Фармакотерапия гипертонической болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Республики Татарстан

«Зеленодольское медицинское училище»/техникум/

Реферат

«Фармакотерапия гипертонической болезни»

Работу выполнила студентка

211 группы: Насырова Люция

Руководитель: Дусаева Р.Г

преподаватель фармакологии

2015

Введение

Гипертоническая болезнь (ГБ) - заболевание сердечнососудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, и характеризуется артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях - органическими изменениями почек, сердца, ЦНС. Другими словами, гипертоническая болезнь - это невроз центров, регулирующих артериальное давление.

Гипертоническая болезнь во многих регионах мира являются самым распространенным заболеванием. В экономически развитых странах повышение артериального давления (АД) более 140/90 мм рт. ст. обнаруживается примерно у 20-40% взрослого населения, при этом у лиц старше 65 лет частота обнаружения артериальной гипертензии (АГ) превышает 50%. Само по себе повышение АД не создает непосредственной угрозы жизни и здоровью больных, однако АГ является одним из главных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, а также сердечной и (реже) почечной недостаточности. Так, у больных АГ, не достигших 45-летнего возраста, симптоматические гипертензии относительно часто (в 18-21,9% случаев) становятся причиной развития инсульта. С помощью регулярной терапии гипотензивными препаратами удается на 40-50% снизить смертность от мозгового инсульта и на 15-20% - от инфаркта миокарда.

Это определило актуальность настоящего исследования, тема которого: «Фармакотерапия гипертонической болезни».

Цель исследования - рассмотреть лекарственные средства для фармакотерапии гипертонической болезни.

Задачи

· Ознакомиться с этиологией, патогенезом, профилактикой и тактикой лечения гипертонической болезни

· Изучить группы препаратов (Диуретики, ингибиторы АПФ, Бета- адреноблокаторы, неселективные бета- адреноблокаторы, вазодилататоры)

Выбор препаратов

В зависимости от степени повышения диастолического ("нижнего") артериального давления гипертонию можно подразделить на мягкую (90-105 мм рт. ст.), умеренную (106-114 мм рт. ст.) и тяжелую (более 115 мм рт. ст.). При мягкой гипертонии применение гипотензивных средств не всегда обязательно. Соблюдение больным рекомендации по ограничению в рационе соли, снижению избыточной массы тела, двигательной активности, отказу от курения и других вредных привычек уже приводит к снижению артериального давления.

Хороший эффект при лабильной, невысокой гипертонии дает применение транквилизаторов и седативных средств, в том числе отваров и настоек валерианы, пустырника, астрагала, мяты перечной.

Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключается в последовательном (ступенеобразном) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ.

Алгоритм индивидуализации гипотензивной терапии

В качестве гипотензивных препаратов первой ступени все шире используют антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин), а также каптоприл (капотен) и другие ингибиторы АПФ.

Выбор препаратов второй ступени делают на основании их индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных эффектов. Наиболее удачно сочетание диуретиков с бета-адреноблокаторами (последние, даже при самостоятельном приеме, способны понижать диастолическое АД ниже 90 мм рт. ст. у 80% больных артериальной гипертонией и дают наименьшее количество побочных реакций).

Больным, которые не могут принимать бета-адреноблокаторы, назначают антагонисты кальция или ингибиторы АПФ, реже периферические вазодилататоры.

На второй ступени эффективна комбинация бета-адреноблокатора и празозина (или доксазозина), атенолола (или метопролола) с нифедипином или другими дигидропиридинами.

На третьей ступени к диуретикам присоединяют либо каптоприл, либо метилдопу. Эффективна комбинация, состоящая из диуретика, бета-адреноблокатора и альфа-адреноблокатора (празозина или доксазозина).

Больным диабетом и тяжелыми дислипопротеидемиями нельзя назначать диуретические средства и бета-адреноблокаторы. Следует отдавать предпочтение альфа-адреноблокаторам, ингибиторам АПФ и антагонистам кальция. адреноблокатор гипертонический сосудорегулирующий

Больным с бронхиальной астмой и бронхообструктивными заболеваниями легких противопоказаны неселективные и большие дозы селективных бета-адреноблокаторов, поскольку при их применении возникают явления бронхообструкции.

Для страдающих стенокардией препаратами первого ряда являются бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция.

Перенесшим инфаркт миокарда наиболее показаны бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.

Гипертоникам с сердечной недостаточностью лучше назначать диуретики и ингибиторы АПФ. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция применять в этом случае не следует.

Больным с цереброваскулярной недостаточностью препаратами первого ряда должны быть антагонисты кальция, благоприятно воздействующие на мозговое кровообращение. Альфа-адреноблокаторы в этом случае не применяются.

Больным с артериальной гипертонией и хронической почечной не достаточностью следует использовать ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и петлевые диуретики.

Пожилым больным показаны диуретики.

Молодым - бета-адреноблокаторы.

Диуретики -- это лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды. Диурез регулируется как внутри-, так и внепочечнъши механизмами мочеотделения.

К внутрипочечным механизмам относят воздействие на клетки эпителия почечных каналъцев. Именно таким обра зом действуют современные диуретики. В зависимости от точки приложения и механизма действия диуретики делятся на петлевые или мощные, тиазидные и калийсберегающие.

ФУРОСЕМИД. Диуретический эффект фуросемида дозо зависимый. Слабое ингибирующее действие препарата на карбоангидразу почечных канальцев приводит к потере бикарбонатов и нивелирует метаболический алкалоз параллельно с потерей натрия, увеличивается экскреция магния и кальция, что используется для коррекции гиперкальциемии.

При внутривенном введении действие препарата начинается через 15 мин и продолжается Ъ-^ часа, при приеме внутрь - несколько позднее.

Фуросемид назначают по 40-120 мг/сут. внутрь, внутримышечно или внутривенно -- до 240 мг/сут. При внутривенном введении большой дозы скорость 4 мг/мин.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА. По механизму действия аналогична фуросемиду, но не ингибирует карбоангидразу. Действие препарата после приема внутрь начинается через 30 мин, а после внутривенного введения - через 15 мин, максимум действия - через 1-2 часа, продолжительность - от 3 до 8 часов в зависимости от способа введения.

Средняя доза - 50-250 мг/сут., реже - большие дозы. Внутримышечно препарат не вводят из-за сильного местного раздражающего действия.

При нарушениях слуха применять с осторожностью.

у фуросемида. Суточная доза -1-3 мг.

Петлевые диуретики имеют широкий терапевтический диапазон. Больным с гипокалиемией следует применять с осторожностью.

БУМЕТАНИД. Начало действия и его продолжительность такие же, как у фуросемида. Особенность препарата - более выраженный вазодилатирующий эффект, чем

Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимум действия - через 30 мин. 95-97% препарата в крови связаны с альбумином, 30% метаболизируется в печени с образованием глюкуронидов, 70% выделяется через почки в чистом виде. Т1/2 - 1,5 часа.

Тиазидные диуретики и близкие к ним соединения

Действие тиазидных диуретиков и близких к ним препаратов основано на блокаде противотранспорта натрия и хлора через люминарную мембрану начального сегмента дистальных извитых канальцев, где у здоровых реабсорбируется до 5-8% отфильтрованного натрия. Вследствие этого уменьшается объем плазмы и внеклеточной жидкости, падает сердечный выброс.

Гидрохлортиазид. Тиазидный диуретик с умеренным по силе и средним по продолжительности действием. Увеличивает экскрецию натрия, калия, хлора и воды, не оказывая первичного действия на кислотно-щелочной баланс. Диуретический эффект не зависит от нарушении кислотно-щелочного равновесия. Препарат потенцирует действие резерпина.

Гидрохлортиазид хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Аккумулируется в эритроцитах, где ею в 3,5 раза больше, чем в плазме крови. При относительно коротком периоде полувыведения продолжительность гипотензивного эффекта - 12-18 часов.

Диуретическое действие наступает через 1-2 часа и продолжается 6-12 часов. Препарат назначают внутрь во время или после еды по 25-100 мг/сут. одно кратно утром или двукратно в первой половине дня. Лечение может быть прерывистым и длительным. При более тяжелых формах Гидрохлортиазид принимают чаще, нередко приходится увеличивать и дозу. Показана диета, богатая калием и бедная поваренной солью.

При длительном лечении необходимо стремиться назначать минимальную эффективную дозу препарата.

ИНДАПАМИД - гипотензивное средство диуретического ряда. Препарат следует принимать до еды. Начало действия - через 2 часа после приема, продолжительность - 24-36 часов.

Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь. В крови он на 70-79% связывается с белками плазмы, обратимо с эритроцитами. Т1/2 - около 14 часов. Индопамид интенсивно экскретируется в неизмененном виде, лишь 7% лекарства - в виде метаболитов.

Применяют в дозе 2,5 мг 1 раз в день, реже - при тяжелых формах артериальной гипертонии и отечном синдроме - по 2,5 мг 2 раза в день.

КЛОПАМИД - сульфаниламидный диуретик со средним по силе и длительности действием. Диуретический эффект наступает через 1-3 часа после приема препарата и продолжается 8-24 часа. Препарат назначают по 20-40 мг 1 раз в день. Поддерживающая доза - 10-20 мг/сут. через день или ежедневно.

Основные побочные эффекты диуретиков: гипокалиемия, нарушение ритма сердца, изменение толерантности к углеводам.

Многочисленными исследованиями показано, что применение малых доз диуретиков так же эффективно, как и больших. В то же время побочные эффекты - такие, как гипокалиемия, гиперлипидемия и аритмии, существенно уменьшаются, а нередко и не выявляются. В последнем многоцентровом исследовании по лечению и профилактике неблагоприятных исходов у пожилых низкие дозы диуретиков более чем в половине случаев давали стойкий гипотензивный эффект. Однако следует подчеркнуть, что при применении малых доз он наступает медленнее - через 4 недели. Наиболее быстро его удается достичь при приеме индапамида.

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики препятствуют реабсорбции натрия в дистальной собирательной трубке, тем самым способствуя экскреции натрия и воды, и удерживают калий. АД понижается вначале за счет уменьшения объема плазмы и внеклеточной жидкости, а также снижения минутного объема сердца

Калийсберегающие диуретики назначают для борьбы или предупреждения гипокалиемии и потенцирования действия других диуретиков. Чаще всего используются в комбинации с гидрохлортиазидом.

АМИЛОРИД. Начало диуретического эффекта - через 2 часа, максимальный эффект - через 6-10 часов, продолжительность действия -- до 24 часов. Амилорид назначается по 5-10 мг в день однократно, максимальная доза -- 20 мг/сут. Имеются комбинированные препараты - амилорид в сочетании с гидрохлортиазидом или фуросемидом.

СПИРОНОЛАКТОН. Самостоятельно без других диуретиков в лечении артериальной гипертонии не используется.

У стариков метаболизм спиронолактона извращен, с чем связана большая частота побочных эффектов (гинекомастия).

Действие -- через 2--3 суток, начальные дозы - 25--200 мг/сут. на 2--4 приема. Максимальная доза - 75-400 мг/сут.

Побочные Эффекты: гиперкалиемия, нарушения пищеварения (наиболее характерные для спиронолактона). При длительном использовании высоких доз могут развиться гинекомастия, нарушения функции ЦНС.

ТРИАМТЕРЕН.

Начало действия - через 1-А часа, продолжительность -- 7-9 часов. Начинают с 25-100 мг/сут. Обычная доза - 50 мг/сут. Имеются комбинированные препараты -- триамтерен с гидрохлортиазидом (триампур).

Абсорбируется быстро, но только на 30-70%, около 67% связывается с белками плазмы. Период полувыведения - 5-7 часов, метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов. Преимущественный путь выведения - желчь, частично -- почки.

При приеме доз триамперена выше 50 мг/сут. возможны тошнота и боли в эпигастрии, изменение цвета мочи и нефропатия.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, снижают превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу, уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое напряжение, снижая его сократимость. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - к системной артериолярной дилатации, снижению периферического сопротивления, систолического и диастолического АД (гипотензивное действие).

Антагонисты кальция - это разные химические соединения. В одну группу входят производные папаверина (верапамил, тиапамил); в другую, более многочисленную, - производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, нимодипин, амлодипин и г. д.). Дилтиазем принадлежит к производным бензотиазепина.

Различают антагонисты кальция первого и второго поколений. К антагонистам кальция первого поколения относят обычные (быстрорастворимые) таблетки и капсулы нифедипина, верапамила и дилтиазема. Антагонисты кальция второго поколения представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила и дилтиазема и их новыми производными.

Антагонисты кальция первого поколения

НИФЕДИПИН (таблетки и капсулы) - активный системный артериолярный дилататор, обладающий лишь незначительным негативным инотропньш эффектом и практически не имеющий антиаритмических свойств. В результате расширения периферических артерий снижается АД, что вызывает незначительное рефлекторное учащение сердечных сокращений.

Нифедипин полностью метаболизируется в печени и выводится с мочой исключительно в виде неактивных метаболитов. Межиндивидуальные различия в скорости абсорбции определяются интенсивным эффектом первого прохождения через печень.. При приеме внутрь препарат всасывается полностью.

Начало действия препарата - через 30-60 мин. Гемодинамический эффект сохраняется 4-6 часов (в среднем 6,5 часа). Разжевывание таблеток ускоряет его действие. При сублингвальном применении эффект наступает через 5-10 мин, достигая максимума через 15-45 мин, что важно для купирования гипертонического криза. Применяют по 5-10 мг 3-4 раза в день.

Побочные Эффекты: тахикардия, покраснение лица, чувство жара, отеки стоп (у трети больных).

ВЕРАПАМИЛ. Относится к производным фенилалкиламинов, оказывает не только вазодилатирующее, но и выраженное отрицательное инотропное действие, урежает ЧСС, обладает антиаритмическими свойствами. АД под влиянием препарата в обычных дозах (40-80 мг) снижается незначительно.

При внутривенном введении максимальный гипотензивный эффект - через 5 мин. При приеме препарата внутрь действие начинается через 1-2 часа и совпадает с максимумом концентрации в крови.

Действие после приема внутрь начинается через час, достигает максимума через 2 часа и продолжается до 6 часов.

Внутрь препарат назначают вначале в дозе по 80-120 мг 3-4 раза в день, затем постепенно можно повысить до максимальной - 720 мг/сут.

Побочные эффекты: брадикардия, нарушение атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, усугубление сердечной недостаточности.

ДИЛТИАЗЕМ. Препарат применяют при различных формах артериальной гипертонии. По фармакологическому эффекту он занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом.

Дилтиазем угнетает функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость в меньшей мере, чем верапамил, а АД снижает меньше, чем нифедипин.

Назначают по 90-120 мг 3-4 раза в сутки.

Дилтиазем не рекомендуется принимать во время беременности и кормления.

Нельзя применять верапамил, дилтиазем и нифедипин при кардиогенном шоке, сердечной недостаточности, дилтиазем и верпа мил - при синдроме слабости синусового узла, нарушении антриовентрикулярной проводимости, брадикардии.

Антагонисты кальция второго поколения

Представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила, дилтиазема и их новыми производными.

Отличительная особенность - высокоспецифическое воздействие на отдельные органы и сосудистые русла, более мощное воздействие, чем у обычных таблеток и капсул, и меньшее число побочных эффектов.

Новые лекарственные формы - это таблетки замедленного высвобождения (SR, SL, ретард) и непрерывного высвобождения.

При приеме внутрь таблеток НИФЕДИПИНА С ДВУХФАЗНЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ, состоящего из двух компонентов (5 мг всасываются быстро, а остальные 15 мг - в течение 8 часов), начало их действия наступает через 10-15 мин, а его продолжительность - 21 час. Внутрь назначают однократно по 20 мг.

Таблетки НИФЕДИПИНА РЕТАРД - С ЗАМЕДЛЕННЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ начинают свое действие через 60 мин и действуют в течение 12 часов. Их назначают по 10-20 мг 2 раза в день.

НИФЕДИПИН НЕПРЕРЫВНОГО ВЫСВОБОЖДЕНИЯ - специально разработанная терапевтическая система, обеспечивающая медленную регулируемую скорость высвобождения препарата с поддержанием его уровня в плазме крови в течение 30 часов после приема.

Суточная доза нифедипина непрерывного высвобождения соответствует суточной дозе лекарства в капсуле (60 или 90 мг) и принимается 1 раз в день при артериальной гипертонии и стенокардии напряжения и покоя. При приеме препаратов с замедленным высвобождением пожилыми Т1/2 также увеличивается в 1,5 раза, поэтому принимать их им следует в уменьшенных дозах.

Побочные эффекты от нифедипина непрерывного высвобождения возникают вдвое реже (6% больных), чем при назначении других лекарственных форм (12%).

Препараты Верапамила с замедленным высвобождением (slow release, ретард, изоптин SR) также имеют некоторые преимущества по сравнению с обычными таблетками. Так, из таблетки изоптин SR (ретард) верапамил высвобождается на 100% за 7 часов, а из капсул ретард мобилизуется 80% препарата за 12 часов. Этим достигаются увеличение продолжительности эффекта и сохранение постоянной терапевтической концентрации в крови. Однако преимущество перед обычными таблетками верапамила не столь велико, так как при длительном лечении, особенно у пожилых, и обычные таблетки назначаются 2 раза.

На больных артериальной гипертонией препараты верапамила с замедленным высвобождением оказывают гипотензивный эффект в дозе 120 мг 2 раза или 240 мг 3 раза в день либо в дозе 240-480 мг однократно.

АМЛОДИПИН - антагонист кальция второго поколения.

Наибольший эффект достигается у больных мягкой и умеренной гипертонией.

Больным артериальной гипертонией доза препарата должна быть 2,5-10 мг 1 раз в день.

У людей пожилого и старческого возраста клиренс препарата снижается, что требует уменьшения дозы.

Выявлено изменение фармакокинетики амлодипина у больных циррозом печени, что диктует необходимость коррекции их суточной дозы.

Заболевания почек не влияют на фармакокинетику препарата.

Побочные Эффекты: редкие - отеки стоп, покраснение лица.

ИСРАДИПИН. При артериальной гипертонии препарат назначают от 5 до 20 мг. Обычно доза, равная 5-7,5 мг, эффективна у 70-80% больных артериальной гипертонией. Гипотензивный эффект -7-9 часов.

Через 2 недели появляются типичные для дигидропиридина побочные действия - отек стоп, покраснение лица.

Противопоказания к назначению антагонистов кальция

Нифедипин не следует назначать при исходной гипотонии, синдроме слабости синусового узла, беременности. Верапамил противопоказан при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла, выраженной сердечной недостаточности и артериальной гипотонии.

При появлении отеков голеней необходимо уменьшить дозу нифедипина или назначить диуретики. Часто отеки проходят без изменения тера пии при ограничении физической активности больного.

Случаи передозировки антагонистов кальция пока неизвестны.

Побочные действия. Общие для антагонистов кальция побочные действия, связанные с периферической вазодилатацией, - гиперемия кожных покровов лица и шеи, артериальная гипотония, запоры.

При приеме нифедипина возможны тахикардия и отеки голеней и стоп, не связанные с сердечной недостаточностью.

Вследствие кардиодепрессивного действия верапамил может вызывать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду и в редких случаях (при применении больших доз) - атриовентрикулярную диссоциацию.

Бета-адреноблокаторы

Блокаторы бета-адренергических рецепторов нашли широкое распространение при лечении ряда терапевтических, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний. Основные показания к назначению этой группы препаратов: стенокардия, артериальная гипертония и нарушения ритма сердца.

Различают неселективные бета-адреноблокаторы, блокирующие бета-1- и бета-2-адренорецепторы (пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, пиндолол), и селективные, имеющие преимущественно бета-1-ин гибирующую активность (метопролол, атенолол).

При использовании неселективных (и селективных в больших дозах) бета-адреноблокаторов могут возникать спазм бронхов и гипергликемия вследствие блокады бета-2-адренорецепторов.

Для практического применения имеют значение следующие фармакологические особенности бета-адреноблокаторов: кардиоселективность, наличие симпатомиметической активности, хинидиноподобное действие и продолжительность эффекта.

При приеме внутрь бета-адреноблокаторы снижают АД в течение не скольких часов, стабильный же гипотензивный эффект наступает только через 2-3 недели.

Неселективные бета-адреноблокаторы

ПРОПРАНОЛОЛ - неселективный бета-адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности с непродолжительным действием.

Пропранолол назначают внутрь начиная с небольших доз - 10-20 мг, постепенно - особенно пожилым людям и при подозрении на сердечную недостаточность - в течение 2-3 дней доводя суточную дозу до эффективной (160-180-240 мг). Учитывая короткий период полувыведения препарата, для достижения постоянной терапевтической концентрации необходимо принимать пропранолол 4-5 раз в день.

Отменять пропранолол рекомендуется постепенно, особенно при дли тельном приеме и использовании больших доз (на 50% дозы в течение од ной недели), так как резкое прекращение его приема может вызвать сильный подъем АД.

ПИНДОЛОЛ - неселективный бета-адреноблокатор с симпатомиметической активностью.

Препарат вызывает менее выраженный отрицательный инотропный эффект в покое, чем пропранолол. Слабее, чем другие неселективные бета-адреноблокаторы, влияет на бета-2-адренорецепторы и потому безопаснее при бронхоспазме и сахар ном диабете. Гипотензивный эффект пиндолола ниже, чем у пропранолола: начало действия - через неделю, а максимальный эффект - через 4-6 недель.

Пиндолол хорошо всасывается при приеме внутрь. Отличается высокой биодоступностью. Период полувыведения - 3-6 часов, бета-блокирующий эффект сохраняется в течение 8 часов.

Пиндолол применяют по 5 мг 3^ раза в день, а в тяжелых случаях по 10 мг 3 раза в день. При необходимости препарат можно вводить внутривенно капельно по 0,4 мг; максимальная доза при внутривенном введении - 1-2 мг. Неселективные бета-адреноблокаторы совместимы с диуретиками, антиадренергическими препаратами, метилдопой, резерпином, барбитуратами, наперстянкой.

Селективные бета- адреноблокаторы

МЕТОПРОЛОЛ -- селективный бета-адреноблокатор.

Гипотензивный эффект метопролола наступает быстро: систолическое давление снижается через 15 мин, максимально - через 2 часа и эффект продолжается 6 часов. Диастолическое давление стабильно снижается через несколько недель регулярного приема препарата.

Метопролол назначают при артериальной гипертонии и стенокардии по 50-100 мг/сут., хотя для лечения применяют и дозы 150-450 мг/сут.

АТЕНОЛОЛ -- селективный бета-адреноблокатор, не обладающий собственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. При лечении артериальной гипертензии может использоваться как в монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами.

Маскирует клинические проявления тиреотоксикоза. При артериальной гипертензии начальная доза - 50 мг один раз в день в течение двух-трех недель. При необходимости дозу увеличивают до 100 мг один раз в день.

Пожилым больным рекомендуется снизить суточную дозу.

Противопоказания к применению: нельзя применять бета-адреноблокаторы при выраженной брадикардии (менее 50 уд/мин), артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), тяжелой обструктивной дыхательной недостаточности, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме слабости синусового узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости.

Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет в стадии декомпенсации, нарушения периферического кровообращения, выраженная недостаточность кровообращения (при начальных проявлениях допускается назначение бета-адреноблокаторов в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами и нитратами), беременность.

Взаимодействие бета-адреноблокаторов с другими лекарственными препаратами:

При совместном назначении бета-адреноблокаторов с резерпином или клонидином отмечается усиление брадикардии.

Средства для внутривенного наркоза повышают отрицательное инотропное, гипотензивное и бронхоспастическое действие бета-адреноблокаторов, что при оперативном лечении в ряде случаев требует отмены препарата.

Диуретики могут увеличивать токсичность бета-адреноблокаторов и их побочные эффекты (бронхоспазм, сердечная недостаточность).

Сердечные гликозиды могут потенцировать возникновение брадиаритмий и нарушений проводимости сердца.

Антикоагулянты и кортикостероиды усиливают антиаритмический эффект бета-адреноблокаторов.

Сами бета-адреноблокаторы устраняют некоторые побочные действия периферических вазодилататоров (в частности, тахикардию) и увеличивают антиаритмическую активность хинидина.

Побочные действия. При лечении бета-адреноблокаторами могут наблюдаться брадикардии, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада различной степени, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты (вследствие изменения периферического артериального кровотока), гиперлипидемия, нарушения толерантности к углеводам, в редких случаях - нарушение половой функции.

При их приеме возможны сонливость, головокружения, снижение бы строты реакции,слабость,депрессия.

Ингибиторы АПФ

К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение неактивного пептида -- ангиотензин I в активное соединение - ангиотензин II.

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) оказывают гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, ЧСС и скорость клубочковой фильтрации.

Ингибиторы АПФ приводят к снижению периферической артериальной резистентности у больных артериальной гипертензией при увеличенном или нормальном сердечном выбросе. Степень снижения АД одинакова в положении лежа и стоя и не изменяется при переходе в вертикальное положение. Однако у больных с объемзависимой гипертензией может проявиться ортостатическая реакция.

Гипотензивный эффект ингибиторов АПФ обусловлен подавлением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС) и предупреждением деградации брадикинина, который вызывает основную релаксацию гладких мышц сосудов, способствует продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению из эндотелия одного или нескольких релаксирующих факторов.

КАПТОПРИЛ. Действие разовой дозы наступает через 15-60 мин, максимальный эффект - через 60-90 мин. Длительность его зависит от дозы и составляет 6-12 часов. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель постоянного приема.

После орального приема терапевтических доз каптоприл быстро всасывается и достигает пика концентрации в течение часа. Пища снижает абсорбцию на 30-40°/о, поэтому его надо давать за час до еды. Продолжительность периода полувыведения - менее 3 часов. При наличии ХПН снижение дозы требуется при клиренсе креатинина - 10-12 мл/мин.

Рекомендуемая начальная доза - 25 мг 2 или 3 раза в день. Если достаточный эффект не получен, дозу увеличивают вдвое. Максимальная доза - 450 мг/сут.

Больным с застойной недостаточностью кровообращения из-за риска гипотензии начальную дозу назначают 6,25 или 12,5 мг 3 раза в день.

ЭНАЛАПРИЛ. Начало действия - через час, максимум - через 4-6 часов, продолжительность - до 24 часов.

Рекомендуемая начальная доза при отсутствии почечной недостаточности больным артериальной гипертензией - 5 мг/сут., обычная - 10-^Ю мг.

Больным с сердечной недостаточностью следует начинать с 2,5 мг. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель.

Противопоказания к применению ингибиторов АПФ:

ангионевротический отек, в том числе и после применения любого из ингибиторов АПФ, а также беременность - после ее установления должны быть сразу же отменены.

Риск осложнений при использовании ингибиторов АПФ увеличивается при аутоиммунных заболеваниях, особенно системной красной волчанке, склеродермии, депрессии костного мозга.

При наличии почечной недостаточности требуется коррекция дозы.

Нарушения функции печени (для каптоприла, эналаприла) снижают метаболизм препаратов.

Осложнения и побочные эффекты ингибиторов АПФ. Редко, но встречается гепатотоксичность (холестаз и гепатонекроз).

Кашель (непродуктивный, персистирующий) возникает в течение первой недели, приступообразно, доводя до рвоты. Проходит через несколько дней после отмены препарата.

Взаимодействие ингибиторов АПФ с алкоголем, диуретиками, другими гипотензивными средствами приводит к значительному суммарному гипотензивному эффекту как при постоянном совмещении, так и при первом приеме, вызывая ортостатическую гипотензию между первым и пятым часами после приема. Для ее предупреждения рекомендуют отмену гипотензивных средств и диуретиков за 2-3 дня перед назначением ингибиторов АПФ.

Нестероидные противовоспалительные средства конкурентно взаимодействуют с ингибиторами АПФ, снижая гипотензивный эффект послед них.

Калийсберегающие и калийзамещающие препараты способствуют развитию гиперкалиемии.

Эстрогены за счет задержки жидкости могут уменьшать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Комбинированное лечение ингибиторами АПФ с препаратами лития приводит к увеличению концентрации лития и литиевой интоксикации, особенно при одновременном применении диуретиков.

Симпатомиметики способны конкурентно снижать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Тетрациклины и антациды могут уменьшать абсорбцию некоторых ингибиторов АПФ.

Вазодилататоры

Для лечения больных артериальной гипертонией пользуются артериолярными и смешанными вазодилататорами. К первой группе лекарственных средств относится диазоксид, ко второй - нитропруссид натрия, нитроглицерин. Условно к смешанным вазодилататорам можно отнести альфа-адреноблокаторы (празозин и доксазозин).

Артериолярные вазодилататоры понижают общее периферическое сопротивление, воздействуя непосредственно на артериолы. Емкость венозных сосудов при этом не изменяется. Вследствие расширения артериол увеличиваются сердечный выброс, частота сердцебиений и сила сокращений миокарда.

НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериолярный и венозный вазодилататор. Препарат снижает периферическое сопротивление (действие на артериолы) и повышает венозную емкость (действие на вены), уменьшая таким образом пост- и преднагрузки на сердце.

Гипотензивный эффект нитропруссида натрия сопровождается учащением сердцебиений без увеличения сердечного выброса

Нитропруссид натрия назначают внутривенно. Его гипотензивный эффект развивается в первые 1-5 мин и прекращается через 10-15 мин после окончания введения.

Начальная доза препарата - 0,5-1,5 мкг/кг-мин, затем ее повышают на 5-10 мкг/кг-мин каждые 5 мин до достижения нужного эффекта. Нитропруссид натрия (50 мг) перед введением обязательно разводят в 500 или 250 мл 5%-ного раствора декстрозы.

ДОКСАЗОЗИН. Относится к длительно действующим антагонистам альфа-1-адренорецепторов, структурно близок к празозину. Блокада альфа-1-адренорецепторов периферических сосудов приводит к вазодилатации. Уменьшение периферического сосудистого сопротивления вызывает понижение среднего АД как в покое, так и при физической нагрузке.

Биодоступность доксазозина -- 62-69%, пик концентрации в крови - через 1,7-3,6 часа после приема внутрь. Применяют от 1 до 16 мг один раз в сутки, причем "эффект первой дозы" не выражен. При комбинированной терапии у резистентных больных результативность доксазозина повышается при сочетании с нифедипином, амлодипином, атенололом, каптоприлом, эналаприлом и хлорталидоном.

Побочные эффекты: головокружение, тошнота, головная боль.

Прочие лекарственныв средства

В эту группу лекарств, действующих преимущественно на центральные механизмы, регулирующие АД, входят препараты раувольфии (резерпин и раунатин), клонидин и метилдопа.

ПРЕПАРАТЫ РАУВОЛЬФИИ (резерпин, раунатин). Их действие сводится к прямому блокирующему действию на симпатическую нервную активность. Вызывают задержку натрия и воды.

Гипотензивный эффект развивается медленно - в течение нескольких недель. Даже при легких формах гипертонии снижение давления наблюдают лишь у 1/4 больных. Гипотензивный эффект усиливается при комбинации с диуретиками.

Побочные эффекты: наиболее часты депрессивные состояния, особенно у людей пожилого и старческого возраста. Сонливость, заложенность носа и увеличение массы тела наблюдают в 5-15% случаев. Кроме того, резерпин вызывает язвенные поражения ЖКТ, импотенцию, бронхоспазм, аритмии и отеки.

КЛОНИДИН. Относится к стимуляторам адренергических рецепторов центрального действия. Вследствие стимуляции центральных альфа-адренорецепторов тормозится симпатическая активация из сосудодвигательного центра ЦНС, что приводит к снижению сердечного выброса, ЧСС и периферического сосудистого сопротивления. Кроме того, он блокирует освобождение норадреналина и уменьшает уровень катехоламинов в плазме крови. Может задерживать натрий и воду. При приеме внутрь действие - через 30-60 мин, при аппликации под язык - через 10-15 мин и продолжается 2-4, реже - 6 часов.

По окончании действия наступает стимуляция симпатоадреналовой системы, и соответственно возможно резкое повышение АД. Существу ют специальные трансдермальные формы клонидина, оказывающие эффект через сутки после наклеивания пластыря, продолжающийся до 7 дней.

Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, импотенция. При резкой отмене препарата наблюдаются гипертонический криз, тахикардия, потливость, беспокойство. Препарат потенцирует действие алкоголя, седативных средств и депрессантов.

МЕТИЛДОПА. Механизм действия близок к клонидину. Применяют по 250 мг 3-4 раза в день (до 1500 мг/сут.). Препарат накапливается в организме. Гипотензивный эффект усиливается при совместном назначении с диуретиками.

При длительном лечении через 1,5-3 месяца наступает привыкание к препарату, и эффективность его снижается. При ХПН дозу метилдопы следует уменьшить.

Побочные эффекты: аутоиммунные миокардиты, анемии, гепатиты. Метилдопа потенциально гепатотоксичен. Кроме того, отмечаются сонливость. сухость во рту, галакторея, импотенция.

Гипертонический криз

Подъемы АД, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства.

Быстрое повышение диастолического давления (до 120 мм рт. ст. и более) создает реальную угрозу развития энцефалопатии. В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.).

Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие вазодилататоры - нитропруссид, диазоксид (гиперстат); ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин); диуретики (фуросемид, этакриновая кислота).

Нитропруссид и арфонад обычно вводят тяжелобольным в условиях палат интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как небольшая передозировка препаратов может вызвать коллапс.

НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериальный и венозный вазодилататор прямого действия. Используется практически при всех формах гипертонических кризов. Он снижает АД быстро, его дозы в процессе инфузии легко подбирать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения.

Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна скорость введения 1-3 мкг/кг/мин, максимальная - 10 мкг/кг/мин.

Гипотензивный эффект при лечении нитропруссидом натрия более выражен у принимающих другие гипотензивные средства. Наблюдение за больным в ходе инфузии требует особой тщательности, поскольку воз можно резкое падение АД.

Инфузия препарата, продолжающаяся более 24 часов, его применение в высоких дозах, почечная недостаточность способствуют накоплению тиоцианата - токсического метаболита нитропруссида. Его действие может проявляться шумом в ушах, нечеткостью зрительных образов, бредом.

НИТРОГЛИЦЕРИН в виде продолжительной в/в инфузии можно использовать в случаях, когда применение нитропруссида натрия имеет относительные противопоказания: например, при тяжелой ИБС, выраженной печеночной или почечной недостаточности. Начальная скорость введения - 5-10 мкг/мин; в дальнейшем дозу постепенно повышают под контролем АД, при необходимости - до 200 мкг/мин и даже более (в зависимости от клинического эффекта).

Нитроглицерин предпочтителен при умеренной АГ у больных с ост рой коронарной недостаточностью или после операции коронарного шунтирования, так как улучшает газообмен в легких и коллатеральный коронарный кровоток.

Нитроглицерин сильнее, чем нитропруссид, снижает преднагрузку, чем посленагрузку. Его не следует назначать при инфаркте миокарда нижней локализации с распространением на правый желудочек, поскольку состояние таких больных в большой степени зависит от величины преднагрузки, определяющей возможность поддержания достаточного сердечного выброса.

ДИАЗОКСИД, ГИДРАЛАЗИН, АМИНАЗИН и ТРИ МЕТАФАН в настоящее время используются при гипертонических кризах достаточно редко.

Внутримышечное введение гидралазина применяется для лечения пре эклампсии. В этом случае для дальнейшего снижения АД и предотвращения задержки соли и воды в организме часто бывает необходимо введение в вену фуросемида.

Показания к внутривенному капельному или струйному введению аминазина строго индивидуальны, так как действие этого препарата не всегда управляемо: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию и чрезмерное падение АД, а при атеросклерозе церебральных сосудов - усиливать нарушения внутримозговой циркуляции крови.

Фармакотерапия осложненного гипертонического криза

Для устранения судорог и усиления диуреза внутримышечно или внутривенно медленно вводят РАСТВОР СУЛЬФАТА МАГНИЯ. Препарат показан при эклампсии беременных. Однако в больших дозах может угнетать дыхательный центр. В этом случае антидотом является 10% раствор хлорида кальция (10 мл в/в).

При угрозе кровоизлияния в мозг может быть полезно внутривенное введение ДИБАЗОЛА (5,0-10 мл 0,5%-ного раствора). Однако даже в больших дозах дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения при гипертонических кризах, так как его гипотензивного действия во многих случаях явно недостаточно.

То же можно сказать и по поводу инъекций ПАПАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИДА, НО-ШПЫ и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но слабо влияющих на системное АД.

При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности, показаны быстродействующие препараты, снижающие как пост-, так и преднагрузку (нитропруссид, пентамин).

При отеке легких и застойной сердечной недостаточности противопоказаны гипотензивные препараты, увеличивающие нагрузку на сердце или снижающие сердечный выброс, - гидралазин, диазоксид, клофелин, альфа-адреноблокаторы.

Лечение гипертонического криза на фоне почечной недостаточности направлено на уменьшение гиперволемии и вазоконстрикции. Предпочтение отдают препаратам, усиливающим почечный кровоток, - гидралазину, допегиту.

Те же препараты применяют и при повышении давления у беременных (гидралазин, допегит, фуросемид).

Снижение АД при расслаивающей аневризме аорты как ургентной ситуации проводят быстродействующими препаратами - нитропруссидом или арфонадом. Вазодилататоры - диазоксид и гидралазин, увеличивающие нагрузку на сердце, в этой ситуации противопоказаны.

Гипотензивные средства для приема внутрь

Их успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях, когда необходимо умеренно быстрое, на не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях и чаще - при неосложненном гипертоническом кризе.

НИФЕДИПИН под язык применяют при гипертонических кризах, требующих постепенной нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 30 мин после приема.

Имеются сведения о возникновении ишемии миокарда при приеме нифедипина под язык, что заставляет соблюдать осторожность у больных ИБС или если на ЭКГ имеются признаки выраженной гипертрофии левого желудочка сердца.

Капсулу с нифедипином (10 мг) разжевывают или разламывают и рассасывают. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, - 4-5 часов. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием.

К проявлениям побочного действия нифедипина относятся приливы и ортостатическая гипотония.

КЛОНИДИН назначают по 0,2 мг на первый прием, далее по 0,1 мг каждый час до общей дозы 0,7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст.

АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин - в течение второго часа и далее каждый час.

Через 6 часов дополнительно назначают диуретик, а интервалы между приемами клонидина увеличивают до 8 часов. При такой схеме может наблюдаться выраженный седативный эффект.

КАПТОПРИЛ (капотен) также используют для купирования гипертонического криза. Принимают по 6,5-50 мг внутрь. Действие начинается через 15 мин и продолжается 4-6 часов.

Смешанный адреноблокатор - ЛАБЕТАЛОЛ назначают по 200-400 мг внутрь. Действие начинается через 30-60 мин и продолжается около 8 часов.

Итак, больному гипертонией нельзя:

Курить.

Есть соленую, острую, жирную пищу.

Набирать лишние килограммы.

Злоупотреблять спиртным, особенно совмещать возлияния с приемом лекарств.

Работать ночами, спать менее 7 часов.

Нервничать по пустякам.

Вести малоподвижный образ жизни.

Пропускать или прекращать прием лекарств, назначенных врачом.

Испытывать на себе лекарства, которые "помогли" соседке (бра ту, свату и т. д.).

Больному гипертонией нужно:

Бросить курить.

Ограничить потребление соли. Сделать блюда менее пресными помогут приправы из трав.

Есть больше зелени, фруктов, продуктов, богатых калием, и не увлекаться белковой пищей.

Питаться регулярно, особенно если к еде приурочен прием лекарств.

Постараться сбросить лишние килограммы.

Уметь переключаться, не зацикливаться на неприятностях.

Больше двигаться. Особенно полезны ходьба, плавание, занятия лечебной гимнастикой.

Регулярно измерять артериальное давление.

Выполнять все рекомендации врача. Особенно тщательно следует прислушиваться к тому, что касается приема препаратов.

· В начальной стадии гипертонической болезни повышение артериального давления обычно не бывает стойким и относительно легко поддается нормализации с помощью фитотерапии. Для этого рекомендуются следующие сборы:

Корень и корневища валерианы, трава пустырника пятилопастного, плоды тмина обыкновенного, цветки боярышника кроваво-красного - по 15 г, листья омелы белой и корневища шлемника байкальского - по 20 г.

Столовую ложку смеси залейте стаканом кипятка, настаивайте в течение 1-2 часов, процедите, отожмите, долейте кипяченой водой до объема 200 мл. Принимайте в теплом виде по l^^ стакана 3-4 раза в день до еды. Курс лечения - месяц.

Трава пустырника и сушеницы болотной - по 3 части, трава багульника -1-2, почечный чай - 1 часть.

5 г смеси залейте 300 мл кипятка, кипятите в течение 5 мин, затем настаивайте в теплом месте или в термосе 4 часа. Принимайте по 100 мл 3 раза в день до еды. Курс лечения - 1/2-2 месяца.

Цветки боярышника, листья березы белой, трава хвоща полевого - по 1 части, трава сушеницы болотной - 2 части.

10 г смеси залейте 500 мл воды, прокипятите, настаивайте в течение 5-6 часов, затем процедите. Принимай те по 100 мл 2-3 раза в день. Курс лечения - месяц.

Гипотензивный эффект оказывают некоторые овощи, плоды и ягоды, что позволяет совмещать полезное с приятным.

Вот несколько рецептов.

СОК ИЛИ ЯГОДЫ БРУСНИКИ принимайте по 200 г 2-3 раза в день. Курс -10 дней.

ПЕРЕБРОДИВШИЕ ЯГОДЫ КАЛИНЫ С САХАРОМ принимайте по 2-3 столовые ложки 2-3 раза в день в течение 3 недель.

ЯГОДЫ РЯБИНЫ ЧЕРНОПЛОДНОЙ рекомендуется съедать по 100 г за полчаса до еды 3 раза в день. Курс - 3-4 недели.

СОК СВЕКЛЫ, содержащий много витаминов и минеральных солей, рекомендуется принимать по столовой ложке 3 раза в день в течение 2-3 недель.

Если вы не нашли одно или два лекарственных растения из перечисленных рецептур, можно готовить отвары и настои без них.

Курсы фитотерапии рекомендуется обычно проводить от 4 до 6 месяцев с перерывами на 7-10 дней через каждые месяц-полтора. Если через 2-3 месяца удается достичь желаемого эффекта, дозы и кратность приема можно снизить.

Заключение

Гипертоническую болезнь, как и любое хроническое прогрессирующее заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому профилактика гипертонии, особенно для людей с отягощенной наследственностью, является задачей первой необходимости. Правильный образ жизни и регулярное наблюдение у врача-кардиолога помогают отсрочить или смягчить проявления гипертонической болезни, а зачастую - даже совсем не допустить ее развития.

В первую очередь о гипертонической болезни стоит задуматься всем, у кого артериальное давление находится в пределах высокой или пограничной нормы, особенно это касается молодежи и подростков. В таком случае регулярное обследование у кардиолога хотя бы раз в год в значительной мере застрахует пациента от неожиданного для него развития артериальной гипертензии.

Каждому нужно обладать информацией о случаях гипертонической болезни в семье, особенно среди ближайших родственников. Эти данные помогут с большой долей вероятности предположить, входит ли человек в группу риска по гипертонии.

Человеку, у которого возможно развитие артериальной гипертонии, в качестве профилактики необходимо пересмотреть привычный уклад своей жизни и внести в него необходимые поправки. Это касается увеличения физической нагрузки, которая при этом не должна быть чрезмерной. Особенно хороши регулярные занятия на свежем воздухе, особенно те, которые помимо нервной системы укрепляют еще и сердечную мышцу: это бег, ходьба, плавание, лыжи.

Питание должно быть полноценным и разнообразным, включать в себя как овощи и фрукты, так и крупы, мясо нежирных сортов, рыбу. Большие количества поваренной соли не полезны никому, а для людей с возможностью развития гипертонии это воистину «белая смерть». Не стоит также увлекаться алкогольными напитками и табачными изделиями.

Здоровый образ жизни, спокойная и благожелательная атмосфера в семье и на работе, регулярные профилактические осмотры у кардиолога - вот и вся профилактика гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Литература

1. Гогин, Е. Е. Артериальная гипертензия [Текст] / Е. Е. Гогин, А. И. Сененко, Е. И. Тюрин. - М. : ВМедА, 2009. - 412 с.

2. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии [Текст] / Ред. М. С. Кушаковский. - М. : Медицина, 1982.

3. Капкан, М. Артериальная гипертензия [Текст] / М. Капкан. - М., 1998.

4. Кардиология : руководство для врачей [Текст] / Под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой. - М.: Медицина, 2004.

5. Маколкин В. И. Внутренние болезни [Текст] : 4-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. - М.: Медицина, 1999. - 592 с.

6. Мухин Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - М., 2008.

7. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии [Текст] : Доклад комитета экспертов ВОЗ // Борьба с артериальной гипертонией - Женева, 1999, с. 862.

8. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации [Текст] // Российский медицинский журнал, 2000, том 8, № 8, с. 318-349.

Размещено на Allbest.ru

...