Лактазная недостаточность тяжелой степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФИО Р.Т.М.

Год рождения 16.06.1978

Пол мужской

Профессия педагог-психолог

Жалобы при поступлении на онемение нижних конечностей, сниженной чувствительности на обеих ногах, а также повышение тонуса мышц в нижних конечностях.

Анамнез заболевания

Пациент считает себя больным с 2005 года, когда впервые стало беспокоить онемение в кончиках пальцев кисти. В течение последующего месяца стал замечать быструю утомляемость, появилась слабость в ногах и шаткая походка. По этому поводу он обратился в поликлинику по месту жительству, где были назначены витамины и гормональная терапия. На фоне проведенного лечения пациент отмечал положительный результат. В 2006 году был направлен в НЦ по рассеянному склерозу, где и был диагностирован рассеянный склероз. После, за медицинской помощью не обращался.

В настоящий момент пациент в связи с ухудшением состояния функционирования нижних конечностей, обратился в клинику Нервных болезней и был госпитализирован для проведения лечения и дополнительного обследования.

Анамнез жизни

Родился 16 июня 1978 года в г. Москва, в срок. Является вторым ребенком в семье. Есть старшая сестра, 38 лет. На грудном вскармливании находился до 8 месяцев. В детстве рос и развивался в соответствии с возрастом, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Учиться в школе начал в возрасте 7 лет, учился легко, закончил 11 классов. В 2008 году закончил РГСУ. В настоящий момент жизни работает педагогом-психологом.

неврологический мозговой сухожильный рефлекс

Семейный анамнез

Женат с 30 лет. В семье 3 человека. Имеет одного ребенка, девочка 10 месяцев. Обстановка в семье благоприятная. Жилищные условия благоприятные. Питание регулярное, полноценное. Питается дома. На свежем воздухе бывает регулярно.

Вредные привычки: курит с 20 лет, по 5-7 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания

Ветряная оспа, ОРВИ, спленэктомия в 2009 году по поводу разрыва селезенки. Тифы, малярию, гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Хронические заболевания лактазная недостаточность тяжелой степени. Недостаточность анального сфинктера, хронический гастродуоденит, неассоциированный с Hp, полип прямой кишки, энтероколоноптоз.

Аллергологический анамнез непереносимости медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений и другое не отмечается. Кожные аллергические сыпи, отёк Квинке, крапивница, сенная лихорадка, удушье, анафилактический шок после контакта с теми или иными растительными, пищевыми и лекарственными веществами не отмечается.

Соматический статус:

Сердечно - сосудистая система: жалоб нет.

АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 74 уд/мин.

Система дыхания: жалоб нет. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций.

ЧД 17 в мин.

Система пищеварения: Жалобы на снижение веса, запоры до 3 дней, чувство неполного опорожнения кишечника, вздутие живота, плохую переносимость молочных продуктов, изжогу.

Клинический диагноз: лактазная недостаточность тяжелой степени.

Недостаточность анального сфинктера. Хронический гастродуоденит. Полип прямой кишки. Энтероколоноптоз.

Система мочеотделения: жалобы на периодически возникающее недержание мочи.

Эндокринная система: жалоб нет.

Неврологический статус:

Общее состояние: удовлетворительное, положение активное.

Общемозговая симптоматика: Состояние сознания - ясное. Головные боли - отсутствуют.

Тошноты и рвоты нет.

Менингеальные знаки: симптом Кернига (прямой, перекрестный), симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидность мышц затылка отсутствует.

Черепно-мозговые нервы:

1. обоняние сохранено справа и слева.

2. острота зрения не нарушена, линзами не корригируется. Поля зрения не изменены 3, 4, 6 произвольные движения глаз - в полном объеме.

5. чувствительность на лице сохранена, боли в лице отсутствуют. Роговичные и чихательные рефлексы сохранены справа и слева. Жевательные мышцы симметричны, отклонение нижней челюсти нет.

7. лицо симметрично, мимические пробы выполняет удовлетворительно. Вкус сохранен. Слезотечения нет. Гиперакузис отсутствует.

8. слух сохранен, системное головокружение отсутствует, нистагм отсутствует.

9, 10 глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны справа и слева. Дизартрия и дисфония отсутствуют.

11 парезы жевательной и трапециевидной мышц отсутствуют.

12 язык при высовывании по средней линии, гипотрофий правой и левой половины языка нет.

Симптомы орального автоматизма: хоботковый, ладонно - подбородочный (рефлекс Маринеску - Радовичи) не выявленны.

Двигательная сфера:

Объем пассивных движений в верхних конечностях: Движения обеих рук производятся в полном объёме. Болью не сопровождаются.

Объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра выполняются в полном объеме. Сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание выполняются в неполном объеме. Объем пассивных движений выполняются в полном объеме. Болью не сопровождаются.

Тонус нижних конечностей:

Отмечается повышение тонуса по центральному (спастическому) типу.

Тонус верхних конечностей:

Изменение тонуса верхних конечностей не отмечается.

Исследование силы мышц верхних конечностей: плечевого пояса, сгибателях, разгибателях плеча, предплечья, в мышцах кистей.

Верхняя конечность (оценка по 5-ти бальной шкале)

Нижняя конечность (оценка по 5-ти бальной шкале)

Проба Барре (верхняя) отрицательная

Проба Барре (нижняя) положительная

Гипертрофии мышц верхних и нижних конечностей отсутствуют

Фасцикуляции отсутствуют

Сухожильные глубокие и периостальные рефлексы

Верхней конечности:

· карпорадиальные - живые, симметричные

· с бицепсов - живые, симметричные

· с трицепсов - живые, симметричные

· рефлекс Россолимо отрицательный

Нижние конечности

· коленные гиперрефлексия, симметричные

· ахилловы гиперрефлексия, симметричные с обеих сторон

· рефлекс Россолимо отрицательный

· рефлекс Бабинского положительный

Брюшные рефлексы: живые, симметричные

Защитные рефлексы, синкинезии отсутствуют

Гипокинезия, гиперкинезы, не наблюдаются

Чувствительная сфера: Боли отсутствуют. Парестезии

Координаторная сфера: в позе Ромберга устойчив с открытыми глазами, отклоняется вперед с закрытыми глазами.?

Пальценосовая проба удовлетворительная с попаданием, колено-пяточная проба удовлетворительная.

Проба на попадание в молоточек удовлетворительная, с попаданием. Пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию отрицательные.

Симптом Стюарта-Холмса отсутствует.

Скандированная речь отсутствует. Гемиплегическая походка с открытыми глазами, с закрытыми глазами шаткая, боязнь упасть.

Высшие мозговые функции: речевые нарушения отсутствуют. Апраксия отсутствует, акалькулия отсутствует, афазии нет, память долговременная, галлюцинации отсутствую, страх ходить с закрытыми глазами. Ориентация в пространстве и во времени хорошая. Отношение к своей болезни адекватное, критика отсутствует, правую и левую стороны определяет. Депрессия не наблюдается.

Оценка психического статуса

30 баллов

Размещено на Allbest.ur