Аортальные пороки сердца

Размещено на http://allbest.ru

Аортальные пороки сердца

Введение

аортальный клапан сердце порок

Приобретенные пороки (недостатки) сердца являются распространенными заболеваниями среди населения. Часто формируясь в детские, юношеские годы пороки приводят к ранней потере трудоспособности, а в случаях несвоевременной диагностики -- к инвалидности. Своевременно распознанный порок сердца дает возможность лучшего выбора лечения, а при формировании порока сердца в определенной стадии -- проведение своевременного оперативного лечения (хирургической коррекции или протезирование клапанов).

Пороками сердца называют врождённые или приобретённые патологии клапанов сердца, стенок или перегородок миокарда, а также отходящих от сердечной мышцы крупных сосудов, в результате чего нарушается нормальный ток крови в миокарде и развивается недостаточность кровообращения.

1.Классификация пороков сердца

На сегодня существует довольно много классификаций пороков сердца.

· По этиологии возникновения различают:

1. Врождённые пороки, которые развиваются в в следствии патологии внутриутробного развития в результате внешних или внутренних причин. К внешним причинам относят экологические, лекарственные, химические, вирусные и так далее. К внутренним причинам относятся различные отклонения в организме родителей. Например наследственный фон, гормональный дисбаланс у женщины в период беременности и прочие. 2. Приобретённые пороки возникают в любом возрасте, то есть после рождения, в следствии травм сердца или каких-то заболеваний. Наиболее частой причиной развития приобретённых пороков становится ревматизм. Также пороки сердца могут развиваться в следствии атеросклероза, травм миокарда, ИБС, сифилиса и других заболеваний.

· По локализации различают:

1. Порок митрального клапана - изменения в митральном клапане (его ещё называют двухстворчатым), которым находится между левым желудочком и левым предсердием.

2.Порок аортального клапана - патология в аортальном клапане, который находится в преддверии аорты.

3.Порок трикуспидального клапана - нарушение трикуспидального (трёхстворчатого) клапана. Иногда так и называют "порок трёхстворчатого клапана", но это не совсем корректное название, так как в сердце есть ещё одни трёхстворчатый клапан - аортальный. Трикуспидальный клапан регулирует поток крови из правого предсердия в правый желудочек.

4.Порок лёгочного клапана - это патология лёгочного клапана, который находится в преддверии лёгочного ствола (артерии).

5.Незакрытый артериальный проток (овального отверстия) - это врождённая патология, когда не срастается артериальный проток новорожденных. Довольно часто в первый год жизни девочки (данный вид порока обычно встречается у девочек), проток сам срастается и соответственно порок проходит.

Дефект предсердной перегородки - патологические нарушения перегородки между левым и правым предсердиями. Дефекты предсердной перегородки могут возникать в трёх местах:

· верхней - sinus venosus,

· средней - ostium secundum

· и нижней части - ostium primum.

Дефект межжелудочковой перегородки - нарушения перегородки между левым и правым желудочками. Также может появляться в трёх отделах перегородки:

· верхней - мембранозный,

· средней - мышечный

· и нижней части - трабекулярный дефект.

Транспозиция магистральных артерий (сосудов) - критический врождённый порок сердца, который характеризуется желудочково-артериальным дискордантным и предсердно-желудочковым конкордантным соединениям. Декстрокардия - неправильное расположение сердца, то есть большая его часть находится в правой части грудной клетки полностью симметрично нормальному. При этом происходит "обратное" расположение исходящих и входящих сосудов. Также встречаются комбинированные пороки. Наиболее частые из них это:

· Тетрада Фалло - сочетание стеноза легочной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки и декстрапозиция аорты. При таком пороке со временем развивается гипертрофия правого желудочка.

· Триада Фалло - сочетание стеноза легочного ствола, гипертрофии правого желудочка и дефекта межжелудочковой перегородки.

· Пентада Фалло - сочетание дефекта межпредсердной перегородки и тетрады Фалло.

· Аномалия Эбштейна - очень редкий врождённый порок, характеризующийся недостаточностью трикуспидального клапана в результате того, что атриовентрикулярного клапана вместо того, чтобы исходить из предсердно-желудочкового кольца, исходит сразу из стенок правого желудочка, что приводит к уменьшению внутреннего объёма правого желудочка и незаращением овального отверстия.

· По анатомическим изменениям различают:

Стеноз - сужение отверстия сосудов или клапанов и как следствие препятствие нормальному току крови.

Атрезия - отсутствие или сужение сосуда, полости или отверстия, ведущее к затруднению или нарушению нормального тока крови.

Коарктация - то же что и стеноз.

Недостаточность или дефекты - недостаточно развитый клапан, стенки или сосуды сердца.

Различают два основных вида: 1. дефекты обструкции - это когда клапаны, вены или артерии атрезированы или стенозированы 2. дефекты перегородки, отделяющей правую часть миокарда от левой. Гипоплазия - недоразвитость, обычно какой-то одной части миокарда, например левой или правой. В результате вторая часть (сторона) миокарда выполняет двойную нагрузку. Сочетание патологий, когда сочетаются два или более анатомических вышеперечисленных изменений. Например стеноз-дефект. Комбинация - это когда сочетаются несколько пороков с разной локализацией, например митрально-аортальный и так далее. В соответствии с гемодинамикой различают:

I степени - незначительные изменения. II степени - умеренные изменения. III степени - резкие изменения. IV степени - терминальные изменения. Также по гемодинамике различают: Белые пороки, когда нет смешения венозной и артериальной крови, то есть с лево-правым направлением сброса. Среди белых пороков различают четыре вида:

· При обогащении лёгочном (малом) круге кровообращения. Например при открытом овальном отверстии, дефект межжелудочковой перегородки и так далее.

· При обеднении лёгочного кровообращения. Например пульмональный изолированный стеноз.

· С обогащением телесного (большого) круга кровообращения. Например аортальный изолированный стеноз.

· Без значительного нарушения гемодинамики. Например диспозиция сердца.

Синие пороки сердца - это когда происходит заброс венозной крови в артериальную при нарушении право-левого тока. Синие пороки разделяют на два вида:

2.Аортальные пороки

Аортальные пороки - это заболевания, которые вызываются нарушениями строения и работы митрального клапана сердца. Они могут проявляться таким образом: аортальная недостаточность (или митральная недостаточность) - сопровождается частичным закрытием аортального отверстия митральным клапаном; стеноз аортального клапана - сопровождается сужением устья аорты; сочетание аортальной недостаточности и аортального стеноза - сопровождается частичным смыканием створок митрального клапана и сужением устья аорты. Вышеописанные пороки сердца могут выявляться у новорожденных в первые дни жизни или развиваются с возрастом под влиянием некоторых патологий. В зависимости от степени их выраженности, они приводят к незначительному или существенному изменению функционирования других систем организма и гемодинамики.

Недостаточность аортального клапана

Данное заболевание чаще наблюдается у мужчин и является вторым по частоте пороком сердца. При такой патологии просвет в аорту створки клапана закрывают только частично и, через образовавшуюся щель, часть крови возвращается обратно в левый желудочек и растягивает его. Такое переполнение этой камеры сердца приводит к ее растяжению и более быстрому изнашиванию. Кроме этого, нарушение гемодинамики при недостаточности аортального клапана приводит к застою крови в легочных сосудах. Подобные нарушения в функционировании сердца и определяют клинику этой патологии.

Причины недостаточности аортального клапана

Недостаточность аортального клапана может быть врожденной и начинать развиваться во внутриутробном периоде или в первые дни жизни ребенка. Такие нарушения в строении сердца могут провоцироваться различными перенесенными заболеваниями или врожденными патологиями. При врожденном аортальном пороке наблюдаются такие нарушения в строении клапана:

1. отсутствие одной из створок клапана;

2. дистрофия одной створки;

3. одна из клапанных створок больше по размеру;

4. в клапанных створках присутствуют отверстия.

Вначале такие заболевания могут не проявлять себя выраженной симптоматикой, но с течением времени патология усугубляется и требует лечения. Приобретенные пороки аортального клапана могут провоцироваться:

1. инфекционными заболеваниями (ангина, сепсис, пневмония, сифилис):

2. патогенные микроорганизмы нередко провоцируют инфекционное поражение эндокарда, при котором на клапане появляются колонии патогенных бактерий, со временем они зарастают соединительной тканью, деформируют клапан и вызывают его неполное смыкание;

3. аутоиммунными заболеваниями (красная волчанка, ревматизм): такие патологии сопровождаются активным ростом соединительной ткани, которая деформирует створки клапана и постепенно истончает их, вызывая их неполное смыкание.

По данным статистики, именно ревматизм вызывает около 80% случаев недостаточности аортального клапана. В ряде случаев данный порок сердца может провоцироваться и другими причинами:

· гипертоническая болезнь;

· атеросклеротические изменения аорты;

· кальцинирование клапана;

· интенсивный удар в область сердца;

· расширение корня аорта вследствие возрастных изменений.

Такие причины деформации клапана могут приводить не только к изменению размеров и структуры створок, но и взывать их полный разрыв, который будет сопровождаться быстрым ухудшением самочувствия больного.

Классификация недостаточности аортального клапана

Кардиологи оценивают степень аортальной недостаточности по объему крови, которая забрасывается из аорты в левый желудочек. Выделяется четыре степени тяжести данной патологии:

1 степень - забрасывается не более 15% крови;

2 степень - забрасывается не более 15-30 % крови;

3 степень - забрасывается до 50% крови;

4 степень - забрасывается более 50% крови. Выраженность симптомов при недостаточности аортального клапана зависит от степени выраженности деформации его створок и объема забрасываемой из аорты в сердце крови. Симптомы

На начальных стадиях заболевания (в некоторых случаях это может продолжаться десятилетиями) больной может не ощущать признаков заболевания, т. к. сердце еще способно компенсировать заброс крови из аорты в желудочек, но при возрастании объема заброса крови до 15-30% состояние здоровья ухудшается, и появляются такие жалобы:

· головокружения при смене позы;

· чувство сердцебиения;

· головные боли пульсирующего характера;

· ощущение пульсации в крупных сосудах;

· быстрая утомляемость; боли в сердце;

· одышка даже при незначительных нагрузках;

· шум в ушах;

· обморочные состояния и помрачения сознания;

· отеки нижних конечностей;

· тяжесть в правом подреберье.

При осмотре больного врач может выявлять такие симптомы:

· выраженная бледность;

· усиление пульсации на крупных артериях (особенно на сонных);

· тахикардия;

· значительная разница между верхним и нижним давлением;

· пульсирование миндалин и язычка;

· сужение зрачков при сокращении сердца и расширение в фазе его расслабления;

· сердечный горб (выпячивание в области груди, вызванное увеличением размеров сердца);

· сердечные шумы при сокращении желудочков сердца;

· увеличение размеров сердца.

Несмотря на разнообразие симптоматики, таких объективных данных бывает недостаточно для постановки окончательного диагноза, и пациенту назначают всестороннее кардиологическое обследование.

Диагностика недостаточности аортального клапана

Для постановки правильного диагноза и оценки структурных и функциональных изменений в работе сердца больному назначаются такие инструментальные методики обследования:

· ЭКГ;

· фонокардиография;

· рентгенография;

· эхокардиография;

· допплерография.

Медикаментозное лечение

При начальных стадиях аортальной недостаточности (1-2 степени) назначение специализированного терапевтического или кардиологического лечения не выполняется. Такие больные должны соблюдать рекомендации врача по коррекции образа жизни (ограничение физической активности, отказ от вредных привычек и пр.) и регулярно проходить контрольные УЗИ сердца и ЭКГ. При недостаточности аортального клапана 3-4 степени для определения объема медикаментозной терапии учитываются все данные диагностического обследования. Больным могут назначаться такие препараты:

· антагонисты кальция (Верампил, Анипамил, Фалипамил и др.): предотвращают проникновение кальция в клетки и способствуют ослаблению сердечных сокращений, назначаются при повышении АД и неритмичном сердцебиении;

· мочегонные средства (Торасемид, Бритомар, Фуросемид и др.): обеспечивают снижение нагрузки на сердце, устраняют отеки и способствуют снижению АД;

· вазодилататоры (Гидралазин, Диазоксид, Молсидомин и др.): способствуют снижению давления на стенки сосудов, устраняют спазм в артериях и нормализуют кровообращение;

· бета-адреноблокаторы (Пропранолол, Метопролол, Целипролол, Карведипол и др.): назначаются при нарушениях ритма сердца, повышении АД и расширении устья аорты;

· сердечные гликозиды (Коргликон, Строфантин, Изоланид и др.): назначаются для улучшения работы миокарда, кардиотонического и противоаритмического действия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при врожденной недостаточности аортального клапана показано после 30 лет, но при быстром ухудшении состояния здоровья вмешательство может проводиться и в более раннем возрасте. Время проведения операции при приобретенной форме этого порока сердца зависит от выраженности изменений в структуре клапана. Показания:

1. существенные нарушения в работе левого желудочка;

2. увеличение левого желудочка на 6 и более сантиметров;

3. существенное ухудшение самочувствия при возврате из аорты 25% крови;

4. возврат из аорты в желудочек составляет 50%, но общее самочувствие не страдает.

Варианты операций:

1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация: операция может проводиться при незначительных деформациях створок клапана и забросе крови из аорты, который составляет не более 30%.

2. Имплантация клапана: операция может выполняться при существенных изменениях в строении клапана, когда заброс крови из аорты составляет около 30-60%, в качестве имплантата применяют искусственные клапаны из металла и силикона (биологические протезы практически не используются).

Именно хирургическая операция может помочь больному полностью избавиться от аортальной недостаточности, а своевременность вмешательства увеличивает шансы на ведение обычного и привычного образа жизни в будущем.

3.Стеноз аортального клапана

Этот порок сердца является самым распространенным и наблюдается почти у каждого десятого пациента старше 65 лет. При стенозе аортального клапана наблюдается сужение просвета устья аорты, и такое структурное нарушение приводит к тому, что во время сокращения левого желудочка кровь не успевает полностью поступить в артерию. Это приводит к увеличению размеров сердца, повышению давления в его камерах, обморокам и сердечной недостаточности.

Причины стеноза аортального клапана

Стеноз аортального клапана может быть врожденным или приобретенным. Врожденный аортальный стеноз может проявлять себя такими дефектами:

Ш над аортальным клапаном присутствует валик из мышечных волокон;

Ш клапан состоят не из трех створок, а из одной или двух;

Ш под клапаном присутствуйте мембрана с отверстием.

Такой врожденный порок может не давать о себе знать до 6-10 лет, но по мере роста ребенка симптоматика этого дефекта развития сердца становиться все более выраженной. Приобретенный аортальный стеноз может вызваться:

Ш инфекционными заболеваниями (сифилис, пневмония, ангина, фарингит): такие болезни могут осложняться инфекционным эндокардитом, сопровождающимся появлением колоний патогенных микроорганизмов на створках клапана и внутренней оболочке сердца, со временем они покрываются оболочкой из белка крови и зарастают соединительной тканью, такие изменения приводят в деформации клапанов и сужению устья аорты;

Ш аутоиммунные заболевания (склеродермия, красная волчанка, ревматизм): такие болезни приводят к разрастанию соединительной ткани на створках клапана, срастанию их карманов и деформации устья аорты;

Ш возрастные изменения (атеросклероз, оседание солей кальция на краях створок клапана): такие состояния приводят к оседанию солей кальция на створках клапана и нарастанию на них жировых бляшек, которые деформируют его и частично перекрывают просвет устья аорты.

Классификация

В норме площадь отверстия аортального клапана составляет 2,5 кв. см, а степень тяжести стеноза аортального клапана определяется по его площади:

1. при легкой степени - около 1,5 кв. см;

2. при умеренной степени - 1,5-1 кв. см;

3. при тяжелой степени - менее 1 кв. см.

В зависимости от тяжести стеноза аортального клапана определяется и выраженность его симптоматики.

Клиника стеноза аортального клапана

Для этого порока сердца характерно длительное бессимптомное течение, а деформация устья аорты, в большинстве случаев, выявляется при обследовании по поводу других патологий или во время профилактического осмотра. С течением времени сужение просвета между клапаном и аортой становится более выраженным, и у больного появляются такие жалобы:

· одышка после физической нагрузки и в положении лежа;

· чувство тяжести в груди; боли в сердце;

· эпизоды слабости и головокружения, которые могут приводить к обморокам;

· повышенная утомляемость; эпизоды кашля ночью;

· отеки нижних конечностей.

При осмотре больного врач может выявлять такие симптомы:

· выраженная бледность;

· слабое наполнение пульса;

· брадикардия;

· при выслушивании шумов сердца между сокращениями желудочков определяется шум завихрения потока крови в аортальном клапане;

· звук смыкания аортального клапана нечеткий.

Для оценки состояния сердца и постановки окончательного диагноза пациенту назначают всестороннее кардиологическое обследование, которое позволит выявить степень деформации устья аорты и выраженность нарушения гемодинамики.

Диагностика

Больному могут назначаться такие инструментальные методы обследования:

1. ЭКГ;

2. рентгенография;

3. трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография;

4. допплерография;

5. катетеризация сердца (назначается не всегда).

Медикаментозное лечение

При незначительном сужении аортального протока врач может назначить комплекс препаратов, которые помогут улучшить обогащение сердечной мышцы кислородом, нормализуют сердечный ритм и артериальное давление. В комплекс медикаментозной терапии могут входить:

1. антиангиальные препараты (Нитронг, Тринитролонг, Сустак): способствуют улучшению насыщения миокарда кислородом, устраняют чувство тяжести в груди и сердечные боли;

2. мочегонные средства (Торасемид, Бритомар, Фуросемид): назначаются при выявлении застоя крови в легочных сосудах для уменьшения объема циркулирующей крови;

3. антибиотики (Бициллин-3, Ванкомицин): применяются при необходимости профилактики инфекционного эндокардита (при обострении тонзиллита, пиелонефрита, перед удалением зубов, абортами и др.).

Длительность приема, дозирование и подбор препаратов должны выполняться только врачом, т. к. даже незначительные нарушения при дозировании могут приводить к ухудшению состояния здоровья.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при стенозе аортального клапана показано при существенном ухудшении состоянии здоровья, которое выражается в нарастании одышки и слабости. Операции назначаются при умеренном или тяжелом стенозе, когда площадь просвета аортального клапана составляет менее 1,5 кв. см. Противопоказаниями к таким хирургическим вмешательствам могут стать тяжелые сопутствующие патологии и возраст пациента более 70 лет.

Варианты операций:

1. Аортальная баллонная вальвулопластика: такая малоинвазивная операция может выполняться в детском возрасте, пациентам до 25 лет и более взрослым больным при наличии противопоказаний к замене клапана или перед выполнением протезирования клапана. Единственным недостатком такой хирургической методики является возможность повторного сужения аортального просвета.

2. Имплантация клапана: такая операция показана при частых обмороках, существенной слабости и повышенной утомляемости, нарушениях сокращения левого желудочка и существенном нарушении прохождения крови через аортальный просвет. Это хирургическое вмешательство позволяет полностью устранить правления болезни, значительно улучшить самочувствие и продлить жизнь больного. В качестве протезов могут применяться искусственные клапаны из металла и силикона или биопротезы из собственной легочной артерии, взятые из сердца донора (умершего человека) или животного (быка, свиньи). Период восстановления после такой операции может занимать около 1,5-2 месяцев.

Литература

1. Пропедевтика внутренних болезней с ред.чл.-кор.АМН Украины, проф. В. Ф. Москаленко, проф. И.И. Сахарчука. Киев «Книга плюс» 2007.

2. .Нетяженко В. С., Полишко В.К., Семина А.Г. Руководство к практическим занятиям по семиотика и диагностике в клинике внутренних болезней. Киев «Хрещатик» -1994. С. 13-16.

3. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. -Москва. Медицина. 1982 с. 291-299.

4. Василенко В.Х. Пороки сердца. М. 1983. -- 133-208.

5. Сметнев А.С. Внутренние болезни. М. 1981. с.77-80.

Размещено на Allbest.ru

...