕ - 21 мм/год, тромбоцити 17*109/л. Д-з ?

1. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

2. Гемолітична анемія

3. Хронічна залізодефіцитна анемія

4. Хронічний лімфолейкоз

5. Гіпопластична анемія

5.Хвора, 35 років, скаржиться на масивні місячні, синці на шкірі. Об'єктивно: стан середньої важкості. Шкіра бліда з наявністю синців. Тони серця приглушені, ЧСС - 100 уд/хв. АТ 90/60 мм рт.ст. Печінка та селезінка не збільшені. Нв крові - 90 г/л, ЦП - 0,84, ер.- 3,2 · 10??/л, рет. - 5 ‰, лейк. - 5,2 · 109/л, с - 49 \%, лімф. - 45 \%, мон. - 6 \%, тромбоцити - 43 · 109/л, ШОЕ - 11 мм/час. Який найбільш вірогідний діагноз у хворої?

1. Тромбоцитопенія

2. Геморагічний васкуліт

3. Гіпопластична анемія

4. Гемофілія

5. Гострий лейкоз

6.В гематологічне відділення поступив юнак 16 років зі скаргами на біль в правому плечовому суглобі, який виник після забою суглобу. З анамнезу відомо, що така клінічна картина спостерігалась неодноразово з раннього дитинства. Об'єктивно: суглоб збільшений в об'ємі, різко болючий при пальпації. В крові: Ер. - 3,7х10*12/л, Hb- 110 г/л, тромб.-115х10*9/л, лейк-6,9х10*9/л, ШЗЕ-25 мм/год. протромбіновий індекс-90%, час рекальцифікації - 280 хв., час згортання крові - 38 хв, фібриноген-3,5 г/л. Який найбільш імовіргий діагноз ?

Імунна коагулопатія

Гемофілія

Тромбоцитопатія

Імунна тромбоцитопенія

Геморагічний васкуліт

7.Підліток 13 років, який страждає на гемофілію А, після бійки в школі потрапив до лікарні. Діагностовано правобічний гемартроз колінного суглобу, позаочеревинну гематому. Що слід призначити хворому в першу чергу?

Свіжозаморожену плазму

Амінокапронову кислоту

Відмиті тромбоцити

Альбумін плацентарний

Суху плазму

8.Хвора В., 16 років, надійшла зі скаргами на носову кровотечу, геморагічну висипку у виді петехій та пятен на шкірі кінцівок, передній поверхні тулуба. З анамнезу: 2 тижні тому було зроблено щеплення. У крові: Ер 4,0*1012/л, Лейк. - 6,7*109/л, Тр 30*109/л, э - 2, П - 4, С- 54, Л - 32, М - 8. ШОЄ 12 мм/год. Ваш діагноз?

Аутоімуна тромбоцитопенічна пурпура

Гострий лейкоз

Геморагічний васкуліт

Хвороба Рандю-Ослера

Лейкемоїдна реакція

9.Хвора 37 років відмічає часті носові кровотечі і метрорагії,періодичне утворення синців на шкірі.Почувала себе задовільно.10 днів тому після носової значної кровотечі підсилилась слабкість, з`явились запаморочення і серцебиття.. Бліда,на шкірі передньої поверхні тулуба,ніг і рук розповсюджені петехіальні геморрагії і поодинокі екхімози.Аналіз крові:Нв-93г/л,ер-4,0x10^12/л , КП-0,7; лейк-5,3x10^9/л, тром-10x10^9/л, ШЗЕ-15 мм/год. Який діагноз можна поставити?

Апластична анемія

Геморрагічний васкуліт

Залізодефіцитна анемія

Хвороба Верльгофа

Гемофілія

10.Больная А., 20 лет, доставлена в стационар по поводу луночного кровотечения после экстракции зуба. Анализ крови: Эр. - 2,8 Т/л, Нв - 80 г/л, Лейк. - 4,0 Г/л, э - 2, п - 3, с - 62, л - 28, м - 5 ; тромбоциты - 24 Г/л; СОЭ- 25 мм/ч. Какое заболевание Вы предполагаете?

Тромбоцитопеническую пурпуру

Острый лейкоз

Гемофилию В, кровотечение

Агранулоцитоз

Апластическую анемию

Протокол клінічного розбору хворого (єдина форма)

Еталони відповідей до тестів: 1-С, 2-В, 3-С, 4-С, 5-А, 6-D, 7-B, 8-В, 9-C, 10-A.

Еталони відповідей до задач: 1 -2, 2 - 4, 3 - 1, 4 - 1, 5 - 1, 6 - 2, 7 - 1, 8 -1, 9 - 4, 10 -1.

Література

Обов'язкова:

Конспект лекції.

„Внутренние болезни” под ред. Ф.И. Комарова. - М.: Медицина, 1990.

Є.М. Нейко, В.І. Боусорко „Внутрішні хвороби”, - Київ, „ Здоров”я”, 1998.

В.И. Макрокин, С.И. Овчаренко „Внутренние болезни” / Руководство к практическим заняттям./ - М. Медицина, 1999.

А.Н. Окороков. „Діагностика болезней внутренних органов.” : М. Медицинская література, 2001, т.4

Додаткова:

З.С. Баркаган „Геморрагические заболевания и синдромы”. М.:Медицина, 2001.

Руководство по гематологии под ред. А.И. Воробьева. т.2. - М. : Медицина, 1985.

Справочник по гематологии под ред. А.Ф.Романовой. К. : Здоров”я, 1997.

С.А. Гусева, В.П. Вознюк, М.Д. Бальшин „Болезни системы крови. Справочник”, Киев, Логос, 2000

Размещено на Allbest.ru

...