Использование современных методов исследования кардиологических больных в стационаре

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Нижегородской области

ГБОУ СПО НО

«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ БАЗОВЫЙ КОЛЛЕДЖ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУРСОВАЯ РАБОТА

Тема: «Использование современных методов исследования кардиологических больных в стационаре. Роль медсестры»

Нижний Новгород 2015

Содержание

Введение

1. Симптоматика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наблюдение и уход за больными

1.1 Артериальная гипертензия

1.2 Инфаркт миокарда

1.3 Сердечная недостаточность

1.4 Коллапс

2. Использование инструментальных методов исследования

2.1 Рентгенологические исследования

2.2 Ультразвуковые методы исследования

3. Непосредственное обследование пациента при заболеваниях сердечно сосудистой системы

3.1 Артериальный пульс. Техника исследования

3.2 Артериальное давление. Методика его измерения

4. Лабораторные исследования

Заключение

Список литературы

Введение

Актуальность данной темы. Современный арсенал диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении пациентов с заболеваниями органов дыхания, многообразен. Это могут быть различные лабораторные методы исследования (биохимические, иммунологические, бактериологические, цитологические), функциональные способы диагностики -- спирография и бодиплетизмография, характеризующие функцию внешнего дыхания, исследование содержания (парциального давления) кислорода и углекислого газа в крови и др. Весьма информативны при постановке диагноза различные рентгенологические методы: рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, флюорография, томография. Бронхография дает возможность при введении через катетер в бронхи а вещества получить четкое изображение бронхиального дерева. Важное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимает бронхоскопия, которая позволяет осуществлять визуальный осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов. В некоторых случаях бронхоскопия проводится с лечебной целью: с помощью электроотсоса удаляют вязкую и гнойную мокроту и при необходимости вводят лекарственные препараты.Поэтому ввиду разнообразных методов диагностики, в данной курсовой работе, я опишу некоторые основные известные мне методы.

Предмет изучения:

Методы исследовани кардиологических больных.

Объект исследования:

Сестринский процесс в исследовании больных с кардиологическимизаболеваниями.

Цель исследования:

изучение различных методов исследования больных с кардиологическими заболеваниями.

Задачи.

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

какие используют методы при исследовании больных(инструментальные методы диагностики и лабораторные методы исследования);

методы обследований и подготовку к ним.

Методы исследования:

Проанализировала медицинскую литературу по данной теме.

1. Симптоматика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наблюдение и уход за больными

1.1 Артериальная гипертензия

При уходе за больными с артериальной гипертензией необходимо уделять пристальное внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительного режима, так как отрицательные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни.

Гипертонический криз требует срочного врачебного вмешательства и введения антигипертензивных препаратов, так как он может осложниться нарушением мозгового и коронарного кровообращения. До прихода врача больному необходимо обеспечить полный покой, доступ свежеговоздуха, можно сделать горячие ножные ванны и тёплые ванны для рук (с температурой воды 37-40 °С).

Артериальная гипотензия

Артериальную гипотензию можно наблюдать и у совершенно здоровых людей, особенно у астеников, однако она может быть и симптомом серьёзных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого тонуса, уменьшением ОДО (инфаркт миокарда, кровотечения, шок, коллапс). Больного с остро возникшей артериальной гипотензией необходимо уложить, приподнять ножной конец кровати для улучшения притока крови головному мозгу, ввестипо назначению врача соответствуют лекарственные препараты.

Боли в области сердца

Боли в области сердца не всегда обусловлены заболеваниями ССС. Боли могут появиться в результате заболеваний плевры (сухой плеврит), позвоночника и межрёберных нервов (остеохондроз позвоночника, межрёберная невралгия), миозита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

и др. Такие боли называют кардиалгия. Боли в грудной клетке, связанные с патологией системы кровообращения, могут быть обусловлены патологией перикарда, аорты, невротическим состоянием.

Стенокардия, или «грудная жаба» (лат. anginapectoris), возникает при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединятьсяспазм сосудов. Приступ стенокардических болей обусловлен несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии ,гипоксии сердечной мышцы. В ней нарушается обмен веществ, а увеличенное количество плохо метаболизируемых и недостаточно выводимых недоокисленных продуктов обмена веществ раздражает чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли.

В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой. Боли локализуются за грудиной, имеют давящий, жгучий или сжимающий характер,сопровождаются страхом смерти, отдают (иррадиируют) в левое плечо, Руку, левую половину шеи, нижнюю челюсть. Такие боли, как правило, длятся от 1 до 10 мин и проходят самостоятельно в покое либо через 1-3 мин после приёма таблетки нитроглицерина под язык.

Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении полного покоя,приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно придать больному возвышенное положение) и реже - в постановке горчичников на область сердца.

1.2 Инфаркт миокарда

В основе этого очень серьёзного заболевания лежит некроз (омертвение) участка сердечной мышцы. Наиболее часто встречающийся, так называемый типичный (болевой, ангинозный) вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей за грудиной - чрезвычайно сильных, не купируемых (не устраняемых) покоем или приёмом нитроглицерина, длящихся более 30 мин (до нескольких часов). Эти боли сопровождаются чувством страха смерти, удушьем, резкойслабостью, падением АД и т.д. Таким больным в первые же часы заболевания необходима срочная

госпитализация в палату интенсивной терапии, снабжённую всей необходимой аппаратурой для мониторирования (автоматического постоянного слежения) их состояния и проведения возможноных реанимационных мероприятий. В течение первых дней больным назначают строгий постельный режим; в этот период необходимы контроль за состоянием постели, нательного и постельногобелья, выполнение всех гигиенических процедур, кормление больного, подача судна, мочеприёмника и т.д.

1.3 Сердечная недостаточность

Одышка при заболеваниях ССС служит одним из признаков сердечной недостаточности, которая обусловлена прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения и задержкой

жидкости в организме. При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом кругекровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физических нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания - и в покое.

Удушьем (сердечной астмой) при сердечной недостаточности называют внезапновозникший тяжёлый приступ одышки, сопровождающийся шумным дыханием, развивающийсячаще всего ночью (из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, который вызывает сужениекоронарных сосудов). Больной при этом принимает вынужденное положение сидя - положение ортопноэ.

Удушье может быть и не сердечной природы. Например, при атеросклеротическом поражении сосудов, питающих дыхательный центр, может возникнуть так называемая астма Траубе - удушье центрального генеза,при котором изменение позы больного не влияет на его состояние.

Ортопноэ (греч. orthos - прямой, пноэ- дыхание) - появление одышки и удушья у больного при дыхании в горизонтальном положении, что вынуждает его принять положение сидя с опущенными вниз ногами. В таком положении одышка уменьшается за счёт раз грузки малого кругакровообращения, так как кровь депонируется в сосудах брюшной полости и нижних конечностей.Приступ сердечной астмы возникает также при резком снижении сократительный способности сердечной мышцы вследствие её некроза (инфаркт), воспаления (тяжёлый миокардит) или перегрузки (гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка).

Отёк лёгких выступает наиболее тяжёлым проявлением сердечной недостаточности, когда жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов и скапливается в альвеолах. При этом к уже перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее дыхание и выделение розовой пенистой мокроты.

Помощь при одышке заключается в обеспечении покоя, придании больному положения сидя или полусидя (ортопноэ), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха, приёме нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний) или антигипертензивных средств в случае повышенного АД по назначению врача.

Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отёке лёгких состоят в следующем.

1. Немедленно вызвать врача.

2. Придать больному положение сидя (ортопноэ).

3. Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм рт.ст.

4. Начать оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер.

5. Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.

6. После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонированиякрови в большом круге кровообращения и задержки притока её к лёгким (венозные жгуты можно наложить дополнительно также и на руки).

7. Снятие жгутов необходимо проводить последовательно в медленном режиме (сначала с одной конечности, через некоторое время с другой и т.д.).

8. С целью удаления части циркулирующей жидкости из кровотока и разгрузки малого круга кровообращения возможно кровопускание; допустимо использование горячих ножных ванн.

9. По назначению врача вводят внутривенно наркотические анальгетики, мочегонные средства, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и другие необходимые лекарственные средства.

Отёки при сердечной недостаточности - результат застоя крови в большом круге кровообращения и задержки жидкости в организме. Сердечные отёки локализуются чаще всего на ногах,если больной ходит, или в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит. Кожа в области отёка становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долгоне расправляющаяся ямка.

В далеко зашедших случаях сердечной недостаточности жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях.

* Асцит (греч. askites - похожий на раздутый мех, отёчный) - скопление жидкости в брюшной полости («водянка» живота).

* Гидроторакс (греч. hydor - вода, жидкость, thorakos - грудная клетка) - скопление жидкости в плевральной полости.

* Гидроперикард (гидро + перикард) - скопление жидкости в полости перикарда.

* Анасарка (греч. ana - по всему, sarcus - мясо) - распространённый отёк подкожной клетчатки.

Первоначально анасарку обозначали термином «hydoranasarcus» (греч. hydor - жидкость), что означало«жидкость по всему "мясу", т.е. телу». Впоследствии слово «hydor» перестали использовать, и распространённый отёк кратко стали обозначать как «anasarcus» - анасарка.

Наблюдение и уход за больными с сердечной недостаточностью. Следует помнить, что отёки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости ворганизме может проявляться достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диуреза. Именно поэтому очень важен ежедневный контроль водного баланса у таких больных, т.е.сопоставление количества выпитой и введённой парентерально жидкости с количеством выделенной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5-2 л (70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости).

* Если мочи выделяется меньше 70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости, констатируют отрицательный диурез (т.е. часть жидкости задерживается в организме).

* Если количество мочи превышает количество выпитой за сутки жидкости, диурез считают положительным. Положительный диурез отмечают в период схождения отёков, при приёме мочегонных.

Состояние водного баланса можно контролировать и путём взвешивания больного: быстрое увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости. Следует помнить, что больные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обеспечены мочеприёмниками, суднами.

Наблюдение за водным балансом

Цели: выявление скрытых отёков, определение количества выделенной за сутки мочи, оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической).

Оснащение: медицинские весы, чистая сухая 2-3-литровая банка, два градуированных сосуда, лист учёта водного баланса, температурный лист.

1. Накануне предупредить больного о предстоящей процедуре и правилах сбора мочи,дать ему подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса.

2. В 6 ч утра разбудить пациента, чтобы он помочился самостоятельно в унитаз, либо выпустить ему мочу катетером; эту порцию мочи не учитывают.

3. Все последующие порции мочи до 6 ч утра следующего дня включительно пациент должен собирать в банку.

4. В течение дня больной или медсестра ведут учёт введённой в организм жидкости вмиллилитрах, включая выпитую (первые блюда - 75% жидкости) и введённую парентерально.

5. С помощью градуированного сосуда подсчитать количество выделенной за сутки мочи.

6. Данные измерений занести в специальную графу температурного листа.

Оценка водного баланса

1. Подсчитать, какое количество жидкости должно выделиться с мочой.

2. Сравнить объём выделенной жидкости с ожидаемым количеством (вычисленным по формуле).

Водный баланс расценивают как отрицательный, если жидкости выделено меньше, чем ожидают при расчёте по формуле, и как положительный - если жидкости выделено больше. Положительный водный баланс свидетельствует о схождении отёков и эффективности лечения, отрицательный - о нарастании отёков и неэффективности диуретической терапии (лечения мочегонными препаратами).

При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости с лечебной и диагностической целями проводят абдоминальную пункцию (парацентез). При её выполнении следует соблюдать осторожность, так как быстрое (одномоментное) удаление большого количества жидкости может вызвать коллапс.

1.4 Коллапс

Коллапс (лат. collapsus) - клиническое проявление острой сосудистой недостаточности с падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца, уменьшением ОЦК и падением АД. Его наблюдают при острой кровопотере, инфаркте миокарда, в ортостазе, при инфекционных заболеваниях (из-за обезвоживания вследствие многократной рвоты, диареи), отравлениях, передозировке антигипертензивных лекарственных средств. Клинические проявления

Коллапс не всегда сопровождается потерей сознания, больной может быть заторможён, безучастен к происходящему, зрачки расширяются.

Помощь при коллапсе заключается в придании горизонтального положения с опущеннойголовой, воздействии на причину, лежащую в основе коллапса, например устранении кровотечения, согревании и т.д. При необходимости по назначению врача проводят парентеральное восполнение ОЦК путём вливания препаратов крови или кровезаменителей, введение препаратов, повышающих сосудистый тонус (никетамид, сульфокамфорная кислота + прокаин, фенилэфрин и т.д.).

2. Использование инструментальных методов исследования

2.1 Рентгенологические исследования

Рентгеноскопия и рентгенография часто применяются для исследования ССС

(сердца, аорты, лёгочной артерии).

Рентгенологическое исследование позволяет определить размеры сердца и его камер, крупных сосудов, наличие смещения сердца и его подвижность при сокращениях, наличие жидкости в полости перикарда. В случае необходимости пациенту предлагают выпить небольшое количество рентгеноконтрастного вещества (взвесь сульфата бария), чтодаёт возможность контрастировать пищевод и по степени его смещения судить о степени увеличения левого предсердия. Специальной подготовки больного не требуется.

Контрастная рентгенография (ангиокардиография)применяется для определения состояния крупных сосудов и камер сердца. Рентгеноконтрастное вещество вводят в крупные сосуды и полости сердца через специальные зонды. Эта процедура фактически является хирургическойоперацией, её проводят в специально оборудованной операционной, как правило, в условиях отделения кардиохирургии.

Накануне исследования больному необходимо провести пробы на переносимость йодсодержащих препаратов и анестетиков. Исследование проводят натощак. Кроме того, медицинскаясестра должна уделять пациенту особое внимание после проведения исследования, так как введение в полость сердца рентгеноконтрастного вещества может вызвать не только ранние, но и поздние осложнения.

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки позволяет оценить степень кардиомегалии и расширения камер сердца.

Подчёркнутость верхней долевой вены указывает на повышение давления в левом предсердии, нередко определяются типичные признаки отёка лёгких с затемнением ворот лёгких, линиями Керли В и плевральным выпотом.

2.2 Ультразвуковые методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - метод диагностики, основанный на принципе отражения ультразвуковых волн (эхолокации), передаваемых тканям от специального датчика - источника ультразвука - в мегагерцевом (МГц) диапазоне частоты ультразвука, от поверхностей, обладающих различной проницаемостью для ультразвуковых волн. Степень проницаемости зависит отплотности и эластичности тканей.

УЗИ (сонографию) применяют для диагностики заболеваний сердца (эхокардиография).

Эхокардиография. Для её проведения подготовки больного не требуется.

ЭхоКГ

Проведение ЭхоКГ показано всем пациентам с предполагаемой сердечной недостаточностью, так как она предоставляет точные и подробные

данные об анатомических особенностях и функционировании сердца (размеры отдельных камер сердца, фракция выброса левого желудочка). Кроме того, визуализация клапанов сердца даёт возможность определить, первично ли их поражение (например, бикуспидальный аортальный клапан, стенозировавшийся с течением времени) или вторично (например, растяжение кольца митрального клапана на фоне расширения левого желудочка с вторичной митральной недостаточностью). Отложения амилоида в миокарде придают ему характерный сверкающий вид. Легко обнаруживается утолщение и кальцификацияперикарда. Возможна подробная оценка систолической и диастолической функций.

У некоторых пациентов не удаётся получить эхографические изображения высокой чёткости, что обусловливает необходимость транспищеводной ЭхоКГ. Функцию обоих желудочков также можно оценить изотопными методами (MUGA). При ишемической болезни сердца показано исследование перфузии миокарда или коронарографии с подробной оценкой параметров внутрисердечного давления, функциональных возможностей клапанов и желудочков.

Сердечно-лёгочные тесты с нагрузкой дают объективное представление о толерантности к физическим нагрузкам и максимальном потребления кислорода.

Стресс-ЭхоКГ

Для того чтобы изучить работу человеческого сердца с физической нагрузкой во время ЭхоКГ по показаниям осуществляют:

1.Подобную нагрузку определенными дозами;

2.С помощью фармакологических препаратов вызывают усиленную работу сердца.

При этом исследуют изменения, происходящие с сердечной мышцей во время нагрузочных тестов. Отсутствие ишемии зачастую обозначает малый процент риска различных сердечно- сосудистых осложнений.

Поскольку подобная процедура может иметь характеристики необъективной оценки, используют эхо- программы, которые одновременно демонстрируют изображения на мониторе, записанные во время различных стадий обследования. Эта наглядная демонстрация работы сердца в спокойном состоянии и при максимуме нагрузки позволяет сравнивать данные показатели. Подобный способ исследования - это стресс-эхокардиография, позволяющая обнаружить скрытые нарушения в работе сердца, незаметные в состоянии покоя. Обычно вся процедура занимает около 45 минут, уровень нагрузки при этом подбирается для каждого пациента отдельно в зависимости от возрастной категории и состояния здоровья. В качестве подготовки к проведению стресс - ЭхоКГ можно назвать следующие действия пациента:

• Одежда должна быть свободной, не сковывающей движения;

• За 3 часа до стресс - эхо следует прекратить любые физические нагрузки и потребление пищи в больших количествах;

За 2 часа до обследования рекомендуется выпить воды и немного перекусить.

Проведение эхокардиографии.

Никакой особой сложности подготовка к эхокардиографии не вызывает. Необходимо раздеться до пояса и улечься на кушетку на левый бок. Подобная поза способствует сближению левой стороны грудной клетки и верхушки сердца. Это, в свою очередь, дает более качественную картинку сердца с четырехкамерной позиции.

Далее гелем мажется район грудной клетки, куда крепятся датчики. Их различные позиции позволяют наглядно видеть все отделы сердца и осуществить измерения с фиксацией показателей работы и размеров. Датчики, подключаемые к эхокардиографу, не причиняют боли или дискомфорта. Ультразвуковые колебания от датчиков передаются в человеческое тело. Акустические волны двигаются в тканях и видоизменяются, а затем возвращаются к датчику. Здесь происходит их преобразование в электросигналы, которые и обрабатываются эхокардиографом. Изменение волн связано с переменами в состоянии внутренних органов. Именно в этом заключается отличие Эхо КГ от ЭКГ (электрокардиограммы), демонстрирующей графическую запись активности сердца, а не его строения.

3. Непосредственное обследование пациента при заболеваниях сердечно сосудистой системы

3.1 Артериальный пульс. Техника исследования

Артериальный пульс (лат. pulsus - удар, толчок) - периодические (ритмические) колебаниястенок артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца.

Техника определения пульса на лучевой артерии.

Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (так называемый периферический пульс), так как здесь артерия расположена поверхностнои хорошо пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В нормепульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-90 в минуту.

1. Пальцами своих рук одновременно охватить запястья

больного (в области лучезапястных суставов) таким образом, чтобы подушечки указательных и средних пальцев находилисьна передней (внутренней) поверхности предплечий в проекциилучевой артерии.

Лучевая артерия пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

2. Внимательно ощупать область лучевой артерии, прижимая её к подлежащей кости сразличной силой; при этом пульсовая волна ощущается как расширение и спадение артерии.

3. Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках больного. При отсутствиикакой-либо асимметрии (неодинаковости) дальнейшее исследование пульса проводят на однойруке.

4. Для определения частоты пульса (если пульс ритмичен)подсчитать количество пульсовых волн за 15 с и умножить полученный результат на 4; в случае аритмии подсчёт проводят в течение 1 мин.

5. Занести данные исследования пульса в температурный лист (отметить точками красного цвета соответственно шкале пульса).

При подозрении на облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей (резкое сужение просвета артерий (лат. obliteratio - стирание, сглаживание), наиболее частой причиной которого выступает атеросклероз аорты и её ветвей) пульс определяют на бедренных, подколенных артериях, сосудах стопы.

Техника определения пульса на сонной артерии

При тяжёлом состоянии пациента оценивают наличие пульса на наружной сонной артерии(a. carotisexterna).

1. Определить на передней поверхности шеи наиболее выступающую часть щитовидного хряща - так называемый кадык («адамово яблоко»).

2. Сместить указательный и средний пальцы по стенке хряща кнаружи, и установить их между хрящом и прилегающей мышцей.

3. Подушечками пальцев определить пульсацию сонной артерии.

Исследование нужно проводить осторожно (с одной стороны), нельзя пережимать сонную артерию, так как она является богатой рефлексогенной зоной и существует опасность резкого рефлекторного замедления

ЧСС вплоть до потери больным сознания.

Свойства артериального пульса.

Определяют следующие его свойства.

1. Ритмичность пульса - её оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если интервалы между ними равны, то пульс считают правильным (ритмичный пульс, pulsusregularis), если различны - неправильным (аритмичный пульс, pulsusirregularis). При мерцательной аритмии («сердечном бреде») ЧСС может быть больше числа пульсовых волн. В такихслучаях возникает дефицит пульса, который обязательно следует подсчитывать. Например, убольного при аускультации тонов сердца определено 98 сердечных сокращений в минуту, а пульсна лучевой артерии составил 78 в минуту, следовательно, дефицит пульса равен 20.

2. Частота пульса - её определяют путём подсчёта числа пульсовых волн в минуту. В норме частота пульса колеблется от 60 до 90 в минуту и может изменяться в широких пределах в зависимости от пола, возраста, температуры воздуха и тела, уровня физической нагрузки. Наиболее

частый пульс отмечают у новорождённых. В возрасте 25-60 лет пульс остаётся относительно стабильным. У женщин пульс чаще, чем у мужчин; у спортсменов и людей тренированных, а также упожилых пульс реже. Учащение пульса происходит в вертикальном положении, при физических

нагрузках, повышении температуры тела, сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма и т.д. Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту - частым.

3. Наполнение пульса - оно определяется объёмом крови, находящимся в артерии, и зависит от систолического объёма сердца. При хорошем наполнении пульсовая волна высокая, хорошоразличимая (пульс полный, pulsusplenus), при плохом - малая, плохо пальпируется (пульс пустой,

pulsusvacuus). Едва ощутимый, слабый пульс называют нитевидным (pulsusfiliformis); при его обнаружении медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.

4. Напряжение пульса - оно определяется той силой, которую нужно приложить для полного пережатия артерии. Если пульс исчезает при умеренном сдавлении лучевой артерии, то такой пульс характеризуют как пульс удовлетворительного напряжения; при сильном сдавлении пульс

оценивают как напряжённый, при лёгком - ненапряжённый (мягкий). По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД внутри артерии: при высоком давлении пульс напряжённый,или твёрдый (pulsusdurus), при низком - мягкий (pulsusmollis).

5. Величина пульса - её определяют на основании суммарной оценки напряжения и наполнения пульса, она зависит от амплитуды колебания артериальной стенки. Различают большой пульс (pulsusmagnus) и малый пульс (pulsusparvus).

6. Форма пульса - она определяется скоростью изменения объёма артерии, зависящей от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Быстрое растяжение и спадение артерии характерно для скорого пульса (pulsusceler). Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана, значительном нервном перевозбуждении. При медленном расширении и спадении артерии наблюдают медленный пульс (pulsustardus), отмечающийсяпри аортальном стенозе. Пульс на правой и левой руках может быть неодинаковым (разного наполнения и напряжения) при аномалиях развития, сужении, сдавлении извне соответствующих лучевой, плечевойили подключичной артерий. В таких случаях исследование пульса проводят Раздельно на обеихруках, а для характеристики работы собственно сердца - на той руке, где он лучше пальпируется. кардиологический рентгенологический заболевание сердечный

В типичных случаях у здорового человека обнаруживают ритмичный пульс с частотой 60-90 в минуту, удовлетворительного Наполнения и напряжения, одинаковый (симметричный) с обеих сторон.

3.2 Артериальное давление. Методика его измерения

Артериальным называют давление, образующееся в артериальной системе во время работы сердца. В зависимости от фазы сердечного цикла различают систолическое и диастолическоеАД.

* Систолическое АД, или максимальное, возникает в артериях вслед за систолой левого желудочка и соответствует максимальному подъёму пульсовой волны.

* Диастолическое АД поддерживается в артериях в диастолу благодаря их тонусу и соответствует спадению пульсовой волны.

* Разницу между величинами систолического и диастолического АД называют пульсовым давлением.

АД зависит от величины сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления, ОЦК, ЧСС. Измерение АД - важный метод контроля за состоянием гемодинамики как у здоровых, так и у больных людей. Измерение АД можно проводить прямым и непрямым методами. Прямой метод предполагает введение датчика манометра непосредственно в кровяное русло. Этот метод применяют при катетеризации с целью определения давления в крупных сосудах или полостях сердца. В повседневной практике АД измеряют непрямым аускультативным методом, с использованием сфигмоманометра (аппарата Рива-Роччи, также называемого тонометром). В современных научных эпидемиологических исследованиях используются ртутные сфигмоманометры с так называемым «плавающим нулём», позволяющим нивелировать влияние атмосферного давления на результаты измерения.

Сфигмоманометр состоит из ртутного или чаще пружинного манометра, соединённого сманжетой и резиновой грушей. Поступление воздуха в манжету регулируется специальным вентилем, позволяющим удерживать и плавно снижать давление в манжете. АД измеряется силой сопротивления пружины (в мм рт. ст.), которая передаётся стрелке, движущейся по циферблату с нанесённымимиллиметровыми делениями.

Правила измерения АД:

1. Измерение АД проводят в положении человека лёжа илисидя на стуле. В последнем случае пациентдолжен сесть на стул с прямой спинкой, опереться спиной на спинку стула, расслабить ноги и нескрещивать их, руку положить на стол. Опора спины на стул и расположение руки на столе исключают подъём АД из-за изометрического мышечного сокращения.

2. Измерять АД рекомендуется через 1-2 ч после приёма пищи и не ранее чем через 1 ч после употребления кофе и курения.

3. Манжета (внутренняя резиновая её часть) сфигмоманометра должна охватывать не менее 80% окружности плеча и покрывать 2/3 его длины.

4. Необходимо произвести не менее трёх измерений с интервалом не менее чем в 5 мин. За величину АД принимают среднее значение, вычисленное из полученных за два последних измерения.

Техника измерения АД:

1. Предложить пациенту принять удобное положение (лёжа или сидя на стуле); рука его должна лежать свободно, ладонью вверх.

2. Наложить пациенту на плечо манжету сфигмоманометра на уровне его сердца (середина манжеты должна примерно соответствовать уровню четвёртого межреберья) таким образом, чтобы нижний край манжеты (с местом выхода резиновой трубки) находился примерно на 2-2,5 смвыше локтевого сгиба, а между плечом больного и манжетой можно было бы провести один палец. При этом середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией, арасположение резиновой трубки не должно мешать аускультации артерии.

Неправильное наложение манжеты может привести к искусственному изменению АД. Отклонение положения середины манжеты от уровня сердца на 1 см приводит к изменению уровня АД на 0,8 мм рт. ст.: повышению АД при положении манжеты ниже уровня сердца и, наоборот, понижению АД при положении манжеты выше уровня сердца.

3. Соединить трубку манжеты с трубкой манометра [при использовании ртутного (наиболее точного) манометра].

4. Установив пальцы левой руки в локтевую ямку над плечевой артерией (её находят по пульсации),правой рукой при закрытом вентиле сжиманием груши в манжету быстро накачать воздух и определить уровень, при котором исчезает пульсация плечевой артерии.

5. Приоткрыть вентиль, медленно выпустить воздух из манжеты, установить фонендоскоп в локтевую ямку над плечевой артерией.

6. При закрытом вентиле сжиманием резиновой груши в манжету быстро накачать воздух до тех пор, пока по манометру давление в манжете не превысит на20-30 мм рт. ст. тот уровень, при котором исчезаетпульсация на плечевой артерии (т.е. несколько вышепульсация на плечевой артерии (т.е. несколько выше величины предполагаемого систолического АД).

Если воздух в манжету нагнетать медленно, нарушение венозного оттока может вызвать у пациента сильные болевые ощущения и «смазать» звучность тонов.

7. Приоткрыть вентиль и постепенно выпускать (стравливать) воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 с (замедление выпускания воздуха занижает значения АД), проводя при этом выслушивание (аускультацию) плечевой артерии.

8. Отметить на манометре значение, соответствующее появлению первых звуков (тонов Короткова, обусловленных ударами пульсовой волны), - систолическое АД; значение манометра, при котором звуки исчезают, соответствует диастолическому АД.

9. Выпустить весь воздух из манжетки, открыв вентиль, затем разъединить стык резиновых трубок и снять манжету с руки пациента.

10. Занести полученные величины АД в температурный лист в виде столбиков красного цвета соответственно шкале АД. Значение АД округляют до ближайших 2 мм рт. ст.АД можно измерять также осциллографическим методом (существуют специальные отечественные приборы для измерения АД этим методом), который позволяет, кроме показателей АД,оценить ещё и состояние сосудистой стенки, тонус сосудов, скорость кровотока. При компьютерной обработке сигнала при этом также высчитываются величины ударного, минутного объёмов сердца, общего периферического сосудистого сопротивления и, что важно, их соответствие друг другу.

Нормальный уровень систолического АД у взрослого человека колеблется в пределах 100-139 мм рт. ст., диастолического - 60-89 мм рт. ст. Повышенным АД считают с уровня 140/90 ммрт. ст. и выше (артериальная гипертензия, или артериальная гипертония), пониженным - менее100/60 мм рт. ст. (артериальная гипотензия). Резкое повышение АД называют гипертоническимкризом, который, помимо быстрого повышения АД, проявляется сильной головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой.

4. Лабораторные исследования

Исследование крови(ОАК)

При исследовании крови необходимо помнить, что все процессы жизнедеятельности подвержены значительным вариациям под влиянием внешних факторов, таких как смена времени суток и года, приём пищи, изменение солнечной активности. Биохимический состав биологических

жидкостей подвержен индивидуальным колебаниям у различных людей, отражая влияние пола,возраста, характера питания, образа жизни. Морфологический состав крови также колеблется напротяжении суток. Поэтому осуществлять забор крови целесообразно в одно и то же время - утромнатощак.

Общий анализ крови включает в себя определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, MCH, MCHC).

Общий анализ крови.

Глюкоза натощак

Общий холестерин,холестерин ЛПВП,три глицерины,креатинин.

Подготовка к сдаче общего анализа крови примерно совпадает с требованиями подготовки к другим исследованиям крови, кроме очень уж специфических - для последних просто добавляются дополнительные ограничения. Общие правила сдачи крови достаточно просты:

* строго натощак (не ранее 12 часов после последнего приема пищи): ужин накануне должен быть легким и ранним, без кофе и крепкого чая, а весь предыдущий день (а в идеале даже 2-3 дня) стоит воздерживаться от жирной пищи;

* за 24 часа исключается любой алкоголь, тепловые процедуры (баня и сауна) и физические нагрузки;

* анализы сдаются до принятия процедур (рентген, уколы, массажи и т. п.) и приема лекарств;

* при необходимости повторных исследований желательно сдавать анализ в одно и то же время суток и в одной и той же лаборатории;

* перед дверью лаборатории нужно отдохнуть 10-15 минут.

Алгоритм взятия крови из пальца

I. Подготовка к процедуре.1. Представиться пациенту, объяснить цель и ход предстоящеи? процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласияна предстоящую процедуру.2. Предложить или помочь пациенту занять удобное положение: сидяили ле?жа.3. Обработать руки гигиеническим способом,осушить.4. Подготовить необходимое оснащение.5. Надеть перчатки.

II. Выполнение процедуры.1. Смочить ватныи? шарик в антисептике или вскрыть упаковку с салфеткои?.2. Однои? рукои? взять 4-ыи? палец свободнои? руки пациента, слегка помассировать его, зажав верхнюю фалангу пальца пациента указательным и большим пальцами.3. Другои? рукои? обработать внутреннюю поверхность верхнеи? фалангипальца пациента антисептиком.4. Поместить использованную салфетку в лоток .5. После высыхания кожи взять скарификатор и сделать быстрым движением прокол кожи.6. Поместить Использованный скарификатор в лоток.7. Вытереть первые капли крови сухой салфеткои?.8. Поместить использованную салфетку в лоток.9. Самоте?ком, вакуумнои? системои? или меланжером набрать необходимое количество крови.

III.Окончание процедуры

1.Прижать к месту прокола салфетку или ватныи? шарик с кожным антисептиком. Попросить пациента держать салфетку/ватныи? шарик у места инъекции 2 - 3 минуты.2. Подвергнуть дезинфекции скарификатор использованный материал.3. Снять перчатки,поместить их в емкость для дезинфекции.4. Обработать руки гигиеническим способом,осушить.5. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию или оформить направление.6. Организовать доставку в лабораторию.

Общий анализ мочи

Взятие мочи на общий анализ. Цель. Изучение состава мочи.

Показания. Как правило, проводится всем пациентам, поступившим на стационарное лечение.

Оснащение. Чистая сухая банка из прозрачного стекла с прикрепленным к ней направлением в клиническую лабораторию;горшок с этикеткой.

Техника выполнения. 1. Накануне вечером предупреждают пациента о предстоящем исследовании. Объясняют, что завтра утром с

6.00 до 7.00 после тщательного туалета половых органов ему необходимо помочиться в горшок и перелить примерно 200 мл мочи в

банку. Банку с мочой он должен оставить в определенном месте.

2. Утром медицинская сестра должна проконтролировать, собрана ли моча, и отправить ее в лабораторию.

3. При поступлении результата из лаборатории его подклеивают в историю болезни на определенное место.

Примечание. Если пациент находится на постельном режиме,

то необходимо подготовить два судна. Сначала медицинской сестре следует подмыть пациента и, подставив чистое сухое судно,

попросить в него помочиться. Затем она переливает мочу в банку

и отправляет в лабораторию. Для лучшей организации работы

нужно привлечь санитарку.

Измерение суточного диуреза.

Цель. Изучение водного обмена

Показания. Нарушение процессов кровообращения и мочевыделения.

Оснащение. Банка объемом Зл е этикеткой; горшок с этикеткой; мерная колба; листок учета выпитой жидкости.

Техника выполнения. 1. Накануне вечером пациенту сообщают о предстоящем исследовании. Подробно объясняют, что завтра

утром в 6.00 ему необходимо помочиться в унитаз и подойти к постовой медицинской сестре для измерения массы тела. Все следующие мочеиспускания в течение суток (до утра следующего дня) пациенту необходимо совершать в горшок и переливать в банку.

Последнее мочеиспускание в банку пациенту необходимо сделать

в 6.00 утра следующего дня и повторно подойти к постовой медицинской сестре для взвешивания. Кроме того, с завтрашнего утра в течение суток пациенту необходимо учитывать количество выпитой жидкости, а также съеденные фрукты, овощи и жидкие блюда. Количество жидкости по мере ее употребления необходимо записывать в «Листке учета выпитой жидкости». Среднего размера фрукты и овощи принято считать за 100 г жидкости.

2. Через сутки медицинской сестре необходимо измерить количество мочи в трехлитровой банке, подсчитать количество выпитой жидкости и отметить эти данные, а также массу тела пациента

до исследования и в его конце в температурном листе в соответствующих графах.

Примечание. Если пациент преклонного возраста или ослаблен, то учет выпитой жидкости ведет сама медицинская сестра.

Практика. Клинический случай.

Температура Пульс АД Частота дыхания

37,4 °С. 120 в минуту,120/80 мм рт.ст. 28 в минут

Неритмичный

Мужчина, 52 лет, грек-киприот, бизнесмен, обратился к врачу в связи ухудшением самочувствия в последнее время. На протяжении последних 12 мес. чувствует нарастание утомляемости и потерю сил. Ухудшился аппетит, иногда пациент отмечает диспепсию, особенно после тяжёлой или жирной пищи. У него всегда были запоры, однако в последние 6 мес. появилась примесь яркой красной крови во время и после дефекации. Другие жалобы отсутствуют, однако при прицельном расспросе выяснилось, что периодически в последние два года возникает боль в левой половине грудной клетки, связанная с физической нагрузкой.

Десять лет назад в течение 4 мес. у него были эпизоды болей в эпигастрии, которые возникали после приёма пищи. Тогда пациенту сказали, что у него язва двенадцатиперстной кишки, и симптомы исчезли после курса циметидина.

Пациент выкуривает 30 сигарет в день и выпивает в неделю 1,5 бутылки бренди. Его мать страдает лёгким сахарным диабетом, а брат в молодости перенёс туберкулёз лёгких. При обследовании у пациента выраженное ожирение, большой живот. Он немного бледен. Пульс и АД в пределах нормы. При проктологскопии обнаружен геморрой. Семейный врач назначил пероральные препараты железа и направил в хирургическую поликлинику для инъекций. В поликлинике при пальпации обнаружили увеличение печени и небольшой асцит.

Далее пациента госпитализировали для дальнейшего обследования.

При поступлении (см. рисунок) пульс 120 в минуту, неритмичный; АД 120/90 мм рт.ст.; температура 37,4 °С; частота дыхания 28 в минуту. Нет чётких признаков резкого ухудшения состояния. Ортопноэ отсутствует. Верхушечный толчок не пальпируется. Тоны сердца приглушены, выслушивается III тон. Давление в яремных венах повышено до 9 см вод.ст. Отмечается тупость при перкуссии по бокам живота, печень увеличена на 4 см, плотная, безболезненная. Незначительные отёки лодыжек. На коже верхней половины грудной клетки видны несколько сосудистых звёздочек, однако другие признаки печёночной недостаточности отсутствуют.

Первые результаты обследований: гемоглобин -- 110 г/л, MCV (средний эритроцитарный объём) -- 73 фл; лейкоциты 6,7х109/л; лейкоцитарная формула в норме; СОЭ -- 63 мм/ч; гипохромия; анализ мочи в норме; мочевина 3,1 ммоль/л; электролиты в норме. Рентгенография органов грудной клетки: небольшая кардиомегалия, лёгочные поля прозрачны. ЭКГ: фибрилляция предсердий с блокадой правой ножки пучка Гиса.

У этого пациента диагноз далеко не очевиден. Его анамнез крайне неспецифичен, а симптомы могут быть вызваны широким спектром заболеваний. Обращает на себя внимание, учитывая обнаруженное при обследовании, отсутствие жалоб на одышку и ортопноэ.

Анамнез длительных запоров и выделение в последнее время ярко-алой крови в кале крайне типичен для геморроя, что подтвердилось припроктоскопии. Следует провести пальцевое исследование и сигмоскопию. Потеря крови черезгеморроидальные узлы, хотя и распространённая жалоба, иногда может быть очень значима и может вызывать лёгкую анемию, что особенно вероятно у пожилых пациентов с плохим питанием и нарушением всасывания железа.Сложно оценить боль в левой половине грудной клетки. Несмотря на связь боли с физической нагрузкой, её локализация мало похожа на стенокардию.

В анамнезе необходимо отметить несколько важных моментов. Пациент очень много курит,что делает его предрасположенным к развитию и ишемической болезни сердца, и рака лёгких. Более того, он выпивает несколько бутылок бренди, что достаточно для алкогольного поражения тканей. Хотя основной удар в этом случае приходится на печень, возможно и повреждение сердечной мышцы. Алкогольная кардиомиопатия хорошо изучена. Она развивается из-за недостаточности тиамина или вследствие непосредственного действия алкоголя на миокард.

Туберкулёз распространен на Кипре, и у выходцев с этого острова часто имеется семейный анамнез туберкулёза.Как правило, диагностика лёгочной формы туберкулёза не вызывает сложностей после выполнения рентгенографии органов грудной клетки. Однако необходимо помнить о туберкулёзном перикардите, вызывающем перикардиальнуюконстрикцию через многие годы после первичной инфекции. Трудно проанализировать диспепсические симптомы. Язва двенадцатиперстной кишки имеет тенденцию к рецидивированию, и с недавнего времени пациент отмечает нарушение пищеварения. Таким образом, анемия скорее может быть объяснена кровотечением из двенадцатиперстной кишки, а не из геморроидальных узлов, и это нельзя исключить до проведения рентгенологического исследования с контрастированием или гастроскопии.

Данные обследования свидетельствуют о достаточно значимом повышении системного венозного давления, что могло бы объяснить гепатомегалию, асцит и периферические отёки. Плотность и безболезненность при пальпации печени свидетельствуют, что венозный застой существует длительный срок и уже сформирован цирроз. Это в свою очередь объясняет увеличение СОЭ и появление нескольких сосудистых звездочек. Алкогольное поражение печени сопровождается гепатомегалией и асцитом, но повышение давления в яремных венах требует дальнейшего обследования. Изменения со стороны сердца представлены фибрилляциейпредсердий, III сердечным тоном, повышением давления в яремных венах, асцитом и отёками ног. Таким образом, присутствуют многие характеристики застойной сердечной недостаточности. Пациент страдает ожирением и много курит, поэтому вполне возможна ишемическаяболезнь сердца -- частая причина фибрилляциипредсердий и сердечной недостаточности. Однако против этого вывода говорит отсутствие каких-либо признаков левожелудочковой недостаточности и минимальное увеличение размеров сердца. Более того, при рентгенографии грудной клетки нет данных за хроническую патологию лёгких.Сочетание застойных явлений на периферии, гепатомегалиии асцита в отсутствие одышки и каких-либо признаков застоя в лёгких повышает вероятность констриктивногоперикардита. Отсутствие кальцификатов в перикарде при обзорной рентгенографии не исключает этот диагноз. Данные ЭКГ также не позволяют исключить этот диагноз, хотя для него более характерно снижение вольтажа с инверсией зубцов Т во всех отведениях. Подтвердить диагноз должны ЭхоКГ и катетеризация сердца с измерением давления в полостях. В сложных случаях, особенно при проведении дифференциальной диагностики с рестрикцией, информативна КТ или МРТ сердца.Алкогольная кардиомиопатия, как правило, вызывает картину бивентрикулярной недостаточности, и одышка бывает ранним и ведущим симптомом. Часто наблюдают фибрилляциюпредсердий и экстрасистолию, обычно формруется значительная кардиомегалия.

При дальнейшем обследовании у пациента подтвердился предположительный клинический диагноз констриктивногоперикардита. Подозревалась туберкулёзная этиология, и перикардэктомия принесла значимое облегчение.

Заключение

Сердечно-сосудистые заболевания являются бичом современной цивилизации и одной из основных причин смертности взрослого трудоспособного населения.

Основными причинами, которые могут повлечь за собой развитие патологий сердца и сосудов, являются неправильный образ жизни и генетическая предрасположенность человека. Болезни этой группы очень разнообразны и могут возникнуть в результате патологий обмена веществ, отравлений, перенесенных травм и врожденных патологий.

К основным причинам сердечно-сосудистых заболеваний относят:

1 Несбалансированное питание, при котором человек потребляет большое количество соли и жиров, однако испытывает недостаток некоторых элементов, например, магния и калия;

2 Наследственный фактор. Часто в семье на протяжении поколений можно проследить наличие сердечных патологий;

3 Сильные стрессы, хроническое физическое или эмоциональное истощение, а также постоянное чувство тревоги, страха или вины;

4 Вредные привычки, такие как курение и злоупотребление крепкими спиртными напитками;

5 Производственные вредности, такие как громкий шум, работа с неуравновешенными людьми, постоянное напряжение и неблагоприятный психологический климат.

Симптомы сердечно-сосудистых заболеваний.

Очень часто, и в этом кроется их основная опасность, сердечные патологии протекают бессимптомно. Однако в большинстве случаев у пациентов обнаруживаются следующие симптомы:

• Субъективное ощущение нехватки воздуха, выраженная одышка после физической нагрузки, а в тяжелых случаях и в состоянии покоя;

• Частые головокружения и нарушение координации движений;

• Быстрая утомляемость, слабость, потливость;

• Боли в области грудины, которые могут иррадиировать под лопатку, в руку или в шею;

• Онемение в левой части туловища или в конечностях;

• Нарушение речи и зрения;

Отеки нижних конечностей и ощущение «тяжелых ног».

Основная опасность такого рода патологий заключается в том, что неотложные состояния, которые могут привести к смерти больного развиваются внезапно и практически не оставляют времени для полноценных реанимационных мероприятий. Залогом успешного лечения сердечно-сосудистых заболеваний является своевременная диагностика.

1.Стандартная ЭКГ в 12 отведениях.

Один из самых старых инструментальных методов исследования в кардиологии. Позволяет определить некоторые нарушения ритма, острый инфаркт миокарда и инфаркты миокарда в прошлом. Несмотря на невысокую прогностическую ценность, ЭКГ была и остается базовым методом исследования в кардиологии.

...