Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ГБОУ ВПО САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской терапии

История болезни

ХОБЛ тяжелого течения

Куратор: студентка лечебного факультета

403 группы Быкова Ю.С.

САМАРА 2012



1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

хронический легкие клинический медикаментозный

Пол: мужской, 50 лет

Образование: средне-специальное, газо-электросварщик

Профессия: не работает, инвалид II группы

Постоянное место жительства: г. Самара

Дата поступления: 31.08.12

Дата начала курации: 06.09.12

Дата окончания курации: 12.09.12

Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения в фазу обострения, эмфизематозный тип. Состояние после правосторонней пульмонэктомии по поводу центрального рака в 2009г. ДН III

2. ЖАЛОБЫ ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ БОЛЬНОЙ

На момент курации больной предъявил жалобы на постоянный кашель с мокротой белого цвета без запаха, усиливающийся при физической нагрузке, при подъеме по лестнице на 3 этаж появляется сильный приступ кашля, также провоцируется приемом пищи; на одышку при подъеме на 3 этаж; боли в эпигастральной области после физической нагрузки, подъеме на 3 этаж; на снижение аппетита.

3. ANAMNESIS MORBI

Кашель и одышка беспокоят с 2008 года. Отмечалось обострение заболевания весной и осенью, а также при длительном пребывании на холоде. В 2009 году проведена пульмонэктомия правого легкого по поводу центрального рака правого легкого. В начале сентября 2011 находился на стационарном лечении в клиниках СамГМУ, по поводу обострения ХОБЛ. Регулярно принимает препараты: беродуал Н, панангин. С 30.08.12 повышение температуры до 39^оС. 31.08.12 поступил в Городскую больницу №6, предъявлял жалобы на одышку при разговоре, кашель с мокротой, чувство нехватки воздуха при ходьбе, боли в эпигастральной области. На фоне проводимого лечения (цефтриаксон, эуфиллин, преднизолон, бромгексин) наблюдается улучшение состояния больного: понижение температуры до нормальных единиц, одышка при подъеме на 3 этаж.

4. РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ

Болел краснухой, ветряной оспой. Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, СПИД отрицает. Гемотрансфузий не производилось.

В 2009 г проведена пульмонэктомия правого легкого по поводу центрального рака.

У родственников заболеваний дыхательной системы не было

5. ANAMNESIS VITAE

Образование средне-специальное, специальность газо-электосварщик. Служил в армии 2 года. Курит с юношеского возраста по 2 пачки в день, злоупотреблял алкоголем, после пернесенной правосторонней пульмонэктомии легкого по поводу центрального рака старается не употреблять алкоголь. Индекс пачка/лет 20*46/20= 46 пачка/лет

Аллергические реакции отрицает.

6. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Наружное исследование

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести

Положение больного активное

Сознание ясное

Выражение лица обычное

Телосложение правильное, конституционный тип астеническое, рост 165, масса тела 48 кг, температура 37.1^оС.

Кожные покровы обычного цвета, эластичность снижена, степень влажности нормальная, сыпи нет, варикозного расширения вен нет, сыпи нет, тип оволосения мужской, кровоизлияний нет.

Слизистые оболочки бледно-розовые, высыпаний нет, язык без налета, на миндалинах налета нет, зев бледно-розовый.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет

Лимфатические узлы прощупываются подчелюстные, шейные, затылочные узлы, в размерах не увеличены, мягкой и однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой, болезненности при пальпации нет.

Мышцы мышечная система развита соответственно возрасту, мышечная сила умеренная, тремора нет, болезненности при ощупывании нет, тонус нормальный

Кости деформации и болезненности нет

Суставы конфигурация нормальная, гиперемии кожи и местного повышения температуры в области сустава нет, движения активные, свободные.

2. Исследование нервной системы и органов чувств

Сознание ясное, ориентирован в месте и времени, эмоционально стабилен, память сохранена, сон не нарушен, раздражительности и повышенной утомляемости нет.

Болевая, тактильная, температурная чувствительность выражены, обоняние и вкус сохранены, острота зрения сохранена, глазные щели равномерные, косоглазие отсутствует, величина зрачков симметрична, форма их округлая, аккомодация и конвергенция не нарушены, слух хороший, речь не нарушена, координация движений хорошая.

3. Исследование системы органов дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдаются, носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у спинки и корня носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Упорный малопродуктивный кашель с вязкой слизистой мокротой. Кашель усиливается при физических нагрузках, приеме пищи. Экспираторная одышка при подъеме на 3 этаж.

Грудная клетка бочкообразная, симметричная, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, межреберные промежутки расширены, дыхание шумное, ЧД 21.

Пальпация грудной клетки: Эластичность и резистентность снижены, болезненности нет, голосовое дрожание слева ослаблено.

Перкуссия грудной клетки;

А) Сравнительная перкуссия: слева коробочный перкуторный тон.

Б) Топографическая перкуссия: Нижние границы легких:

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	-	по нижнему краю IV ребра
Среднеключичная	-	по VII ребру
Передняя подмышечная	-	поVIII ребру
Средняя подмышечная	-	по IX ребру
Задняя подмышечная	-	по X ребру
Лопаточная	-	по XI ребру
Околопозвоночная	-	остистый отросток XII грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	справа	слева
спереди	-	на 3 см выше ключицы
сзади	-	на уровне VII шейного позвонка



Подвижность нижних легочных краев:

справа нет

слева 3-4-3

Аускультация легких дыхания справа отсутствует, справа дыхание жесткое.

4. Исследование сердечно-сосудистой системы

Выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено, левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правожелудочковый толчок не пальпируется, сердечное дрожание отсутствует, шум трения перикарда отсутствует.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости

граница	местонахождение
правая	в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
верхняя	в III межреберье кнутри от левой окологрудинной линии
левая	в V межреберье кнутри от левой срединно-ключичной линии

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный, ЧСС 72, АД 90/60 мм РТ ст.

5. Исследование системы органов пищеварения

Язык влажный, розовый, без налета.

Исследование живота: округлой конфигурации, метеоризма нет, состояние пупка удовлетворительное, вены не расширены, грыжи отсутствуют, окружность живота 100 см, видимая перистальтика отсутствует, при поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, болевые точки безболезненны, симптомы Ортнера, Керра, Френикус, Крувуазье отрицательные. Данные глубокой пальпации: нижняя граница желудка на 2 см выше пупка, прощупывание кишечника - без особенностей. Данные перкуссии живота: жидкость отсутствует. Аускультация желудка и кишечника: аускультация тихая.

6. Исследование гепатолиенальной системы

Печень при пальпации по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9-8-7. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность в болевых точках не установлена. Селезенка не пальпируется.

7. Исследование мочевыделительной системы

Почечная область при осмотре не изменена, почки не пальпируются, при пальпации безболезненны, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

8. Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы отрицательные, вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

I этап дифференциально-диагностического поиска

Ведущий синдром: бронхиальной обструкции

1)Метод идентификации:

Диагноз ХОБЛ тяжелого течения в фазу обострения поставлен на основании жалоб на эксператорную одышку, постоянный малопродуктивный кашель с вязкой слизистой мокротой, на основании анамнеза: курение с юношеского возраста, индекс пачка/лет 46 - очень высокий риск; на основании физикального обследования: эмфизематозная форма грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц; перкуторный тон коробочный, границы легкого опущены, подвижность нижнего края ограничена, при аускультации: дыхание жесткое.

2) Метод исключения:

Синдром бронхиальной обструкции может быть при следующих заболеваниях:

· рак легкого

· бронхиальная астма

· острый бронхит

Отсутствуют такие признаки рака как кашель с примесью крови, боли в грудной клетке, охриплость голоса, плевральный выпот.

Отсутствуют признаки бронхиальной астмы как нет отягощенного аллергологического анамнеза, нет приступов удушья, при аускультации нет влажных хрипов и крепитации.

Отсутствуют признаки острого бронхита как острое начало без анамнеза заболевания, нет влажного кашля, бледности, повышенной влажности кожного покрова, цианоза слизистых, грудной клетки правильной формы, нормального голосового дрожания, сухих жужжащих и свистящих хрипов, влажных мелкопузырчатых хрипов, тахикардии.

Для исключения диагнозов рак легкого и бронхиальная астма необходимы дополнительные методы исследования.

7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ХОБЛ тяжелого течения в фазу обострения, эмфизематозный тип. Состояние после правосторонней пульмонэктомии по поводу центрального рака в 2009г. ДН III

8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови с лейкоформулой

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на сифилис

4. Анализ крови на глюкозу

5. Биохимический анализ крови(фибриноген, б₂-глобулин, сиаловые кислоты, серомукоид, гаптоглобин, СРБ, , креатинин, липидный профиль, иммуноглобулин Е)

6. Исследование газового состава артериальной крови

7. Определение в крови б₁-антитрипсина

8. ЭКГ

9. ЭхоКГ

10. Посев мокроты на ВК (трехкратно)

11. Цитологический анализ мокроты

12. Бронхоскопия

13. Бронходилятационный тест

14. Исследование функции внешнего дыхания

15. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

16. Консультация онколога

9. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим палатный

Отказ от курения

Rp.: S. Ceftriaxoni 1,0 антибактериальная терапия

Da. Signa: по 1,0 в/м 2 раза/день

Rp.: `Beroduali' м-холиноблокатор+в-адреномиметик - Da. Signa. По 3 дозы 5-6 раз в день бронходилятация, усиление мукоцилиарного

транспорта

Rp.: `Spiriva'

Da.Signa. По 1 ингаляции в день м-холинолитик, устраняет бронхоспазм, снижение гиперпродукции слизи

Rp.: S. Glucosis 200,0

S. Eyphyllini 2,4% - 10 ml бронходилятатор+ГК, устраняют бронхоспазм

S. Prednisoloni 0,03

Misce. Da. Signa. Вводить в/в капельно утром

Rp.: Bromhexini 0,008 муколитик, разжижает мокроту и улучшает

Da. Signa. По 0.008 3 раза/день ее выведение

Rp.: `Linex'

Da. Signa. По 1 капсуле 3 раза в день в течении.

Эритроциты 4,32 *10¹²/л

Гемоглобин 92,9 г/л

Гематокрит 40,1%

Тромбоциты 305*10⁹/л

Лейкоциты 22,0*10⁹/л

Лимфоциты 1,5*10⁹/л

Гранулоциты 17,4*10⁹/л

Моноциты 3,1*10⁹/л

Удельный вес 1022

Цвет соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция щелочная

Белок нет

Эпителий 2-4

Биохимический анализ крови

Мочевина 6,3 ммоль/л

ПТИ 100

Фибрин 7,2 г/л

Холестерин 4,0 ммоль/л

Рентгенография легких от 07.09.2012

Правый гемиторакс сужен после ПЭ, однородно затемнен за счет тотального фиброторакса. Левое легкое компенсаторно эмфизематозно.

Анализ ЭКГ

1.Ритм синусовый, правильный, ЧСС 90уд/мин

2.Поворот оси - нормальное положение

3.Вольтаж удовлетворительный

4.Гипертрофия левого желудочка

Онкологическое обследование

ГБУЗ Самарский областной онкологический диспансер

Осмотрен и дообследован:

Данных за рецидив и Mts нет.

Ds: Центральный рак правого легкого, после пульмонэктомии в 2009 году 3 кл.гр.

Рентгенография легких от 3.09.12

Правое легкое отсутствует, плевральная полость облитерирована. Левое легкое без очаговых и инфильтрационных изменений. Левый корень фиброзный, тяжистый. Пневмосклероз в правых и нижних отделах. Сердечно-сосудистая тень смещена вправо.

Реакция Вассермана отрицательная

Мокрота на спирали Куршмана и Шарко-Лейдена отрицательная

II этап дифференциально-диагностического поиска

1)Метод идентификации:

Ранее предполагалось у пациента ХОБЛ, что подтверждается:

ОАК (Le 22,0)

Исследованием ФВД :

ЖЕЛ_выд = 2,15л

ФЖЕЛ_выд=1,8л

ОФВ₁/ЖЕЛ_выд=50,24%

ОФВ₁/ФЖЕЛ = 59,87%

Рентгенографией грудной клетки(фиброз, пневмосклероз)

2) Метод исключения:

Отсутствуют лабораторные признаки бронхиальной астмы: анализ мокроты на спирали Куршмана и Шарко-Лейдена отрицательная, эозинофилии нет

Отсутствуют признаки рака: на основании онкологического обследования

Отсутствуют признаки острого бронхита: по результатом ФВД бронхиальная обструкция резко выражена.



10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: ХОБЛ тяжелого течения в фазу обострения, эмфизематозный тип. Состояние после правосторонней пульмонэктомии по поводу центрального рака в 2009г.

Осложнение основного заболевания: ДН III

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз ХОБЛ тяжелого течения в фазу обострения, эмфизематозный тип. Состояние после правосторонней пульмонэктомии по поводу центрального рака в 2009г. Можно поставить на основании:

- жалоб на эксператорную одышку, постоянный малопродуктивный кашель с вязкой слизистой мокротой,

- анамнеза: курение с юношеского возраста, индекс пачка/лет 46 - очень высокий риск;

- физикального обследования: эмфизематозная форма грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц; перкуторный тон коробочный, границы легкого опущены, подвижность нижнего края ограничена, при аускультации: дыхание жесткое.

- ОАК (Le 22,0)

- Исследованием ФВД : ЖЕЛ_выд = 2,15л

ФЖЕЛ_выд=1,8л

ОФВ₁/ЖЕЛ_выд=50,24%

ОФВ₁/ФЖЕЛ = 59,87%

- Рентгенографии грудной клетки(фиброз, пневмосклероз)

Диагноз ДНIII можно поставить на основании:

- жалоб на эксператорную одышку в период обострения при разговоре, на фоне лечения при физической нагрузке подъеме на 3 этаж

- Исследованием ФВД : ЖЕЛ_выд = 2,15л

ФЖЕЛ_выд=1,8л

ОФВ₁/ЖЕЛ_выд=50,24%

ОФВ₁/ФЖЕЛ = 59,87%

Состояние средней тяжести. Жалобы на одышки при подъеме на 3 этаж, малопродуктивный кашель со скудной слизистой мокротой; боли в эпигастральной области после физической нагрузки, подъеме на 3 этаж; на снижение аппетита. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧД 21. Тоны сердца тихие, ритм правильный, ЧСС 70, АД 130/85 мм рт ст, живот мягкий безболезненный, температура 36,8.

06.09.12

Состояние средней тяжести. Жалобы на одышки при подъеме на 3 этаж; на снижение аппетита. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧД 19. Тоны сердца тихие, ритм правильный, ЧСС 73, АД 125/85 мм рт ст, живот мягкий безболезненный, температура 36,7.

10.09.12

Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16, тоны сердца тихие, ритм правильный, ЧСС 72, АД 120/80 мм рт ст, живот мягкий безболезненный, температура 36,6

11. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

На фоне лечения наблюдалась положительная динамика: общее состояние улучшилось, уменьшилась одышка, приступы кашля стали беспокоить реже, температура тела снизилась до 36,6^ОС. Прогноз для жизни относительно благоприятный. Рекомендуется отказаться от курения, соблюдать диету стол 15, умеренная физическая нагрузка (ходьба, плаванье). Прогноз для жизни и трудоспособности неблагоприятный (инвалид II группы). Медикаментозное лечение:

Rp.: `Beroduali'

Da. Signa. По 2 дозы 3-4 раза в день

Rp: Eyphyllini 0,02

Da.Signa. По 0,02 3 раза в день

Rp:Prednisoloni 0,005

Da. Signa. По 0.005 2 раза в день

Rp.: Bromhexini 0,008

Da. Signa. По 0.008 3 раза/день

Rp.: `Linex'

Da. Signa. По 1 капсуле 3 раза в день в течении 10 дней.



СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. В.Н. Фатенков « Внутренние болезни»

2. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынов «Внутренние болезни»

3. Н.Н. Крюков «Синдромный диагноз в клинике внутренних болезней»

4. В.В. Мурашко, А.В. Струтынский «Электрокардиография»

5. А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчинский «Пневмонии»

Размещено на Allbest.ru

...