Стенокардия напряжения III функционального класса

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВПО «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ Н. П. ОГАРЕВА»

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: студент 634 "А"гр.

Саранск 2015

Официальные данные

1. ФИО: О. А. Г.

2. Возраст: 61 год (22.03.1954 г.р.).

3. Место работы: пенсионер, инвалид 3 группы

4. Домашний адрес: г. Саранск

5. Дата поступления: 18.11.2015 г.

6. Кем направлен и как доставлен: участковым терапевтом в плановом порядке.

7. Диагноз при направлении: ИБС

8. Диагноз при поступлении: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК.

9. Диагноз клинический:

ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. ХСН I. III ФК.

9. Диагноз заключительный клинический:

ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Состояние после стентирования ЧТКА ОА от 19.06.2010; ЧТКА ПКА ОА от 30.05.2011.

Гипертоническая болезнь III ст., очень высокий риск.

ХСН I ст., ФК III

Жалобы больного

1. Жалобы при поступлении: на колющие, ноющие боли в области сердца, одышку которые возникают при ходьбе (более 100 метров), подъеме по лестнице(1-2 пролета), сильных стрессов. Купируемые приемом нитроглицерина под язык.

2. Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость.

Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным в течение 5 лет, когда начал отмечать боли стенокардитического характера. 19.06.2010 ЧТКА ОА с имплантацией стента. ЧТКА ПКА ОА с имплантацией стента с лекарственным покрытием от 30.05.2011. В течении 20 лет страдает гипертонической болезнью (максимальное повышение АД 170/100 мм. рт. ст., адаптирован к АД 120/80 мм. рт. ст.). Постоянно принимает тромбо АСС, липримар. Последнее стационарное лечение в апреле 2015 г в т/о РКБ № 5. ухудшение состояния в течение месяца, госпитализирован в плановом порядке.

Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)

Больной родился в Мордовии, в г Саранске, в семье рабочих, вторым по счету ребенком. Рос и развивался нормально. Окончил 11 классов средней школы.

Семейный анамнез: женат,2 детей.

Больной проживает с семьей в квартире, бытовые условия нормальные.

Питание больного регулярное, 4 раза в день. Пристрастия к каким-либо продуктам не отмечает. Привычные интоксикации курит по 4 сигареты в сутки. В день употребляет 1-1,5 литра воды.

Туберкулез, болезнь Боткина и венерические заболевания отрицает. За пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.

Аллергологический анамнез не отягощен .Кровь, ее компоненты, а также кровезаменители не переливали. Прививки в соответствии с календарем прививок. Перенес операции: ЧТКА ОА с имплантацией стента от 19.06.2010, ЧТКА ПКА ОА с имплантацией стента с лекарственным покрытием от 30.05.2011.

Данные объективного обследования больного (Status praesens)

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение нормостеническое. Питание нормальное. Внешне больной соответствует возрасту.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. На губах, кончике носа и кончиках пальцев верхних конечностей имеется слабо выраженный акроцианоз. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умеренно, толщина 1,1 см на передней брюшной стенке, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен, трофических язв нет. Отёки стоп и голеней обеих ног к вечеру.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Органы дыхания

Осмотр

Грудная клетка нормостенической формы, не деформирована, без патологий. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Межреберные промежутки, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания- 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Одышки нет.

Пальпация

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки выслушивается ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких спереди справа - 3 см, спереди слева- 3,5 см

высота стояния правой и левой верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренинга 6 см.

Нижние границы легких.

топографические линии правое легкое левое легкое

- окологрудинная 5-е межреберье -------

- среднеключичная 6-е межреберье ------

- передняя подмышечная 7-е межреберье 7-е межреберье

- средняя подмышечная 8-е межреберье 8-е межреберье

- задняя подмышечная 9-е межреберье 9-е межреберье

- лопаточная 10-е межреберье 10-е межреберье

- околопозвоночная остистый отросток 11-го грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких.

топогр.линия правое легкое левое легкое

на вдохе на выдохе суммарно на вдохе на выдохе суммарно

- среднекл. 2,5 2,5 5 --- --- ---

- ср. подм. 3 3 6 3 3 6

- лопаточная 2,5 2,5 5 2,5 2,5 5

Аускультация

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Наличия патологического дыхания не отмечается. Дополнительные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония отрицательная.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр

Сердечный горб отсутствует, патологической пульсации в области сердца и в надчревной области не выявлено.

Пальпация

болезненность при пальпации в области сердца отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в шестом межреберье на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, усиленный, резистентный, ширина его составляет 3 см., имеет положительный характер.

Дрожание в области сердца отсутствует, сердечный толчок не выявлен.

Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный, с частотой 78 ударов в минуту, симметричный, нормального наполнения, напряженный, дефицита пульса не отмечается.

Видимая пульсация артерий отсутствует, артерии при пальпации мягкие.

Перкуссия

границы относительной сердечной тупости:

правая граница - расположена на 2 см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберье,

левая граница - шестое межреберье на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии,

верхняя граница - второе ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости -6 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая граница -по правому краю грудины,

левая граница - шестое межреберье на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии,

верхняя - расположена на третьем ребре.

Поперечник абсолютной тупости - 6 см.

Ширина сосудистого пучка составляет 5 см.

Аускультация сердца: Сердечный ритм правильный ,I тон выслушивается на верхушке сердца и у основания мечевидного отростка грудины, омечается акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 78 уд. мин.

Аускультация сосудов: при выслушивании сонных и бедренных артерий, яремной вены и брюшной аорты шумы отсутствуют. АД пр.руки=150/90мм.рт.ст, АД лев.руки = 140/90.мм.рт.ст

Органы пищеварения

Осмотр

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба слегка цианотична; налет, высыпания, изъязвления отсутствуют. Десна в здоровом состоянии. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Специфического запаха изо рта нет.

Симптом "голова Медузы" (расширенные, расходящиеся во все стороны от пупка вены) отрицательный. Наличия свободной жидкости в брюшной полости не наблюдается, метеоризма нет.

При осмотре живота асимметрии и деформации в области правого подреберья нет, видимой пульсации печени не наблюдается, симптом Курвуазье отрицательный.

Пальпация

Ориентировочная поверхностная пальпация: болезненности, напряжения брюшной стенки нет, симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Расхождения прямых мышц живота и грыж нет, зон гиперстезии не наблюдается.

Глубокая методическая скользящая пальпации живота по методу Образцова - Гаусмана - Строжеско:

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой паховой области на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка: пальпируется в правой паховой области , безболезненная, диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, подвижная в пределах 1-2 см, слабоурчащая.

Нисходящая ободочная кишка: пальпируется в левом фланке, безболезненная, диаметром 1,5 см, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, подвижная в пределах 2 см, не урчащая.

Восходящая ободочная кишка: пальпируется в правом фланке, безболезненная, диаметром 1,5 см, с гладкой поверхностью, плотноватой консистенции, подвижная в пределах 2 см, не урчащая.

Поперечная ободочная кишка: пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, диаметром 2 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Располагается на уровне пупка.

Большая кривизна желудка: пальпируется на 3 см выше пупка. Поверхность гладкая, безболезненная, подвижная. В вертикальном положении методом перкуторной пальпации по Образцову нижняя граница желудка определяется на 1,5 см выше пупка. Привратник прощупывается в виде плотного эластического цилиндра диаметром около 3 см, слегка урчащего, безболезненного, малоподвижного. Меняет форму и консистенцию соответственно фазам сокращения и расслабления его мускулатуры.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации не отмечается. Симптом Керте (болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в подложечной области, левом подреберье или месте проекции поджелудочной железы) отрицательный.

Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, острый, легко подворачивающийся и безболезненный.

В конце глубокого вдоха край печени прощупывается на 1-2 см ниже правой реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке Маккензи отсутствует.

Симптом Ортнера (боль в правом подреберье при поколачивании ребром ладони с одинаковой силой по обеим реберным дугам) отрицательный.

Симптом Кера (резкая болезненность в точке желчного пузыря при глубокой пальпации на вдохе) отрицательный.

Симптом Василенко (возникновение резкой боли при поколачивании в точке желчного пузыря на высоте вдоха) отрицательный.

Симптом Образцова-Мэрфи (появление резкой боли в точке желчного пузыря при введении кистей рук перед глубоким вдохом) отрицательный.

Симптом Мюсси - Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) отрицательный.

Перкуссия

При перкуссии живота выявляется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником, чем над областью желудка. С помощью однопальцевой перкуссии по методу Яновского локальной болезненности нет. Методом перкуссии и флюктуации свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 10 см;

по передней срединной линии - 8 см;

по левой реберной дуге - 7 см.

Аускультация

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Селезенка

Осмотр

Асимметрии и деформации в области левого подреберья нет.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости :

верхняя граница - на уровне 9 ребра; нижняя - на уровне 11 ребра; передняя - не выходит за l. costoarticularis sinistra.

Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

Мочевыделительная система

Осмотр

Сглаженности контуров, припухлости, флуктуации и гиперемии кожи в поясничной области нет.

Пальпация

почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Осмотр

Область шеи не деформирована. Тремора рук и век нет. Глазные симптомы - Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм не отмечаются. Нарушения роста, акромегалии нет. Масса тела соответствует росту, возрасту и полу.

Пальпация щитовидной железы

Пальпируется перешеек щитовидной железы, умеренной плотности, с гладкой поверхностью. Пальпация безболезненна.

Нервная система

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Поведение адекватное, контактность больного хорошая. При исследовании черепно-мозговых нервов патологий не обнаружено. Реакция на свет живая, содружественная. Ресничный, глоточный, подошвенный, сухожильный рефлексы живые, симметричные, патологических рефлексов не выявлено. Парезы и параличи отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Менингиальных симптомов не выявлено. Тип высшей нервной деятельности сильный, подвижный, уравновешенный.

Предварительный диагноз

ИБС: Стенокардия напряжения. III ФК.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на сахар

4. Анализ крови на RW и ВИЧ

5. Анализ кала на яйца глист

6. Биохимический анализ крови:

протеинограмма

коагулограмма

креатинин

мочевина

холестерин

электролиты крови

липопротеиды

аминотрансферазы

С-реактивный белок

серомукоид

фибриноген

протромбин

билирубин

7. Электрокардиография

8. Ультразвуковое исследование сердца

9. Холтеровское мониторирование

10. Рентгенография органов грудной клетки

11. Велоэргометрия

12. Консультация офтальмолога- глазное дно.

13. УЗИ органов брюшной полости ( печень, почки, поджелудочная железа, желчного пузыря)

Результаты дополнительных методов исследования

Анализ крови общий от 19.11.215:

Hb - 130 г/л,

Эритроциты - 4,5*10^9/л

лейкоциты - 4,3*10^9 /л,

эозинофилы - 3%,

нейтрофилы - 51%,

палочкоядерные - 2%,

сегментоядерные - 49%,

лимфоциты - 39%,

моноциты - 5%

СОЭ - 10 мм/ч.

Заключение: показатели общего анализа крови в пределах нормы

Глюкоза крови от 19.11.215: 5,2 ммоль/л

Анализ мочи от 19.11.215:

удельный вес - 1026

белок - отр.

реакция - кислая

эпителий плоский - 2-4 в поле зрения

лейкоциты - 0-1 в поле зрения

Заключение: общий анализ мочи соответствует норме.

Биохимический анализ крови от 14.03.06:

общий белок - 80 г/л

билирубин общий - 8,9 мкмоль/л;

мочевина - 5,13 ммоль/л,

креатинин - 74 ммоль/л,

АЛТ - 15 ммоль/л;

АСТ - 15 ммоль/л;

Триглицериды - 2.28 ммоль/л;

СРБ - отр.

Холестерин - 5.46 ммоль/л;

ЛПВП - 1,09

ЛПНП - 3,33

Na - 145,5 ммоль/л;

K - 4,21 ммоль/л;

Cl - 105,3 ммоль/л;

Заключение: биохимический анализ крови соответствует норме.

Анализ крови на RW и ВИЧ - отрицательный

Анализ кала на яйца глист: яиц глист не обнаружено.

ЭКГ : 19.11.2015

Заключение:ритм синусовый, правильный с ЧСС=76 уд/мин. Нормальное расположение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭХО сердца:

Заключение: уплотнение стенок аорты. Камеры сердца расширенны. Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ.

УЗИ внутренних органов:

Заключение: УЗ - признаки структурных изменений печени и поджелудочной железы, хронического холецистита, микролитов в почках.

Консультация офтальмолога гипертоническая ангиопатия сетчатки, на глазном дне диски зрительных нервов бледно - розового цвета, границы четкие, умеренно расширены, артерии сужены.

обследование пациент заболевание лечение

Клинический диагноз и его обоснование

ОСНОВНОЙ:

ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Состояние после стентирования ЧТКА ОА от 19.06.2010; ЧТКА ПКА ОА от 30.05.2011.

Гипертоническая болезнь III ст., очень высокий риск.

ХСН I ст., ФК III

Выставлен на основании: жалоб больного при поступлении на колющие, ноющие боли в области сердца, одышку которые возникают при ходьбе (более 100 метров), подъеме по лестнице(1-2 пролета), сильных стрессов. Купируемые приемом нитроглицерина под язык.

Анамнеза настоящего заболевания: Считает себя больным в течение 5 лет, когда начал отмечать боли стенокардитического характера. 19.06.2010 ЧТКА ОА с имплантацией стента. ЧТКА ПКА ОА с имплантацией стента с лекарственным покрытием от 30.05.2011. В течении 20 лет страдает гипертонической болезнью (максимальное повышение АД 170/100 мм. рт. ст., адаптирован к АД 120/80 мм. рт. ст.). Постоянно принимает тромбо АСС, липримар. Последнее стационарное лечение в апреле 2015 г в т/о РКБ № 5. ухудшение состояния в течение месяца, госпитализирован в плановом порядке.

На основании данных объективного обследования: Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Болезненность при пальпации в области сердца отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в шестом межреберье на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, усиленный, резистентный, ширина его составляет 3 см., имеет положительный характер.

Перкуссия

границы относительной сердечной тупости:

правая граница - расположена на 2 см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберье,

левая граница - шестое межреберье на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии,

верхняя граница - второе ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости -6 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая граница -по правому краю грудины,

левая граница - шестое межреберье на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии,

верхняя - расположена на третьем ребре.

Поперечник абсолютной тупости - 6 см.

Ширина сосудистого пучка составляет 5 см.

Аускультация сердца: Сердечный ритм правильный ,I тон выслушивается на верхушке сердца и у основания мечевидного отростка грудины, омечается акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 78 уд. мин. АД пр.руки=150/90мм.рт.ст, АД лев.руки = 140/90.мм.рт.ст

На основании результатов дополнительных методов исследования:

ЭКГ :

Заключение:ритм синусовый, правильный с ЧСС=76 уд/мин. Нормальное расположение ЭОС признаки гипертрофии левого желудочка

ЭХО сердца:

Заключение: уплотнение стенок аорты. Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ.

Консультация офтальмолога гипертоническая ангиопатия сетчатки, на глазном дне диски зрительных нервов бледно - розового цвета, границы четкие, умеренно расширены, артерии сужены.

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание следует дифференцировать с:

1-Расслаивающая аневризма аорты. Общими симптомами являются давящая или сжимающая боль за грудиной, одышка. Но при расслаивающей аневризме аорты боль давящего характера за грудиной иррадиирущая в спину, поясницу, брюшную полость, не купирующаяся приемом нитроглицерина, чего не наблюдается у данного больного. Очень часто при расслаивающей аневризме аорты возникает одышка, наблюдается снижение АД. Можно выявить исчезновение пульса на лучевых артериях, выслушать шум на аорте, чего так же не наблюдается у данного больного. ЭхоКГ - более информативный и доступный метод, позволяющий обнаружить отслоившийся лоскут, определить истинный и ложный канал, оценить атеросклеротическое поражение, состояние аортального клапана, состояние грудной аорты. На рентгенограмме при расслаивающей аневризме аорты выявляется расширение одного из её отделов, у данного больного таких изменений не выявлено.

2-Инфаркт миокарда. Общими симптомами являются сжимающая загрудинная боль, иррадиирующаяв левую лопатку, левое плечо, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжение, наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше сорока лет, частые стрессы, расширение границ сердца, глухость тонов. Но при инфаркте миокарда возникает острая длительная боль за грудиной, продолжающая более 30 мин (иногда до нескольких дней) с иррадиацией приемом нитроглицерина и анальгетиками (ненаркотическими), сопровождаются холодным потом, страхом смерти. У данного больного таких симптомов нет. Результаты, полученные при физикальном обследовании данного больного четких дифференциально-диагностическом различий между инфарктом миокарда и стенокардией не дают. При лабораторно - инструментальных исследований: при инфаркте миокарда на ЭКГ выявляется патологический зубец Q (при крупноочаговом) и реципрокное снижение ST в отведениях, в которых изменения комплекса QRS не будет. У данного больного подобных изменений на ЭКГ не выявлено, что свидетельствует в сторону стенокардии. ЭХО-КГ исследование может выявить при инфаркте миокарда зоны гипо- и акинезии в миокарде, соответствующие локализации инфаркта миокарда.

Учитывая все вышеперечисленные и исключившиеся признаки инфаркта миокарда можно сделать заключение о том, что у данного больного стенокардия.

План лечения

1 режим - стационарный

2 стол № 10

3 медикаментозное лечение

С антиангинальной целью

Rp: Tab. Bisoprololi 0.025

D.t.d. №20

S. по 1 таб. (25 мг) р/д утром.

С гипотензивной целью

Rp: Tab. Lоrista 0.025

D.t.d. №20

S. по 1 таб. (25 мг) 1 р/д утром.

3) С антиагрегационной целью

Rp: Tab.Trombo ACC №10

D.S. по 1 таб. (вечером)

4) С целью улучшения метаболических процессов в миокарде

Rp: Sol. Riboxini 2%- 10 ml

D.t.d. №10in amp.

S. в/в струйно, 1р/д (утром).

#

Rp: Sol. KМА 500 ml

D. S. в/в капельно, 1р/д (утром).

5) С гиполипидемической целью

Rp: Tab. Atorvastatini 0.010 №15

D.S. по 1 табл 1 р/сутки ( вечером)

Дневники

19.11.15 Жалобы на периодические боли колющего характера, локализующиеся за грудиной.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. Грудная клетка нормостеническая, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное , хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, АД 140/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптом «поколачивания» по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

20.11.15 Жалобы на незначительные боли колющего характера, локализующиеся за грудиной.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное,

t 36.7C настроение спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. Грудная клетка нормостеническая, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный

АД 135/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин .Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптом «поколачивания» по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

23.11.15. жалоб больной не предъявляет.

Обьективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное,

t 36.6C настроение спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ,

АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин .По другим системам без особенностей.

Этиопатогенез

Основной причиной возникновения ИБС у данного больного является атеросклероз венечных артерий сердца. Кроме этого существуют внешние и внутренние факторы, способствующие развитию ИБС - это факторы риска: гиперхолестеринемия, АГ, малоподвижный образ жизни. Ишемия миокарда будет возникать в том случае, когда наблюдается несоответствие между доставкой кислорода и потребностями в нем. Такое несоответствие возникает по нескольким причинам: а) у больных с выраженным поражением коронарных артерий основным механизмом ишемии является неспособность коронарных артерий увеличить кровоток при повышение потребности миокарда в кислороде. Данный механизм является основным в развитии ИБС у данного больного, б) у больных с непораженными коронарными артериями основной механизм - коронароспазм. в) наиболее часто встречаются больные с сочетанием атеросклерозного поражения и ангиоспазма пораженных артерий. Поэтому механизм ишемии здесь носит смешанный характер. Кроме всего перечисленного в патогенезе важную роль играют нарушения микроциркуляции и изменения реологических свойств крови.

Эпикриз

Больной О. А. Г. находится на стационарном лечении с 18.11.15г с диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Состояние после стентирования ЧТКА ОА от 19.06.2010; ЧТКА ПКА ОА от 30.05.2011.

Гипертоническая болезнь III ст., очень высокий риск.

ХСН I ст., ФК III

Поступил с жалобами : на колющие, ноющие боли в области сердца, одышку которые возникают при ходьбе (более 100 метров), подъеме по лестнице(1-2 пролета), сильных стрессов. Купируемые приемом нитроглицерина под язык.

Результат проведенных дополнительных методов обследования и консультация узких специалистов: повышение уровня бетта липопротеидов, ЭКГ- признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, признаки дистрофических изменений в миокарде; ЭХО-КС - расширение полостей левого желудочка, левого предсердия.

Проведено лечение: антиангинальное (бисопролол), антигипертензивное (лориста), антиагрегационное( Тромбо АСС), гиполипидемическое(аторвостатин)

Отмечен положительный эффект от проведенного лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ

- Наблюдение у участкового терапевта 2 раза в год;

- 1 раз в год получать профилактическое стационарное лечение;

- режим труда и отдыха;

- соблюдение диеты ( исключить прием большого количества соли (не более 1,5 гр), жидкости, исключить жиры животного происхождения);

- избегать физических и эмоциональных перегрузок;

- продолжение курса медикаментозной терапии амбулаторно

Нитраты: сустак-форте- по 2 таб. 4 р/д.

Нитроглицерин ( по 2 таб в момент приступа;

антигипертензивную терапию (бисопролол, карведилол)

Прогноз

1. Для жизни - благоприятный.

2. Для выздоровления - неблагоприятный.

3. Для трудоспособности - неблагоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...