Большинство эпидемиологических исследований предусматривают выполнение аналитической цели, т. е. на выявление причин возникновения и распространения изучаемой патологии, первой и составной частью которых является описательный раздел. В тоже время возможно проведение исследований, ограниченных описательной целью. Не менее важными являются исследования посвященные оценке потенциальной эффективности предлагаемых средств и способов борьбы с распространением болезней. В практической деятельности выявляется не потенциальная эффективность, а реальное качество и эффективность исполнительской деятельности. Промежуточные цели - это цели отдельных разделов исследования, реализация которых должна обеспечить выполнение конечной цели

В соответствие с данными, полученными при анализе литературы и поставленной целью, вырабатывается рабочая гипотеза, т. е. предположительное объяснение изучаемого явления. Например, гипотеза о причинах возникновения и распространения недостаточно изученной болезни, или (для рутинных исследований) гипотеза о причине вспышки какой-либо болезни, но в «рамках» известных науке возможных причин ее возникновения. Рабочая гипотеза определяет все дальнейшие действия и значительную часть всего дизайна исследования. В ходе исследования в рабочую гипотезу могут вноситься коррективы, однако, если это приводит к изменению программы, исследование следует начать заново.

Объектом исследования (наблюдения) в эпидемиологических исследованиях являются группы сравнения, которые в различных исследованиях называют по-разному: экспонированные и неэкспонированные, больные и здоровые, основная и контрольная, опытная и контрольная и др. Эти группы состоят из, так называемых, единиц наблюдения, каждая из которых подлежит обязательной регистрации. Единицами наблюдения является больной и (или) здоровый человек. Более подробно формирование групп сравнения описано в главе «Аналитические исследования». Крайне важно, как в научных, так и практических исследованиях, уже на подготовительном этапе определить критерии, на основании которых человек будет считаться больным данной болезнью, т.е. определить признаки стандартного случая болезни (см. главу 5)

Больные и здоровые люди (единицы наблюдения) являются носителями различных признаков. Те признаки, которые предполагается учитывать (регистрировать) называют учетными.

Программа исследования. Программа исследования включает:

· программу сбора информации;

· программу сводки и группировки данных.

Программа сбора информации; это регистрационный документ (существующий, или специально разработанный), содержащий перечень учетных признаков, необходимых для выполнения промежуточных и конечной цели исследования. Учетные признаки используются на следующих этапах для группировки полученных данных, поэтому они являются группировочными признаками. Существуют различные классификации учетных (группировочных) признаков. Основная, эпидемиологическая классификация группировочных признаков, основана на выделении:

· диагноза;

· признаков времени;

· признаков места (территории);

· признаков «лица» (индивидуальных признаков).

Именно поэтому в любых эпидемиологических исследованиях обязательно есть учетные признаки, относящиеся к этим разновидностям. С помощью таких признаков, можно провести разнообразную группировку, как больных, так и здоровых лиц.

Кроме указанной классификации, учетные признаки подразделяют, в частности, на:

· факторные (факториальные) - т.е. признаки, под влиянием которых изменяется состояние здоровья человека

· результативные признаки - различные оценки состояния здоровья человека, включая результаты анализов и поставленный диагноз.

Разделение учетных признаков на факториальные и результативные должно быть обосновано рабочей гипотезой о причинно - следственных связях предполагаемых факторов риска и заболеваемости.

Нередко все признаки подразделяют на признаки, относящиеся к единице наблюдения - больному или здоровому человеку, их называют факторы хозяина и признаки среды обитания - факторы среды.

В каждом регистрационном документе кроме учетных признаков, должна быть «паспортная» часть. В ней отмечаются: номер регистрационного документа (данной единицы наблюдения), дата заполнения, номер страхового полиса, удостоверения личности, фамилия больного (здорового), возраст и другие, обязательные для любых исследований данные. Заканчивается регистрационный документ подписью лица его заполнявшего.

Программа сводки и группировки данных - это набор макетов таблиц (их, нередко, называют «разработочными»), которые предполагается использовать на втором этапе исследования. В них будут заноситься учетные признаки из регистрационных документов. Макет должен быть таким, чтобы таблица после заполнения содержала все особенности изучаемого явления, которые предполагается выявить. Таким образом, макеты таблиц должны соответствовать целям и рабочей гипотезе исследования.

В связи с этим составление макетов таблиц - это не просто техническая работа, а главным образом, целенаправленные, продуманные действия. Главное в этих действиях - выбор группировочных признаков, необходимых для построения конкретной таблицы.

В эпидемиологических исследованиях используют все три типа статистических таблиц - простые, групповые и комбинированные.

План исследования - документ, отражающий все важнейшие действия необходимые для достижения целей. При этом в плане указывается место, время проведения исследования, необходимые финансовые и технические средства, кадры, уровень их подготовки, сроки выполнения отдельных действий и др. В результате окончательно определяется дизайн данного эпидемиологического исследования, который должен обеспечить выполнение поставленных целей.

В настоящее время при организации научных эпидемиологических исследований большое значение придается проведению, так называемых, пилотажных (пробных, ориентировочных) исследований.

Пилотажные исследования, в частности, позволяют:

· уточнить цели и рабочую гипотезу;

· уточнить программу сбора информации и макеты таблиц;

· проверить способы сбора информации и методы ее изучения;

· оценить подготовленность персонала;

· получить представление о вариабельности учетных признаков;

· оценить правильность выбора дизайна исследования;

· уточнить необходимые силы, средства и время проведения.

Этап сбора информации и ее первичной статистической обработки.

Под сбором информации понимается процесс получения необходимых данных и заполнение регистрационных документов. При этом необходимо строго следовать разработанной программе сбора информации, не допуская нарушений правила отбора единиц наблюдения, исключения учетных признаков, изменения способов и методов сбора информации.

В процессе сбора информации периодически оценивается ее качество, контролируется соблюдение установленных правил.

Собираемая информация подвергается неоднократной сводке и группировке в соответствие с макетами таблиц. Такие действия называются первичной статистической обработкой данных исследования.

Продолжительность этого этапа в зависимости от дизайна исследования может колебаться от нескольких часов (расследование вспышки) до нескольких десятков лет (проспективное когортное исследование). В общем случае сбор данных продолжается столько времени, сколько нужно для получения необходимого объема информации, предусмотренной программой исследования

Заключительный этап эпидемиологического исследования

Этот этап включает:

· дальнейшую статистическую и логическую обработку полученной информации;

· организацию полученных эпидемиологических данных;

· описание исследования, формулирование выводов (заключения).

Дальнейшая (после сводки и группировки) статистическая обработка данных может быть весьма разнообразной, включающей значительное число статистических методов. Эти методы позволяют, в частности, всесторонне и достоверно описать динамику и структуру заболеваемости, а так же измерить (но не выявить) причинно - следственную связь предполагаемых факторов риска и заболеваемости. Несмотря на обилие разнообразных статистических методов, выбор конкретного метода должен быть строго статистически и логически обоснован. Нарушение этого правила неминуемо приведет к ошибочным выводам.

Для изучения собранной информации и для представления результатов исследования большое значение имеет, так называемая, организация эпидемиологических данных, т.е. их табличное и графическое отображение.

В ходе заключительного этапа создаются новые таблицы, в которых обязательно указываются результаты статистической оценки различий сравниваемых величин.

Графическое отображение полученной информации позволяет «проявить» имеющиеся в таблице особенности (закономерности) динамики и структуры изучаемого явления. Однако необходимо учитывать, что неправильно построенные (по ошибке, или умышленно) диаграммы способны существенно и даже полностью исказить имеющиеся в таблицах закономерности.

Описание исследования (отчет) подразумевает детальное отражение всего хода работы. Формулирование выводов (заключения) основывается на результатах статистического и логического изучения собранной информации.

Особенности статистической и логической обработки эпидемиологических данных излагаются в главах, посвященных отдельным типам эпидемиологических исследований.

Информационное обеспечение эпидемиологических
исследований

Всю совокупность информации, необходимой для проведения эпидемиологических исследований можно разбить на три группы:

· данные о единицах наблюдения (факторах хозяина)

· демографические данные;

· данные о факторах риска среды.

Поскольку основным предметом исследования в эпидемиологии является заболеваемость, основной единицей наблюдения в эпидемиологических исследованиях, является больной изучаемым заболеванием. Как указывалось в предыдущей главе, единицей наблюдения может быть здоровый человек, который подвергается (подвергался) действию какого-либо фактора риска.

Первая группа данных, это не только сведения о количестве случаев болезни, а необходимая информация о каждом лице. Каждый больной и здоровый является носителем множества разнообразных характеристик, признаков, которые нередко называют факторами хозяина. Признаки, которые предполагается собирать и регистрировать (учитывать) называют - учетными признаками. В дальнейшем учетные признаки используются для сводки и группировки получаемой информации (данных), поэтому их также называют группировочными признаками.

Демографические сведения и, в частности, численность всего населения и отдельных его групп, используются, например, для расчета показателей заболеваемости, с помощью которых измеряется частота заболеваний среди определенного населения, за данный отрезок времени.

Третья группа данных представляет весьма разнообразную и обширную информацию о биологических, социальных и природных факторах (факторы среды) которые рассматриваются как гипотетические или известные причины возникновения и распространения какой-либо болезни.

Нередко, любые данные, используемые в эпидемиологических исследованиях, называют эпидемиологическими переменными, к которым относятся и показатели заболеваемости, полученные в результате обобщения данных о единицах наблюдения.

Вне зависимости от того, кто собирал информацию, какие при этом использовались методы, она должна обеспечить возможность достижения целей, предусмотренных исследованием, то есть она должна быть качественной.

Качество информации.

Существуют различия информационного обеспечения клинической и эпидемиологической деятельности.

Клиническая практика требует относительно быстрого, всестороннего описания болезни, для скорейшего установления диагноза и назначения лечения.

Для эпидемиологических исследований в большинстве случаев гораздо важнее не скорость, а качество информации, на что уходит больше времени, чем у практического врача. Поэтому результаты изучения эпидемиологической информации появляются значительно позже, чем в клинической практике, но полученные выводы обладают большей надежностью.

Качество информации определяется ее достоверностью и полнотой.

Достоверная информация - это данные максимально точно соответствующие изучаемому явлению.

Понятие полноты информации включает и ее объем, и характер (разнообразие, всесторонность), в пределах необходимых для проведения исследования.

Идеальное выполнение этих требований, в большинстве случаев, недостижимо. Любое, даже, казалось бы, абсолютно полное и достоверное знание о каком-либо явлении, лишь в большей или меньшей степени отражает его объективное состояние, а точность оценок зависит от разнообразных субъективных факторов. Например, зарегистрированный уровень заболеваемости какой-либо болезнью, чаще всего ниже ее действительной распространенности. Это, прежде всего, связано с тем, что определенная часть больных, по различным причинам, не обращается за медицинской помощью, а, следовательно, остается не выявленной и не зарегистрированной.

Однако в каждом конкретном случае следует собрать максимально полную и достоверную информацию, отчетливо понимая, что никакие изощренные статистические методы, никакие логические построения не могут исправить ошибки, допущенные при сборе информации.

Прежде всего, необходимо быть уверенным в точности постановки диагноза больным, поскольку, хотя считается, что в эпидемиологических исследованиях изучается частота случаев болезни, фактически изучается частота соответствующих диагнозов. Качество диагностики, зависит от многих составляющих, но, прежде всего, от определения стандартного случая болезни. Именно с этого должен начинаться сбор информации о заболевших (больных).

Определение случая.

Определение случая (определение стандартного случая, определение случая данной болезни)- это набор стандартных признаков (критериев), позволяющих определить (заподозрить) наличие (отсутствие) у обследуемых лиц конкретной болезни или определенного состояния здоровья.

Стандартный набор признаков в определенной степени гарантирует, что диагностика болезни будет проводиться одинаково, вне зависимости от личности врача, места и времени возникновения болезни. Наличие стандартного определения случая болезни позволяет с большей уверенностью полагать, что различие в частоте заболеваний, например, на разных территориях, не зависит от особенностей диагностики, а определяется объективными факторами.

В набор стандартных признаков входят клинические, лабораторные и эпидемиологические критерии, при этом существуют сокращенные (ориентировочные) и полные (строгие, точные) стандарты.

Выбор ориентировочного, или более точного стандарта определяется в конкретных ситуациях необходимыми клиническими и эпидемиологическими показаниями.

Сокращенный набор позволяет относительно быстро выявить вероятные, возможные и подозреваемые случаи болезни, что, несомненно, важно для здравоохранения. Так, при высококонтагиозных и (или) тяжело протекающих болезнях необходимо как можно быстрее и полно выявить случаи болезни, что даст возможность своевременно провести надлежащие мероприятия, как в интересах больных, так и всего населения .

Применение сокращенных стандартов нередко приводит к гипердиагностике (избыточному учету) случаев болезни, что может помешать, например, расследованию вспышки. Кроме того, причисление к данной вспышке широкого круга заболевших только по признаку диагноза, при достаточной распространенности изучаемого заболевания, также затруднит установление причины вспышки болезни. Поэтому, при расследовании вспышек (чаще инфекционных болезней), в стандарт случая (данной вспышки), дополнительно, к клиническим и лабораторным критериям, вводят эпидемиологические критерии - время, место возникновения болезни и некоторые индивидуальные характеристики заболевших (признаки лица), ограничивающие причисление к данной вспышке больных с такой же патологией.

Стандарт случая может быть создан для конкретного исследования, но обязательно должен существовать и использоваться стандарт случая в целом для всего национального, а лучше мирового здравоохранения.

Например, при расследовании вспышки сальмонеллеза в одном из московских университетов стандартный случай сальмонеллеза для этой вспышки должен был соответствовать следующему определению.

«Случаем считается сальмонеллез, диагностированный на основании соответствующей клинической картины и лабораторных данных, у студентов и сотрудников университета в период с 15.5.2002 по 30.5.2002 г..". Эпидемиологи в данном случае полностью полагались на профессионализм клиницистов, потому что проверить правильность постановки диагноза не представлялось возможным, т.к. стандарт случая сальмонеллеза (как и других инфекций) для РФ до сих пор находится в стадии разработки. Эпидемиологи в рабочий стандарт вспышки ввели ограничения по месту, времени и индивидуальным характеристикам заболевших.

Для получения точных выводов необходимо использование полных стандартов, хотя при этом возможна некоторая гиподиагностика (недоучет) существующих случаев болезни. Однако практика расследования вспышек показывает, что недостаточно полное, но точное определение случаев болезни гораздо меньше, чем гипердиагностика, осложняет выявление причины вспышки.

К сожалению, к моменту опубликования данного издания для здравоохранения РФ не приняты, обязательные к применению, стандарты случаев различных болезней. Поэтому для иллюстрации воспользуемся официальными стандартами, существующими в США.

Определение терминов, используемых в США для классификации случаев (рекомендации Центра по Контролю и Профилактике Заболеваний).

«Определение случаев заболевания для учета, изложенные в рекомендациях варьируют в использовании клинических, лабораторных и эпидемиологических критериев.

Некоторые клинические синдромы не имеют лабораторного подтверждения, но лабораторные данные могут быть одной из составных частей клинического определения. Примером является токсический шок.

Некоторые заболевания, как, например свинка, имеют такую характерную клинику, что диагноз может быть основан на ней, даже в отсутствие лабораторного подтверждения.

Некоторые заболевания независимо от клинических симптомов требуют лабораторного подтверждения, некоторые диагностируются на основании эпидемиологических данных.

Многие из детских управляемых инфекций в определение случая включают эпидемиологические критерии, например контакт с подтвержденным или вероятным заболеванием.

Подтвержденный случай: это случай, который классифицируется как подтвержденный для целей учета.

Вероятный случай: случай, который классифицируется как вероятный для целей учета и отчетности.

Лабораторно подтвержденный случай: случай, который подтвержден одним или двумя лабораторными методами, перечисленными в определении случаев заболеваний в разделе "Лабораторные критерии для диагностики". Хотя могут применяться и другие лабораторные тесты для клинического диагноза, для учета заболевания приемлемы только перечисленные. Поддерживающие лабораторные результаты: определенные лабораторные результаты, совпадающие с диагнозом, но не отвечающие критериям лабораторного подтверждения.

Клинически похожий случай: клинический синдром в целом совместимый с заболеванием, но должен отвечать специфическим клиническим критериям, если они не указаны в классификации случая.

Эпидемиологически связанный случай: случай, при котором пациент имел (имеет) контакт с одним и более больными этим заболеванием и обычный механизм передачи инфекционного агента возможен. Случай может считаться эпидемиологически связанным с лабораторно подтвержденным случаем, если хотя бы один случай в цепи передач был подтвержден лабораторно.

Отвечает определению клинического случая: отвечает в точности определению клинического случая. Хотя на практике клинический диагноз может быть установлен с использованием других критериев. Для учета и отчетности должно быть соответствие установленным критериям.

Пример использования рекомендаций.

Стандарт случая кори имеет следующее определение.

Корь - заболевание, характеризующееся совокупностью следующих клинических проявлений:

* генерализованная сыпь в течение 3 и более дней

* температура 380С и выше)

* кашель или насморк или конъюнктивит

Подтвержденный: лабораторно подтвержденный случай, или случай, отвечающий клиническому определению, и имеющий эпидемиологическую связь с подтвержденным или вероятным случаем. Лабораторно подтвержденный случай не обязательно должен отвечать клиническому определению случая.

Комментарий. Два вероятных случая эпидемиологически связанных друг с другом считаются подтвержденными, даже если не подтверждены лабораторно» (конец цитирования).

Источники информации.

Информация о событиях, произошедших до начала исследования (в далеком и относительно недалеком прошлом), называется ретроспективной, а информация о событиях регистрируемых в ходе исследования считается оперативной.

Значительную часть ретроспективной и оперативной информации, необходимой для исследования, получают (регистрируют) различные специалисты, (не относящиеся к участникам исследований) в процессе рутинной деятельности. Например, врач поликлиники, обследующий больного, лаборант, анализирующий пробы воздуха или воды и т.д. При этом необходимая информация оказывается «разбросанной» по различным учетно-отчетным документам медицинских и не медицинских учреждений.

Источники информации о больных - это различные виды учетно-отчетной медицинской документации. Например, амбулаторные карты, истории развития детей, истории болезни, различные отчеты о движении заболеваемости.

Базовая демографическая информация содержится в материалах государственной переписи населения. Эти материалы отражают возрастной, половой, этнический, профессиональный и т.п. состав населения отдельных территорий и страны в целом. Однако данные переписи достаточно быстро устаревают и, чаще всего, недостаточны для проведения исследования среди населения конкретных населенных пунктов в определенный период времени. Поэтому, основным источником демографических данных являются материалы статистических управлений соответствующих территорий, которые учитывают все формы движения населения и ежегодно определяют численность всего населения и отдельных его групп.

Сведения, характеризующие факторы риска среды отражены в многочисленных документах учреждений, относящихся к различным министерствам и ведомствам РФ. К ним, в частности, относится Минздрав, МинЧС, Минприроды, Госкомэкологии, Госатомнадзор, Госкомстат, Фонд медицинского страхования и др. В материалах учреждений только одного Минздрава содержатся материалы социально-гигиенического и биологического мониторинга; базы данных результатов анализа питьевой воды, продуктов питания, различных товаров, имеющих эпидемиологическое значение; токсикологические базы данных и многие другие сведения.

К сожалению, наименование учреждений владеющих необходимой информацией на момент написания данного издания постоянно изменялось.

Объем и характер информации определяется целями конкретного эпидемиологического исследования. Например, для стандартного описания заболеваемости какой-либо болезнью, населения определенного города достаточно располагать данными о заболевших, имеющихся в регистрационных документах, и данными о численности всего и отдельных групп населения.

Для выявления причин возникновения и распространения болезни в научной и практической эпидемиологической деятельности необходимо дополнительно располагать исчерпывающей (для данной болезни) информацией о социальных, биологических и природно-климатических факторах действующих на данной территории.

Методы сбора информации.

Для выявления причин возникновения и распространения болезней необходима не только информация о заболеваемости, но обязательно и информация, позволяющая всесторонне оценить состояние здоровья человека, социальных, биологических и природно-климатических факторов среды. Как уже указывалось, к началу исследования, значительная часть необходимой информации уже находится в различных документах. Следовательно, участникам исследования (персоналу) необходимо, прежде всего, извлечь из соответствующих источников требуемые данные.

При необходимости, участники исследования получают (собирают) информацию самостоятельно. Это, в частности, относится к данным, регистрация которых не предусмотрена обычной работой других специалистов. Кроме того, к самостоятельному сбору информации, прибегают для уточнения сомнительных данных официальной регистрации.

Независимо от того, кто получает данные (участники исследования или другие специалисты) можно выделить (по признаку времени) два метода сбора информации:

· метод постоянного (текущего, динамического, оперативного) сбора (наблюдения);

· метод одномоментного (единовременного, одновременного) сбора (наблюдения).

Постоянный сбор данных означает регистрацию событий по мере их возникновения в течение необходимого промежутка времени. Например, работа врача, лаборанта, любого другого специалиста ежедневно сопровождается получением различных данных и фиксацией их в соответствующих документах.

Одномоментный сбор данных приурочен к какому-то определенному моменту времени и поэтому отражает состояние изучаемого явления только на определенный момент времени. Примером единовременного сбора данных являются медицинские осмотры населения, взятие каких-то проб, обследование объектов, перепись населения и др.

Постоянный и одномоментный сбор информации может осуществляться различными способами:

· выкопировкой;

· опросом;

· анкетированием;

· непосредственным сбором (наблюдением).

Способ выкопировки - самый распространенный способ получения информации, особенно на начальных этапах эпидемиологического исследования. Он предусматривает извлечение необходимых данных из различной медицинской и не медицинской документации.

Опрос больного или здорового человека предусматривает очную беседу врача для получения ответов на интересующие его вопросы.

Анкетный способ - это заочный опрос больных или здоровых людей, При этом каждое лицо, подлежащее обследованию, заполняет, самостоятельно, или с помощью персонала, специальный бланк с вопросами анкету. Вопросы должны подразумевать четкие и однозначные ответы. Как при опросе, так и при анкетировании качество информации, во многом, зависит от доверия опрашиваемых лиц.

Способ непосредственного сбора (наблюдения) означает регистрацию сведений при непосредственном обследовании больного или здорового человека, изучение элементов окружающей среды, различных объектов и др.

Способ сбора информации, во многом определяет ее качество. В частности, рис., показывает различия в полноте информации о распространенности (учитываются все случаи независимо от даты их возникновения) некоторых болезней в зависимости от метода выявления случаев болезни.

Рис. Зависимость распространенности болезни от метода выявления случаев Источник. Р. Флетчер с соавт. «Клиническая эпидемиология» 1998

Качество информации определяется не только методами ее сбора, но в большей, мере характеристикой методов оценки состояния здоровья людей и методов оценки факторов окружающей среды.

Характеристика методов оценки состояния здоровья обследуемых лиц.

Методы оценки состояния здоровья людей подразделяют на:

· диагностические (клинические) тесты;

· скрининговые тесты.

При этом еще раз подчеркнем, что термин тест, во всех случаях рассматривается не только как отдельное лабораторное исследование, но и как данные опроса, физикального обследования, и как комплекс критериев, полученных разными методами. Таким образом, тест - это любой способ, метод получения данных и сами данные, используемые для оценки состояния здоровья обследуемого лица.

Диагностические тесты

Диагностические (клинические) тесты предназначены для постановки клинического диагноза уже больным (обратившимся к врачу) людям.

В отличие от диагностических тестов, скрининговые тесты, рассматриваются как профилактические и применяют их для обследования лиц, считающих себя здоровыми с целью объективной оценки состояния их здоровья

Главное требование, предъявляемое диагностическим тестам - точность, а для этого они должны быть:

· чувствительны и специфичны;

· воспроизводимы;

· достоверны (валидны).

Чувствительность и специфичность

Говоря о чувствительности и специфичности диагностических тестов, мы, по сути дела, обсуждаем чувствительность и специфичность результатов, которые рассматриваются как менее или более строгие критерии данной болезни.

Определение чувствительности и специфичности теста предполагает наличие какого-то метода (комплекса методов), результаты которых считаются надежными, т.е. истинными. Такие методы называют эталонными или «золотым стандартом».

Так, выделение у больного какого-либо облигатного патогенного паразита человека, является «золотым стандартом» установления соответствующего диагноза инфекционного заболевания. В тоже время, только на основании выделения условно-патогенных микроорганизмов далеко не во всех случаях можно поставить необходимый диагноз.

Для длительно протекающих заболеваний (например, онкологических) специфические симптомы которых появляются по истечении нескольких лет, подобрать «золотой стандарт» на ранних стадиях заболевания невозможно. Фактически «золотым стандартом» в таких случаях становятся данные, накопленные в течение длительного наблюдения

Чувствительность теста

Чувствительность (sensitivity) теста - это его способность давать достоверную оценку наличия данной болезни у обследуемого лица.

Тесты, обладающие высокой чувствительностью, должны редко ошибаться в оценке здоровья лиц, действительно имеющих какую-либо патологию (болезнь). Другими словами, чувствительные тесты не должны пропускать больных, хотя при этом, почти неизбежно, в ряде случаев, болезнь может быть ошибочно «приписана» здоровым лицам.

Чувствительность теста измеряется по удельному весу (доле) правильных (достоверных) диагностических оценок среди лиц, заведомо больных данной болезнью.

Долю правильных диагнозов называют истинно положительными результатами. Оставшаяся нераспознанной часть заведомо больных лиц, называется - ложноотрицательными результатами.

Специфичность теста.

Специфичность (specificity) теста - это его способность давать достоверную оценку отсутствия данной болезни у индивидуума. Обычно в этом случае, говорят, - человек здоров, понимая под этим отсутствие определенной болезни.

Высокоспецифичные тесты, как правило, не относят здоровых к больным, но могут пропустить часть случаев с легким, атипичным течением болезни. Специфичность теста измеряется долей достоверных оценок отсутствия данной болезни среди заведомо здоровых лиц. Эту долю оценок называют истинно отрицательными результатами, а долю здоровых, которых ошибочно расценили, как больных обозначают, как ложноположительные результаты.

Оценка чувствительности и специфичности.

Допустим, что разработан новый метод диагностики болезни Х. Для измерения его чувствительности и специфичности отобрали группу из 156 человек, состоящую из 59 заведомо больных болезнью Х. и 97 заведомо здоровых лиц

Наличие/отсутствие этой болезни у обследуемых, устанавливалось с помощью комплекса достоверных клинических и лабораторных методов, принятых за «золотой стандарт» Первоначальная оценка здоровья испытуемых и результаты применения нового метода отражены табл. и рис.

Таблица имеет форму так называемой таблицы «два на два», которая широко используется в эпидемиологии для представления и последующей статистической обработки результатов наблюдательных и экспериментальных аналитических исследований

Табл. Пример таблицы «два на два». Результаты обследования 156 лиц новым методом и комплексом достоверных методов, принятых за «золотой стандарт»



Рис. Первоначальные результаты обследования комплексом достоверных тестов, принятых за «золотой стандарт»

Рис. Результаты обследования новым методом

Как следует из данных табл. 5.1 и рис. 5.1. и 5.2, среди 59 заведомо больных новый тест выявил 50 лиц больных болезнью Х. Доля выявленных больных (50) от общего числа больных (59) - составит величину чувствительности метода.

Чувствительность нового метода.

.

Среди 97 заведомо здоровых лиц новый тест ошибочно выявил 6 больных болезнью Х, у 91 человека состояние здоровья (отсутствие данной болезни) было оценено правильно.

Следовательно, специфичность нового метода.

При обсуждении чувствительности и специфичности теста неизбежно возникает вопрос о том, а какой должна быть их величина. Естественно, что идеальный метод должен обладать 100%-й чувствительностью и специфичностью. К сожалению, таким тестом располагают редко, особенно при диагностике неинфекционных болезней. В связи с этим абсолютно точная постановка диагноза многих неинфекционных болезней требует применения дорогостоящей техники и инвазивных методов.

Как показывает опыт, попытки повысить чувствительность теста, сопровождаются увеличением числа ложноположительных результатов, то есть снижением специфичности. И наоборот, повышение специфичности часто приводит к росту ложноотрицательных результатов, то есть снижению чувствительности.

Например, применяя строгие критерии диагностики стенокардии, врач получит мало ошибочных диагнозов, но велика вероятность ложноотрицательных результатов у больных в начальной стадии болезни и у больных легкой и атипичной стенокардией. Если применить менее строгие критерии, к числу больных стенокардией могут быть ошибочно отнесены больные другими заболеваниями сердца.

Высокочувствительные тесты оценки состояния здоровья целесообразно использовать, например, для выявления больных высококонтагиозными инфекциями.

При этом исходят из того, что если не будет выявлено максимум источников инфекции, болезнь может быстро распространиться.

Высокочувствительные тесты необходимы и в интересах больного, особенно, когда есть риск пропустить опасные, но излечимые болезни, например, некоторые виды злокачественных опухолей, туберкулез. Тесты с высокой чувствительностью рекомендуются в случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между двумя похожими болезнями. Отрицательный ответ позволяет сделать вывод, что наличие данной болезни маловероятно. В то же время значительное число ложноположительных результатов может существенно исказить оценку риска заболеть в различных группах населения, что в свою очередь повлияет на качество выводов о факторах риска.

Методы, обладающие высокой специфичностью, используются как в клинических, так и эпидемиологических исследованиях. Возможность почти безошибочной постановки диагноза, позволяет больному избежать рискованных процедур, операций, курсов химиотерапии и др. В научных и практических эпидемиологических исследованиях, при установлении причин возникновения и распространения данной болезни, нередко необходимо опираться только на случаи, отобранные на основании высокоспецифических тестов, критериев.

Выбор между высокочувствительным и высокоспецифическим методом может превратиться в неразрешимую задачу. В таких случаях рекомендуют применять оба (несколько) методов. При этом, возможно параллельное (одновременное) и последовательное (с учетом предыдущего результата) применение нескольких тестов.

В эпидемиологических исследованиях, как правило, важна не скорость, а точность диагностических оценок, поэтому для них целесообразно параллельное применение методов. При этом дополнительные тесты назначаются в случаях, когда результаты первоначального обследования представляются сомнительными.

Кроме того, чтобы уменьшить ошибки информации, предлагается, например, на этапе сбора материала регистрировать не диагноз, а специфические проявления болезни и только на этапе обработки информации, используя строгие и менее строгие критерии поставить диагноз и проводить группировку данных.

Оценка результатов применения тестов

Результат применения теста еще не означает возможности автоматически ставить конкретный диагноз. Вполне вероятно, что как при положительном результате (указывающем на наличие болезни), так и отрицательном результате теста существует возможность ошибочного вывода о наличии/отсутствии данного заболевания. Поэтому для характеристики тестов, кроме чувствительности и специфичности используют дополнительные определения:

· точность диагностического теста;

· прогностическая ценность положительного результата теста;

· прогностическая ценность отрицательного результата теста.

Точность диагностического теста -* (test accuracy) - доля правильных результатов теста (истинно положительных и истинно отрицательных) в общем количестве полученных результатов. Формула расчета:

По данным табл. 5.1 Точность теста =(50+91)/156*100=90,4%

Прогностическая ценность положительного результата (ППР) теста (positive predictive value) - это вероятность наличия заболевания при положительном результате теста. ППР можно рассчитать, пользуясь данными «таблицы два на два»

.

По данным табл. ППР= 50/56*100=89,3%

Прогностическая ценность отрицательного результата (ПОР) теста (negative predictive value) - это вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста. По «таблице два на два»

.

Отсюда, по данным табл.ПОР = 91/100*100 = 91,0%

Таким образом, возвращаясь к данным табл. 5.1, следует отметить, что среди 59 больных, которым диагноз был поставлен с помощью нового метода, действительно больных оказалось 89,3%. А среди тех, кого по результатам теста оценили как здоровых, действительно здоровых было 91,0%.

Выбор тестов зависит от объективных и субъективных факторов, например, от распространенности данной болезни среди населения, от особенностей данной патологии, от стоимости теста, от предполагаемой оценки воздействия факторов риска, от целей данного исследования и т.д. Поэтому более подробное обсуждение проблем выбора методов и критериев оценки состояния здоровья индивидуума, предмет отдельного обсуждения.

Воспроизводимость теста

Воспроизводимость (repeatability) теста - это его способность одинаково измерять какие-либо явления, процессы, состояния в серии повторных измерений.

Абсолютно одинаковые оценки, каких-либо параметров здоровья, при повторных обследованиях встречаются относительно редко. Причины (различий вариабельности) показателей связаны с истинной (объективной, биологической) и с субъективной вариабельностью.

Истинная вариабельность результатов связана с особенностями процесса жизнедеятельности организма обследуемого. Известно, что даже у здоровых лиц, многие показатели варьируют в течение небольшого промежутка времени между исследованиями.

Субъективная вариабельность объясняется погрешностями персонала или погрешностями теста (техники).

Как сильно могут влиять погрешности персонала на вариабельность результатов, наглядно показывает проверка умения измерять АД на специальных тренажерах, задающих определенные и постоянные параметры АД. Практически всегда, лица, не прошедшие специальную тренировку, по-разному измеряли заданные параметры АД. Даже у одного врача в серии измерений получались существенные варьирующие результаты. Еще больший разброс результатов измерения одного признака, наблюдается при применении разных технических средств, например разных аппаратов измерения АД. Субъективная вариабельность порождает случайные и систематические ошибки измерений. Для оценки степени воспроизводимости теста проводят серию испытаний с изучением вариабельности полученных результатов. Чтобы свести к минимуму субъективную вариабельность, соответствующий персонал, участвующий в проведении эпидемиологического исследования, должен быть тщательно подготовлен. Подготовка персонала, прежде всего, предусматривает его обучение особенностям использования соответствующих стандартизованных методов. Обучение должны проводить высококвалифицированные специалисты.

При этом следует учитывать, что многие врачи, особенно впервые привлекаемые к исследованиям, не склонны критически оценивать свои знания и умения, особенно если это касается применения знакомых им методов. Поэтому обучение рекомендуется начать с демонстрации вариабельности получаемых ими результатов измерений при использовании различных тренажеров, например, так как это было описано выше при измерении АД. Такая демонстрация лучше всяких объяснений показывает необходимость тренировки. Кроме того, для обучения персонала используются различные стандартные учебные материалы, требующие стандартного ответа. Окончательная проверка и закрепление полученных навыков происходит при применении выбранного метода обследования в отношении специально подобранной группы лиц. «Специально подобранные» в данном случае означает, что они по набору индивидуальных характеристик будут сходны с теми, кого предстоит обследовать в планируемом эпидемиологическом исследовании.

Кроме обучения технике метода, персонал должен быть, если это необходимо, подготовлен относительно стандартных условий применения метода, например, температуры помещения, положения тела обследуемого, его физической активности и т.д.

Субъективная вариабельность бывает особенно велика, когда погрешности персонала соединяются с погрешностями метода (теста).

Рис. Концентрация креатинина в одной порции крови по результатам 10 шведских лабораторий, проанализировавших одну и ту же пробу 16 раз

Источник: А.Альбом, С Норелл. «Введение в современную эпидемиологию» 1996.

На рис. продемонстрированы результаты биохимического анализа на концентрацию креатинина в крови. Как следует из представленных данных, большинство лабораторий завышают результаты по сравнению с эталоном. При этом в лабораториях № 8 и 9 отмечается большой разброс полученных результатов. Результаты проведенного исследования показывают, как важно стандартизировать методики теста и условия его проведения.

Поскольку от результатов теста зависит постановка диагноза, валидность тестов может существенно повлиять на результаты эпидемиологического исследования.

Валидность теста.

Чувствительность, специфичность и воспроизводимость теста определяют его достоверность или валидность (validity).

Достоверность или валидность отдельного теста означает:

· способность теста дать истинную оценку тех параметров организма индивидуума или окружающей среды, которые необходимо измерить; То есть достоверный (валидный) тест должен измерить то, что требуется измерить и ничего более. Это относиться не только к лабораторным исследованиям, а в равной мере касается и методов опроса, которые должны содержать только необходимые для диагностики вопросы;

· соответствие данных отдельного теста объективным симптомам болезни и данным анамнеза;

· согласованность данных одного теста с данными традиционных лабораторных тестов.

К сожалению, точная оценка составляющих валидности и ее самой в целом, чаще всего, представляет значительные трудности или невозможна. При проведении эпидемиологических исследований следует твердо придерживаться правила не изменять валидность применяемых методов. В противном случае, уменьшение или увеличение валидности приведет к значительной вариабельности результатов и, как следствие, к ошибочным выводам.

В заключение отметим, что неполная и недостоверная информация, независимо от объективных или субъективных обстоятельств ее получения, не может служить оправданием низкого качества выводов данного исследования.

Скрининг

Скрининг (просеивание, cross-sectional study, screening), - обследование (чаще всего - массовое) лиц, считающих себя здоровыми, с целью выявления у них не распознанного ранее заболевания. Скрининг также применяют для выявления у здоровых лиц факторов риска, (в основном факторов риска хозяина) например, курения, вредных пищевых привычек, пограничных результатов лабораторного обследования и т.д .

Скрининг осуществляется помощью скрининговых тестов, которые, как и любые тесты могут проводиться: в виде опроса, физикального обследования (например, осмотра кожных покровов, пальпации отдельных органов и т.д.), лабораторного исследования и других методов.

Несмотря на общность цели необходимо различать:

· скрининг как профилактическое мероприятие, и в этом случае он не имеет отношения к проведению эпидемиологических исследований

· скрининг как метод, применяемый в эпидемиологических исследованиях.

Чаще всего скрининг используется как профилактическая мера и в этом случае после выявления лиц подозрительных на заболевание, назначается их дальнейшее тщательное обследование и при необходимости лечение. В противном случае применение скрининговых тестов как профилактической меры не имеет смысла.

Во многих странах скрининг как мера профилактики предусматривает периодическое обследование людей, которое проводится преимущественно в медицинских учреждениях по возрастным показаниям, с учетом наиболее частой патологии в соответствующем возрасте и принадлежности обследуемого к определенной группе риска.

Ценность скрининга, проводимого в профилактических целях определяется его влиянием на показатели заболеваемости, временной потери трудоспособности, инвалидности, смертности и соотношением экономических затрат и экономической выгоды.

В эпидемиологических исследованиях (глава 10) скрининг является не профилактической мерой, а используется как элемент организации исследований, а именно:

· в проспективных когортных исследованиях при формировании когорты и в процессе наблюдения за ней;

· в исследованиях случай- контроль при формировании контрольной группы из здоровых лиц, или при формировании контрольной группы из больных другой - не изучаемой в данном исследовании болезни;

· в одномоментных исследованиях скрининг обеспечивает оценку распространенности какой-либо болезни.

В зависимости от численности обследуемых лиц, от их профессиональной или иной индивидуальной характеристики, в зависимости от набора используемых скрининговых тестов, различают:

· массовый скрининг - например скрининг всего населения населенных пунктов, или скрининг выборок большой численности;

· целенаправленный скрининг - оценку состояния здоровья отдельных контингентов, выделенных по индивидуальным признакам, таким как пол, возраст, раса, профессия, социальное положение и т.д., или населения, выделенного по признаку состоявшегося воздействия фактора риска среды;

· многопрофильный скрининг - оценку состояния здоровья с использованием набора скрининговых тестов, для выявления нескольких заболеваний;

· поисковый скрининг,- обследование скрининговыми тестами лиц уже имеющих известную патологию, на предмет выявления другой болезни. Поскольку, обследуются уже больные лица, такой скрининг называют оппортунистическим.

К любым скрининговым тестам предъявляются определенные требования, в частности:

· чувствительность, специфичность и воспроизводимость;

· валидность;

· простота исполнения и низкая стоимость;

· безопасность;

· приемлимость для обследуемого лица;

· эффективность (как профилактического мероприятия).

Понятия чувствительности, специфичности и валидности скрининговых тестов, аналогичны этим же понятиям, относящимся к диагностическим тестам, уже описанным в этой главе.

При проведении скрининга необходимо учитывать низкую распространенность большинства болезней. При этом, после выявления больных, среди обратившихся к врачу, распространенность данной болезни среди оставшихся здоровых лиц, становится еще меньше. Именно поэтому скрининговые тесты должны, прежде всего, иметь высокую чувствительность, чтобы не пропустить оставшиеся редкие случаи болезни. Но эти тесты должны быть и высокоспецифичны, чтобы не получить большое число ложноположительных результатов.

При повторных скринингах, особенно если они проводятся с небольшим интервалом, число выявленных больных будет снижаться, поскольку в последующих скринингах, будут, в основном, выявляться новые (свежие) случаи болезни.

...