Ожоги и отморожения мягких тканей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерства здравоохранения Российской Федерации

СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Кафедра стоматологии ФДПО

Реферат

Ожоги и отморожения мягких тканей

Выполнил: Врач-интерн 3 гр. Иванов Д.А.

Научный руководитель: Петрова А.А.

Смоленск 2015

План

Введение

1. Классификация ожогов

2. Методы определения площади ожога

3. Ожоговая болезнь. Клиника, оценка тяжести, диагностика

4. Принципы лечения пострадавших с термической травмой

5. Отморожения челюстно-лицевой области

Литература

ожоговый болезнь лицевой отморожение

Введение

Термическая травма является одной из актуальных проблем медицины как в мирное, так и в военное время. Злободневность этой патологии обусловлена возрастанием абсолютного числа ожогов во всех странах, в т. ч. и в нашей, что объясняется подъемом энерговооруженности производства и быта населения. Особое значение приобретают ожоги в военное время в случае применения ядерного оружия и современных средств (методов) ведения боевых действий. Ряд исследователей считают, что при использовании ядерного оружия общее число ожогов, включая и комбинированные поражения, может составлять 60-85 % санитарных потерь. Площадь поверхности головы и шеи занимает 9 % всей поверхности организма человека и при этом в большей степени подвергаются термическому повреждению, поскольку являются открытыми анатомическими областями наряду с верхними конечностями, особенно кистями рук. Знание клиники и современных методов лечения термической травмы позволит врачу в будущем оказать не только квалифицированную, но и специализированную помощь, что сократит сроки реабилитации пациентов. В последние годы нашли применение такие новые методы лечения ожогов, как: ранняя некрэктомия с помощью концентрированных мазей на кислотной основе, ранняя аутодермопластика (до наступления гнойных осложнений), использование специальных кроватей на воздушной подушке, лечение в абактериальной среде с помощью аэротерапевтических установок, применение водорастворимых мазей. Благодаря созданию блоков интенсивной терапии, оснащенных установками с ламинарным потоком воздуха, внедрению в практику новых методов лечения, удалось снизить летальные исходы от ожогов еще в госпитальном периоде. Следует отметить, что патология челюстно-лицевой области, обусловленная термической травмой, тесно связана с патологией ЛОР-органов и органа зрения.

Обморожение -- повреждение тканей организма под воздействием низких температур. Нередко сопровождается общимпереохлаждением организма и особенно часто затрагивает выступающие части тела, такие как ушные раковины, нос, недостаточно защищённые конечности, прежде всего пальцы рук и ног. Распространяется от более удаленных областей (кончиков пальцев, носа, ушей) органов к менее удаленным. Отличается от «холодных ожогов», возникающих в результате прямого контакта с крайне холодными веществами, такими как сухой лед или жидкий азот. Чаще всего отморожения возникают в холодное зимнее время при температуре окружающей среды ниже ?20--10 °C. При длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре, отморожение можно получить осенью и весной при температуре воздуха выше нуля.

1. Классификация ожогов

Классификация термических ожогов по глубине поражения предложена А. А. Вишневским и М. Шрайбером и утверждена XXVII Всесоюзным съездом хирургов в 1961 г. Она предусматривает 4 степени ожогов: - I степень -- гиперемия и отек кожи; - II степень -- образование пузырей; 6 - IIIа степень -- неполный некроз кожи (частично сохранен ростковый слой); - IIIб степень -- полный некроз кожи; - IV степень -- полный некроз кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц и т. д. (вплоть до обугливания).

Патоморфологические изменения при ожогах I и II степени носят характер асептического воспаления, которое приводит к расширению и увеличению проницаемости капилляров кожи, выпотеванию плазмы и отеку обожженной области. Явления отека и воспаления проходят через 1-2 суток, и процесс завершается слущиванием эпителия. Ожог II степени сопровождается появлением пузырей различной величины, которые образуются вследствие скопления жидкой фракции крови в эпидермисе. Дно пузыря образует базальный слой эпидермиса. Ожоги II степени заживают в течение 1-2 недель, не оставляя рубцов, путем эпителизации из сохранившихся слоев эпидермиса. При ожогах IIIа степени гибнет не только эпидермис, но и поверхностные слои дермы. Однако уже через 4-6 недель происходит заживление за счет островковой и краевой эпителизации, которая осуществляется благодаря функционированию остатков рогового слоя и эпителия придатков кожи. При ожогах IIIб степени островковая эпителизация отсутствует. После отторжения некротического струпа остается гранулирующая рана, заживающая путем рубцового стяжения и краевой эпителизации. Заживление, таким образом, происходит по типу вторичного заживления с образованием грубых рубцов, часто изъязвляющихся. Сроки его различны в зависимости от масштаба поражения, состояния организма и применяемых методов лечения. Заживление ожогов IV степени происходит еще медленнее и сопровождается полной или частичной утратой отдельных анатомических образований. С клинической точки зрения, по глубине поражения ожоги принято подразделять на поверхностные (I-II-IIIа степени) и глубокие (IIIb-IV степени). Глубину ожога определяют на основании данных анамнеза (вид поражающего агента, обстоятельства травмы, характер первой помощи), результатов осмотра ожоговой раны и проведения некоторых диагностических проб. Различают 3 разновидности ожогового некроза: 1) влажный некроз; 2) сухой некроз; 3) фиксация кожи. Влажный некроз проявляется при воздействии невысоких температур (ожоги паром, кипятком). Клинически он характеризуется следующим: кожа мраморного или желтого цвета, отечна, пастозна, иногда появляются пузыри, четких границ нет. Сухой некроз развивается под действием высоких температур (пламя) и характеризуется образованием плотного струпа бурого или черного цвета, который через 2-3 суток имеет четкие границы. При сухом некрозе происходит меньшая потеря плазмы и всасывание продуктов распада, чем при влажном, а поэтому и общая интоксикация меньше. Однако все зависит от масштаба поражения. Мгновенное воздействие даже очень высоких температур (вспышка электрической дуги, горючего газа) чаще приводит к поверхностным поражениям, хотя эпидермис может быть даже обуглен.

Фиксация кожи отмечается при дистанционных ожогах, происходящих от действия теплового излучения, в основном, инфракрасной части спектра. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50 градусов. В таких случаях даже на участках глубокого поражения кожа выглядит малоизмененной, она приобретает мраморную окраску и слегка отечна. Разновидности некроза при поражениях пламенем могут сочетаться. Глубокими нередко бывают ожоги от действия горячих вязких жидкостей, прилипающих к коже (расплавленный битум, карамельная масса и т. п.). Контакт с расплавленными предметами, особенно если он продолжительный из-за бессознательного состояния пострадавшего, обычно приводит к ожогам IV степени. Для ожогов лица, как поверхностных, так и глубоких, характерно быстрое развитие отека тканей под ожоговой раной и в ее окружности. В связи с этим ожоги век даже при отсутствии поражения глазного яблока сопровождаются временным ослеплением

При обширных глубоких ожогах приротовой области из-за отека губ они приобретают характерную форму рыбьего рта. Отек держится до 2-3 суток, а затем исчезает в течение нескольких дней. В закрытых помещениях при длительном воздействии поражающего термического фактора развивается ожог дыхательных путей. Его клиническое проявление может наблюдаться через несколько дней после происшествия, когда погибшая слизистая оболочка отслаивается и закупоривает дыхательные пути. Выделяют 3 степени ожога дыхательных путей: - I степень: умеренное расстройство дыхания, сухие хрипы, цианоз видимых слизистых, отсутствие афонии; - II степень: выраженное нарушение дыхания, цианоз, сухие и влажные хрипы, осиплость голоса, легочно-сердечная недостаточность I-II степени; - III степень: тяжелое расстройство дыхания, возможна асфиксия (отек подсвязочного аппарата голосовой щели), афония, легочно-сердечная недостаточность II-III степени.

В результате контактного воздействия пламени развиваются ожоги органа зрения, которые проявляются гиперемией кожи век, пузырями, гиперемией конъюнктивы, повреждением поверхностных слоев роговицы в начальных стадиях и некрозом кожи век, конъюнктивы, роговицы и склеры при тяжелых поражениях, последствиями которых является гибель органа зрения. Несмотря на то, что слизистая оболочка полости рта при термических ожогах редко подвергается воздействию высоких температур, ожоги 10 лица иногда сопровождаются стоматитом. Это происходит в результате нарушения самоочищения полости рта из-за ограничения подвижности щек, губ и языка. Более часто стоматиты наблюдаются при ожогах лица напалмом и фосфором.

2. Методы определения площади ожогов

Практически важно для прогноза и выбора метода лечения пострадавшего определять как общую площадь, так и площадь глубокого ожога, поскольку тяжесть возникших нарушений гомеостаза определяется, в основном, площадью глубокого ожога. Площадь поражения считают в процентах по отношению к поверхности тела, которая принимается за 100 %, следующими способами: 1) способом «ладони» (в среднем площадь ладони составляет 1-1,2 %); 2) по «правилу девяток» (по Уоллесу) -- площадь отдельных анатомических областей принимается в процентах за число, кратное 9: - голова и шея -- 9 %; - передняя и задняя поверхность туловища -- по 18 % каждая; - верхняя конечность -- 9 %; - нижняя конечность -- 18 %; - промежность и наружные половые органы -- 1 %; 3) по В. Долинину -- передняя и задняя поверхность тела делится на сегменты (1 %): 51 сегмент спереди, 49 -- сзади. Существуют и другие, более сложные и точные методы расчета площади ожога. Следует также учитывать, что общая площадь кожного покрова человека составляет от 16 000 до 21 000 см2 . 1 % поверхности тела примерно равен 170 см2 . Используя эти соотношения или специальные расчетные таблицы, можно получить уточненные размеры ожоговой поверхности.

3. Ожоговая болезнь, клиника, оценка тяжести, диагностика

Все ожоги условно можно разделить на обширные и необширные. При необширных ожогах общая реакция организма выражается в общем недомогании, повышении температуры тела и местных проявлениях и затем быстро проходит. Обширными считаются ожоги с площадью более 10 % поверхности тела. Если они характеризуются симптомокомплексом изменений сердечно-сосудистой системы, внешнего и тканевого дыхания, нарушением трофической функции нервной системы, функции печени, почек и других жизненно важных органов, то речь идет о развитии ожоговой болезни. Ее тяжесть зависит в первую очередь от площади глубокого 11 ожога, его локализации, возраста пострадавшего, общего состояния и наличия других травм или общесоматических заболеваний. Прогноз заболевания значительно ухудшают ожоги дыхательных путей. При глубоких ожогах (IIIб-IV степень) ожоговая болезнь развивается при площади более 10 %, при поверхностных ожогах (I-IIIа степень) -- при площади более 20 %. У ослабленных людей ожоговая болезнь развивается и при меньшей площади. Выделяют 4 периода ожоговой болезни: 1) ожоговый шок; 2) острая токсемия; 3) септикотоксемия; 4) реконвалесценция. Ожоговый шок. В его развитии играют роль следующие факторы: а) нервно-рефлекторный фактор: в результате полученной термической травмы у пациента развивается мощное психоэмоциональное напряжение, и интенсивная болевая импульсация из области ожога включает в процесс эндокринную систему (гипофиз). Усиливается выброс в кровь катехоламинов (адреналин, норадреналин), что приводит к повышению периферического сопротивления, централизации кровообращения; б) интенсивная плазмопотеря: плазма выходит из сосудов за счет повышенной проницаемости капилляров, ее потеря ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, гемоконцентрации, ухудшаются реологические свойства крови; в) нарушение микроциркуляции: развивается гипоксия органов (почки, печень, сердце и др.), нарушаются клеточные обменные процессы, развивается острая почечная недостаточность, обусловленная ухудшением кровообращения, а также повышенным поступлением в кровь антидиуретического гормона; г) ухудшение транспорта веществ к клетке, к чему приводит нарушение микроциркуляции: возникает диспропорция между потребностями организма и возможностями их удовлетворения.

В течении ожогового шока выделяют эректильную и торпидную фазы. Эректильная фаза, или период возбуждения, характеризуется общим возбуждением, поверхностным учащенным дыханием, тахикардией. Однако АД сохраняется в пределах нормы или слегка повышается. Могут наблюдаться озноб, тошнота, мышечная дрожь. Торпидная фаза, или период торможения, характеризуется угнетением общего состояния, бледностью кожных покровов, цианозом слизистых, адинамией, рвотой. Температура тела понижена, дыхание учащено, развивается тахикардия.

Сознание у больных сохранено за исключением случаев сопутствующей черепно-мозговой травмы и обширного термического поражения. Для выявления дифференциально-диагностических признаков различных степеней шока необходимо наблюдение за пострадавшим в течение 12-24 часов.

Выделяют 3 степени тяжести ожогового шока: - I -- легкий ожоговый шок: площадь глубокого ожога составляет от 10 % до 30 %. Кожные покровы бледные, может быть озноб, тошнота, рвота, умеренная жажда, пульс до 100 уд./мин, АД в норме, диурез 30-40 мл/ч, следы белка в моче, лейкоцитоз 20 · 109 /л, Hb 175 г/л. Продолжительность составляет 1,5 суток; - II -- тяжелый ожоговый шок: эректильная фаза быстро сменяется торпидной, частые тошнота и рвота, кожа и видимые слизистые бледные, пульс 110-120 уд./мин, АД от 90 до 120 мм рт. ст., диурез 15-20 мл/ч. Повышается удельный вес мочи за счет альбумини гемоглобинурии, лейкоцитоз 22 · 109 /л, Hb 187 г/л. Продолжительность составляет 48-60 часов. При своевременной комплексной терапии большинство пострадавших могут быть выведены из этого состояния; - III -- крайне тяжелый ожоговый шок: эректильная фаза быстро сменяется торпидной, наступает апатия. Сознание сохранено, но может быть спутанным, кожа и видимые слизистые бледные, на ощупь холодные и сухие. Сильная жажда, выраженный озноб, частая рвота. Пульс более 130 уд./мин, АД 80-90 мм рт. ст., олигоанурия (суточный диурез 200 мл и менее), выраженные альбумин и гемоглобинурия (моча почти черная, с запахом гари), лейкоцитоз 25 · 109 /л, Hb 190 г/л и более. Продолжительность составляет 60-72 часа с высокой степенью летальности. При сочетании ожогов кожи с поражением органов дыхания и отравлением продуктами горения клиника ожогового шока характеризуется тяжелым течением. Летальность в период ожогового шока у этой группы пораженных возрастает более чем в 2 раза.

Острая токсемия. Ее продолжительность составляет около 12-15 суток. Протекает она в виде токсико-резорбтивной лихорадки за счет интоксикации продуктами генерализованного распада белка, токсическими веществами из обожженных тканей и бактериальными токсинами. Началом острой токсемии является момент начала лихорадки, окончанием -- нагноение ожоговой раны. Общее состояние пострадавшего в этот период зависит от обширности, глубины и локализации ожога. При обширных и глубоких ожогах токсемия начинается с ремиттирующей температуры в виде неправильных волн до 38-39 градусов, т. е. начинается гнойно-резорбтивная лихорадка. Хорошо выражены мозговые симптомы: бессонница, бред, заторможенность, сонливость, может быть коматозное состояние. Часто наблюдаются психозы (особенно у пациентов с обширными ожогами, среди которых есть и глубокие).

Данный период может заканчиваться летально. Гемоконцентрация при острой токсемии сменяется анемией (Hb 80-100 г/л, Эр. 2 · 109 /л), отмечается высокий лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ, протеинурия и цилиндрурия, однако выделительная и концентрационная функция почек обычно не страдает. При обширных глубоких ожогах часто развивается токсемический гепатит. Септикотоксемия. Ее разделяют на 2 периода: 1) период от начала отторжения струпа до полного очищения раны через 2-3 недели; 2) период существования гранулирующих ран до полного их заживления. В первый период рана очищается от омертвевших тканей, что сопровождается воспалительной реакцией (т. е. идет активная резорбция продуктов тканевого распада и жизнедеятельности микроорганизмов). Состояние пострадавших в этой стадии тяжелое. Однако острых психических расстройств нет, пациенты адекватно оценивают свое состояние. Резко снижен аппетит, редко бывают тошнота и рвота. В эту стадию наблюдаются осложнения со стороны внутренних органов: острый эрозивный гастрит, желудочные кровотечения (язва Курлинга у 3-22 % умерших), паренхиматозный гепатит, нефрозонефрит, вторичные послеожоговые пневмонии и др., т. е. картина так называемого ожогового сепсиса. Второй период септикотоксемии зависит от площади ожоговых ран, длительности их существования и качества проводимого лечения. При длительном существовании ожоговых ран у пострадавших развивается ожоговое истощение. Сущность этого синдрома заключается в прогрессирующем истощении нервной трофики, уменьшении массы тела, формировании пролежней, прекращении репаративных процессов в ранах. Ожоговое истощение в этой фазе может являться причиной летального исхода. Реконвалесценция. Начало этого периода идет от момента закрытия ожоговых ран (эпителизация при поверхностных ожогах и оперативное закрытие и приживление при глубоких), а окончание -- с момента восстановления нарушенных ранее функций организма. Отмечается удовлетворительное общее состояние, стойкая нормализация температуры тела, восстановление массы тела, ликвидация анемии, диспротеинемии, нормализация всех видов обмена.

4. Принципы лечения пострадавших с ожоговой травмой

Для определения объема помощи пострадавшему необходимо в первую очередь выделить категории пораженных в зависимости от характера полученной травмы: лица, нуждающиеся в медицинской помощи по жизненным показаниям (ожоговый шок, ожоги дыхательных путей, комбинированные поражения, глубокие ожоги глаз); - лица, имеющие поверхностные ожоги до 10 % (глубокие ожоги до 10 % без признаков ожогового шока). При оказании первой помощи при термических ожогах проведение срочных мероприятий по жизненным показаниям необходимо только в тех случаях, когда имеет место сочетанное повреждение органов дыхания, зрения, ожог разных анатомических областей, сопровождающийся нарушением функций организма, сознания. В таких случаях пострадавшему проводятся реанимационные мероприятия: очистка полости рта и глотки от слизи и рвотных масс, искусственное дыхание методом изо рта в рот или изо рта в нос, закрытый массаж сердца, введение сердечных и дыхательных аналептиков. Эти же манипуляции проводятся при электротравмах, если наступила остановка дыхания. При химических ожогах необходимо как можно раньше начать обмывание пораженных участков большим количеством проточной воды и продолжать эту процедуру не менее 10-15 минут. Если помощь начата с запозданием, продолжительность промывания увеличивается в 2-3 раза. После этого целесообразно произвести обработку участков ожога химическими нейтрализаторами агрессивных веществ: раствором питьевой соды -- при поражении кислотами, раствором лимонной кислоты -- при поражениях щелочами. Следующим этапом является транспортировка пострадавших в лечебное учреждение. При госпитализации проведение срочных лечебных мероприятий может потребоваться в тех случаях, когда у пострадавших с ожогами лица имеется поражение органов дыхания. Доказано, что наложение трахеостомы при поражениях трахеи и бронхов продуктами горения не только не обосновано, но и вредно. Значительно ухудшается течение ожоговой болезни, и увеличивается летальность. Это связано с тем, что после трахеотомии прекращается кондиционирующее действие верхних дыхательных путей и в трахеобронхиальное дерево поступает сухой холодный воздух, который является сильным раздражителем и способствует развитию гнойно-язвенного трахеобронхита и пневмонии. Кроме этого, при наличии трахеостомы нарушается естественный механизм самоочищения бронхов, т. к. больной не может кашлять. Трахеостома является также дополнительными входными воротами для инфекции, в связи с чем увеличивается опасность развития сепсиса и пневмонии. Трахеотомия патогенетически обоснована в тех случаях, когда при ожогах верхних дыхательных путей нарушается проходимость гортани (стеноз III-IV степени по Ундрицу) и создается угроза асфиксии. Больных с ожогом дыхательных путей, как правило, лечат консервативно. При ожогах полости рта, являющихся практически всегда поверхностными, 3-4 раза в день полощут полость рта 5%-ным раствором гидрокарбоната натрия или какого-либо антисептика. К неотложным мероприятиям квалифицированной врачебной помощи относятся: - купирование болевого синдрома и снятие психоэмоционального напряжения: внутривенное и внутримышечное введение обезболивающих препаратов (1 мл 2%-ного промедола в сочетании с 1 мл 1%-ного димедрола; барбитураты и психотропные препараты: 2 мл 2,5%-ного аминазина, 5 мл 10%-ного барбамила); - проведение инфузионной терапии для восстановления объема циркулирующей крови и восстановления кислотно-щелочного баланса (внутривенно вводится 800-1500 мл поли-, реополиглюкина, 400-600 мл 0,9%-ного изотонического раствора, 150-200 мл 4-5%-ной соды, 300- 400 мл 6%-ного раствора глюкозы с инсулином, 100-150 мл 15%-ного маннитола, если возможно per os -- щелочно-солевой раствор или белковый морс); - внутривенное введение сердечных гликозидов (корглюкон, строфантин) при поражении трахеобронхиального дерева и легких продуктами горения, отравлении окисью углерода, сопровождающихся выраженными нарушениями внешнего дыхания (бронхоспазмолитики -- 5 мл 2,4%-ного эуфиллина, 120-200 мг кортикостероидных гормонов, антигистаминные препараты -- 1 мл 1%-ного димедрола; ингаляции кислорода -- при отравлении угарным газом); - согревание пострадавших; - использование 0,25-0,5%-ного раствора дикаина, глазной мази (кортикостероидная), бинокулярной повязки при ожогах глаз. Большую угрозу для жизни пострадавшего представляет развивающийся отек легких. Помимо применения бронхоспазмолитиков, кортикостероидов и сердечных средств необходимо осуществлять дыхание кислородом под давлением 8-10 мм рт. ст. Кислород подают через маску наркозного аппарата, в испаритель которого залит спирт. Пары спирта обладают пеногасящим свойством. На проксимальные отделы конечностей накладывают жгуты так, чтобы определялся периферический пульс. Этим создается венозный застой и уменьшается возврат крови к правому предсердию. При отсутствии эффекта от этих мероприятий больного интубируют и обеспечивают управляемое дыхание под давлением 8-10 мм рт. ст., а также можно произвести кровопускание в количестве 300-500 мл. Ожог дыхательных путей может осложняться развитием ателектаза и пневмонии. Для предупреждения этих опасных осложнений проводят дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, ингаляцию аэрозолей 16 антибиотиков, протеолитических ферментов и бронхолитиков 2-3 раза в сутки. Эффективным является введение лекарственных средств в трахеобронхиальное дерево через микротрахеостому, которая не имеет недостатков обычной трахеостомы. Отсроченные мероприятия включают: использование симптоматических средств, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина. Пострадавшим без признаков ожогового шока утоляют жажду, вводят обезболивающие, исправляют или накладывают повязку, проводят иммобилизацию, вводят антибиотик, столбнячный анатоксин. Специализированная помощь проводится в профильных отделениях, где осуществляется дальнейшее общее и местное лечение обожженных.

Пострадавшими часто плохо переносится транспортировка, что может стать причиной развития вторичного ожогового шока. Также в ожоговые отделения могут поступить больные без оказания квалифицированной помощи. Всем пострадавшим необходимо продолжить или начать комплексную терапию ожогового шока. Мероприятия этой терапии такие же, как и на этапе квалифицированной помощи, только дополненные мерами по ликвидации интоксикации: - внутривенное введение низкомолекулярных кровезаменителей (гемодез, полидез, реополиглюкин), растворов 10%-ной глюкозы с витаминами группы С и В, АТФ, кокарбоксилазы; - восполнение белкового дефицита (препараты крови, содержащие белок: плазма крови, альбумин, протеин); - применение атибактериальной терапии для профилактики и лечения инфекционных осложнений; - введение чрезназально зонда в желудок для борьбы с парезом кишечника (при тяжелом шоке), а в дальнейшем его использование для ликвидации дегидратации и питания пострадавших; - гемотрансфузии при стойкой гипотонии, многократной кровавой рвоте, обусловленной острым эрозивным гастритом, ранней анемии, вследствие гемолиза. Местное лечение начинают с первичного туалета ожоговой поверхности. Чаще всего под внутривенным сомбревиновым наркозом (5-8 мг/кг массы тела) кожу вокруг ожога очищают спиртом, бензином, 0,05%-ным раствором нашатырного спирта. Пинцетом удаляют загрязнения, обрывки отслоенного эпидермиса, срезают ножницами крупные пузыри, мелкие можно не вскрывать. Ожоговую поверхность протирают тампоном с перекисью водорода или антисептиком, осушают раневую поверхность. При поверхностных ожогах основной целью местного лечения является предотвращение инфицирования и обеспечение скорейшей эпителизации ожоговой поверхности.

Для этого применяют мази слабодизенфицирующие (2%-ный борный вазелин); мази, содержащие кортикостероидные гормоны (оксикорт, преднизолоновая мазь); индифферентные взбалтываемые взвеси (окись цинка, тальк, глицерин по 30 мл, дистиллированная вода 100 мл). Можно ограничиться обработкой обожженной поверхности спиртом или одеколоном. Гиперемия и отек при своевременной помощи устраняются в течение 1-2 дней, боли исчезают еще раньше. Лечение ожогов лица важно проводить открытым методом, т. к. повязки мешают уходу за больным. При ожогах IIIa степени и более глубоких поражениях к закрытому методу лечения (под повязкой) переходят после отторжения некротических струпов и образования гранулирующих ран. Многие больные и врачи, не имеющие опыта лечения обожженных, переоценивают значимость местно применяемых медикаментозных средств. Ни одно из них не обладает специфическим «противоожоговым» свойством, и выбор средства определяется его доступностью, отсутствием раздражающего действия и неприятного запаха, удобством применения. Желательно, чтобы используемое средство обладало антибактериальными свойствами, хотя антибактериальные средства, применяемые местно, не могут воздействовать на всю разнообразную микрофлору ожоговых ран, которая после начала лечения становится устойчивой к антибактериальным средствам. При лечении открытым методом ожоговые раны на лице 3-4 раза в сутки смазывают эмульсией или мазью (5-10%-ный линимент синтомицина, 0,5%-ная фурацилиновая, 0,1%-ная гентамициновая, 10%-ная анестезиновая, 10%-ная сульфамилоновая мази). Туалет глаз, носовых ходов, ротовой полости осуществляется несколько раз в день и предусматривает освобождение их от скопления гнойного отделяемого, корочек. Конъюнктивальные полости промывают раствором фурациллина (1 : 5000), а также закапывают 2-3 раза в день 30%-ным раствором сульфацила натрия или закладывают 5%-ную левомицетиновую мазь. При болях используют 0,25%-ный раствор дикаина. Основным элементом ухода за полостью рта является его инстилляция струей жидкости, выпускаемой под давлением из резинового баллона или ирригационной кружки. Остатки крови, кусочки отторгнувшихся тканей, не смытые струей жидкости, очищают деревянной палочкой с ватой на конце, обильно смоченной 3%-ным раствором перекиси водорода.

Ирригация полости рта должна проводиться у лежачих больных не реже 5-6 раз в день, а число таких процедур у ходячих пациентов не ограничивается и обычно достигает 8-10 раз в день. Проведение ирригаций полости рта при ожогах технически значительно сложнее из-за болезненности всей приротовой области. После отторжения некротических тканей слизистую полости рта желательно обрабатывать масляным раствором витамина А, маслом облепихи и др. 18 В комплексе лечебных мероприятий в течение первой и второй недели после ожога лица пострадавшим назначают специальную диету. Подаваемая больному пища, богатая белками и витаминами, должна быть сметанообразной консистенции. Кормить обожженного следует из поильника, оснащенного резиновой трубкой. Это позволяет, с одной стороны, избежать загрязнения обожженных губ, а с другой -- облегчить прием пищи, поскольку функция губ и щек нарушена. Часто для оценки эффективности местного консервативного лечения используют такой критерий, как частота нагноения раны, что наиболее актуально при глубоких термических поражениях. Гнойно-демаркационное воспаление в таких случаях представляет собой неизбежный и биологически целесообразный процесс, однако его следует дифференцировать с местными инфекционными осложнениями ожогов. Основная задача при лечении ожогов IIIa степени, а также более глубоких поражений (IIIб-IV степени) -- добиться формирования сухого некротического струпа, а также обеспечение его скорейшего отторжения и эпителизации раны. Лучше всего это достигается при закрытом методе лечения (под повязкой) и использовании влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков (фурациллин 1 : 5000, 0,05%-ный раствор хлоргексидина, 3-5%-ный раствор борной кислоты, 0,1%-ный риванол, 10%-ный сульфамилон, 0,5%-ный нитрат серебра, 0,25%-ный хлорацид). Для ускорения отторжения омертвевших тканей с целью подготовки глубоких ожоговых ран к оперативному восстановлению кожного покрова в настоящее время широко применяются протеолитические ферменты и кератолитические средства. Однако при лечении ожогов на лице их использовать не следует, т. к. обострение воспалительного процесса в глубокой ожоговой ране и связанная с очень хорошим кровоснабжением тканей повышенная резорбция продуктов протеолиза может сопровождаться выраженной общей реакцией. После отторжения некротического струпа можно накладывать масляно-бальзамические повязки и во время перевязок проводить ультрафиолетовое облучение ран.

При избыточном росте грануляций применяют мази, в состав которых входят глюкокортикоидные гормоны, обладающие противовоспалительными свойствами и нормализующие процессы регенерации. Появление в ожоговой ране специфического сладковатого запаха, сине-зеленого окрашивания ожогового струпа и повязок -- свидетельство присоединения синегнойной инфекции, что подтверждается результатами бактериологического посева раневого отделяемого. Специфическое антимикробное действие оказывают растворы борной кислоты, полимиксина, сульфамилона, которые используют для местного лечения ожоговой раны. Частым осложнением при поверхностных и глубоких ожогах являются различные формы пиодермитов, длительно протекающих и часто рецидивирующих даже после полного заживления ожоговых ран. Помимо указанных правил лечения ожоговых ран, в данном случае необходимо использовать антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры гнойных очагов, аутовакцину, гамма-глобулин. Местно применяют 1-2%-ные водные и спиртовые растворы анилиновых красителей, 1%-ную гексахлорафеновую и 5%-ную борно-нафталиновую мази (О. К. Шапошников, М. Е. Старченко, 1977).

Перевязки для пациентов малоболезненны до начала отторжения некротического струпа. При гранулировании ран, особенно занимающих большую часть поверхности лица, перевязки сопровождаются выраженной болевой реакцией, несмотря на предварительное введение наркотических анальгетиков (часто их использовать нежелательно из-за возможности развития привыкания). Перевязки под масочным наркозом фторотаном или закисью азота затруднены из-за ран на лице. При глубоких ожогах площадью 3-5 % (при комбинированных радиационных поражениях до 10 %) поверхности тела, а также при ожогах функционально-активных областей (лицо, кисть, стопа, область крупных суставов) в случае удовлетворительного общего состояния пострадавших, отсутствия признаков нагноения на 4-7 день после травмы выполняют раннюю некрэктомию с последующей первичной кожной аутопластикой. В настоящее время общепризнано, что некрэктомия и пластика наиболее целесообразны при ограниченных ожогах IIIб степени, когда границы и глубина поражения установлены, а состояние пострадавшего позволяет осуществить такое вмешательство (Б. С. Вихриев, К. М. Крылов, В. М. Бурмистров, 1981). Однако многие хирурги, имеющие значительный опыт лечения обожженных, считают, что при ожогах лица такая тактика нецелесообразна, поскольку для хорошего приживления трансплантатов необходимо полное иссечение некроза в пределах абсолютно здоровых тканей. Для ускоренного удаления струпа применяют поэтапную некрэктомию (иссечение небольших участков некроза с последующим закрытием их мазевой повязкой). Также эффективна для этого химическая некрэктомия с использованием 40%-ной салициловой мази, 20%-ной мази молочной и бензойной кислоты. Готовность раны к пластическому закрытию можно определить на основании клинической картины: если наступило полное отторжение некротизированных тканей, отсутствуют признаки острого воспаления в ране и ее окружности, грануляции розовые и мелкозернистые, без избыточного роста, а по их краю имеется узкая кайма эпителизации, то вмешательство может быть произведено с минимальным риском отторжения трансплантатов. У пострадавших с ожогами лица, сочетающихся с поражением других частей тела, а также при обширной площади поражения может развиваться истощение ожоговой раны, сопровождающее развитие ожоговой болезни.

Признаки и стадии истощения ожоговой раны следующие: I -- начальная стадия, когда грануляции становятся отечными, бледными, иногда гипертрофированными, выбухают над краями раны; - II -- стадия дальнейшего прогрессирования истощения, когда грануляции кровоточат; - III -- стадия, когда грануляции резко истончаются, а затем полностью исчезают. Дно таких ран образуют безжизненные и ареактивные подлежащие ткани (клетчатка, мышцы или кости). В I и II стадиях истощения возможно проведение пластического устранения дефекта, хотя риск отторжения трансплантата возрастает, в III стадии истощения раны аутопластика всегда обречена на неудачу. Для хирургического лечения ожогов лица следует использовать только сплошные кожные лоскуты, не нанося на них перфорации, которые резко ухудшают косметический результат. Экономные методы кожной пластики (сетчатыми трансплантатами, «почтовыми марками») противопоказаны. Специфически протекают ожоги ушных раковин. При глубоких ожогах поражается хрящ с последующим развитием хондрита. Последний можно предотвратить. В ранние сроки после ожога, когда выпот между надхрящницей и хрящом не успел нагноиться и не наступило омертвение хряща, можно аспирировать выпот путем пункции и предупредить развитие хондрита. Если развилось нагноение, необходимо провести хирургическую обработку гнойного очага. Однако после устранения воспалительного процесса неизбежна деформация ушной раковины, вплоть до полной ее утраты. Наиболее тяжелые последствия проявляются после ожогов IV степени, когда наступает разрушение отдельных анатомических образований (носа, век и др.). Наиболее тяжелые поражения сопровождаются поражением костей лицевого скелета. Отторжение омертвевших участков кожи необходимо ускорить удалением их фрезой или долотом до кровоточащих слоев, чтобы сократить срок устранения ожоговых ран, а также предупредить развитие синуситов, эпидуральных и субдуральных абсцессов, менингита.

Результаты лечения ожогов лица различны в зависимости от глубины поражения. Следов не остается после ожогов I и II степени. При ожогах IIIa степени может наблюдаться рубцовое укорочение век, а также в последующем могут развиваться келоидные рубцы. Более глубокие ожоги, в том числе леченные, оставляют различные деформации. Кроме первичной аутопластики различают еще вторичную позднюю аутопластику, которая выполняется для устранения рубцовых контрактур и вызванных ими деформаций .

Реконструктивно-восстановительные операции, выполняемые для улучшения косметических и функциональных исходов ожогов лица, часто сложные и многоэтапные.

5. Отморожения челюстно-лицевой области

Отморожения лица, как самостоятельный вид травмы от холода, редко являются поводом для госпитализации. При холодовой травме, как правило, повреждаются выступающие части лица: нос, уши, щеки, реже подбородок. У детей изредка встречаются контактные отморожения языка и губ, возникающие при попытке лизнуть охлажденные и покрытые инеем металлические предметы. При такой форме отморожений в развитии местных нарушений выделяют два периода: 1) дореактивный, проявляющийся местной тканевой гипотермией; 2) реактивный, когда ткани согреваются. В патогенезе изменений играет роль нарушение кровоснабжения тканей из-за спазма сосудов, а затем их тромбоз. Следует отметить, что тканевая гипотермия практически никогда не достигает такого уровня, при котором возможно оледенение тканей. Последнее наступает после смерти пострадавшего от несовместимости с жизнью общей гипотермии. Этим же обстоятельством объясняется редкость тяжелых отморожений лица, т. к. необходимо длительное холодовое воздействие для их развития. Только при контактном воздствии низких температур наступает гибель тканей. Клинические проявления в дореактивный период характеризуются появлением болевых ощущений в виде покалывания и жжения в пострадавших участках, позднее наступает их анестезия. Пострадавшие в состоянии алкогольного опьянения не замечают, когда наступило отморожение. При осмотре пораженной поверхности определяется ее резкая бледность и похолодание, чувствительность исчезает и появляется только после согревания отмороженных участков. Выделяют четыре степени отморожения по глубине: - I степень: бледность пораженных участков сменяется гиперемией, появляется отек мягких тканей. Эти изменения ликвидируются через 3-7 дней, возможно шелушение эпидермиса; - II степень: происходит гибель эпидермиса, который отслаивается, и образуются одиночные или множественные пузыри, наполненные желтой или слегка геморрагической жидкостью. Кожа под пузырями резко болезненная. Заживают такие отморожения через 10-15 дней путем эпителизации из сохранившихся эпителиальных придатков кожи; - III степень: наступает отморожение кожи на всю глубину, образуются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. На их месте в последующем формируется некротический струп черного цвета, его отторжение заканчивается на 3-4-й неделе. Образовавшаяся гранулирующая рана заживает путем рубцового стяжения и краевой эпителизации; - IV степень: наступает гибель хряща ушных раковин или крыльев носа. В ранние сроки появляются признаки некроза тканей, однако дифференциальную диагностику отморожений III и IV степени можно провести только в конце первой недели, когда наступает демаркация некроза. Исход отморожений IV степени -- утрата части или всего органа. Для оказания первой помощи при отморожениях в дореактивном периоде необходимо: - уменьшить продолжительность периода гипотермии тканей и ускорить восстановление их кровоснабжения. Для этого проводят легкий массаж пораженных участков теплой рукой или мягкой шерстяной тканью до порозовения кожи; - обработать кожу спиртом, смазать вазелином и наложить утепляющую повязку. Специализированной помощи при отморожениях I степени не требуется. При отморожениях II степени пузыри не вскрывают, за исключением случаев, когда их содержимое нагнаивается или есть подозрение на глубокое поражение тканей. Местно отморожения лица лечат с использованием мазевых повязок, содержащих антибиотики и антисептики, т. е. скрытым методом. Поражения III и IV степени лечат закрытым методом, после того как на их месте образуются гранулирующие раны. Используются влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков до заживления ран. Отморожения лица IV степени крайне редки. Зажившие после отморожения участки становятся повышенно чувствительными к холоду, и повторные отморожения развиваются при незначительном низкотемпературном воздействии.

Литература

1. Арьев, Т. Я. Термические поражения / Т. Я. Арьев. Л. : Медицина, 1966. 704 с.

2. Евдокимов, А. И. Хирургическая стоматология / А. И. Евдокимов,Г. А. Васильев. М., 1964. 543 с.

3. Евдокимов, А. И. Руководство по хирургической стоматологии / А. И. Евдокимов ; под ред. А. И. Евдокимова. М. : Медицина, 1972. 547 с.

4. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология: М., Медицина, 1990. -331-342 с.

5. Швырков М.Б., Афанасьева В.В., Стародубцев В.С. Неогнестрелные переломы челюстей. М., Медицина, 1999. 11-44, 133-169 с.

6. Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М. Лечение травм лица. М., Медицина, 1981. 5-34 с.

7. Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. М., Медицина, 1981.

Размещено на Allbest.ru