Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Одной из актуальных проблем стоматологии являются воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Большинство из них носит одонтогенный характер. Тяжесть течения зависит от возбудителя заболевания.

Несмотря на разработку новых методов борьбы с гнойной инфекцией, число больных с воспалительными заболеваниями имеет агрессивную тенденцию к увеличению и появлению грозных осложнений. Они не только приводят к временной нетрудоспособности больных, но и вследствие возникновения серьезных осложнений могут иметь летальный исход.

Воспаления в челюстно-лицевой области по преимуществу одонтогенные, связанные с патологическими процессами в зубочелюстном сегменте, начиная от осложненного кариеса, затрудненного прорезывания зуба, пародонтита и т. п. Воспалительные процессы тонзиллогенного, риногенного, гематогенного и другого генеза также встречаются в челюстно-лицевой области. гнойный инфекция осложнение кариес

Классификация воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Классификация одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи, предложенная А.М.Солнцевым и А.А.Тимофеевым (1989).

Одонтогенные воспалительные заболевания

Челюстей:

1. Периодонтит (острый, хронический, обострившийся)

2. Периостит (острый, хронический, обострившийся)

3. Остеомиелит (острый, хронический, обострившийся)

4. Альвеолит (острый, хронический)

5. Гайморит (острый, хронический, обострившийся)

Мягких тканей:

1. Лимфаденит (острый и хронический)

2. Воспалительный инфильтрат

3. Абсцессы

4. Флегмоны

5. Подкожная гранулома лица

6. Перикоронарит (неосложненные и осложненные формы)

Осложения одонтогенных воспалительных заболеваний

1.Флебиты и тромбофлебиты, тромбозы синусов головного мозга

2.Медиастинит

3.Сепсис (острый и хронический)

4.Прочие осложнения: менингит, пневмония, абсцесс мозга и др.

Специфические воспалительные заболевания ЧЛО

· Актиномикоз

· Туберкулез

· Сифилис

Тяжесть течения острого воспаления зависит настолько от вида возбудителя, сколько от степени сенсибилизации и уровня неспецифической реактивности организма. В зависимости от соотношения этих факторов выделяют 3 типа клинического течения воспалительных процессов:

1. при достаточной напряженности неспецифической реактивности организма, низким уровнем сенсибилизации и высокой вирулентности микрофлоры воспалительная реакция носит компенсаторный характер и протекает по типунормэргической;

2. при низком уровне неспецифического иммунитета, выраженной сенсибилизации организма и низкой вирулентности микрофлоры развивается гиперергическая форма воспаления;

3. при низком уровне неспецифической реактивности и сенсибилизации организма к микрофлоре, имеющей слабо выраженную вирулентность, воспалительная реакция протекает по типу гипоэргической.

При гиперэргической и гипоэргической форме воспаление из защитной реакции превращается в патологическую.

Воспалительные заболевания одонтогенной этиологии

Периодонтит

Периодонтит - воспаление тканей, расположенных в периодонтальной щели. Периодонтит представляет собой соединительное образование, покрывающее корень зуба и заполняющее щель между корнем и внутренней стенкой альвеолы. Ширина периодонтальной щели на нижней челюсти 0,15-0,22мм. на верхней несколько больше ( 0,20 -0,25 мм).

Периодонтит состоит пучков коллагеновых волокон, в промежутках между которыми располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани, а также эластические, ткани приходят сосуды и нервы, а также имеется разнообразные клеточного состава; цементобласты, остеобласты, остеобласты, фибробласты, плазматические и тучные клетки, макрофаги, эпителиальные клетки, представляющие собой остатки зубообразующего эпителия.

Периодонт выполняет разнообразные функции: барьерную, фиксирующую, амортизирующую, пластическую, рефлексогенную.

В зависимости от этиологического фактора, обусловившего развитие периодонтита, они делятся на инфекционные, химические (токсические, медикаментозные) и травматические. По месту локализации воспалительного процесса различают периодонтиты верхушечные (апикальные) и краевые (маргинальные).

В клинической практике наиболее часто встречаются инфекционные верхушечные периодонтиты.

Периодонтит -- начальный этап распространения одонтогенной инфекции, который характеризуется как легкими, так и самыми тяжелыми и опасными проявлениями.

Наиболее приемлемой и получившей распространение является классификация И.Т.Лукомского(1955), который в зависимости от клинической картины и патологических изменений все периодонтиты делит:

· Острый периодонтит:

1.серозный (ограниченный и разлитой)

2.гнойный (ограниченный и разлитой)

· Хронический периодонтит:

1..гранулирующий

2.гранулематозный

3.фиброзный

· Хронический периодонтит в стадии обострения.

Клиническая картина острого периодонтита достаточно характерна и, в основном, определяется местными проявлениями. Общая реакция организма не выражена, хотя возможно повышение температуры, ощущение дискомфорта, незначительно выраженные изменения со стороны картины крови, иммунных реакций.

Для острого гнойного периодонтита, из-за развития воспалительного процесса в экссудативной стадии, характерны острые постоянные боли, усиливающиеся при малейшей нагрузке на зуб, симптом «выросшего зуба», перкуссия резко болезненна, возможна иррадиация болей по ходу соответствующих нервных волокон тройничного нерва. Могут отмечаться отек и гиперемия слизистой оболочки в области пораженного зуба. Рентгенологические и электроодонтологические исследования не информативны. Клинических симптомов для установления диагноза достаточно.

Лечение периодонтита включает консервативные методы дренирования очага через корневой канал, проведение блокад анестетиками с антибиотиками, ферментами. Более рационально хирургическое лечение, которое заключается в периостотомии (по показаниям) и удалении пораженного зуба. Медикаментозная противовоспалительная, гипосенсибилизирующая, иммуномодулирующая, антибактериальная терапия назначается индивидуально, чаще у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Целесообразно применять различные виды физиотерапии, направленные на улучшение оттока и репаративных процессов: УВЧ-терапия, лазер, ионофорез и пр. При возможности рекомендуется проведение отсроченной реплантации пораженного зуба.

Исходом нелеченого или неудовлетворительно леченного острого периодонтита может быть развитие либо одной из форм хронического процесса, либо воспалительного очага в окружающих тканях.

Наиболее благоприятным течением отличается фиброзный периодонтит. Клинически могут отсутствовать явления воспаления. Рентгенологически определяется равномерное незначительное расширение периодонтальной щели. Поэтому ряд авторов рассматривают фиброзный периодонтит как завершенный рубцеванием острый периодонтит. Хирургическое лечение, как правило, не требуется. Зуб может быть использован для ортопедических целей.

Гранулематозный периодонтит проявляется в виде незначительных болей при жевании, перкуссии, чаще он течет бессимптомно, и сформировавшаяся в области верхушки корня (корней) гранулема выявляется только рентгенологически. При нарушении целостности капсулы гранулемы, снижении резистентности организма, суперинфекции возможно обострение процесса по типу острого периодонтита. В процессе дальнейшего развития гранулемы она через стадию кистогранулемы может развиться в радикулярную кисту.

В то же время гранулематозный периодонтит является очагом хронической инфекции, что имеет важное значение для больных с сопутствующими заболеваниями сердца, печени, почек, при беременности и пр. В зависимости от места зуба в зубном ряду, степени его разрушения лечение может заключаться в его удалении, реплантации одномоментной или отсроченной, гемисекции, резекции верхушки корня.

Наиболее агрессивна и опасна гранулирующая форма хронического периодонтита, для которой характерны разрастания грануляционной ткани за пределы альвеолы с резорбцией костной и костномозговой ткани альвеолы, что и послужило для ряда исследователей, как указывалось выше, основанием считать периодонтит начальной фазой остеомиелита. В связи с таким типом роста на слизистой оболочке альвеолярного отростка и даже на коже возникают свищевые отверстия с незначительным выделением гноя и последующим рубцеванием, что может неоднократно повторяться. Возможно формирование подслизистой и подкожной одонтогенной гранулемы.

Одонтогенный периостит

Более тяжелым типом развития одонтогенного воспалительного процесса является острый периостит.

Острый гнойный периостит -- это острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярных отростков челюстей, иногда распространяющееся и на надкостницу тела челюсти. По литературным данным, острый гнойный периостит составляет от 20 % до 40 % (28-52 %) осложнений одонтогенной инфекции. Причиной его развития чаще служат обострение гранулематозного периодонтита, осложнения при воспалительных процессах в области ретинированных и полуретинированных зубов.

Процесс преимущественно развивается на нижней челюсти в области жевательных зубов. Не исключено распространение инфекции не только на протяжении, но и через систему кровеносных и лимфатических сосудов, из-за чего острый периостит может сопровождаться воспалением лимфатических узлов.

Клинические проявления периостита, кроме выраженных местных явлений острого гнойного процесса -- гиперемии слизистой оболочки, отека и инфильтрации тканей с вестибулярной или оральной стороны вплоть до формирования поднадкостничных абсцессов, припухлости мягких тканей, подвижности и болезненной перкуссии зуба -- характеризуются и нарушением общего состояния в виде повышения температуры, слабости, потери аппетита и т.д.

Отмечаются и изменения в картине крови, иммунных показателях и др.

Лечение острого гнойного периостита, как правило, хирургическое. Разрез необходимо проводить с обязательным рассечением надкостницы на протяжении 3-5 зубов с центром в области причинного зуба. Важным условием является обеспечение достаточного дренирования очага. Медикаментозная и физиотерапия проводятся индивидуально в зависимости от распространенности процесса, характера его течения, возраста больного, сопутствующих заболеваний. Тактика в отношении причинного зуба также индивидуальна, хотя большинство авторов склоняется в пользу его удаления.

При своевременно начатом и адекватном лечении заболевание заканчивается выздоровлением на 3-й -- 5-е сутки с момента обращения.

Хронический периостит встречается редко и характеризуется избыточным формированием периостальных наслоений, которые удаляются, по показаниям, хирургическим путем.

Острый одонтогенный остеомиелит челюстей

Классификация. В зависимости от характера клинического течения некоторые авторы выделяют три стадии остеомиелита: острую, подострую и хроническую.

В зависимости от распространенной воспалительного процесса различают:

· Ограниченный

· Очаговый

· Разлитой (диффузный) остеомиелит.

Считают, что процесс, который локализуется в альвеолярном отростке в пределах 2-3 зубов, следует рассматривать как ограниченный. При распространении его на тело челюсти или ветвь - как очаговый. Разлитой остеомиелит характеризуется пораженностью половины всей челюсти.

В.И.Лукьяненко в зависимости от тяжести клинического течения остеомиелита выделяют три степени тяжести : легкую, среднюю и тяжелую.

Клиническая картина одонтогенных остеомиелитов челюстей довольно разнообразна. Началу острого одонтогенного остеомиелита обычно предшествуют инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина, и др.), аллергические заболевания (аллергический насморк) и парааллергические реакции (переохлаждение, перегревание, физическое перенапряжение).

В начальной стадии острого одонтогенного остеомиелита клинические проявления сходны с обострившимся хроническим или острым гнойным периодонтитом, т.е. боль обычно локализована в области «причинного» зуба. С нарастанием воспалительных явлений интенсивность боли нарастает, носит постоянный характер. Усиливаются боли в «причинном» зубе даже при прикосновении языка. Зуб становится как бы выше других, отмечается резкая боль при смыкании зубов и поэтому больной держит рот полуоткрытым. При дальнейшем развитии заболевания больные уже не в состоянии локализовать болевые ощущения и отмечают, что болит вся половина челюсти или головы, причем боли иррадиируют в ухо, висок, затылок, глаз в зависимости от локализации воспалительного очага.

В некоторых случаях при остром остеомиелите местная симптоматика впервые 2-3 дня бывает выражена слабо, а на первый план выступает быстро прогрессирующее ухудшение общего состояния больного. Больной жалуется на плохое самочувствие, головную боль, общую слабость, плохой сон, повышение температуры, иногда повышению температуры предшествует сильный озноб. Обычно больной острым гнойным остеомиелитом челюсти бледен, вял, черты лица заостряются.

У больных острым одонтогенным остеомиелитом учащается пульс, пропорционально подъему температуры тела, Температура тела больных может быть от субфебрильной (в пределах 37-37,5° до достаточно высокой (доходить до 38-40°), особенно у детей. Характер температурной реакции зависит от состояния общей иммунологической реактивности организма (ИПР). Отсутствие температурной реакции при наличии других септических явлений следует расценивать как плохой прогностический признак, особенно у ослабленных больных.

Важное значение для суждения о тяжести заболевания имеет не только общее повышение температуры тела, но и колебание температуры между утренними и вечерними часами. Если эти колебания превышают 1,5-2°, то этот говорит о дальнейшем распространении воспалительного процесса или существование нераспознанного гнойного очага.

Больной зуб в первые часы, а иногда и в течение первых суток от начала заболевания фиксирован хорошо, но в дальнейшем проявляется его подвижность. Если же процесс не ограничивается пределами одной лунки, то наблюдается расшатывание и рядом стоящих интактных зубов, причем перкуссия этих зубов также вызывает болевую реакцию. Болевая реакция на перкуссию и подвижность дает представление вместе с прочими объективными признаками о распространенности воспалительного процесса. Расшатывание всех зубов на одной стороне челюсти говорит о диффузном поражении кости.

Прилежащая к зубам десна и переходная складка слизистой оболочки становятся отечными и болезненными при ощупывании. Наблюдается уплотнение периоста челюсти и нарастание коллатерального отека мягких тканей лица, а иногда и шеи. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются в размере и становятся болезненными. В начале процесса пальпация лимфатических узлов возможна, однако в дальнейшем она становится затрудненной из-за отека и инфильтрации клетчатки, окружающей лимфатический узел. Нагноение лимфатических узлов у взрослых при остром одонтогенном остеомиелите не наблюдается, тогда как у детей бывает.

Вслед за подвижностью зубов из десневых карманов появляется гной, а также отмечается скопление его под надкостницей альвеолярного отростка или тела челюсти с двух сторон вестибулярной и язычной. Альвеолярный отросток муфтообразно увеличен.

На 2-3 день от начала заболевания у больных появляется зловонный запах изо рта, появление налета на слизистой оболочке десен, языка, зубах. Слюна густая, тягучая.

При рентгенологическом исследовании челюсти в начале заболевания появляется лишь картина верхушечного периодонтита без видимых изменений со стороны тела челюсти. Рентгенологически деструктивные изменения в костной ткани челюсти выявляются обычно лишь через 2-3 недели с момента возникновения острого одонтогенного остеомиелита, когда начинается формирование секвестров.

При остром одонтогенном остеомиелите практически всегда наблюдаются изменения в составе крови больных. Лечение. В настоящее время существует много схем лечебных мероприятий, которые применяются при одонтогенных остеомиелитах челюстей.

Необходимо прежде всего удалить «причинный» зуб, если он не был удален ранее. Обычно удаление не представляет трудности, так как в результате воспалительного процесса происходит расплавление связочного аппарата зуба. После удаления зуба рана остается открытой и больным назначают обильные ирригации полости рта теплым раствором.

Кроме того, следует произвести вскрытие сопутствующих абсцессов и флегмон.

Назначают антибактериальную терапию: вначале антибиотики широкого спектра действия или остеотропного действия (линкомицин), а после выяснения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам выбирают наиболее эффективный. В сочетании с антибиотиками назначают сульфаниламиды.

С целью снижения сосудистой проницаемости - 10% раствор хлористого кальция 10 мл внутривенно. Антигистаминные препараты (десенсибилизирующая терапия) - димедрол, супрастин, диазолин и др. Дезинтоксикационная терапия.

Симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие.

Острый одонтогенный синусит

Острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи всегда сопровождается ее отеком, что приводит к сужению или полному закрытию отверстия, сообщающего верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом (ostium maxilla) и к прекращению оттока экссудата.

По этиологии верхнечелюстной синусит подразделяют: одонтогенный, травматический, риногенный, гематогенный, вазомоторный, аллергический. По клиническому течению одно - и двусторонний верхнечелюстной синусит подразделяют:

Острый:

· Катаральный

· Гнойный

Хронический:

· Экссудативный

· Катаральный

· Серозный

· Гнойный

· Продуктивный

· Пристеночно-гиперпластический

· Полипозный

· Кистозный

Процесс воспаления начинается с катаральных изменений, происходящих в слизистой оболочке: отека, гиперемии, многоклеточной инфильтрации. В последующем инфильтрация нарастает: образуются очаги гнойного расправления инфильтрата, развивается острый гнойный синусит. Больные предъявляют жалобы: на вялость, ослабление обоняния, на нарастающую по интенсивности боль, сначала локализованную, а затем - иррадиирующую в лобную, височную и затылочную области. Боль в область альвеолярного отростка верхней челюсти, что симулирует пульпит или неврит.

В результате прекращения оттока воспалительного экссудата из верхнечелюстной пазухи развивается токсикоз: повышается температура тела до 37,5-39. С., появляется озноб, головная боль, недомогание, потеря аппетита. Больные отмечают чувство тяжести в соответствующей половине лица, распирания, затруднение дыхания, нарушение сна. Могут наблюдаться светобоязнь, слезотечение.

На начальных этапах развития заболевания видимых изменений в конфигурации лица больного не отмечается. Кожные покровы в цвете не изменены. Слизистая оболочка носового хода на стороне поражения отечна и гиперемирована, из него происходит отделение слизи и гноя, усиливающее при наклоне головы вперед. Нос заложен. Пальпация кожных покровов в области передней лицевой стенки и перкуссия по скуловой кости может вызывать некоторую боль. При развитии периостита развивается отек щеки и обоих век. На обзорных рентгенограммах определяется вуаль в области пораженной верхнечелюстной пазухи.

При развитии гнойного синусита все симптомы обостряются и становятся более выраженными. Процесс протекает как тяжелое инфекционное заболевание. Резко взрастает интенсивность самопроизвольных пульсирующих болей, которые могут иррадиировать в альвеолярный отросток и в область глаза. Температура тела повышается до 39 С., а при эмпиеме верхнечелюстной пазухи - до 40 єС. Возникает отек тканей щеки, кожа лоснится. Пальпация кожных покровов соответствующей половины лица и перкуссия по скуловой кости вызывает острую боль. Определяется боль и при перкуссии зубов, корни которых проецируются в область верхнечелюстной пазухи на стороне поражения. Риноскопия выявляет отек, резкую гиперемию слизистой оболочки, под средней раковиной - гной. Вместе с тем гнойные выделения из ноздри часто отсутствуют. На рентгенограмме определяется интенсивное затенение пораженной пазухи, а при развитии эмпиемы - выраженное затемнение. При ее пункции обнаруживают гнойный экссудат. В крови - выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличены показатели СОЭ.

Лечение больного с острым одонтогенным гайморитом имеет целью:

- ликвидировать очаг и генератор инфицирования - «причинный» зуб, гранулему, кисту и т.п.;

- создать отток для образующегося в пазухе экссудата; - провести антибактериальную, дезинтоксикационнную, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и физиотерапию.

Кроме того, назначают симптоматическое лечение. На начальных этапах заболевания при катаральном гайморите и удовлетворительном общем состоянии больного лечение может быть осуществлено в условиях поликлиники. Удаляют «причинный» зуб, смазывают слизистую оболочку носа сосудосуживающими средствами, достигая тем самым возобновления естественного дренирования пазухи, и назначают симптоматическую и физиотерапию. При нарастании явлений воспаления и гнойном гайморите, когда необходимо проведение, гайморотомии, антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, показана госпитализация больного. Прогноз при своевременном лечении обычно благоприятный. Возможны осложненные формы течения: развитие околочелюстных абсцессов и флегмон, флегмоны ретробульбарного пространства, тромбофлебита вен лица, менингита и сепсиса.

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит

Хронический гайморит может явиться последствием острой стадии его течения или результатом хронического инфицирования околоверхушечных очагов воспаления.

В отличие от острого катарального гайморита при аналогичной хронической форме течения наблюдается отек и гиперемия на более ограниченном участке слизистой оболочке пазухи. Носового дыхания, некоторое недомогание к концу дня. При риноскопии обнаруживают гипертрофию нижней носовой раковины и синюшность слизистой оболочки носового хода.

При гнойных и полипозных поражениях больные жалуются на быструю утомляемость, гнилостный запах, периодическое выделение гноя из соответствующей половины носа. Наблюдается повышение температуры тела до 37,5-37,8є С. В крови - небольшой лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Лечение хронического гайморита может быть консервативным и оперативным, но всегда предусматривает санацию полости рта больного. При хроническом катаральном гайморите этого обычно достаточно для обеспечения выздоровления больного. При более глубоких изменениях в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи санации полости рта недостаточно, но она положительно влияет на процесс выздоровления в условиях последующего оперативного лечения больного, которое следует проводить в стационаре.

Заключение

Острая одонтогенная инфекция является одной из актуальных проблем современной хирургической стоматологии. В последние годы отмечается увеличение числа больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями, нередко наблюдается тяжёлое, прогрессирующее течение, осложняющееся острой дыхательной недостаточностью, медиастенитом, менингоэнцифалитом и другими внутричерепными воспалительными процессами, сепсисом, септическим шоком.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении острых одонтогенных воспалительных заболеваний и их осложнений, летальность продолжает оставаться высокой, что свидетельствует о необходимости ранней диагностики, прогнозировании течения и эффективного лечения.

Нередко отмечается изменение клинической картины заболевания, особенно в начале его развития, что создаёт диагностические трудности. В последние десятилетия чаще наблюдается агрессивное течение разлитых флегмон, остеомиелита, появились тяжелейшие осложнения.

Совершенно очевидно, что учащение и увеличение тяжести течения воспалительных заболеваний привели к значительному росту временной нетрудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности анализируемой категории больных. Таким образом, рассматриваемая проблема имеет не только медицинское, но и важное социальное значение.

Список использованной литературы

1. Козлов В.А. Стоматология. Учебник. - СПб: СпецЛит, 2003. - 477 с.

2. Основы стоматологии. Учебное пособие. Силин А.В., Кирсанова Е.В., Сурдина Э.Д., Леонова Е.В., Яковенко Л.Л., Туманова С.А. - СПб: 2015. - 262 с.

3. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. Каган И.И., Чемезов С.В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 672 с.

4. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство / сост. Л.А. Кулаков; Т.Г. Робустова, А.И. Неробеев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 500с.

Размещено на Allbest.ru