Заболевание щитовидной железы и беременность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Заболевание щитовидной железы и беременность

В нормальных условиях во время беременности происходит усиление функции щитовидной железы и повышение выработки тиреоидных гормонов, особенно в первой половине беременности, ранние ее сроки, когда не функционирует щитовидная железа плода.

Тироидные гормоны во время беременности имеют значение для развития плода, процессов его роста и дифференцировки тканей. Они влияют на развитие легочной ткани, миелогенеза головного мозга, оссификацию.

В последующем, во второй половине беременности, избыток гормонов связывается с белками и переходит в неактивное состояние.

Щитовидная железа плода начинает функционировать сравнительно рано - на 14-16 неделе, и к моменту родов полностью сформирована функциональная система гипофиз - щитовидная железа. Тиреотропные гормоны гипофиза не проходят плацентарный барьер, но тиреоидные гормоны свободно проходят от матери к плоду и обратно через плаценту (тироксин и трийодтиронин).

Наиболее часто во время беременности встречается диффузный токсический зоб (от 0,2 до 8%), обязательными симптомами которого является гиперплазия и гиперфункция щитовидной железы.

Во время беременности представляет определенные трудности оценка степени нарушения функции щитовидной железы при ее патологии и гиперактивность щитовидной железы, связанную с беременностью.

При диффузном токсическом зобе отмечается увеличение общего свободного тироксина, более высокое содержание связанного белком йода. Обычно больные жалуются на сердцебиение (на ЭКГ синусовая тахикардия, повышенный вольтаж, увеличение систолических показателей), утомляемость, нервозность, нарушение сна, чувство жара, повышенное потоотделение, тремор рук, экзофтальм, увеличение щитовидной железы, субфебрилитет. При диффузном токсическом зобе в первой половине беременности на фоне повышенной активности функции щитовидной железы у всех женщин отмечается обострение заболевания, во второй половине беременности в связи с блокадой избытка гормонов у части больных с легкой степенью тиреотоксикоза наступает улучшение.

Но у большинства больных улучшение не наступает, а в срок 28 недель в связи с гемоциркуляторной адаптацией - увеличение ОЦК, минутного объема сердца - может наступить сердечно-сосудистая декомпенсация: тахикардия до 120-140 ударов в минуту, нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, тахипное.

У беременных с токсическим зобом течение беременности наиболее часто (до 50%) осложняется угрозой прерывания беременности, особенно в ранние сроки. Это связано с избытком тиреоидных гормонов, которые нарушают имплантацию, плацентацию - отрицательно влияют на развитие плодного яйца.

Вторым по частоте осложнением течения беременности при тиреотоксикозе является ранний токсикоз беременных, причем развитие его совпадает с обострением тиреотоксикоза, протекает тяжело и плохо поддается лечению, в связи с чем беременность приходится часто прерывать. Поздние токсикозы беременных возникают реже, доминирующим симптомом является гипертензия; течение ПТБ очень тяжелое и плохо поддается лечению.

В родах может часто возникать декомпенсация ССС, а в послеродовом и раннем послеродовом периодах - кровотечения. Поэтому в родах необходимо тщательно следить за состоянием ССС, в послеродовом и раннем послеродовом периодах применять профилактику кровотечений.

В послеродовом периоде также часто наблюдается обострение тиреотоксикоза - сердцебиение, слабость, общий тремор, усиление потоотделения. Резкое обострение в послеродовом периоде тиреотоксикоза требует: 1) лечения мерказалилом, а так как он проходит через молоко к плоду и отрицательно влияет на его - 2) подавление лактации.

Лечение токсического диффузного зоба при беременности - очень ответственная задача. Только в 50-60% при тиреотоксикозе легкой степени можно получить достаточный терапевтический эффект от применения йодистых препаратов, в частности дийодтирозина, на фоне диеты, богатой витаминами, и седативных средств (валериана, пустырник). Лечение мерказалилом опасно из-за его повреждающего действия на органогенез щитовидной железы плода - опасность развития гипотиреоза у плода-новорожденного.

Поэтому при диффузном токсическом зобе средней тяжести и узловом зобе показано прерывание беременности. Однако, если женщина не согласна на прерывание беременности, остается хирургический метод лечения, который наиболее безопасен (меркузалилом нельзя лечить). Производить операцию во время беременности необходимо в срок 14 недель, так как ранее производство операции увеличивает частоту прерывания беременности.

Нарушение функции щитовидной железы у беременных неблагоприятно влияет на плод и развитие ребенка - при тиреотоксикозе в 12% у новорожденных выявляются признаки гипотиреоза, так как избыток материнских тиреоидных гормонов тормозит развитие тиреотропной функции гипофиза и функции щитовидной железы у плода. У новорожденных этой группы наблюдаются: сухая и отечная кожа, пергаментность костей черепа, постоянно открытая ротовая щель, утолщенный язык, мышечный гипотонус и гипорефлексия, замедленная перистальтика кишечника и наклонность к запорам. При этом почти в 50% потребовалась заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Тактика акушер-гинеколога и эндокринолога при ведении беременных с диффузным и узловым токсическим зобом следующая: госпитализация в ранние сроки до 12 недель для обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности, тем более, что в этот период возникают осложнения, специфические для беременности (токсикоз и угроза прерывания). Беременность противопоказана при средней тяжести течения диффузного зобы и узловом зобе, если женщина не намерена оперироваться в срок 14 недель. Беременность возможно вынашивать только при легкой степени тиреотоксикоза диффузного зоба и положительном лечении дийодтирозином. Постоянное наблюдение акушер-гинеколога и эндокринолога позволит выявлять осложнения беременности и оценит эффект лечения тиреотоксикоза. При малейших осложнениях показана госпитализация. Роды проводят в специализированном роддоме (областном) с контролем за ССС и кардиотропной терапией, профилактикой кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Дети передаются под наблюдение педиатра-эндокринолога.

беременность щитовидный железа зоб

Сочетание гипотиреоза и беременности

Подобное состояние наблюдается сравнительно редко, так как в подобных значительно повреждается репродуктивная функция - бесплодие. Гипотиреоз - заболевание, обусловленное снижением поступления в организм тиреоидных гормонов. Выраженные формы гипотиреоза называются микседемой, при атиреозе развитивается кретинизм.

По приказу МЗ СССР № 234 все формы гипотиреоза являются показанием для прерывания беременности, так как высок риск получения поврежденных детей и высока перинатальная смертность.

Некомпенсированный гипотиреоз, если наступает беременность, приводит к прерыванию ее, а в случае рождения плода - неполноценные дети: аномалии развития головного мозга, тяжелейшие расстройства функции щитовидной железы, болезнь Дауна, в дальнейшем задержка умственного развития. В сочетании с высокой перинатальной смертностью, конечно, это непроизводительные экономические затраты общества на репродукцию.

Гипотиреоз может быть врожденным (наиболее опасный для беременности, так как вызывает тяжелейшие перинатальные осложнения) и приобретенный - после оперативного вмешательства на щитовидной железе церебрально-гипофизарного происхождения.

Течение беременности при гипотиреозе осложняется тяжелой формой ПТБ в форме эклампсии и сопровождается высокой материнской смертностью, внутриутробной гибелью плода, особенно при некомпенсированном гипотиреозе. Даже при субкомпенсированной форме гипотиреоза резко возрастает частота прерывания беременности.

Беременные с гипотиреозом жалуются на вялость, сонливость, снижение памяти, сухость кожи, выпадение волос, ломкость волос, упорные запоры. Отмечается бледность и отечность кожи, брадикардия, повышенное содержание холестерина в крови.

Во время беременности, особенно во второй ее половине, отмечается некоторое улучшение течения гипотиреоза. Это связано с повышением активности функции щитовидной железы плода (опасно для него!) и поступление плодовых тиреоидных гормонов в организм матери. Это опасно для плода, так как раннее включение функции щитовидной железы приводит к ее истощению в последующем.

Берменность возможно вынашивать при вторичном гипотиреозе после операции на щитовидной железе при условии его компенсированного течения под влиянием специфической терапии. Адекватная заместительная гормональная терапия осуществляется тиреоидином или комбинацией тиреоидина и трийодтиронина. Во второй половине беременности дозу нужно несколько снизить, но не отменять. Беременную наблюдают акушер-гинеколог и эндокринолог. Госпитализировать при любых осложнениях беременности. При врожденных формах гипотиреоза беременность противопоказана из-за рождения неполноценных детей (возможность хромосомных аберраций).

Заболевания надпочечников и беременность

Функциональная роль гормонов коры надпочечников во время беременности разнообразна. Они участвуют в обменных и адаптационных механизмах во время беременности и в родах, принимают роль в синтезе половых стероидных гормонов, развитии легких, печени, поджелудочной железы, мозга.

Во время беременности у женщины повышается функция коры надпочечников, о чем свидетельствует появление стрий, задержка На и жидкости, гипертензия - повышение сосудистого тонуса.

Надпочечники у плода формируются и начинают функционировать раньше других эндокринных желез - еще в первом триместре в 10-11 недель. Для синтеза кортикостероидов плод использует плацентарный прогестерон. Как уже отмечалось выше, кортикостероиды влияют на формирование тканей и органов у плода (в частности, легких, головного мозга, печени, поджелудочной железы, сердца). Кроме того, в надпочечниках плода происходит синтех дегидроэпиандростерона - предшственника для биосинтеза эстриола в плаценте, этот гормон обеспечивает оптимальное функционирование маточно-плацентарной системы.

Плацента проходима в зависимости от концентрации для кортикостероидов. Поэтому при нарушении функции надпочечников у матери возникают не только осложнения самой беремнности, но и осложнеия в формировании в первую очередь надпочечников у плода, осложнения в развитии его.

Беременность в сочетании с болезнью или синдромом Иценко-Кушинга

В патогенез болезни Иценко-Кушинга имеет значение повышенная выработка кортикотропин-релизинг-фактора гипоталамусом, приводящая к повышенной продукции гипофизом АКТГ, а это в свою очередь вызывает гиперплазию коры надпочечников и увеличение синтеза кортикостероидов. Избыток кортикостероидов и обуславливает клинику заболевания. Заболевание может быть вызвано нарушением ункциональных отношений в системе гипоталамус - гипофиз - надпочечник, либо базофильной аденомой гипофиза, которая встречается почти в 5?% всех случаев болезни Иценко-Кушинга.

Синдром Иценко-Кушинга возникает при опухолях коры надпочечников - глюкостеромы или глюкоандростеромы, а также опухоли других органов, продуцирующих АКТГ-подобные вещества. Синдром Иценко-Кушинга вызывается и развивается при длительном лечении кортикостероидами.

На фоне хронической надпочечниковой недостаточности могут возникать кризы острой надпочечниковой недостаточности, вызванные инфекцией, интоксикацией, психической травмой, хирургической травмой, беременностью и родами. В клинике криза ведущими являются нарастающая дегидратация, сосудистый коллапс, нарушение функции почек.

В лечении хронической надпочечниковой недостаточности главное в заместительной терапии стероидными гормонами: глюкокортикоидного действия - дексаметазом и тримациолом - и минералокортикоидного действия - типа дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА). Гидрокортизон, преднизалон, преднизон - препараты в основном глюкокортикоидного действия, но в минимальной степени обладающие минералокортикоидными свойствами.

До применения стероидных гормонов беременность у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью встречалась редко и сопровождалась высокой материнской смертностью из-за криза.

В связи с применением стероидных гормонов возможность наступления беременности увеличилась, так как восстанавливается генеративная функция. Кроме того, большую группу составляют женщины, которые до наступления беременности длительно лечились стероидными гормонами по поводу экстрагенитальных заболеваний, что приводит к снижению функции коры надпочечников. Возросло число женщин после двухсторонней адреналэктомии. Все это увеличивает контингент беременных с хронической надпочечниковой недостаточностью. Во время беременности и особенно в родах и послеродовом периоде может легко развиться криз острой почечниковой недостаточности, особенно при неадекватной заместительной гормональной терапии или при латентно, скрыто протекающей хронической надпочечниковой недостаточности.

Наиболее вероятна опасность криза: 1) в ранние сроки беременности; 2) в родах; 3) в раннем послеродовом периоде.

В ранние сроки беременности повышается потребность в гормонах надпочечников, кроме того, у больных хронической надпочечниковой недостаточностью нередко присоединяется ранний токсикоз, который нарушает электролитный обмен, вызывает дегидратацию, гипогликемию, гипохлорению, которые и обуславливают криз.

В родах - максимальные энергетические затраты в относительно короткий промежуток времени требует повышенного количества кортикостероидов.

В раннем послеродовом периоде опасность заключается в удалении плода и плаценты, так как они представляют гормонально активный комплекс, продуцирующий стероиды. Кроме того, усиленный диурез после родов на протяжении первых суток приводит к введению из организма воды и солей.

В указанные критические сроки необходимо особое внимание и наблюдение за беременной и увеличение заместительной гормональной терапии.

Во второй половине беременности отмечается некоторое улучшение хронической надпочечниковой недостаточности, что связано с участием плода в выработке кортикостероидов и влиянии гормонов плаценты - прогестерона и плацентарного лактогена.

Течение беременности при хрронической надпочечниковой недостаточности часто осложняется ранним токсикозом беременных, что связано с нарушением обменных процессов. Поздние токсикозы могут быть обусловлены передозировкой стероидных гормонов. При передозировке гормонов может наступать пролонгирование беременности на 10-12 дней.

При ведении беременности следует учитывать критические сроки, опасные кризами острой надпочечниковой недостаточности, а также возможными оперативными вмешательствами в родах, что требует проведения адекватной заместительной гормональной терапии. При заместительной гормональной терапии необходим контроль за состоянием больной, ее весовой прибавкой, АД, содержанием сахара в крови, экскрецией 17-КС и 17-ОКСР.

В первой половине берменности назначают преднизалон 10-15 мг в сутки и ДОКСА 5 мг в/м через 2 дня; во второй половине берменности преднизалон уменьшают на 5 мг и отменяют ДОКСА. Диета должна быть богата витаминами, особенно С - до 1 г в сутки. Хлорид натрия - 10 г в сутки при ограничении калия. В родах с начала их назначают гидрокортион до 75 мг, ДОКСА 5 мг и под контролем за состоянием повторяют через 5-6 часов. При снижении АД ниже 110/70 дозу увеличивают. В/в капельно вводится 500 мл 5% хлорида натрия с 1 мл 0,6% корглюкона и 10 мл 5% витамина С. При планируемом оперативном родоразрешении назначают гидрокортизон за сутки по 50 мг 3 раза, утром в день операции в/м 75 мг гидрокортизона, в ходе операции в/в капельно 75-100 мг гидрокортизона на физиологическим растворе.

В первые сутки после родов терапия такая же, как и в родах. Передозировка гормонов проявляется проходящей гипертонией, отеками, диспепсией. В последующем в послеродовом и послеоперационном периодах дозу гормонов постепенно снижают под контролем АД, 17-КС, 17-ОКС. На 3-4-й день - гидрокортизон 50 мг 3 раза и ДОКСА 5 мг; 5-6-й день - гидрокортизон 50 мг 2 раза и преднизалом 10-15 мг; 7-8-й день - гидрокортизон 50 мг и преднизалон 10-15 мг. В дальнейшем переходят на фиксированные дозы преднизалона, применяемые ранее. В связи с высокой чувствительностью к инфекции назначают антибиотики широкого спектра, лактация нежелательна и опасна (из-за нагрузки и возможности мастита).

Прерывание беременности опасно развитием криза, поэтому при хронической надпочечниковой недостаточности прерывание беременности производится по строгим показаниям (акушерским), наиболее безопасно прерывание до 12 недель с применением усиленной стероидной терапии.

У детей, рожденных матерями с хронической надпочечниковой недостаточностью, может развиться адреналовая недостаточность в первые сутки жизни, которая преходяща и обусловлена ответом на подавляющее действие больших доз стероидных гормонов, применяемых в родах. Выражается это к эксикозе, коллапсе, дыхательной недостаточности. Им назначают гидрокортизон по 5-7,5 мг в/м 2 раза в день, изотонический раствор хлорида натрия и глюкозы. Доза гидрокортизона снижается, и к 5-6-му дню состояние ребенка нормализуется.

Беременные с хронической надпочечниковой недостаточностью наблюдаются акушер-гинекологом и эндокринологом. Беременность разрешается вынашивать только при адекватной заместительной терапии в умеренных дозах, так как значительные дозы кортикостероидов приводят к уменьшению массы головного мозга, легких, печени, поджелудочной железы, сердца, надпочечников и увеличению гипофиза, в последующем - к надпочечниковой недостаточности.

Следует отметить, что возможность встречи со скрытыми формами хронической надпочечниковой недостаточности в последнее время возрастает в связи с широким применением стероидных гормонов при различных заболеваниях, при этом развивается снижение функции коры надпочечников. Это проявляется во время беременности в критические сроки кризами острой надпочечниковой недостаточности.

В заключение следует отметить, что эндокринная патология в сочетании с беременностью требует особой осторожности при решении вопроса о возможности вынашивания беременности. Очень высока опасность передачи эндокринного заболевания от матери к плоду в эмбриоорганофункциогенезе по принципу “орган - к органу”.

Течение беременности при сахарном диабете. Заболевания щитовидной железы и беременность

Контингент беременных становится все тяжелее, ему сопутствует тяжелая хроническая патология: заболевания глаз, почек, сердечно-сосудистые заболевания, инфекции, нейропатии и др. При этом высока перинатальная смертность, которая составляет от 10 до 40%. Заболеваемость новорожденных детей, матери которых страдают сахарным диабетом также растет. Сахарный диабет - это заболевание, в основе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в разных органах и тканях. Все это происходит на фоне существования системы: мать- плацента - плод. Известно, что инсулин - это анаболический гормон, который способствует утилизации глюкозы, биосинтезу гликогена и липидов. При недостаточности инсулина развивается гипергликемия - основной диагностический признак сахарного диабета. Течение сахарного диабета во время беременности волнообразно, со склонностью к кетоацидозу, гипер и гипогликемическим состояниям. В первую половину беременности течение заболевания у большинства больных остается без изменений. Во вторую половину беременности вследствие повышения контринсулярной активности коры надпочечников, гипофиза, плаценты, отмечается ухудшение состояния больных. Появляется жажда, сухость во рту, кожный зуд в области пловы органов, повышается уровень гликемии и глюкозурии, увеличивается склонность к кетоацидозу, что приводит к увеличению потребности в инсулине. К концу беременности чаще потребность в инсулине уменьшается, что объясняется гиперинсулинизмом плода, связанном с гипергликемией матери. У больных с сахарный диабетов во время родов может быть как гипер- так и гипогликемия. После родов, особенно после кесарева сечения, уровень гликемии резко падает, но затем повышается, и достигает исходного значения. Каково же должно быть ведение беременности и родов при сахарном диабете? На первом этапе необходимо выявить повышенную степень риска к развитию сахарного диабета:

1. В случае заболевания в семье родственников беременной сахарным диабетом;

2. Роды крупным плодом - 4 кг и более. Гигантский плод - 5 кг и более;

3. Повторное рождение детей с массой 4 кг и выше;

4. Уродства плода;

5. Многоводие;

6. Проявление глюкозурии в ранние сроки беременности;

7. Внезапная перинатальная гибель плода;

8. Развитие позднего токсикоза, ожирения, частые выраженные гнойничковые заболевания.

В анамнезе у женщин может быть дисфункция яичников, бесплодие. По наличию одного или нескольких симптомов беременную относят к группе риска по сахарному диабету. Диагностика диабета у беременных основана на обнаружении гипергликемии и глюкозурии. При этом выделяют три степени тяжести диабета: легкая, средней тяжести, тяжелая. При легкой степени диабета уровень глюкозы натощак не превышает 7.7 ммоль/л, отсутствие кетоза. Нормализация уровня гликемии достигается только диетой. При дибете средней тяжести уровень гликемии не превышает 12.2 ммоль/л, кетоз отсуствует или устраняется при соблюдении диеты. При тяжелой степени диабета уровень гликемии натощак превышает 12.2 ммоль/л, отмечается тенденция к развитию кетоза, часто бывает ангиопатия, артериальная гипертензия, ИБС, трофические язвы голени, ретинопатии, диабетический нефросклероз. К счастью, у 50% беременных сахарный диабет носит транзиторный характер. Эта форма диабета связана с беременностью и признаки диабета исчезают после родов. При повторной беременности возможно возвращение той же кетонурии, поэтому при тщательном обследовании у 50% беременных можно выявить кетонурию. Всем беерменным данной группы необходимо определение содержания в крови сахарна натощак. При повышении сахара выше 6.66 ммоль/л показано произведение пробы на толерантность к глюкозе. Определяется уровень глюкозы в крови натощак и через 30, 60, 90, 120, 180 минут после приема 50 или 100 г глюкозы в зависимости от веса в 250 мл воды. Параллельно исследуют суточную мочу на содержание сахара. Норма глюкозы через час после нагрузки - 9.99 ммоль/л, через 2 часа - 6.66 ммоль/л. содержание сахара в крови через 2 часа после нагрузки 8.32 ммоль/л при нормальном уровне сахарна натощак и через час после нагрузки указывает на наличие латентного сахарного диабета. При диабетическом типе кривой уровень сахара натощак превышает 7.2 ммоль/л, через час превышает 11.1 ммоль/л, через 2 часа превышает 8.32 ммоль/л. начало заболевания нередко сопровождается клиникой - это фурункулез, пиодермия, кожный зуд, сухость во рту, повышенный аппетит наряду с потерей массы тела, полиурия. Выявляются три стадии клиники диабета.

Первая стадия начинается с 10 недели беременности и продолжается три месяца. Характеризуется нарушением толератности к глюкозе, изменением чувствительности к инсулину. При этом возникает необходимость уменьшения дозы инсулина на одну треть.

Вторая стадия развивается в 24-28 недель. Наступает снижение толерантности к глюкозе. Это прекоматозное состояние, или состояние ацидоза в связи с чем необходимо увеличить дозу инсулина. За 3-4 недели до родов нередко наступает улучшение состояние больной.

Третья стадия связана с родами и послеродовым периодом. В процессе родов имеется опасность метаболического ацидоза, который может быстро перейти в диабетический. В период лактации потребность в глюкозе ниже, чем до беременности, в это сказывается несомненное изменение баланса гормонов, которое обусловлено развитием беременности. На углеводный обмен влияет уровень эстрогенов, прогестерона, кортикостероидов, а плацентарный лактоген является антагонистом инсулина. У беременных, страдающих сахарным диабетом, могут развиться такие тяжелые осложнения как диабетическая и гипогликемическая кома. В основе нарушений функциональной активности трофобласта лежат изменения в плаценте, при сахарном диабете, склеротического характера. Эти изменения склеротического характера присутствуют в сосудах матки, что неизменно приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, нарушение питания плода с развитием у него хронической гипоксии.

Дисфункция системы мать-плацента-плод при беременности, осложненной диабетом, часто проявляется макросомией плода, то есть высокой массой плода. При сахарном диабете, у матери синдром лишней массы плода для данного срока. Это отмечается у каждой второй женщины. При этом масса тела плода более 4 кг у каждой четвертой женщины. Гипергликемия у матери сопровождается гипергликемией у плода с развитием у него гипертрофии островков Лангерганса. У 80% детей, матери которых страдают сахарным диабетом, такое состояние называют макрополинезией. Инсулин обладает свойствами анаболического гормона, способствует усилению синтеза гликоген, увеличению количества жира, что приводит к макросомии плода. Масса тела плода бывает и ниже необходимой при имеющемся сроке беременности. Плацента по отношению к массе плода велика, то есть плацента велика, а плод моет быть небольшим. При гестозе практически всегда отмечается гипоплазия плаценты, сочетающаяся с диабетической макросомией и гипотрофей плода. Но при этом есть многоводие, гестоз, железодефицитная анемия и при этом неизбежна тканевая гипоксия плода с внезапной гибелью плода, то что характерно для сахарного диабета - это внезапная гибель плода. При макросомии основными факторами мертворождения являются гипоксия и родовая травма.

Клинические признаки и патогенез диабетической кетопатии

Диабетическая кетопатия - это признак у новорожденного, отражающий неблагоприятное влияние сахарного диабета матери на плод. Суть в том, что происходит усиленный рост массы тела и некоторых органов плода: печень, сердце, селезенка. Это сочетается с замедленным развитием функциональных систем. Дети выглядят не только ожиревшими и пастозными, но они имеют характерный кушингоидный тип и некоторую диспропорцию в сложении, то есть при длинном туловище (56058 см) нижние конечности кажутся короткими, голова, особенно, ее мозговая часть маленькая, лицо лунообразное, округлой формы с полными выступающими щеками из-за чего носа и глаза кажутся маленькими. Живот большой, кожа багрового оттенка, цианоз стоп. Но самое главное, это не только внешние изменения, а, к сожалению, имеются изменения со стороны внутренних органов: увеличение сердца, печени и при этом уменьшение тимуса и головного мозга. У этих детей снижена и двигательная активность, имеются все признаки осложнения беременности: гормональные расстройства, нарушения липидного, углеводного обменов, нарушение функции органов и систем. Частота диабетической кетопатии от 5.7 до 42%. Этому способствует гипогликемия, гиперкальциемия и гипербилирубинемия. Наиболее частыми осложнениями являются:

1. Самопроизвольное прерывание беременности;

2. Поздний токсикоз - 30-50%;

3. Многоводие - 30-40%;

4. Пиелонефрит - 16%;

5. Бессимптомная бактериурия - 10%;

6. Кольпит.

Выраженное многоводие не представляет трудностей для диагностики. Для этого надо:

1. УЗИ

2. Динамическое наблюдение: раз в неделю измеряется высота стояния дна матки и размер окружности живота. Будет несоответствие высоты стояния дна матки и окружности живота.

При многоводии матка напряжена, части плода пальпируются с трудом или совсем не определяются. Нарастающее многоводие (2-3-4 литра) приводит к сердечно-сосудистой недостаточности. Беременная не может встать и сделать несколько шагов.

Конечно такая ситуация обязывает досрочно решать вопрос о прерывании беременности.

Лечение многоводия:

1. проведение антибактериальной терапии: пенициллины, цефалоспорины, что зависит от флоры;

2. кроме этого, досрочное прерывание беременности, особенно в случаях нарастания многоводия. Амниотомию надо делать очень осторожно, так как из-за быстрого перераспределения жидкости может быть преждевременное отслойка плаценты;

3. профилактика ГСИ

Угроза прерывания беременности

Сохраняющая терапия не проводится при тяжелой ретинопатии, диабетической нефропатии. При этом беременность противопоказана. Если нет тяжелых осложнений, то гормональное лечение надо начинать рано. Гормональное лечение включает:

- эстрогены

- прогестерон

Таблетки микрофолликулина (0.01 мкг) назначают по 0.5 таблетки 2 раза в день в сочетании с инъекцией прогестерона (1% 1 мл) внутримышечно. Эта терапия в сроки 4-5 недель. Затем доза эстрогенов уменьшается резко до 1/4 таблетки. После 12 недель беременности, то есть когда подходит к концу формирование плаценты, переходим на 17-оксипрогестерона до 32-34 недели беременности. Полезна активная витаминотерапия: витамина Е, С, А, D. Хороши комбинированные препараты. Для снятия повышенной возбудимости матки применяются токолитики: магния сульфат и др, физиотерапевтическое лечение, ингибиторы простогландинов в малых дозах: ацетилсалициловая кислота, индометацин. В малых дозах аспирин тормозит синтез тромбоксана. Показаны папаверин, спазмолитики, магния сульфат.

Теперь рассмотрим поздний токсикоз беременности как осложнение сахарного диабета. Успех лечения определеяется своевременным патогенетическим и обоснованным лечением. Лечение должно быть комплексным, надо улучшить гемодинамику, восстановить микроциркуляцию в жизненно важных органах, включая маточно-плацентарное кровообращение. Основные принципы лечения:

1. Госпитализация и постельный режим.

2. Лечебно-охранительный режим. Этот режим создается с помощью седативных средств, гипотензивных средств, антиоксиданты, антиаггреганты.

3. Следует избегать применения ганглиоблокаторов. Центральное место, наряду с пипольфеном и димедролом, занимает магнезия. Мы используем седативный, гипотензивный эффекты сульфата магния. Кроме этого, этот препарат обладает противосудорожным, сосудорасширяющим, дезагрегантным, диуретическим эффектами. Назначают сульфат магния при сахарном диабете в индивидуальных дозах. Начинаем с 10 мл 25% раствора, а не сразу по схеме Бровкина. Постепенно учитывая переносимость увеличиваем до 20 мл. препарат сочетаем с дибазолом, папаверином, но-шпой, фенобарбиталом. Целесообразно применяем альбумин - белок плазмы, поддерживающий коллоидно-осмотическое давление. Со второго триместра беременности разводим на физиологическом растворе или растворе реополиглюкина. Применяем витамины В6, С, Д, А, Е, РР. Эффективно применение эссенциале в ампуллах и капсулах. Дело в том, что в состав эссенциале входят эссенциальные фосфолипиды, ненасыщенные жирными кислотами: линолевая, линоленовая, олеиновая кислоты и витамины. Кроме того, широко используем клофибрат, актовегин, курантил. В последние годы применяют антагонисты кальция. При отсутствии должного лечения гестоза (лечение в стационаре 1-2-3 недели) ставится вопрос о родовозбуждении.

Гестоз начинается до 30 недели беременности на фоне генерализованного спазма сосудов, диабетической нефропатии, многоводия, нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Терапия гестозов имеет свои особенности. Наряду с диетотерапией, инсулинотерапией соблюдаются и общие принципы лечения гестозов. Должна быть осторожность из-за склонности к гипогликемии при применении дроперидола. Обычно вводим дроперидол с пипольфеном. Здесь очень осторожно, так как может быть коллапс. Кроме того, лучше шире применять димедрол, но в индивидуально подобранных дозах, и конечно, спазмолитики. Разгрузочные дни противопоказаны. Особенно разгрузочные дни на фоне инсулинотерапии. Ведут больных с сахарным диабетом и в условиях женской консультации и в условиях стационара. Одним из главным условий ведения таких беременных является компенсация сахарного диабета. Компенсация сахарного диабета особенно важна, если этот диабет начинается с ранних сроков беременности. Эта компенсация диабета является методом профилактики осложнений. Если мы справляемся с диабетом, то не будет тех осложнений о которых мы уже говорили. Отметим, что инсулинотерапия показана даже при самых легких формах сахарного диабета. Беременные по высокому риску развития сахарного диабета могут находится под наблюдением женской консультации у эндокринолога и терапевта по месту жительства. При нарастании сахарного диабета больную надо госпитализировать в специализированное учреждение. В Санкт-Петербурге это родильный дом №1 и институт акушерства и гинекологии. Беременных впервые с выявленным сахарным диабетом сразу надо направить в эндокринологоческое отделение, о которых было сказано выше. Госпитализация необходима для дополнительного обследования, определения дозы инсулина, проведения курса профилактического лечения. После родов женщина снова должна наблюдаться эндокринологом. Оптимальным является диспансерное наблюдение этих беременных на базе специлизирующегося на сахарном диабете акушерского отделения. При первой явке в женскую консультацию беременную следует предупредить об осложнениях течения беременности и сомнительном прогнозе для плода. Надо помнить о возможности внезапной смерти плода. Надо предложить прерывание беременности в ранний срок. При отсутствии акушерских осложнений до 20 недель следует лечение проводить в эндокринологическом отделении. Цели госпитализации:

1. Тщательное клиническое обследование, так как мы соглашаемся, "даем добро" на продолжение беременности.

2. Постановка акушерского и диабетического диагноза.

3. Решение вопроса о сохранении беременности.

4. Определение оптимальной дозы инсулина.

5. Проведение курса профилактического лечения: оксигенотерапия, витаминотерапия, терапия липотропными средствами.

Все эти цели и задачи ставятся и решаются во время первой госпитализации.

Вторая госпитализация проводится во второй половине беременности и обусловлена ухудшением течения сахарного диабета или осложнениями беременности. Оптимальный срок для второй госпитализации 30-32 недели. В этот срок нарастают поздний токсикоз, появляется плацентарная недостаточность, по УЗИ определяется гипоплазия плаценты, есть возможность диабетичекой кетопатии. Противопоказания к сохранению беременности:

1. Наличие прогрессирования сосудистых осложнений.

2. Наличие тяжелых резистентных форм сахарного диабета.

3. Наличие диабета у обоих супругов.

4. Сочетание сахарного диабета и резус-несовместимости.

5. Сочетание сахарного диабета и туберкулеза.

6. Наличие в анамнезе мертворождения или детей с пороками развития.

Теперь поговорим о выборе срока родозрешения. При неосложненном течении беременности и диабета, хорошем состоянии плода, под контролем УЗИ и других методов, конечно, оптимальным является своевременное родоразрешение, то есть 38-40 недель. В случае недостаточного компенсирования диабета и осложнений беременности, отягощенного анамнеза, при нарастании гипоксии плода следует прибегнуть к досрочному родовозбуждению, оптимальный срок которого 37 недель. Родоразрешение ранее 35 недель оправдано лишь при угрозе для матери и плода и допустимо по серьезным показаниям со стороны матери. Оптимальным родоразрешением является родоразрешение через естественные родовые пути. Необходимо заранее готовить родовые пути, созданием гормонального фона. При подготовленных родовых путях родовозбуждение следует начинать с амниотомии, так как нередко бывает многоводие. При отсутствии эффективной родовой деятельности через час, полтора часа после амниотомии не медлят, а приступают к медикаментозной схеме возбуждения, то есть внутривенно капельно окситоцин с простогландинами. Неподготовленность родовых путей, отсутствие эффекта от родовозбуждения, появление симптомов нарастающей гипоксии служат показанием к абдоминальному родоразрешению. Осложненное течение беременности и родов, а также повышенная ранимость и крупные размеры плода требуют расширения показаний для кесарева сечения до 50%. Кроме общепринятых, известных показаний к кесареву сечению, имеются дополнительные показания к нему:

1. Наличие сосудистых осложнений.

2. Лабильное течение сахарного диабета со склонностью к кетоацидозу.

3. Прогрессирующая гипоксия при отсутствии условий для срочного родоразрешения при сроке не менее 36 недель.

4. Тазовое предлежание плода.

5. Тяжелая преэклампсия.

6. Наличие гигантского плода.

Итак, прерывание беременности ранее 36 недель показано только при явной угрозе матери и плоду. Досрочное родоразрешение возможно оперативным методом и консервативным. Первый консервативный метод - это медикаментозное родовозбуждение при оптимальном сроке 36-37 недель. Показания сочетанные:

1. Прогрессирующее многводие

2. Нарушение жизнедеятельности плода.

3. Декомпенсация сахарного диабета

4. Повторые гипогликемии.

Оперативное родоразрешение путем кесарева сеченияо по жизненным показаниям:

1. Нарастание ангиоретинопатии

2. Появление кровоизлияний в глазном яблоке

3. Нарастание тяжести токсикоза

Организация акушерской помощи.

Обследованию беременных должны быть привлечены: терапевт, окулист, нефролог, дерматолог, стоматолог, невропатолог.

Основные задачи женской консультации:

1. Все женщины детородного возраста, больные сахарным диабетом или имеющ9ие риск развитие заболевания должны быть взяты на диспансерный учет.

2. Индивидуальное решение вопросов планирования беременности и ее сохранения после обсуждения со специалистами.

3. Широкое применение контрацепции при сахарном диабете. Аборт до12 недель оказывает неблагоприятное влияние на течение сахарного диабета и усугбляет его тяжесть. Гормональные методы контрацепции протиповопаказны при сахарном диабете. При отказе прерывания беременности следует женщину предупредить о генетической предрасположенности к сахарному диабету.

4. При установлении беременности срочно направить беременную в стационар и повторить госпитализацию в 20-24 недели, затем в 32-34 недели.

5. Амбулаторное наблюдение за беременной с сахарным диабетом проводится не реже 2 раз в месяц эндокринологом в первую половину беременности и еженедельно во вторую половину беременности.

6. Необходимо строго учитывать прибавку массы тела, динамику АД, следить за высотой стояния дна матки, окружностью живота в связи со склонностью развития гестоза и многоводия.

7. Учитывая большую склонность беременных с сахарным диабетом к урогенитальным инфекциям необходимо систематически брать влагалищные мазки, делать посевы на флору, отделяемого из шейки матки и влагалища. При возникновении осложнений со стороны урогенитального тракта - срочная госпитализация в стационар.

8. В 14-18 недель обязательно нужно определить альфа-фетопротеин в крови.

Медицинские показания для прерывания беременности. Приказ №302.

1. Сахарный диабет у обоих родителей.

2. Сахарный диабет инсулинорезистентный.

3. Сахарный диабет с микроангиопатией, ретинопатией, нефросклерозом, азотемией.

4. Наличие детей с пороками развития у больных сахарным диабетом.

Гипотиреоз и беременность

Гипотиреоз - это симптомокомплекс, который возникает при значительном дефиците в организме беременной тиреоидных гормонов. Но, к счастью, беременность при гипотиреозе наблюдается значительно реже, чем при диффузном нетоксическом зобе. Беременность может возникнуть у женщин с врожденным гипотиреозом или приобретенном в результате операций на щитовидной железы, то есть при вторичном гипотиреозе. Во время беременности, симптомы гипотиреоза менее выражены. Это зависит от компенсаторного увеличения щитовидной железы у плода и поступления тиреоидных гормонов от плода к матери. Наиболее выраженная форма гипотиреоза - это микседема. Отмеченное в последние годы увеличения этой патологии можно объяснить улучшением диагностики, повышением частоты аутоиммунных поражений щитовидной железы и лимфоидного тиреоидита при котором происходит разрушение ткани щитовидной железы аутоантителами.

Различают первичный и вторичный гипотиреоз. При первичном страдает ткань самой железы. Вторичный гипотиреоз развивается вледствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующей функцию щитовидной железы. Существует две основные патогенетические формы гипотиреоза - это врожденная и приобретенная. Среди приобретеных форм первичного гипотиреоза чаще всего наблюдается аутоиммунный гипотиреоз или послеоперационный гипотиреоз. Может быть гипотиреоз после лечения радиоактивным йодом. Существуют и редко встречающиеся патогенетические формы первичного гипотиреоза в частности зоб Хашимото, для которого характерна увеличенная, плотноватая, "резиновой" консистенции щитовидная железа.

Врачебная тактика

Беременная с гипотиреозом относится к группе высокого риска по материнской смертности. У женщин, страдающих гипотиреозом нередко наблюдаются нарушение менструального цикла, репродуктивной функции, то есть бесплодный брак. Но, несмотря на это, все-таки беременность иногда наступает. Зачатие возможно и у женщин с тотально усиленной щитовидной железой, а также у больных с врожденным гипотиреозом на фоне гормональной терапии в адекватных дозах. На фоне гипотиреоза всю беременность отмечаются осложнения такие как угроза прерывания беременности, гестоз, железофолиеводефицитная или так называемая тиреопривная анемия, преждевременные роды, мертворождаемость, уродства плода. Развитие и здоровье детей матери которых страдают гипотиреозом имеет свои особенности. Ранняя коррекция гормональных нарушений с помощью тиреоидных препаратов приводят к благоприятному исходу. При подозрении на гипотиреоз у беременных необходимо провести оценку состояние функционального состояния щитовидной железы. Оценка функции щитовидной железы проводится на основании:

1. Анамнеза

2. Клинического симптомокомплекса

3. Лабораторных исследований.

Рассмотрим подробнее эти пункты.

- Анамнез. Здесь имеется наследственная предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы. Выясняем характер оперативного лечения на щитовидной железы. В анамнезе у каждой пятой женщины отмечается олиго или аменорея. Каждая четвертая женщина страдает невынашиванием.

- Жалобы: слабость, депрессия, зябкость, снижение памяти, сонливость, сухость кожи, выпадение волос, упорные запоры.

- Осмотр: бледная, отечная кожа. Замедленность движений и речи, брадикардия, хриплый голос.

- В ближайшем анализе крови - гиперхолестеринемия - 9.36 ммоль/л. Однако встречаются и трудные для диагностики стертые формы. Не все методы лабораторной диагностики могут быть применимы при беременности. Естественно, противопоказано сканирование, применение радиоактивных средств. Можно определить: основной обмен, связанный с белками иод. Наиболее достоверной является оценка концентрации в сыворотке ТТГ гипофиза и тиреоидных гормонов: тироксина и трийодитиронина. На основании этих показателей оценивается объем для заместительной терапии. На основании этих же показателей оцениваются эффективность терапии препаратами. При выявлении гипофункции щитовидной железы с самых ранних сроков необходимо сразу начинать гормональную терапию в целях полного или недостаточно эффективно существующей функции щитовидной железы. Для этого рекомендуется: тиреоидин отдельно или в комбинации с трийодтиронином в индивидуальных дозировках в зависимости от тяжести заболевания. Дозировка препарата может меняться в зависимости от срока беременности, показателей функции щитовидной железы.

Размещено на Allbest.ru

...