Бесплодный брак

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

РЕФЕРАТ

Бесплодный брак

Студентки V курса

Лечебно-профилактического факультета II

Группа №350 А Бекирли Севин



Бесплодный брак -- это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года (после 35 лет - 6 мес.) регулярной половой жизни без применения каких -- либо контрацептивных средств . Согласно данным эпидемиологических исследований, частота бесплодных пар среди супругов детородного возраста колеблется от 8 до 15%, а в ряде регионов Российской Федерации имеет тенденцию к увеличению.

Стандартизированная программа ВОЗ (1997 г.) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар содержит полный набор клинических и диагностических тестов, в ней выделен 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия.

Бесспорным сегодня является то, что доля мужских и женских причин бесплодия приблизительна равна, поэтому обследование необходимо проводить супружеской паре.

Основными причинами женского бесплодия являются:

трубно-перитонеальный фактор (40-50%);

эндокринное бесплодие (20-30%);

эндометриоз (20-30%);

мужское бесплодие (30-40%);

иммунологическое бесплодие (3-15%).

Именно эти патологические состояния, обеспечивающие на 90-95% структуру бесплодного брака, достаточно быстро диагностируются при использовании современных высокоинформативных диагностических методов и достаточно успешно лечатся при правильном определении последовательных этапов лечебных мероприятий.

Современные диагностические методы позволили практически устранить так называемое идиопатическое бесплодие, когда причина инфертильности не установлена. Тем не менее всеми исследователями признается тот факт, что около 5% супружеских пар бездетны, но в то же время доступными методами не обнаруживаются анатомические и функциональные дефекты репродуктивной системы.

Мужское бесплодие -- это снижение способности мужчины к зачатию вследствие разнообразных нарушений состояния его здоровья. В основном это плохое качество спермы, патология сексуальной или семяизвергающей функции.

Сочетанная форма бесплодия -- сочетание мужского и женского бесплодия, встречается до 25% случаев.

При отсутствии желанной беременности откладывать визит к врачу не стоит. Консультировать супружескую пару с бесплодием должен врач-акушер-гинеколог-репродуктолог, детально разбирающийся в причинах, которые затрудняют наступление беременности, а причин может быть множество. Консультирование, обследование и лечение необходимо проходить вдвоем, только тогда результат может быть максимально положительным. База нашей клиники позволяет пройти полное комплексное обследование супружеской паре с бесплодием.

После проведения комплексного обследования по федеральным стандартам врач совместно с супружеской парой подбирает наиболее оптимальный курс лечения, основанный на выявленных причинах и факторах бесплодия как у женщины, так и у мужчины.

Естественно ЭКО -- не единственный путь решения бесплодия. Врач нашей клиники подберет наиболее подходящую схему лечения как консервативную, так и оперативную.

Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин, бесспорно занимая ведущее место в структуре бесплодного брака, является и самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции. Частота трубно -- перитонеальных форм бесплодия колеблется от 35 до 60% и обнаруживается в среднем у половины всех пациенток, обращающихся по поводу лечения бесплодия. При этом считается, что преобладает трубный фактор (35-40%), а перитонеальная форма бесплодия встречается в 9,2-34% случаев.

Причины формирования трубно--перитонеального бесплодия:

перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза;

внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты;

перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости;

эндометриоз.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают ведущее место среди факторов формирования трубно--перитонеального бесплодия. Как свидетельствуют результаты многоцентровых исследований, только 25% супружеских пар с трубно--перитонеальным бесплодием не отмечают в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), ни у одного из партнеров. В случае наличия инфекции в анамнезе у одного или у обоих партнеров, окклюзия маточных труб выявляется в 2 раза чаще (у 52,4% пациенток).

Внутриматочные манипуляции -- искусственные аборты, диагностические выскабливания эндометрия, использование внутриматочных контрацептивов -- достаточно частая в России причина трубно--перитонеального бесплодия. Отдельные осложнения этих манипуляций часто встречаются в тех случаях, когда они были произведены без учета имеющихся у пациенток противопоказаний, травматично, с несоблюдением необходимых правил асептики и антисептики. Важное значение имеет проведение современных мероприятий по профилактике возможного развития ранних осложнений этих внутриматочных вмешательств.

Хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, произведенные методом лапаротомии, составляют следующую группу высокого риска по формированию трубно-перитонеального бесплодия. По данным ВОЗ, одно- или двусторонняя окклюзия маточных труб может сформироваться у 15% пациенток после аппендэктомии, у 60-80%пациенток после оперативных вмешательств на яичниках, консервативной миомэктомии, по поводу трубной беременности, особенно выполненных по экстренным показаниям.

Генитальный эндометриоз При наличии «малых» форм эндометриоза проходимость маточных труб, как правило, не нарушена и спаечный процесс в малом тазу не выявляется. При глубоком инфильтративном эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников, вызывающих появление клинической симптоматики и объединяемых в настоящее время термином «эндометриоидная болезнь», развивается различной степени, нередко сильно выраженный, спаечный процесс с вторичным вовлечением в эндометриоидный конгломерат тела матки, маточных труб и яичников, и, таким образом, происходит формирование трубно-перитонеального бесплодия.

Лечение трубно-перитонеального бесплодия

Трубно-перитонеальное бесплодие -- самая частая, самая изученная, но и самая трудная для лечения форма бесплодия у женщин. Ранее существующие методы лечения, такие как антибактериальная, антиспаечная терапия, физиотерапевтические воздействия, курортные факторы, метод медикаментозного обострения воспалительного процесса с последующим его лечением, гидротубации, несмотря на имеющиеся публикации о достижении отдельных положительных результатов, сегодня вряд ли можно считать значимыми в решении проблемы трубно-перитонеального бесплодия.

Ясно, что спайки можно удалить хирургическим путем, поэтому операции с целью восстановления проходимости маточных труб и разделения спаек стали производиться еще в начале нашего века.

Однако операции, выполненные методом чревосечения, даже с использованием микрохирургической техники, оказались малоэффективными для решения проблемы восстановления фертильности при трубно-перитонеальном бесплодии.

Внедрение в клиническую практику с начала 80-х годов метода диагностической и хирургической лапароскопии явилось новой вехой в лечении трубно-перитонеальных форм бесплодия.

Оперативные вмешательства, преследующие следующие цели:

восстановление анатомических соотношений органов малого таза, что будет способствовать ликвидации синдрома хронических тазовых болей, диспареунии, нормализации функций кишечника, мочевой системы и т.д.;

подготовка органов малого таза к применению в последующем репродуктивных технологий по программе ЭКО: при сактосальпинксах и гидросальпинксах больших размеров -- тубэктомия, овариолизис, проведение реконструктивно-пластических операций на теле матки и яичниках, коагуляции очагов эндометриоза. При неэффективности хирургический методов лечения показано ЭКО.

Эндометриоз как причина бесплодия у женщин

Среди различных причин бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест, третье после трубно-перитонеального и эндокринного бесплодия, а по некоторым последним данным, исследующим эпидемиологию и структуру бесплодного брака, второе после трубно-перитонеального бесплодия (Селезнева И. Ю. 1999).

Увеличение частоты эндометриоза влечет за собой и возрастание частоты бесплодия. Сведения о частоте бесплодия при эндометриозе весьма разноречивы, но достаточно убедительны -- от 30-40 до 60-80% (в среднем 50%). По данным Б.И. Железнова и А.Н. Стрижакова, 1985, частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза составляет 47,8%, что примерно в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популяции.

Диагностика и лечение эндометриоза

Диагностика и лечение эндометриоза достаточно сложна, так как лишь у 35% женщин эндометриоз проявляется клинически в виде болезненных и обильных менструаций, «мазни» до и после менструаций, межменструальных кровянистых выделений, диспареунии. Однако указанные симптомы могут определяться при ряде гинекологических заболеваний и не являются специфическими для эндометриоза. У 65% больных течение эндометриоза может быть бессимптомным.

Таким образом, наружный генитальный эндометриоз как причина бесплодия является лапароскопическим диагнозом. Поэтому, при наличии бесплодия и необнаружении других причин нарушения репродуктивной функции -- сохраненный ритм менструаций, двухфазная базальная температура, отсутствие воспалительных заболеваний, проходимые маточные трубы, фертильная сперма мужа- можно вполне обоснованно предполагать наличие наружного генитального эндометриоза, который подтверждается при лапароскопии у 70-80% больных.

Итак, эндометриоз -- распространенная патология, являющаяся причиной бесплодия у 40-60% женщин. В подавляющем большинстве случаев эндометриоз не проявляется клинически, поэтому лапароскопия является единственным методом диагностики этого патологического процесса.

Лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе должно начинаться как можно раньше и включать в себя в качестве обязательных следующие компоненты: лапароскопическое разрушение эндометриальных гетеротопий как фактора, поддерживающего функционирование порочного круга, усугубляющего течение заболевания.

Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет 40-65% беременностей (Н.И. Волков, 1997) и, естественно, зависит от степени распространения эндометриоидных гетеротопий и, в большей степени, от наличия и выраженности спаечного процесса в малом тазу, являющегося следствием длительно существующей и распространившейся патологии. При неэффективности хирургических методов лечения показано ЭКО.

Эндокринное бесплодие у женщин

В структуре бесплодного брака эндокринное женское бесплодие занимает значительную часть -- около 30-40%и характеризуется множестве клинических и лабораторных проявлений. Однако существует единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия -- это отсутствие овуляции. Механизм формирования ановуляции един -- нарушение реализации связей в системе гипоталамус --гипофиз -- яичники, а причинами ее являются повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез. Таким образом, принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в обеспечении процесса овуляции.

Диагностика и дифференциальная диагностика форм эндокринного бесплодия у женщин

Общепринятые методы диагностики включают в себя: анамнез, жалобы больной, характер менструальной и генеративной функции, тип телосложения, степень развития вторичных половых признаков, характер и степень выраженности полового оволосения.

При осмотре и УЗИ органов малого таза определяются размеры матки и яичников, структура яичников. Необходимо проведение рентгеноскопии черепа в двух проекциях, ЭЭГ, консультация генетика и определение кариотипа больной.

Решающее значение в выделении формы бесплодия при эндокринных нарушениях имеет гормональное обследование больной. На фоне аменореи или на 5-7-й день менструации или вызванной менструальноподобной реакции определяют в плазме крови больной концентрации ЛГ, ФСГ, тестостерона, пролактина, кортизола, эстрадиола, 17-оксипрогестерона,дегидроэпиандростерона, ТТГ, тироксина, трийодтиронина радиоиммунологическим методом.

С целью дифференциальной диагностики форм нарушений, определения уровня поражения и резервных возможностей репродуктивной системы проводятся диагностические пробы.

Классификация эндокринного бесплодия

Предлагаемая классификация эндокринного бесплодия основана на выявлении уровня поражения репродуктивной системы и её функциональных резервов, определяемых на основании анализа результатов диагностических проб. Классификацияэндокринногобесплодия:

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность

Гипогонадотропный гипогонадизм гипоталамического генеза

Гипогонадотропный гипогонадизм гипофизарного генеза.

Гипогонадотропный гипогонадизм, обусловленный гиперпролактинемией.

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция

Нормогонадотропная аменорея, олигоменорея, недостаточность функции желтого тела.

Синдром поликистозных яичников центрального генеза.

Яичниковаянедостаточность

Синдром преждевременного истощения яичников.

Синдромрезистентных яичников

Дисгенезиягонад

Синдром постовариоэктомии, лучевого повреждения яичников.

Синдром поликистозных яичников яичникового генеза.

Дисфункция коры надпочечников Синдром поликистозных яичников надпочечникового генеза

Гипотиреоз

Гипотиреоз-аменорея-галакторея-гиперпролактинемия (синдром Ван- Вик- Росс- Генес).

Гипотиреоз нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи, недостаточности функции желтого тела.

Методы лечения бесплодия

Достижение овуляции путем применения гормональных препаратов или путем хирургического лечения. При неэффективности -- ЭКО.

Обобщая накопленный литературный опыт и используя собственные данные, мы предлагаем следующую тактику лечения бесплодии при синдроме поликистоза яичников (СПКЯ).

Установление диагноза СПКЯ на основании совокупности известных клинических и лабораторных параметров.

Проведение хирургического вмешательства на яичниках лапароскопическим доступом при неадекватной реакции на применение индукторов овуляции или при отсутствии беременности в течение 4-6 месяцев адекватного консервативного лечения. При этом оптимальными условиями хирургического лечения являются лапароскопический доступ, удаление или разрушение мозгового слоя яичников как источника андрогенов, минимизация риска спайкообразования и повреждения фолликулярного аппарата яичников,

Оценка эффективности произведенной операции в течение 4-6 месяцев -- восстановление регулярного ритма менструаций, констатация овуляторности менструального цикла, наступление беременности.

В случае отсутствия данных, свидетельствующих о восстановлении овуляторного менструального цикла -- назначение индукторов овуляции 3-4 месяца. бесплодие эндометриоз эндокринный иммунологический

При отсутствии эффекта от стимуляции овуляции -- ЭКО.

Иммунологическое бесплодие

Коррекция иммунологических нарушений является крайне сложной задачей, а результаты следует расценивать как попытки лечения с достаточно низкой эффективностью.

Предложенные ранее варианты лечения: контрацептивная терапия, основанная на исключении сенсибилизации женского организма спермой при использовании в течение 6-12 месяцев контрацепции с помощью презерватива; иммунодепрессивная терапия, основанная на использовании кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов; блокирующая терапия, основанная на введении больших доз тестостерона мужчине, -- оказались неубедительными.

Внутриматочную инсеминацию спермой мужа можно расценивать как положительный метод только в том случае, если имеется выраженный локальный иммунитет на уровне шейки матки, который служит причиной замедления или полной блокадой подвижности сперматозоидов, что можно представить в основном только теоретически.

При постановке диагноза «иммунологическое бесплодие» не стоит зря тратить время и средства на лечение неэффективными методами. Супружескую пару следует ориентировать на ЭКО с ИКСИ.

Мужское бесплодие

Одной из ключевых проблем клинической андрологии является мужское бесплодие. За последние годы нарушение репродуктивной функции мужчин, состоящих в бесплодном браке, приобрело особую медицинскую и социальную значимость. Демографические показатели России и многих стран мира свидетельствуют об увеличении частоты инфертильного состояния мужчин, достигающем в среднем 30-50%. Полиэтиологичность мужского бесплодия, сложность развития заболевания, функциональная взаимосвязь мужских гонад со всеми системами и органами создают большие трудности в разработке адекватных методов лечения нарушений сперматогенеза. Низкая эффективность терапии обусловлена также недостатком знаний о репродуктивной функции мужчин и отсутствием достаточного количества квалифицированных специалистов-андрологов, занимающихся проблемой мужского бесплодия. В связи с этим вопросы раннего выявления, качественной диагностики, комплексного лечения и профилактики заболеваний мужских половых органов стали актуальной медицинской темой.

Методы диагностики мужского бесплодия

В отличие от женских причин бесплодия мужские факторы насчитываются в меньшем количестве и обнаруживаются проще и легче. Правильно собранный анамнез, проведенное урогенитальное обследование и выполненный анализ эякулята представляют достаточно полную информацию об основных причинах мужского бесплодия.

Методы диагностики мужского бесплодия включают:

Клинические:

Первичный опрос (сбор анамнеза);

Общее медицинское обследование;

Урогенитальное обследование;

обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).

Лабораторно-диагностические:

спермограмма;

цитология секрета простаты и семенных пузырьков;

исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса;

бактериологический анализ спермы;

определение антиспермальных антител;

УЗИ органов малого таза;

УЗИ щитовидной железы;

Термография органов мошонки;

Гормональный скрининг;

медико-генетическое исследование;

рентгенологические методы (исследование черепа, флебография почек);

тестикулярная биопсия.

Методы лечения мужского бесплодия

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ):

ЭКО- экстракорпоральное оплодотворение

ИКСИ -- инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

ИИ -- искусственная инсеминация

ИИСД -- искусственная инсеминация спермой донора

ИИСМ -- искусственная инсеминация спермой мужа

МЕЗА -- аспирация сперматозоидов из придатка яичка

ПЕЗА -- чрескожная сперматозоидов из придатка яичка

ТЕЗА -- аспирация сперматозоидов из ткани яичка

ТЕЗЕ -- экстракция сперматозоидов из ткани яичка

Нормы спермограммы Всемирной Организации Здравоохранения

Время разжижения -- <60 мин

Объем -- >=2 мл

рН -- 7,2 -- 8,0

Концентрация сперматозоидов -- >=20 млн/мл

Общее количество в эякуляте -- >=40 млн

Подвижность через 60 мин (a+b) -- (a+b) >=50%

Быстрое поступательное (а) -- а>=25%

Морфологически нормальные -- >=14%

Незрелые клетки сперматогенеза -- <=1 млн

Лейкоциты -- <1 млн

Лецитиновые зерна -- умеренно

Эпителиальные клетки -- единичные

Агглютинация -- отсутствует.

Согласно руководству ВОЗ по диагностике и лечению бесплодия в браке, принята следующая терминология при оценке анализа:

нормозооспермия -- нормальные показатели спермы;

олигозооспермия -- концентрация сперматозоидов < 20,0Ч106 / мл;

тератозооспермия -- нормальных форм сперматозоидов < 50% при нормальных показателях качества и подвижных форм;

астенозооспермия -- подвижность сперматозоидов < 25% категории «а» или < 50% категории «а+b» при нормальных показателях количества и морфологических форм;

олигоастенозооспермия -- сочетания 3-х вариантов патозооспермии;

азооспермия -- сперматозоидов в сперме нет; аспермия -- объем спермы = 0 мл.

При отсутствии спермы при наличии оргазма выполняется исследование осадка посторгазменной мочи после центрифугирования для выявления в ней сперматозоидов. Наличие их свидетельствует о ретроградной эякуляции. =20,0Ч106 мл.

С чего нужно начать супружеской паре при бесплодии?

Первичный прием. Первый этап обследования -- сбор клинико-анамнестических данных и осмотр больной.

Клинико-анамнестические данные

Жалобы: длительность бесплодия, ухудшение самочувствия, слабость, головные боли, нарушение сна, раздражительность, утомляемость и т.д.), боли и их локализация (внизу живота и в области поясницы, связанные с менструациями или возникающие вне менструации), нарушение менструальной функции, изменение массы тела, выделения из молочных желез, психологическая ситуация в семье.

Семейный анамнез и наследственность: обращается внимание на контакт с больными туберкулезом, на нарушение менструальной и генеративной функции, заболевания миомой матки и эндометриозом у ближайших родственниц, что позволяет предположить генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей при рождении больной, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенности течения беременности и родов у матери, употребление родителями алкоголя или наркотических средств.

Перенесенные заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания. Оперативные вмешательства у 60-70% женщин значительно увеличивают риск образования спаечного процесса в малом тазу, что нарушает нормальное анатомическое соотношение органов малого таза и увеличивает вероятность нарушения проходимости маточных труб.

Менструальный цикл: характер менструального цикла, возраст менархе, регулярность, продолжительность, болезненность, наличие скудных кровянистых выделений до и после менструаций. В случае нарушения менструального цикла указывается, в каком возрасте это нарушение возникло и с чем было связано. При описании нарушений менструального цикла мы рекомендуем придерживаться следующей классификации ВОЗ: -- регулярный менструальный цикл -- интервал между менструациями составляет 25 -- 35 дней; -- первичная аменорея -- отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины; -- вторичная аменорея -- отсутствие спонтанных менструаций в течение 6 и более месяцев; -- олигоменорея -- спонтанная менструация с интервалом от 36 дней до 6 месяцев; -- полименорея -- интервал между менструациями менее 25 дней; -- дисменорея -- болезненные менструации.

Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по счету, особенности сексуальной жизни -- либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность полового акта -- диспареуния. Учитывается количество сексуальных партнеров, так как показано, что это коррелирует с частотой заболеваний, передающихся половым путем. Необходимо отметить методы регуляции рождаемости, которые когда-либо использовались женщиной (оральные, внутриматочные контрацептивы, барьерные методы).

Детородная функция: в хронологическом порядке следует оценить все беременности, их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде. Первичное бесплодие -- диагноз ставится при отсутствии беременности в течение всего периода половой жизни. Вторичное бесплодие -- у пациентки были беременности (роды, самопроизвольные или искусственные аборты, эктопическая беременность).

История заболевания: выясняется когда больная впервые обратилась к акушеру-гинекологу по поводу бесплодия, что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке следует перечислить все методы обследования и лечения по поводу бесплодия. Если был острый воспалительный процесс половых органов, указать, с чем связано начало заболевания (охлаждение, сексуально-трансмиссивные заболевания, начало половой жизни, внутриматочные вмешательства, роды, аборты, применение ВМС). Необходимо отметить особенности ответной реакции на гормональную терапию: переносимость, наличие менструальноподобных реакций и стимулирующего эффекта, что имеет значение для дифференциальной диагностики различных видов эндокринных нарушений. Подробно описывается предыдущая физио- и бальнеотерапия, ее эффект, изменение менструального цикла, болевой синдром, использование различных медикаментозных препаратов в течение всего срока наблюдения по поводу бесплодия, а также длительность их применения.

Клинико-инструментальное обследование

Осмотр: обращают внимание на рост, массу тела (определение индекса Вrеу (масса/рост2)), изменение массы тела, которое может быть связано с нейро-эндокринными нарушениями, расстройствами овуляции. Определяется тип телосложения, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, состояние кожных покровов, степень оволосения, форма и степень развития молочных желез, описываются выделения из молочных желез, их характер и степень. Проводят осмотр области шеи и пальпацию щитовидной железы.

Гинекологический статус: учитывается день цикла, cooтветствующий дате проведения исследования. Оценивают степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояние крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и вульвы.

Тесты функциональной диагностики Тест «цервикальное число по Insler» позволяет оценить уровень эстрогенной насыщенности организма женщины (проводится врачом). Указанные тесты недостаточно информативны для оценки функциональной активности яичников, при их интерпретации достаточно высок процент ложных результатов.

Инфекционное обследование методом ПЦР (урогенитальный соскоб) и ИФА (кровь) (хламидии, микоплазма гениталис, микоплазма гоминис, уреаплазма, гонорея, трихомонада, герпес, цитомегаловирус) Бесспорно, что основной причиной нарушения функции маточных труб и образования спаечного процесса в малом тазу и трубно-перитонеального бесплодия являются воспалительные процессы, обусловленные инфекционным фактором. Наиболее часто выявляемыми сексуально-трансмиссивными инфекциями в настоящее время являются: хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная и вирусные (герпетическая и цитомегаловирусная), которые сами по себе, по всей вероятности, не повреждают репродуктивные органы, но являются тем иммуносупрессивным фактором, на фоне которого активизируются микробные агенты. Коварство перечисленных инфекций заключается, зачастую, в бессимптомном, без клинических проявлений, течении заболевания, а так же наличии ассоциаций микробных агентов. Поэтому определение и лечение сексуально-трансмиссивных инфекций необходимо и обязательно в клинике бесплодного брака. Указания на перенесенные воспалительные процессы или же обнаруженные инфекции заставляют думать о наличии анатомического повреждения органов малого таза, что и является причиной бесплодия. Поэтому после проведения антибактериальной терапии, соответствующей выявленному инфекционному агенту, необходимо оценить состояние органов малого таза и их способность осуществлять репродуктивную функцию.

Гистеросальпингография -- метод, достаточно широко используемый в клинической практике для оценки состояния маточных труб, наличия спаечного процесса в малом тазу, выявления пороков развития матки, гиперпластических процессов эндометрия, субмукозной миомы матки,внутреннего эндометриоза, внутриматочных синехий, истмико-цервикальной недостаточности. Вместе с тем, этот метод является инвазивным и не всегда безопасным. В достаточно большом проценте случаев (около 30%) имеет место расхождение диагноза при эндоскопическом обследовании.

Ультразвуковое исследование является эффективным, безопасным и не инвазивным методом. Диагностическая ценность этого метода высока, он позволяет выявить образования матки, яичников, внутриматочную патологию, патологию эндометрия, динамику фолликулогенеза и овуляцию. Рекомендуется как обязательный метод обследования при бесплодии.

Эндоскопические методы Лапароскопия и гистероскопия являются наиболее информативными методами обследования, при проведении которых возможно не только точно оценить состояние органов малого таза, полости матки и выявить патологические изменения, но и устранить их.

Гормональное обследование крайне необходимо для определения функционального состояния репродуктивной системы и выяснения причин бесплодия. При сохраненном ритме менструации главная задача -- подтвердить овуляторность менструального цикла. Достаточная концентрация прогестерона в середину лютеиновой фазы цикла (21-23 день)практически полностью гарантирует полноценность менструального цикла. При нарушении менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи и /или дисфункциональное маточное кровотечение и гормональное обследование больных являются основными в установлении причин бесплодия. При сохраненном ритме менструаций целесообразно определить на 5-7-й день цикла концентрации в плазме крови пролактина, тестостерона, кортизола и тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4), АТ-ПО (антитела к тиреопероксидазе). При этом необходимо на 5-7-й день менструального цикла или менструальноподобной реакции определить уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов (Т, 17-ОП, ДГА-S), кортизола, эстрадиола, гормонов щитовидной железы.

Иммунологическое обследование Клиническая диагностика иммунного фактора бесплодия достаточно трудна. Одним из тестов, имеющих клиническую значимость и позволяющих предположить иммунологическую несовместимость, является тест (проба Симса-Гуннера или проба Шуварского).

Обязательным тестом является исследование спермы мужа с MAR-тестом, консультация андролога, исследование крови супругов на антиспермальные антитела, супруги -- антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт.

Итак, для того, чтобы выявить причину бесплодия, требуется:

Оценить анатомическое состояние и полноценность органов малого таза путем УЗИ, гистеросальпингографии, а лучше всего лапароскопии, при проведении которой устраняются выявленные патологические изменения.

Определить функциональную полноценность репродуктивной системы путем подтверждения овуляторности менструального цикла при сохраненном ритме менструации или же выявить причину ановуляции, используя гормональное обследование.

Оценить фертильность спермы мужа. Вот основные вопросы, отвечая на которые практически всегда определяется причина бесплодия. Последовательность выполнения первого и второго этапов зависит от результатов предварительного клинико-анамнестического анализа состояния больной. При разговоре и осмотре пациентки врач имеет полную возможность сформировать концепцию причины бесплодия

Размещено на Allbest.ru

...