Лучевая диагностика рассеянного склероза

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет»

Медицинский институт

Лечебный факультет

Кафедра травматологии и ортопедии

Реферат

на тему: Лучевая диагностика рассеянного склероза

Исхаков Вадим Фидаилевич

Сургут 2015

Содержание

Определение

Патогенез

Патоморфология

Оптикомиелит Девиса

Болезнь Марбурга

Диагностические критерии рассеянного склероза

Клинические проявления

Диагностика

Список литературы

Рассеянный склероз

(множественный склероз, пластинчатый склероз, диссеминированный склероз) - основное демиелинизирующее заболевание. Клинически оно характеризуется хроническим, медленно прогрессирующим течением. Очаги демиелинизации неравномерно располагаются в ткани головного и спинного мозга, в результате чего наблюдается клиническое разнообразие. Заболевание чаще встречается у молодых лиц (20-30 лет), значительно реже возникает в более старшем возрасте и очень редко у детей. Как правило, болезнь начинается среди полного здоровья, но нередко и после гриппа, ангины, которые ускоряют развитие заболевания. Иногда клинические проявления рассеянного склероза провоцирует беременность.

Патогенез

Большое значение в патогенезе рассеянного склероза имеет состояние иммунной системы. Об этом свидетельствуют инфильтраты, состоящие из иммунокомпетентных клеток, в свежей бляшке; связь с генетическими факторами, контролирующими иммунную систему; разнообразные изменения показателей иммунологических реакций крови и цереброспинальной жидкости; способность иммуносупрессоров подавлять обострение заболевания и, наконец, антитела и клоны клеток, специфичные к антигенам мозга, среди которых наиболее иммуногенным у человека и энцефалитогенным в экспериментальных моделях является основной белок миелина. Локально активируется небольшая группа клеток, которые вырабатывают хемокины и цитокины, вызывают повышение адгезии и проницаемости гематоэнцефалического барьера, что приводит к проникновению в ткань мозга большого количества клеток крови и развитию воспалительной реакции.

Активированные лимфоциты могут проникать через гематоэнце-фалический барьер, что является важной составной частью пускового механизма аутоиммунных реакций в ЦНС. Трансмиграция клеток иммунной системы через гематоэнцефалический барьер - сложный процесс, в который вовлечено множество поверхностных молекул сосудистого эпителия и лимфоцитов, а также многие секретируемые белки.

В последующем происходит срыв толерантности к антигенам миелина, и в патологический процесс включаются различные клеточные и гуморальные аутоиммунные реакции. Аутоиммунные реакции на основной белок миелина и другие антигены нарастают лавинообразно. Ведущее значение в запуске и поддержании иммунопатологического процесса имеют антигенпредставляющие клетки: микроглия, астроциты и эндотелий сосудов мозга, дендритные клетки, способные привлекать циркулирующие лимфоциты в ткань и активировать их. В-клетки могут также активно участвовать в иммунорегуляции и анти-генпредставлении. Многие клетки глии, как и клетки крови, способны вырабатывать активационные цитокины, стимулирующие воспалительные и аутоиммунные реакции. Среди активационных цитокинов основное значение имеют интерферон-г, фактор некроза опухолей б, интерлейкины 1, 2 и 17 (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-17), способные активировать клеточный иммунитет и воспаление, усиливать экспрессию молекул адгезии и стимулировать представление антигена лимфоцитам. Повышение продукции цитокинов может происходить под воздействием различных внешних и внутренних факторов, что реактивирует патологический процесс. Непосредственно разрушение миелина может происходить различными способами: активированными клетками, ци-токинами, антителами. Возможны переключение иммунных реакций с внешних антигенов на антигены мозга (механизмы молекулярной мимикрии), развитие реакции на суперантигены и поликлональная стимуляция иммунитета при недостаточности механизмов контроля за аутоиммунными реакциями. Не исключена возможность прямого цитопатического влияния вирусов, цитокинов, продуктов распада миелина и других токсичных веществ на олигодендроциты (миелинсинтезирующие клетки) и нервные волокна. Большое значение в патогенезе рассеянного склероза имеют особенности обмена веществ в ткани мозга, изменения реологических свойств крови, нарушения обмена микроэлементов, жирных кислот, аминокислот, состояние антиоксидантной системы и другие факторы. Нервные волокна подвергаются необратимым дегенеративным изменениям. Цитокины, продукты перекисного окисления и другие вещества могут повреждать нервные волокна уже на ранних стадиях заболевания. Недавние исследования показали, что воспалительные и нейродегене-ративные изменения можно выявить не только в периваскулярных очагах, но и в неизмененной на первый взгляд ткани мозга. В связи с этим стали использовать термин «кажущееся нормальным белое вещество». Тонкие гистохимические методы выявили изменения, связанные с поражением нервных волокон серого вещества, поэтому все чаще используется термин «кажущееся неизмененным серое вещество».

Длительный аутоиммунный процесс приводит к истощению иммунной системы с развитием вторичного иммунодефицита и снижению гормональной активности коры надпочечников.

Патоморфология

Морфологически патологический процесс при рассеянном склерозе проявляется многочисленными очаговыми изменениями в головном и спинном мозге. Наиболее частая локализация очагов (или бляшек) - перивентрикулярное белое вещество, боковые и задние канатики шейной и грудной части спинного мозга, мозжечок и ствол мозга. Свежая бляшка сопровождается периваскулярной инфильтрацией ткани мозга лимфоидными элементами крови, большинство которых составляют Т-клетки, а также выраженным локальным отеком, приводящим в ранних стадиях к преходящему блоку проведения нервного импульса по пораженному волокну. Кроме того, в бляшках в разных количествах выявлены иммуноглобулины, компоненты системы комплемента (включая мембраноатакующий комплекс), провоспалительные цитокины, хемокины и другие иммунорегуляторные протеины. Разрушение миелина и дегенерация аксона становятся причинами стойкого блока проведения нервного импульса. В старой, неактивной бляшке рассеянного склероза отмечаются прежде всего реактивная пролиферация астроцитов (астроглиоз) и уменьшение содержания олигодендроцитов. В некоторых случаях по краям старой бляшки могут наблюдаться новые зоны отека и периваскулярной инфильтрации, что указывает на возможность продолженного роста старых очагов. рассеянный склероз марбург девис

Электронно-микроскопическое и гистохимическое исследование очагов демиелинизации и «кажущегося нормальным» белого вещества у больных рассеянным склерозом позволило выделить различные типы очагового поражения мозга, которые определяются участием клеточных и гуморальных (антителозависимых) механизмов в разрушении ткани, выраженностью воспалительных реакций, активностью демиелинизации и ремиелинизации, степенью и первичностью повреждения олигодендроцитов и аксонов, т.е. выраженностью нейродегенеративных изменений. Гетерогенность демиелинизирующего процесса может быть обусловлена в первую очередь генетическими факторами, особенностями иммунорегуляции, многообразием энцефалитогенных пептидов, инициирующих иммунопатологические реакции при рассеянном склерозе, а также индивидуальными особенностями метаболизма.

Оптикомиелит Девиса

Оптикомиелит Девиса - собый вариант рассеянного склероза, был описан Девисом в 1894 г. Наиболее часто случаи болезни Девиса встречаются у женщин коренных национальностей стран Юго-Восточной Азии. Заболевание характеризуется поражением спинного мозга (поперечный миелит) и зрительных нервов с одной или двух сторон, а также перивентрикулярного белого вещества, редко ствола мозга и мозжечка. При этом кроме типичных для рассеянного склероза очагов демиелинизации наблюдаются своеобразные диффузные воспалительные изменения с выраженным отеком мозга, иногда с кровоизлияниями. Патогенез основан на образовании аутоантител против различных антигенов нервной ткани. Течение болезни Девиса нередко злокачественное.

Болезнь Марбурга

Другим злокачественным вариантом рассеянного склероза является болезнь Марбурга. При этом прогрессирующем заболевании со скорым смертельным исходом развиваются множественные очаги демиелинизации в зрительных нервах и шейном отделе спинного мозга, а также дегенерация и некроз аксонов.

Диагностические критерии рассеянного склероза

Клинические проявления

Первыми симптомами заболевания часто бывают оптические невриты проявляющиеся снижением остроты зрения, скотомой, ощущением нечеткости изображения, пелены перед глазами, преходящей слепотой на один или оба глаза (при двустороннем процессе). Локализация очагов демиелизации в зрительном нерве чаще ретробульбарная. Заболевание может начинаться с глазодвигательных расстройств (диплопия, косоглазие, межъядерная офтальмоплегия, вертикальный нистагм), неврита лицевого нерва, головокружения, пирамидных симптомов (центральный моно-гемиили парапарез с высокими сухожильными и периостальными рефлексами, клонусами стоп, патологическими пирамидными рефлексами, исчезновением брюшных кожных рефлексов), мозжечковых нарушений (пошатывание при ходьбе, статическая и динамическая атаксия, скандированная речь, дисме-трия и асинергия, интенционное дрожание, горизонтальный нистагм), расстройств поверхностной (гип-, диз- и парестезии) или глубокой чувствительности (сенситивная атаксия, сенситивный парез, гипотония). Наиболее ранними симптомами поражения проводящих путей могут быть повышенная истощаемость и исчезновение брюшных рефлексов, снижение вибрационной чувствительности, асимметрия сухожильных рефлексов. Значительно реже первыми признаками болезни становятся невротические расстройства, нарушения функций тазовых органов (задержка мочеиспускания, императивные позывы).

В аналитических ретроспективных исследованиях установлено, что дебют рассеянного склероза с оптического неврита и чувствительных расстройств и длительная первая ремиссия указывают на более благоприятное течение заболевания, а появление признаков поражения пирамидного тракта или путей мозжечка и короткая первая ремиссия (первично-прогредиентное течение, т.е. отсутствие ремиссий в целом) прогностически неблагоприятны.

Прогрессирование рассеянного склероза сопровождается поражением других отделов ЦНС и возникновением новых симптомов. Уже в начальных стадиях отмечается повышенная утомляемость (синдром хронической усталости). В более поздних стадиях наблюдаются эмоциональная неустойчивость, эйфория или депрессия, раздражительность, вялость, апатия, нарушения памяти и снижение интеллекта различной степени, вплоть до деменции. Когнитивные нарушения выявляются уже на ранних стадиях заболевания и нарастают по мере про-грессирования патологического процесса. Эпилептические припадки встречаются редко, у некоторых больных могут быть пароксизмальные изменения тонуса, невралгические боли и другие пароксизмальные нарушения чувствительности. Наиболее ярким проявлением сенсорных пароксизмов при рассеянном склерозе служат простреливающие боли по типу синдрома Лермитта, который заключается в приступах интенсивной боли, ощущении покалывания, напряжении, «прохождении тока» по ходу позвоночника, чаще при движениях шеи. Предполагаемая причина - очаг демиелинизации в шейном отделе спинного мозга Заболевание может начинаться с глазодвигательных расстройств (диплопия, косоглазие, межъядерная офтальмоплегия, вертикальный нистагм), неврита лицевого нерва, головокружения, пирамидных симптомов (центральный моно-, гемиили парапарез с высокими сухожильными и периостальными рефлексами, клонусами стоп, патологическими пирамидными рефлексами, исчезновением брюшных кожных рефлексов), мозжечковых нарушений (пошатывание при ходьбе, статическая и динамическая атаксия, скандированная речь, дисме-трия и асинергия, интенционное дрожание, горизонтальный нистагм), расстройств поверхностной (гип-, диз- и парестезии) или глубокой чувствительности (сенситивная атаксия, сенситивный парез, гипотония). Наиболее ранними симптомами поражения проводящих путей могут быть повышенная истощаемость и исчезновение брюшных рефлексов, снижение вибрационной чувствительности, асимметрия сухожильных рефлексов. Значительно реже первыми признаками болезни становятся невротические расстройства, нарушения функций тазовых органов (задержка мочеиспускания, императивные позывы).

В аналитических ретроспективных исследованиях установлено, что дебют рассеянного склероза с оптического неврита и чувствительных расстройств и длительная первая ремиссия указывают на более благоприятное течение заболевания, а появление признаков поражения пирамидного тракта или путей мозжечка и короткая первая ремиссия (первично-прогредиентное течение, т.е. отсутствие ремиссий в целом) прогностически неблагоприятны.

Прогрессирование рассеянного склероза сопровождается поражением других отделов ЦНС и возникновением новых симптомов. Уже в начальных стадиях отмечается повышенная утомляемость (синдром хронической усталости). В более поздних стадиях наблюдаются эмоциональная неустойчивость, эйфория или депрессия, раздражительность, вялость, апатия, нарушения памяти и снижение интеллекта различной степени, вплоть до деменции. Когнитивные нарушения выявляются уже на ранних стадиях заболевания и нарастают по мере про-грессирования патологического процесса. Эпилептические припадки встречаются редко, у некоторых больных могут быть пароксизмальные изменения тонуса, невралгические боли и другие пароксизмальные нарушения чувствительности. Наиболее ярким проявлением сенсорных пароксизмов при рассеянном склерозе служат простреливающие боли по типу синдрома Лермитта, который заключается в приступах интенсивной боли, ощущении покалывания, напряжении, «прохождении тока» по ходу позвоночника, чаще при движениях шеи. Предполагаемая причина - очаг демиелинизации в шейном отделе спинного мозга с выраженным отеком и раздражением проходящих через него чувствительных волокон.

В большинстве случаев у больных имеются симптомы поражения и головного, и спинного мозга. В некоторых случаях в клинической картине преобладают симптомы поражения спинного мозга или мозжечка. В последнем случае интенционное дрожание может быть настолько выраженным, что достигает степени гиперкинеза и делает невозможным любое целенаправленное движение. Возникают дисметрия, адиадохо-кинез, скандированная речь, выраженная атаксия. У некоторых больных рассеянным склерозом, чаще у длительно болеющих, выявляются симптомы поражения ПНС, как правило, по типу полинейропатии.

Ряд симптомокомплексов отражает особенности клинического проявления демиелинизирующего поражения при рассеянном склерозе. Наиболее распространены синдромы «клинической диссоциации или расщепления», «непостоянства клинических симптомов» и «горячей ванны». Синдром «клинического расщепления» заключается в несоответствии между симптомами поражения различных структур, что отражает сочетание у одного больного признаков поражения разных проводящих путей или разных уровней поражения.

Например, признаки центрального пареза - высокие сухожильные рефлексы, патологические стопные знаки, наряду с выраженной мышечной гипотонией вследствие мозжечковой дисфункции, наблюдаются при одновременном поражении пирамидного пути и проводников мозжечка. Одним из наиболее известных и хорошо изученных синдромов при рассеянном склерозе является синдром «горячей ванны»: при повышении температуры окружающей среды состояние больных ухудшается (нарастают парез, атаксия). Усугубление симптомов, как правило, преходящее, что является более специфичным для рассеянного склероза признаком, чем само ухудшение состояния. Этот синдром неспецифичен и отражает повышенную восприимчивость нервного волокна, лишенного миелиновой оболочки («изоляции»), к внешним воздействиям. Существует клинический феномен колебания выраженности симптомов рассеянного склероза не только на протяжении нескольких месяцев или лет, но и в течение одних суток, что связано с высокой чувствительностью демиелинизированного волокна к изменениям гомеостаза.

В целом клинические проявления рассеянного склероза можно разделить на семь основных групп:

* поражение пирамидной системы с геми-, пара- и тетрапарезами с соответствующим повышением сухожильных рефлексов и пато-

логическими пирамидными симптомами, повышением мышечного тонуса по спастическому типу, клонусами;

* поражение мозжечка и его связей с развитием статической и динамической атаксии, мышечной гипотонии, асинергий и дисметрий, скандированной речи, горизонтального нистагма;

* нарушения чувствительности по проводниковому типу, сначала глубокой, с развитием сенситивной атаксии и сенситивных парезов, а затем болевой и температурной, с развитием гипестезий и дизестезий;

* поражение ствола мозга с нарушениями черепной иннервации, чаще всего с развитием глазодвигательных симптомов, наиболее часто в виде межъядерной офтальмоплегии, поражением лицевого нерва (периферический парез мышц лица);

* невриты зрительного нерва (в том числе с ретробульбарной локализацией очага) со снижением остроты зрения и появлением скотом;

* нарушения функции тазовых органов, чаще по типу императивных позывов, задержек мочеиспускания, в последующем - недержания мочи, иногда сочетание задержек и эпизодов недержания мочи;

* нейропсихологические изменения - снижение скорости сенсомо-торных реакций, способности концентрировать внимание, эйфория или депрессия, синдром хронической усталости.

Течение рассеянного склероза очень индивидуально, трудно предсказать длительность ремиссий и частоту обострений, степень восстановления функций и скорость прогрессирования необратимых нарушений. Помимо классического ремиттирующего заболевания, в большинстве случаев переходящего во вторичное прогрессирова-ние (с обострениями или без них), у 10-15% больных наблюдается первично-прогрессирующий рассеянный склероз. В 10% случаев заболевание может иметь очень мягкое течение с минимальным остаточным неврологическим дефицитом после многих лет заболевания и, наоборот, быстро прогрессирующий злокачественный тип течения (стволовая форма рассеянного склероза, или болезнь Марбурга). При обострении (экзацербации или атаке) заболевания появляются новые неврологические нарушения или резко усиливаются уже имеющиеся. Это не связано с возможным параллельным инфекционным заболеванием, лихорадкой и другими причинами, которые могут вызвать декомпенсацию имевшихся нарушений. Длительность обострения может варьировать от нескольких дней до нескольких недель, но не менее 24 ч. Клиническая манифестация («дебют») рассеянного склероза является, по сути, его первым обострением. Истинные обострения опытный невролог должен отличать от псевдообострений, связанных с кратковременной и нетяжелой декомпенсацией уже имеющихся нарушений, например на фоне депрессии или повышения температуры тела. Возможны субклинические обострения, когда новые очаги образуются в клинически немых зонах и выявляются только при МРТ.

Различные изменения гомеостаза могут быть триггерами, провоцирующими обострение заболевания. Часто в этой роли выступают инфекции и психогенные стрессы, реже - травмы, переохлаждения и физическое перенапряжение, операции. Многолетние динамические наблюдения показали, что беременность и роды не влияют на кратковременный и долгосрочный прогноз при рассеянном склерозе, могут индуцировать развитие стойкой длительной ремиссии. Искусственное прерывание беременности, особенно в поздних сроках, довольно часто является причиной тяжелых обострений рассеянного склероза. Ведение этих женщин в послеродовом периоде требует повышенного внимания с целью предупреждения (минимизации) стрессового фактора и бактериальной инфекции, которые могут способствовать развитию обострения.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Клинический полиморфизм рассеянного склероза, обусловленный индивидуальным набором внешних и генетических факторов патогенеза, обусловливает трудности ранней диагностики. Основой диагностики является специфическая клиническая картина заболевания, подтвержденная данными параклинических методов обследования. Специфическим клиническим проявлением рассеянного склероза служат признаки хронического, сначала, как правило, волнообразного, патологического процесса с накапливающимися симптомами поражения нескольких проводящих систем ЦНС, т.е. «диссеминация в месте и времени», при этом обязательно исключение всех других причин, т.е. сосудистых, инфекционных, неопластических и других заболеваний ЦНС, которые могут вызывать сходное хроническое многоочаговое поражение белого вещества головного мозга. Затруднения в диагностике рассеянного склероза могут возникнуть на ранних стадиях развития заболевания, когда нет клинических подтверждений диссеминации процесса в месте или во времени. В данном случае основную дополнительную информацию представляют данные МРТ, в меньшей степени результаты исследования вызванных потенциалов головного мозга (чаще зрительных,

реже соматосенсорных и слуховых), позволяющие выявить субклинические очаги поражения. Более сложна диагностика при атипичном, особенно злокачественном, течении заболевания или при первично-прогрессирующем течении с одновременным поражением других органов и систем, когда на первый план выходят вопросы комплексной клинико-инструментальной дифференциальной диагностики.

При клинических проявлениях только одного очага с характерным волнообразным течением процесса важна инструментальная верификация нескольких очагов. В 90% случаев многоочаговое поражение подтверждается при МРТ головного мозга (рис. 12.3), когда регистрируется очаговое повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Иногда при тяжелых длительных процессах очаги могут сливаться в зоны гиперинтенсивности, выявляется вторичная атрофия вещества головного мозга.

Высокоинформативна МРТ с использованием контрастных веществ на основе гадолиния (Gd-DTPA). Парамагнитный контраст усиливает сигнал от зоны воспаления и отека (на Т1-взвешенных изображениях). Этот метод позволяет выявлять свежие очаги с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, т.е. делает возможным мониторинг активности патологического процесса, подтверждать «диссеминацию во времени». Сравнения с данными патоморфологических исследований позволили сделать заключение, что накопление контраста происходит исключительно в свежих очагах демиелинизации с выраженными воспалительными изменениями в виде отека и клеточной инфильтрации.

Подтверждению диагноза на ранних стадиях развития патологического процесса или в сомнительных случаях служат критерии постановки диагноза РС. Основная задача этих критериев - обосновать диссеминацию в месте и во времени. Критерий разделения в локализации и во времени образования очагов («диссеминация в месте и времени») является основным при установлении клинически достоверного диагноза PC. Во многих случаях клинически не удается полностью выявить эти критерии: имеются симптомы, связанные только с одним очагом, и ремиттирующее течение заболевания или клинические признаки поражения двух одновременно возникших очагов в белом веществе и т.д. Для учета таких случаев введено понятие вероятного рассеянного склероза, когда диагноз может быть подтвержден или опровергнут после дополнительного обследования.

Выявление многоочагового поражения белого вещества мозга на МРТ не является основанием для диагностики рассеянного склероза:

Рис. 12.3. МР-томограммы головного мозга при РС: а - типичные очаги овальной формы на Т2-взвешенном изображении; б - один из очагов накапливает парамагнитный контраст на Т1-взвешенном изображении (стрелка); в - сочетание перивентикулярных очагов с нейродегенеративными изменениями в виде расширения желудочков мозга

такие изменения могут наблюдаться при различных неврологических заболеваниях. Этот метод можно использовать как дополнительный, т.е. для подтверждения клинического предположения о диагнозе. Определенное диагностическое значение имеет выявление повышенного содержания IgG в цереброспинальной жидкости вследствие стимуляции гуморального иммунитета, что указывает на определенные нарушения иммунорегуляции в мозге. При изоэлектрическом фокусировании эти IgG формируют олигоклональные группы, поэтому они получили название «олигоклональные иммуноглобулины».

С 2001 г. для установления диагноза рассеянного склероза используют диагностические критерии МакДональда (табл. 12.1) с учетом результатов МРТ головного и спинного мозга как доказательства дис-

семинации патологического процесса в месте и во времени, которых достаточно для достоверной диагностики рассеянного склероза. В 2005 и 2010 гг. эти критерии модифицировались с усилением роли МРТ в подтверждении «диссеминации в месте и времени».

Косвенное значение имеют изменения показателей иммунных реакций периферической крови, свидетельствующие о дисбалансе в иммунной системе: повышение содержания Т-хелперов, особенно Т₁₇-клеток, уменьшение содержания Т-супрессорных, особенно супрессорного фенотипа, снижение функциональной активности специфических и неспецифических супрессоров, относительное увеличение содержания В-клеток и признаки их поликлональной активации in vivo, повышенные уровни продукции активационных цитокинов и антител к ОБМ. Эти изменения позволяют определить активность патологического процесса, но не имеют самостоятельной диагностической ценности, так как значительно варьируют у каждого больного.

Дифференцировать рассеянный склероз в начальных стадиях следует от невротических расстройств, вегетативно-сосудистой дисфункции, лабиринтита или синдрома Меньера, оптического неврита различной этиологии, поражений нервной системы при системных метаболических нарушениях, васкулитов различной этиологии, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, опухолей головного и спинного мозга, энцефалитов различной этиологии, острого рассеянного энцефаломиелита, нейродегенеративных заболеваний.

При преимущественно спинальных поражениях с прогрессирующим нижним парапарезом необходимо исключить опухоль спинного мозга или процессы, приводящие к его компрессии. В диагностически сложных случаях используют люмбальную пункцию (выявление блока субарахноидального пространства и резкое повышение содержания белка при опухолях спинного мозга), контрастные методы исследования (миелография) и МРТ. Сложна дифференциальная диагностика рассеянного склероза и дегенеративных заболеваний нервной системы. При выраженном спастическом нижнем парапарезе следует исключать болезнь Штрюмпеля, для которой нехарактерны признаки поражения других отделов нервной системы. Окончательное суждение о диагнозе во многих случаях можно сделать только на основе динамического наблюдения за больным.

Список литературы

1) Патологическая анатомия : учебник : в 2 т. / под ред. В.С. Паукова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Т. 2. Частная патология. - 528 с. : ил.

2) Неврология и нейрохирургия : учебник : в 2 т. / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова. - 4-е изд., доп. - Т. 1. Неврология. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 640 с. : ил.

Размещено на Allbest.ru