Лечебный процесс при многоводии и маловодии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретическая часть

1.1 Определение и классификация

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Клиника

1.4 Диагностика

1.5 Дифференциальная диагностика

1.6 Осложнения

1.7 Лечение

1.8 Профилактика

Глава 2. Роль фельдшера при многоводии и маловодии

Заключение

Список литературы

Приложения



Введение

Актуальность темы. Многоплодная беременность встречается в 0,7%-2% случаев. В настоящее время отмечается увеличение частоты ее наступления в связи с гиперстимуляцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3-4 раза выше, чем при одноплодной. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.

Рациональное ведение беременности и правильная тактика ведения родов позволяет снизить осложнения и перинатальную смертность.

Многоводие и маловодие (увеличение или уменьшение количества околоплодных вод) объясняется повышением или понижением секреторной функции или недостаточным развитием эпителия, выстилающего водную оболочку. Эта патология встречается в 0,3%-0,6% всех родов. Роды протекают с осложнениями - слабость родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, гипоксия плода.

Беременность часто осложняется невынашиванием, гипотрофией и аномалиями развития плода. Диагностика, лечение и рациональное ведение родов позволяет уменьшить число осложнений.

Всю беременность ребенок находится в жидкой среде - околоплодных водах, которые дают ему свободно двигаться и выполняют ряд других не менее важных функций. Но встречается и патологические состояния околоплодных вод, такие как многоводие и маловодие. Эти состояния осложняют не только течение беременности, но и родов. Наиболее точно определить маловодие и многоводие во время беременности можно только по УЗИ.

Обновление околоплодных вод происходит каждые 3 часа. Ежедневно ребенок поглощает до 4-х литров вод, которые поступают в его организм через пищеварительный канал. Амниотические воды образуются в результате секреции эпителия амниона (водной оболочки) и содержат белки, жиры, углеводы, гормоны, витамины и другие биологически активные вещества. Кроме того, к водам примешиваются эпидермис и пушковые волосы плода, моча, отделяемое сальных желез ребенка.

В норме, к концу беременности количество вод составляет 600-1500 мл. При снижении объема амниотической жидкости до 500мл и менее говорят о маловодии. Если же количество околоплодных вод увеличивается от 1,5 литров и более - это многоводие.

Функции околоплодных вод.

Значение околоплодных вод не ограничивается их количеством и свободным шевелением плода. Помимо этого, роль амниотической жидкости заключается в:

- защите плода от внешних воздействий (травм, ударов);

- предотвращении сжатия пуповины между стенками матки и телом ребенка;

- участие в раскрытии шейки матки в первом периоде родов (плодный пузырь выполняет функцию гидравлического клина).

Цель исследования. Исследовать лечебный процесс при многоводии и маловодии.

Задачи исследования:

- Рассмотреть определение, классификацию, этиологию, патогенез и клинику данного заболевания.

- Исследовать диагностику и дифференциальная диагностику данного заболевания.

- Изучить лечебный процесс и профилактику при многоводии и маловодии.



Список сокращений

беременность многоводный маловодный

АЖ- амниотическая жидкость

ВДМ- высота дна матки

ВПГ- вирус простого герпеса

ВПР- врожденные пороки развития

ВУИ- внутриутробная инфекция

ЗВУРП- задержка внутриутробного развития плод

ИФА- иммуноферментный анализ

КТГ- кардиотокография

ОЖ- объем живота

ОРВИ- острая респираторно-вирусная инфекция

ОРЗ- острое респираторное заболевание

ПЦР- полимеразная цепная реакция

УЗИ- ультразвуковое исследование

ХГШ- хроническая плацентарная недостаточность

ЦМВ- цитомегаловирус



Глава 1. Теоретическая часть

1.1 Определение и классификация

Маловодие (oligohydramnion) - уменьшение количества околоплодных вод до 500 мл и менее, связанное с нарушением процессов их секреции и резорбции. Полное отсутствие околоплодных вод называют агидрамнионом. Число случаев маловодия широко варьирует (0,3-0,4 % всех родов), но при врожденных пороках развития отмечается в 10 раз чаще. Современные данные, основанные на результатах ультразвукового обследования женщин в течение II и III триместров беременности, свидетельствуют о его более частой диагностике.

Многоводие (hydramnion) - состояние, характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод в амниотической полости. При многоводии количество околоплодных вод превышает 1,5 л и может достигать 2-5 л, а иногда-10-12 л и более. По данным разных авторов, частота данной патологии широко варьирует от 1:60 до 1:750 беременных. Многоводие наблюдается при многоплодной беременности, сахарном диабете, резус-сен­сибилизации, острой и хронической инфекции, аномалиях развития плода.

Многоводие - это патология беременности, при которой происходит избыточное накопление околоплодных вод - более 1,5- 2 литра жидкости. Соответственно, маловодие - это недостаток околоплодных вод, при котором количество околоплодной жидкости составляет менее 500 мл.

Оба состояния очень опасны при беременности и могут вызвать серьезные осложнения.

Околоплодные воды (синоним - амниотическая жидкость) играют очень важную роль для плода. Они выполняют защитную функцию, предохраняя малыша от вредных воздействий окружающей среды и участвуют в обмене веществ, а также способствуют нормальному течению родов.

На протяжении беременности количество околоплодных вод постоянно меняется. Для каждого срока беременности существуют свои показатели нормы амниотической жидкости. К концу беременности количество околоплодных вод в норме колеблется от 600 до 1500 мл жидкости. Отклонение от этих показателей в большую или меньшую сторону приводит к многоводию или маловодию.

Как многоводие, так и маловодие может быть острым или хроническим, умеренным или выраженным.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология.

Принято различать следующие причины маловодия: · связанные с ВПР плода (задние уретральные клапаны, агенезия или стеноз уретры, двусторонняя обструкция мочеточников или лоханочномочеточникового соединения, синдром подрезанного живота (prune belly syndrome), агенезия почек, двусторонняя мультикистозная дисплазия почек, инфантильная форма поликистозной болезни почек);

- связанные с патологией плода (ЗРП, внутриутробные инфекции, хромосомные аномалии);

- связанные с заболеваниями матери (гестоз, хронические сердечно-сосуди-стые, почечные и коллагеновые заболевания);

- связанные с патологией плаценты (плацентарная недостаточность, аномалии развития, множественные инфаркты);

- переношенная беременность;

- ПРПО;

- антенатальная гибель плода;

- идиопатическое маловодие;

- ятрогенное маловодие (длительное назначение ингибиторов простагландинсинтетазы).

Принято различать следующие причины многоводия:

- связанные с заболеваниями матери (СД, инфекционные и воспалительные заболевания);

- связанные с патологией плода (СФФГ, acardius-acephalus, пороки развития ЦНС, ЖКТ, мочеполовой системы, лица,

лёгких, сердца, скелетные дисплазии, хромосомные аномалии и наследственные болезни (синдром Беквита-Видемана и многие другие), неопластические процессы, гематологические нарушения, внутриутробные инфекции, ГБП, неиммунная водянка плода);

- связанные с патологией плаценты (хорионангиома, плацента, окружённая валиком (placenta circumvallata);

- идиопатическое многоводие (более чем в 60% случаев причины многоводия остаются невыясненными).

Патогенез.

Обмен АЖ складывается из двух параллельно происходящих процессов: образование жидкости и уменьшение её объёма.

ОВ в зависимости от срока беременности образуются из различных источников. В ранние сроки беременности вся поверхность амниона выполняет секреторную функцию. Позже обмен происходит преимущественно через амниотическую поверхность плаценты, поэтому патологические изменения плаценты часто сопровождаются изменением количества АЖ. Кроме того, пополнение АЖ происходит вследствие поступления в амниотическую полость мочи плода. Всасывание части жидкости непосредственно амниотической оболочкой и опосредованно через лёгкие плода и ЖКТ обеспечивает уменьшение объёма. Полный обмен АЖ происходит за 3 ч.

Соотношение жидкости и других составных частей ОВ поддерживается благодаря постоянной динамической регуляции обмена. Расстройство в одном из компонентов системы приводит к нарушению баланса и образованию либо маловодия, либо многоводия.

1.3 Клиника

Клиническая картина многоводия характеризуется значительным увеличением матки: высота стояния дна матки и окружность живота значи­тельно превышают таковые при предполагаемом сроке беременности. Матка напряжена, тугоэластической консистенции, при ощупывании ее определя­ется флюктуация. Для выявления флюктуации врач помещает ладонь руки с одной стороны матки, а с противоположной средним пальцем другой руки производит толчкообразные движения. Если имеется флюктуация (много­водие), то ладонь ощущает эти толчки. Части плода прощупываются с трудом, при пальпации плод легко меняет свое положение, предлежащая часть расположена высоко над входом в таз. Сердечные тоны плода глухие, плохо прослушиваются. Может наблюдаться чрезмерная двигательная ак­тивность плода. В родах при влагалищном исследовании определяется на­пряженный плодный пузырь независимо от схваток.

Важное значение в диагностике многоводия имеет ультразвуковое исследование. Для многоводия характерно наличие больших эхонегативных пространств в полости матки: при легкой степени многоводия величина вертикального кармана составляет 8-11 см, при средней степени - 12-15 см, при выраженном многоводии этот показатель достигает 16 см и более. При установленном диагнозе многоводия необходимо исключить возможные по­роки развития плода.

Наиболее частым осложнением беременности при многоводии является невынашивание. При хронической легкой форме многоводия беременность протекает благоприятно и в большинстве случаев роды происходят в срок. При выраженном многоводии нередко наступают преждевременные роды, иногда возникает необходимость искусственного прерывания беременности в связи с нарастающим нарушением кровообращения и дыхания у беремен­ной. Нередким осложнением беременности при многоводии является несвоевременное излитие околоплодных вод, которое может повлечь за собой выпадение пуповины и мелких частей плода, быть причиной преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты. При сильно выражен­ном многоводии у беременных в положении лежа на спине чаще наблюда­ется синдром сдавления нижней полой вены.

Острое многоводие - развивается чаще в 16-20 недель беременности, количество околоплодных вод может достигать 10-12 литров, появляются нарастающие боли в животе, нарушается сердечная деятельность у беременной: одышка, сердцебиение, тахикардия

Хроническое многоводие - развивается не раннее 26-28 недель беременности, постепенно и больная к многоводию адаптирована.

Клиника маловодия:

- Постоянные боли в животе.

- При пальпации матки - плод плотно охвачен ей.

- Болезненное шевеление плода.

- Внутриутробная смерть плода.

- Гипотрофия плода.

- Плацентарная недостаточность.

1.4 Диагностика

Физикальное исследование.

Диагностика маловодия основана на клиническом наблюдении за течением беременности. При отставании ВДМ и окружности живота от показателей, обычных для предполагаемого срока беременности, снижении двигательной активности плода можно предположить уменьшение объёма ОВ. В родах определяют «плоский» плодный пузырь.

Для многоводия характерно значительное опережение показателей ВДМ и окружности живота, характерных для определённого срока беременности. При пальпации матки определяют её напряжённость, флюктуацию и повышенную подвижность плода. В родах при влагалищном исследовании определяют напряжённый плодный пузырь независимо от схваток.

Общий осмотр при многоводии выявляет периферические отёки, варикозно расширенные вены.

При пальпации живота прощупать части плода можно с трудом, плохо прослушивается сердцебиение плода, возможна флюктуация. При остром многоводии отмечают гладкую и отёчную кожу живота, стрии, напряжение матки.

Лабораторные исследования.

Проводят серологическое исследование крови на АТ, резусфактор. Диагностика при помощи ПЦР выявляет возбудителей TORCH-комплекса. Возможно выявление скрытого СД. По показаниям выполняют амниоцентез с последующим кариотипированием.

Инструментальные исследования.

УЗИ - довольно надёжный метод определения объёма АЖ. Долгое время традиционным способом определения объёма АЖ было измерение наибольшего вертикального «кармана» жидкости. Маловодие диагностировали в том случае, если наибольший «карман» измерений в двух перпендикулярных плоскостях был менее 1 см. Чамберлейн и соавт. сообщали о частоте маловодия, равной 0,85%, выявленной в результате 7500 ультразвуковых осмотров. При применении таких жёстких критериев постановки диагноза получилось, что маловодие влечёт за собой 40-кратное увеличение ПС (187,5/1000); 17-кратное увеличение летально-сти из-за ВПР, таких, как агенезия почек, поликистоз почек или полная обструкция мочеполовых путей (9,4%) и 8-кратный рост ЗРП (39%).

Многоводие диагностировали в случае, когда наибольший размер «кармана» в двух перпендикулярных плоскостях превышал 8 см. Некоторые исследователи подвергают сомнению точность определения объёма АЖ методом определения наибольшего размера «кармана».

Боттом и соавт. считают, что субъективная оценка объёма АЖ не менее точна, чем измерение «кармана».

Исследователи отмечали отрицательную корреляцию количества АЖ с ЗРП и перенашиванием, и положительную корреляцию с крупным плодом. Ходдик и соавт. отмечают низкую чувствительность метода, основанного на измерении вертикального «кармана», для диагноза маловодия или ЗРП.

В поисках более практичного количественного метода определения объёма АЖ Фелан и соавт. разработали метод определения индекса АЖ. Полость матки мысленно делят на 4 квадранта двумя перпендикулярными линиями, проходящими через пупок беременной (рис. 29-3). Далее проводят измерение вертикального диаметра наибольшего пакета свободной АЖ в каждом квадранте. Индекс АЖ представляет собой сумму полученных измерений.

Многоводием считают численные значения і95 процентиля. Клиническое значение имеют случаи, когда индекс АЖ і24 см. Маловодием называют численные значения Ј5 процентиля. Клиническое значение имеют случаи, когда индекс АЖ Ј2,5 процентилей. Согласно другому методу диагноз многоводия правомочен при размере максимального измеренного «кармана» і8 см, а маловодие - при величине максимального «кармана» Ј2 см.

Мур и Коул модифицировали метод, включая в подсчёт только пространства, свободные от петель пуповины и конечностей. Техника хорошо воспроизводима. Ошибка при повторных измерениях или разными исследователями составляет 1-2 см. При определении индекса АЖ до 20 нед беременности применяют метод двух квадрантов (разделение квадрантов по linea ni- ra). Применив свой метод, Фелан и др. обнаружили, что индекс АЖ в среднем составил 12,9±4,6 см. На сроке 36-42 нед (n=350) у пациенток с индексом АЖ меньше 5 см при доношенной беременности ставили диагноз маловодия, а при индексе АЖ і20 см - многоводие. Ратерфорд и соавт. отмечали, что при индексе АЖ меньше 5 см растёт частота реактивного нестрессового теста, децелераций, окрашивания вод меконием, КС и низких баллов по Апгар. Другие исследователи при обнаружении «кармана» і8 см обнаруживали ВПР в 36 случаях из 63. В эксперименте на овцах Мур и Брейс доказали корреляцию между индексом АЖ и фактическим количеством АЖ (точность составила 88%). Мур и Коул на основании проспективного наблюдения за течением 791 беременности разработали свои нормативы индекса АЖ (табл. 29-1). При доношенной беременности индекс АЖ в среднем составил 11,5 см (6,8 и 19,6 см - соответственно 5 и 95 процентилей). Мур утверждал, что их метод более точен, чем измерение максимального вертикального «кармана».

Таблица 1.

Индекс амниотической жидкости, см

Гестационный срок, нед	Индекс АЖ, см
	5%	50%	95%
14	2,8	5,0	8,6
16	3,6	5,8	9,6
18	4,6	6,8	11,1
20	5,5	8,0	12,9
22	6,3	9,3	14,9
24	7,0	10,7	16,9
26	7,5	12,0	18,7
28	7,6	13,0	19,9
30	7,5	13,6	20,6
32	7,1	13,6	20,4
34	6,4	12,9	19,4
36	5,6	11,8	17,9
38	4,7	10,3	15,9
40	3,7	8,6	13,9

1.5 Дифференциальная диагностика

Маловодие дифференцируют с ЗРП, ошибкой в определении срока беременности.

Многоводие дифференцируют с беременностью крупным плодом или многоплодной беременностью, ошибкой в определении срока гестации.

1.6 Осложнения

При маловодии.

Сращения, образующиеся при резко выраженном маловодии между кожей и амнионом, по мере роста плода приобретающие характер нитей и тяжей (амниотические тяжи). Иногда тяжи обвивают части плода и пуповину и вызывают обезображивание или ампутацию конечностей.

При многоводии.

Неправильное предлежание плода, мёртворождение, ПОНРП, выпадение петель пуповины, дородовые и послеродовые кровотечения, увеличение частоты операции КС.

1.7 Лечение

С момента установления у беременной маловодия или многоводия следует произвести УЗИ для исключения аномалий развития плода в сочетании с определением уровня АФП и кариотипа плода.

При отсутствии признаков аномалий у плода тактика ведения беременной зависит от срока беременности и степени выражености маловодия или многоводия.

При нерезко выраженных симптомах маловодия или многоводия, развившихся в III триместре, беременность пролонгируют до физиологического завершения на фоне динамического наблюдения и соответствующего лечения.

В случае развития острой или тяжёлой формы хронического многоводия на сроке беременности более 28 нед показано лечение до появления признаков зрелости плода. При нарастании клинических симптомов многоводия применяют досрочное родоразрешение.

Тактика ведения беременности и родов при многоводии во многом зависит от времени возникновения и степени выраженности состояния. Учитывая высокий перинатальный риск у беременной с ЗРП на фоне выраженного маловодия, развившегося во II триместре, необходимо решить вопрос о целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности. Если маловодие возникло (или выявлено) при сроке беременности более 28 нед, показано комплексное обследование (гормональное, биохимическое, УЗИ) для определения состояния фетоплацентарного комплекса. В случае выявления ВПР плода беременность прерывают по медицинским показаниям. При сочетании маловодия в III триместре беременности с ЗРП исход беременности предсказать сложно.

Медикаментозная терапия по поводу ЗРП эффективна у 73% беременных с нормальным объёмом ОВ и лишь у 12,1% - с маловодием. Такие результаты объясняют сочетанием декомпенсированной плацентарной недостаточности и маловодия, вследствие чего возникает ЗРП. В данной ситуации наиболее оправдано родоразрешение в 37-38 нед беременности. При маловодии, развившемся в III триместре беременности без нарушения роста плода, при правильном ведении беременной возможен благополучный исход родов.

Прерывание беременности по медицинским показаниям при маловодии или многоводии проводят:

- при сочетании маловодия или многоводия с ВПР;

- при остром многоводии, развившемся до 28 нед беременности.

Роды при маловодии или многоводии нередко бывают осложнёнными. При многоводии часто возникают следующие осложнения:

- несвоевременное излитие ОВ;

- неправильное положение плода (поперечное, косое);

- слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения снижения возбудимости и сократительной способности матки;

- выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития ОВ;

- ПОНРП;

- гипотонические и атонические кровотечения в послеродовом периоде.

При маловодии часто возникают следующие осложнения:

- слабость родовой деятельности, обусловленная плоским плодным пузырём и нарушением процессов ретракции и дистракции мышечных волокон шейки матки;

- вторичная слабость родовой деятельности;

- гипоксия плода;

- компрессия пуповины и интранатальная гибель плода;

- неправильное положение плода;

- послеродовые кровотечения вследствие наличия остатков плодных оболочек и плацентарной ткани в полости матки.

Учитывая осложнения, возникающие при амниотомии у женщин с многоводием, следует соблюдать следующие правила:

- ОВ нужно выпускать медленно;

- во избежание быстрого излития ОВ плодные оболочки вскрывают не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева;

- в случае разрыва плодных оболочек ОВ выпускают, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода;

- в случае родовозбуждения или родостимуляции введение окситоцина начинают не ранее чем через 2 ч от момента выведения ОВ (то есть после медленного сокращения объёма полости матки и уплотнения её стенок) во избежание ПОНРП;

- конец второго и весь третий период родов до полного сокращения матки ведут на фоне применения средств, повышающих тонус матки.

При маловодии показано:

- раннее вскрытие плодного пузыря (в начале первого периода или сразу же после обнаружения маловодия);

- своевременное родоразрешение путём операции КС при наличии совокупности показаний.

Дети, родившиеся от матерей с маловодием или многоводием, требуют особого внимания в раннем неонатальном периоде, учитывая возможность травмы в родах и внутриутробной инфекции.

В зависимости от выявленной патологии назначают лечение. Но если патологии в ходе обследования не выявлено, и если многоводие или маловодие по данным УЗИ умеренное и плод при этом не страдает, лечение не назначают. Показано динамическое наблюдение у гинеколога.

Если при маловодии выявлено отставание развития плода и нарушение маточно-плацентарного кровотока, то назначают сосудорасширяющие препараты (Курантил, Трентал), бета-адреномиметики (Гинипрал); для улучшения усвоения глюкозы и кислорода назначают Актовегин. Также назначают витамины С и Е.

Во время лечения маловодия проводится тщательный контроль за гемодинамичекими показателями плода. Всем беременным с отклонениями развития плода показана госпитализация в родильный дом.

Если наблюдается положительная динамика в лечении и состояние плода удовлетворительное - женщина может родить через естественные родовые пути при доношенном сроке беременности. Но, к сожалению, иногда наблюдается отрицательная динамика, когда состояние плода ухудшается, количество вод уменьшается, что может привести к внутриутробной гибели плода. В этом случае показано экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Лечение выраженного многоводия подразумевает назначение диуретиков (Гипотиазид) и витаминов в условиях родильного дома.

При выраженном многоводии проводят амниоцентез - в амнион, то есть в водную оболочку плода под контролем УЗИ вводят катетер и удаляют определенное количество околоплодных вод.

Прогноз при многоводии более благоприятен, чем при маловодии. Беременные с многоводием чаще рожают через естественные родовые пути, если, конечно, во время родов не возникают осложнения. Однако роды носят более затяжной характер, чем в норме, что связано с перерастяжением матки и снижением ее сократительной способности. Чтобы стимулировать родовую деятельность при многоводии довольно часто проводят амниотомию (прокалывают плодный пузырь).

Из-за перерастяжения живота при многоводии, кожа на животе беременной сильно растягивается - появляются стрии (растяжки), поэтому для профилактики растяжек всем женщинам с многоводием, рекомендуется использовать специальные крема от растяжек, такие как "Саносан”, "Виши”, "Авент”, ”9 месяцев” и так далее. Крема необходимо использовать, начиная с 2-го триместра беременности до послеродового периода включительно.

Для успешного лечения как маловодия, так и многоводия необходима коррекция сопутствующей патологии, иначе лечение может быть не совсем эффективным. Например, при наличии сахарного диабета необходима коррекция уровня глюкозы, при ожирении - специальная диета, при наличии инфекции - лечение антибиотиками и так далее.

В целом, прогноз более благоприятен у тех беременных, у которых многоводие или маловодие развилось в конце беременности. Когда подобные патологии развиваются во втором триместре, риск развития осложнений во время беременности и родов существенно повышается.

Околоплодные воды играют важную роль в родах. Именно от количества амниотической жидкости зависит- сможет ли беременная самостоятельно вступить в роды или для этого понадобится амниотомия. В норме,при нормальном количестве вод и при доношенном сроке беременности, при вступлении в роды под внутриматочным давлением происходит самопроизвольный разрыв плодных оболочек, околоплодные воды изливаются и схватки усиливаются.Но при маловодии и многоводии,существуют определенные препятствия для нормального вступления в роды. С чем они связаны?

При маловодии имеется недостаток передних вод, то есть вод, расположенных непосредственно перед головкой плода.Из-за этого оболочка плодного пузыря "натягивается” на головку плода,образуя "плоский плодный пузырь”. Плоский плодный пузырь под внутриматочным давлением не может самостоятельно разорваться, как это бывает в норме, и из-за этого процесс родов приостанавливается и у роженицы развивается слабость родовой деятельности. В таких случаях обязательно производят амниотомия,чтобы усилить родовую деятельность и ''запустить'' схватки.

При многоводии наблюдается обратная ситуация. Под давлением большого количества передних вод, плодный пузырь может разорваться раньше времени. Воды при это изливаются в больших количествах и резко. Из-за этого может выпасть пуповина плода, ручки, ножки. Чтобы не допустить подобной ситуации, своеременно, т.е. до начала родовой деятельности производят амниотомию. При вскрытии плодного пузыря амниотическую жидкость выпускают медленно, тонкой струей. Благодаря амниотомии, размеры матки уменьшаются и схватки усиливаются.

Маловодие встречается несколько реже, нежели избыточное количество околоплодных вод. При этом маловодие при беременности служит сигналом того, что в ее течении наблюдаются какие-либо отклонения, опасные для здоровья плода, препятствующие его нормальному развитию. Состав околоплодных вод весьма многообразен, в них содержатся питательные для ребенка вещества, кислород, витамины, соли, гормоны, целый ряд других веществ, без которых нормальное внутриутробное развитие ребенка невозможно. При этом околоплодные воды - это не только источник питания для плода, но и надежная его защита от неблагоприятных факторов, инфекций.

Количество околоплодных вод в зависимости от срока беременности и потребностей плода меняется. Так, на третьем триместре беременности нормальное количество околоплодных вод колеблется в пределах 1000 - 1500 мл. Если же эти показатели меньше, можно говорить о маловодии различной степени. Известны случаи, когда околоплодных вод у беременной практически не было вовсе. В зависимости от степени тяжести, маловодие может быть умеренным и выраженным. При умеренном маловодии, когда количество околоплодных вод незначительно меньше нормы, женщина должна наладить режим питания, употреблять в пищу разнообразные продукты, богатые витаминами, минералами, придерживаться щадящего режима, регулярно наблюдаться у врача во избежание ухудшения состояния.

Выраженное маловодие требует более серьезных мер, назначения медикаментозных препаратов, лечения в стационаре. При выраженном маловодии могут наблюдаться такие негативные последствия как деформация костной системы плода, аномальное развитие его конечностей, асфиксия, которая приводит к нарушению деятельности центральной нервной системы.

Как правило, при маловодии женщина не чувствует каких-либо особенных симптомов, отклонений в своем самочувствии. Иногда беременная может почувствовать боли в области живота, которые обостряются в момент шевеления плода. Таким образом, определить наличие маловодия может только врач. Например, если врач замечает отставание размеров высоты стояния дна матки, его явное несоответствие сроку беременности, а также недостаточные для данного срока размеры окружности живота, он может сделать выводы относительно возможности маловодия. Для того чтобы полностью подтвердить или опровергнуть данный диагноз, требуется провести ультразвуковое исследование, которое поможет определить количество околоплодных вод, в случае если маловодие имеет место, то оценить степень его тяжести, состояние плода. При подозрении на маловодие женщине назначают также гинекологический осмотр.

Для того чтобы подобрать наиболее эффективные методы лечения маловодия, врач должен установить причину, которая вызвала недостаточность количества околоплодных вод, степень тяжести маловодия. Для этого беременная должна пройти обследования, такие как:

1. УЗИ, допплерография, в ходе которых определяется количество околоплодных вод. Степень отставания плода в развитии, качество кровотока в пуповине, маточных артериях женщины, а также в мозговой артерии плода.

2. Анализы и мазки на заболевания, передающиеся половым путем, бактерии.

3. КТГ плода, позволяющее определить состояние и самочувствие плода.

Методы лечения могут быть различными. Например, при нарушении обмена веществ, ожирении женщине, помимо приема медикаментов, нормализующих деятельность плаценты, рекомендуется придерживаться определенного врачом режима питания. Чаще всего, при маловодии назначают комплексное лечение, включающее в себя прием препаратов для улучшения обмена веществ в плаценте, витаминов, лекарств, предназначенных для лечения основного заболевания, которое и явилось причиной маловодия. Лечение может осуществляться амбулаторно (при умеренной степени маловодия). В этом случае женщина должна ограничить свою двигательную активность, придерживаться щадящего режима, исключить тяжелые физические нагрузки, принимать препараты, назначенные врачом, регулярно посещать женскую консультацию. Если же маловодие носит выраженную степень, сопряжено с повышенным тонусом матки, женщине придется лечь в стационар.

При маловодии врач может назначить еженедельное ультразвуковое исследование, допплерографию, которую необходимо проводить раз в три дня, внеочередное КТГ плода. Все эти меры необходимы для того, чтобы контролировать патологию, не допускать ее развитие, а в некоторых случаях, своевременно принять необходимые меры.

Если маловодие носит выраженную степень тяжести, угрожает здоровью плода, врач может принять решение о досрочном родоразрешении методом кесарева сечения, если, конечно, это позволяют сроки беременности.

Маловодие - патологическое состояние, которое наблюдается во время беременности, оказывает крайне негативное влияние на ее течение. У женщины могут появляться болезненные ощущения, усиливающиеся в те моменты, когда плод начинает активно шевелиться. Кроме того, маловодие может привести к гораздо более плачевным последствиям, например, к прерыванию беременности. Маловодие, умеренное или выраженное, существенно осложняет течение родов. Проявляется это, прежде всего, в слабости родовой деятельности, ведь плодный пузырь, небольшой по размеру, не способен оказать достаточное влияние на скорость раскрытия шейки матки. В этом случае может потребоваться применение препаратов, стимулирующих схватки.

Околоплодные воды - естественная среда обитания для плода. Недостаточность околоплодных вод может самым негативным образом сказаться на его состоянии и развитии. Конечно, исход беременности может быть и благоприятным, у многих женщин, у которых наблюдалось маловодие при беременности, рождались вполне здоровые дети, хотя и с незначительным отставанием в росте и весе. Однако, имеют место и другие ситуации, когда маловодие оказало весьма негативные влияния на здоровье ребенка.Например, при маловодии стенки матки расположены вблизи от поверхности тела плода, таким образом, ребенку недостаточно места, необходимого для нормального развития. Вследствие этого у плода могут наблюдаться отклонения в развитии костной системы, конечностей. Ребенок в той или иной степени начинает отставать в росте и массе, кожа его становится сухой, покрытой многочисленными морщинами.

Патологии в развитии плода могут наблюдаться как при умеренном маловодии, хотя степень такой гипотрофии, как правило, более легкая, больше шансов на рождение здорового малыша, так и при выраженном, когда у плода наблюдаются явные отставания в развитии, гипоксия, нарушения мозговой и нервной деятельности, снижение тонуса конечностей, вялость. Дети, рожденные от матерей, у которых в период беременности наблюдалось маловодие, впоследствии, как правило, часто болеют, более возбудимы.

К сожалению, профилактических мер, которые гарантированно могут защитить от маловодия, не существует. Однако, все же есть ряд правил, которые необходимо соблюдать беременной еще в самом начале этого периода. Например, беременной женщине нельзя поднимать тяжелые предметы, так как чрезмерная физическая нагрузка может привести к развитию маловодия. Но это вовсе не значит, что нужно полностью отказаться от движения. Хорошо подходят для женщин в интересном положении неспешные прогулки на свежем воздухе. Необходимо тщательно продумать рацион питания, принимать пищу лучше всего дробно, 5 раз в день, небольшими порциями. Важно своевременно пройти все обследования, сдать анализы, и при выявлении проблемы, которая может привести к маловодию, как можно раньше начать назначенное врачом лечение.

Естественно, что нужно периодически приходить на осмотр к врачу - гинекологу, который ведет беременность, неукоснительно соблюдать все его указания.Заключение.Стоит отметить, что маловодие - это далеко не самая страшная патология, которая может наблюдаться у беременной женщины. Поэтому риск, что малыш может получить вследствие этого какие-то очень серьезные увечья, не столь велики. Главное - это своевременно выявить маловодие и принять меры по его устранению. Кроме этого, современное медицинское оборудование и препараты позволяют выносить малыша и родить здорового ребенка в большинстве проблемных случаев. Поэтому ни в коем случае нельзя паниковать, нервничать и впадать в отчаяние, иначе никакие, даже суперсовременные препараты и оборудование, не помогут.

Ожидание ребенка - самый прекрасный период в жизни каждой женщины. Однако и эти светлые моменты могут быть омрачены такими неприятностями, как, например, многоводие. В идеале, природа создает оптимальные условия для правильного и полноценного развития плода в утробе матери. Плод окружен околоплодными водами, которые не только создают необходимые условия для развития малыша, но и обеспечивают его кислородом, питательными веществами. Однако, многочисленные негативные факторы, как например, плохая экология, неправильное питание, наличие инфекционных заболеваний у беременной, могут спровоцировать отклонения в формировании среды развития малыша. К числу таких отклонений относится и многоводие при беременности.

Многоводие - это избыточный объем околоплодных вод, окружающих плод.Существуют определенные нормы количества околоплодных вод. Так, на десятой неделе беременности их количество должно составлять порядка 30 мл., на сроке беременности четырнадцать недель - 100 мл., а в период последнего триместра это количество может колебаться в пределах от 1000 до 1500 мл. Если же количество околоплодных вод превышает указанные нормы, можно говорить о наличии многоводия. Современной медицине известно несколько видов многоводия: острое и хроническое многоводие, а также оно различается в зависимости от степени тяжести. Например, если избыток околоплодных вод незначителен, речь идет о легкой степени многоводия, если же количество вод сильно превышает норму, то врач констатирует тяжелое многоводие.

1.8 Профилактика

Основные принципы профилактики патологии ОВ:

- выделение в женской консультации беременных, составляющих группу риска по развитию маловодия или многоводия (женщины, страдающие гипертонической болезнью, нарушением обмена веществ, СД, хроническими инфекционными заболеваниями, с резусотрицательной кровью, уродствами плода, маловодием или многоводием в анамнезе, с многоплодной беременностью);

- своевременное выявление и лечение осложнений беременности;

- активное выявление латентных очагов инфекции, особенно урогенитальной, и своевременное лечение с учётом обнаруженной микрофлоры;

- компенсация СД и АГ с ранних сроков беременности;

- применение средств, улучшающих маточноплацентарное кровообращение и поддерживающих жизнедеятельность плода;

- при установлении диагноза маловодия или многоводия - госпитализация беременной в дородовое отделение для обследования и соответствующего лечения.



Глава 2. Роль фельдшера при многоводии и маловодии

Преждевременное излитие околоплодных вод - осложнение беременности, характеризующееся разрывом плодных оболочек и излитием околоплодных вод до начала родовой деятельности.

Если преждевременный разрыв плодного пузыря произошел незадолго до предполагаемой даты родов, врач может просто подождать начала родов или приступить к их стимуляции, чтобы избежать риска развития внутриматочной инфекции. Если же разрыв околоплодного пузыря произошел на достаточно раннем сроке беременности и риск заражения сведен к минимуму, женщине могут прописать специальные препараты (антибиотики, токолитики и стероиды), чтобы продлить беременность как можно дольше. Также часто проводят ультразвуковые обследования для наблюдения за состоянием ребенка.

Патофизиология.

- При доношенной беременности преждевременное излитие вод наблюдается чаще в тех случаях, когда предлежащая часть плода не опускается в малый таз и не образуется пояс соприкосновения, разделяющий околоплодные воды на передние и задние - при узком тазе, тазовых предлежаниях, поперечных и косых положениях плода, выраженном разгибательном предлежании головки плода. При этом большое количество околоплодных вод перемещается в нижние отделы плодного пузыря, что способствует растяжению плодных оболочек и их разрыву. При недоношенной беременности причина заключается в несостоятельности шейки матки и нижнего сегмента матки, что ведет к провисанию плодного пузыря и преждевременному разрыву плодных оболочек. Преждевременному разрыву плодных оболочек способствуют их воспалительные и дистрофические изменения, недостаточная эластичность.

- При доношенной беременности нередко вслед за излитием околоплодных вод развивается родовая деятельность. Роды часто более продолжительные и болезненные, сопровождаются слабостью родовых сил, развитием гипоксии плода. При длительном безводном промежутке (период от момента излития околоплодных вод до рождения плода) часто возникают хориоамнионит (воспаление плодных оболочек - хориона и амниона), эндометрит.

- Диагноз подтверждают с помощью амниоскопии, которую проводят при сформированной шейке матки. В случае раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании плодный пузырь не определяется. Диагностическое значение имеет также обнаружение при микроскопии в выделениях из влагалища элементов, содержащихся в околоплодных водах (волос плода, частиц первородной смазки и др.).

- Акушерская тактика определяется сроком беременности, состоянием беременной и плода, а также причинами преждевременного излития околоплодных вод.

- В случае недоношенной беременности акушерская тактика зависит также от наличия или отсутствия инфекции. При выявлении признаков инфекции назначают антибиотики, создают гормональный фон и проводят родовозбуждение. При отсутствии признаков инфекции и сроке беременности до 35 нед. показаны выжидательная тактика и лечебные мероприятия, направленные на пролонгирование беременности. С целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденного назначают глюкокортикоиды. При пролонгировании беременности необходимы тщательный контроль над состоянием женщин (термометрия, анализы крови, бактериологические исследования влагалищного содержимого) и профилактика инфекции (стерильные подкладные пеленки, частые подмывания и др.). Следует также контролировать состояние плода, проводить мероприятия, направленные на предотвращение гипоксии плода и нарушений маточно-плацентарного кровообращения. При высоком риске внутриутробного инфицирования назначают антибиотики. При выраженном маловодии, когда матка плотно обхватывает плод, беременность пролонгируют не более чем на 10-12 дней, так как при более длительном выжидании могут возникать деформации скелета плода.

Первичный осмотр.

- Прослушайте сердцебиение плода.

- Определите гестационный возраст плода, используя дату первого дня последней менструации или данные УЗИ.

- Пропальпируйте матку, чтобы определить размеры плода.

- Проверьте наличие признаков инфекции у матери - лихорадка, выделения из влагалища, эмбриональная тахикардия.

Околоплодные воды.

Околоплодные воды - ОВ (синоним: амниотическая жидкость, плодные воды) - жидкая биологически активная среда, окружающая плод и обеспечивающая наряду с другими факторами его нормальную жизнедеятельность.

Околоплодные воды секретируются амнионом, частично пополняются пропотевающей из кровеносных сосудов беременной жидкостью и мочой плода.

Обычно ОВ прозрачные или слегка мутноватые. В них обнаруживают чешуйки эпидермиса, частички первородной смазки и пушковые волосы плода. В состав ОВ входят белки, липиды, углеводы, микроэлементы, гормоны, ферменты, иммуноглобулины, групповые антигены, соответствующие группе крови плода, вещества, действующие на свертывание крови, и др.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение: обеспечивают свободные движения плода, защищают его от неблагоприятных внешних воздействий, предохраняют пуповину от сдавления между стенкой матки и телом плода, участвуют в обмене веществ плода. Во время родов нижний полюс плодного пузыря, заполненный ОВ, способствует нормальному раскрытию шейки матки. При полном или почти полном раскрытии шейки матки на высоте одной из схваток плодные оболочки разрываются и передние ОВ, расположенные ниже пояса соприкосновения (области соприкосновения предлежащей части плода с нижним сегментом матки), изливаются. Задние ОВ, находящиеся выше пояса соприкосновения, изливаются при рождении плода. Возможно несвоевременное излитие ОВ: преждевременное, или дородовое, и раннее - до полного раскрытия шейки матки. В ряде случаев ОВ после полного раскрытия шейки матки не изливаются, что связано с чрезмерной плотностью плодных оболочек или с малым количеством вод.

Большое клиническое значение имеют многоводие и маловодие. Многоводие (количество ОВ превышает 2 л) рассматривают как нарушение секреторной и резорбционной функции амниона. Многоводие может наблюдаться при сахарном диабете, нефрите, сердечно-сосудистых заболеваниях беременной, а также при внутриутробном инфицировании и пороках развития плода. Обычно оно развивается в середине или во второй половине беременности. Различают острое и хроническое многоводие. Острое многоводие характеризуется быстрым накоплением ОВ, приводящим к резкому увеличению матки, сдавливанию соседних органов; сопровождается одышкой, недомоганием, ощущением тяжести и боли в животе, отеками нижних конечностей. При хроническом многоводии количество ОВ увеличивается постепенно, перечисленные выше симптомы менее выражены. При остром многоводии беременность нередко прерывается преждевременно, при хроническом в большинстве случаев роды наступают в срок. При остром и хроническом многоводии уровень перинатальной смертности и частота возникновения пороков развития плода выше, чем при нормальном количестве околоплодных вод.

Диагностика многоводия не представляет трудностей и основывается на клинических данных (несоответствие величины матки сроку беременности, напряженность и повышенный тонус стенок матки, симптом флюктуации при легком постукивании по стенке матки, повышенная подвижность плода) и результатах ультразвукового исследования плодного пузыря.

При хроническом многоводии допустимо продолжение беременности до предполагаемого срока родов; применение с лечебной целью диеты, антибиотиков в большинстве случаев не эффективно. При остром многоводии, особенно в случае нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также при выявлении у плода пороков развития необходимо досрочное родоразрешение. Для этого осторожно пунктируют плодный пузырь и медленно выпускают ОВ (по игле или катетеру), чтобы избежать отслойки плаценты, выпадения мелких частей плода, пуповины. После излития ОВ объем матки уменьшается, стенки ее уплотняются, появляются или усиливаются схватки. После рождения плода с целью профилактики гипотонического маточного кровотечения назначают средства, стимулирующие мускулатуру матки.

Маловодие (количество ОВ менее 0,5 л) встречается реже, чем многоводие. Оно может быть связано с недостаточным развитием амниотического эпителия и снижением его секреторной функции либо с повышением способности амниона к резорбции. Нередко маловодие наблюдается при пороках развития плода, плацентарной недостаточности, самопроизвольных выкидышах. Беременные с маловодием жалуются на почти постоянные боли в животе, усиливающиеся во время движения плода. Размеры матки нередко меньше, чем должны быть при предполагаемом сроке беременности. Маловодие неблагоприятно влияет на развитие плода, нередко отмечаются задержка развития, деформация костей, возможна внутриутробная гибель плода. Роды чаще, чем при нормальном количестве ОВ, наступают преждевременно, нередко осложняются слабостью родовой деятельности, медленным раскрытием маточного зева, болезненными схватками. В родах показано раннее вскрытие плодного пузыря для профилактики преждевременной отслойки плаценты и уменьшения продолжительности родов.

Первая помощь.

- Излитие околоплодных вод на любом сроке беременности является показанием для госпитализации в акушерский стационар.

Последующие действия

- Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациентки, следите за состоянием плода.

- Предупредите пациентку о необходимости отказаться от половых сношений.

- Окажите эмоциональную поддержку.

- Прогноз зависит от срока беременности, осложнений, состояния здоровья беременной и плода.

Превентивные меры

- Необходимо раннее выявление аномалии родовой деятельности и их своевременная коррекция.

- В акушерском стационаре женщине должен быть назначен постельный режим с возвышенным положением таза.



Заключение

При маловодии беременная отмечает боли в животе, шевеление плода болезненно. Размеры матки (высота стояния дна матки и окружность живота) не соответствуют сроку беременности и, соответственно уменьшены.

Из-за близкого прилегания стенок матки к телу плода возникает его сдавление и сгибание. В результате этого у ребенка может возникнуть искривление позвоночника и косолапость. Также возможно пережимание пуповины, что приводит к внутриутробной гипоксии и, возможно, смерти плода. После рождения у ребенка отмечается сухая и морщинистая кожа, недостаточная длина и масса тела.

Многоводие может быть в виде двух форм: острой и хронической. Наиболее тяжелая острая форма многоводия, когда количество околоплодных вод нарастает быстро, в течение нескольких дней. В результате чего может произойти гибель плода и/или угроза или разрыв матки. Хроническая форма многоводия характеризуется постепенным нарастанием количества амниотической жидкости (в течение всей беременности) и характеризуется увеличением окружности матки (100-120 см и более), напряжением матки и появлением флюктуации (при щелчке по животу отчетливо слышно бульканье).

Женщина жалуется на тяжесть и боли в животе, недомогание, появление отеков ног. Из-за повышенного образования вод матка поднимает диафрагму, тем самым, затрудняя дыхание и кровообращение. Шевеление плода становится слишком активным, положение его неустойчивое, при осмотре затруднена пальпация мелких частей плода и приглушенное сердцебиение. За счет перерастяжения кожи живота увеличенной маткой на нем появляются стрии (рубцы беременных) и проступает венозный рисунок.

Для лечения маловодия стараются выявить его причину и устранить ее. Если это пороки развития плода, не совместимые с жизнью - прерывание беременности.

В лечении многоводия используют антибиотики, даже если инфекции не выявлено. Также назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию (актовегин, трентал, магнезию, эуфиллин, курантил) и витамины (токоферол и аскорбиновую кислоту). В тяжелых случаях многоводия применяют амниоцентез (прокол плодного пузыря с осторожным выпусканием вод). В случае острого многоводия прибегают к досрочному родоразрешению. Параллельно проводят терапию сопутствующих заболеваний женщины.



Список использованной литературы

1. Абубакирова A.M., Федорова Т.А., Фотеева Т.С. и др. Применение медицинского озона в клинике акушерства и гинекологии // Акушерство и гинекология. 2002. - №1. - "С". 54-5 7.

2. Айламазян Э.К. Современное состояние проблемы перинатальных инфекций // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1995. - №2. - с.3-11.

3. Багдасарян А. А., Лещенко О. Л. Клинико-морфологические аспекты при беременности, осложненной гидрамнионом // Актуальные вопросы акушерства. - Ереван, 1987. - С. 66 -71.

4. Медицинская Родиология. 1992. - №.3-4. - С. 59-63.t

5. Браунли К.А. Статистическая теория и методология в науке и технике. Пер. с англ., Москва, Изд-во Наука, 1977, 408 стрг

6. Вайцехович Б.А., Гесленко Л.Г. К вопросу о распространенности ВПР. // Проблема социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000.-№4.-С. 7-11.

7. Гонтмахер В. М., Каттаходжаева М. X. Клинико-морфологические параллели при многоводии // В кн.: Съезд акушеров гинекологов Узбекистана,

8. Демидов В.Н., Бахарев В.А., Фанченко Н.Д. Антинатальная диагностика состояния плода // Акушерство и гинекология. 1994. - №4. - с. 20-23.

9. Донских Н.В. Материалы и гистофизиологии и гистологииамниотической оболочки человека и некоторых млекопитающих. Афтореф. дисс. докт. мед. наук. - Новосибирск. 1967. - 23с.

10. Зелинская Д.И., Комбринский Б.А. Автоматизирование регистр детей инвалидов в системе учета и анализа составления здоровья детей России. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1997. №3. - С. 4141.

11. Золотухина Т.В. Пренатальная диагностика хромосомных болезней. // Автореф. дисс.док. мед. наук. 1994. - 53с.

12. Жученко П.Г., Ложкарева В.Н., Луцюк Н.Б. Роль околоплодных вод в изменении иммунологического гемостаза при нормальной и осложненнойгпоздним гестозом беременности. // Акуш. и гинек., 1986. №4. - С. 49-51.

13. Иванов И.П. Пренатальная диагностика и лечение гипоксии плода при осложненной беременности. // В кн.: тезисы докладов 7-го съезда акушеров-гинекологов Укр. СССр. Донецк, 1981. - С.31-33.

14. Иванов В.П., Кириленко А.И., Чуркосов М.И. Врожденные пороки развития у новорожденных детей Курской области. // Педиатрия. - 1995. -№5. С. 58-60

15. Кадырова A.A., Каттаходжаева М.Х. К вопросам о многоводии у женщин, Страдающих сахарным диабетом // В сб.: Экстрагенитальная патология у беременных и некоторые вопросы профилактики перинатальной смертности. -Ташкент, 1980. с. 53-56.

...