Псориаз артропатический

Размещено на http://www.allbest.ru/

УО «Витебский государственный медицинский университет»

КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО (08.10.1972 г/р - 42года)

Диагноз (МКБ-10) - L40.5 / Псориаз артропатический

Клинический диагноз: Псориаз обыкновенный распространенный экссудативный, прогрессирующая стадия внесезонный тип, Псориаз в/ч головы и ногтей, осложненный пиодермией

ДАТЫ КУРАЦИИ 30.09.2015-2.10.2015

Заведующий кафедрой: профессор Владимир Петрович Адаскевич

Преподаватель : профессор Владимир Михайлович Козин

Куратор: студентка 41 группы 4 курса лечебного факультета

Курендова Валерия Михайловна

Проверил преподаватель: проф. В.М. Козин

Витебск,2015



обследование пациента с поражением кожи

1. Паспортные данные

ФИО:

Дата рождения, возраст (полных лет): 08.10.1972 г (42 года)

Место жительства: г/п Бешенковичи

Место работы, занимаемая должность: Не работает. Инвалид II группы

Дата поступления в клинику: 24.09.2015

Дата выписки (окончания курации):5.10.2015

2. Жалобы пациента

2.1 Жалобы больного при поступлении в клинику

Пациент жалуется на поражение кожи туловища верхних и нижних конечностей в области суставов. Также больной предъявляет жалобы на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний. На боль в области суставов - преимущественно локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных. На поражение ногтей кистей и стоп.

2.2 Жалобы в первый день курации пациента

Пациент жалуется на боль в области суставов и на их деформацию - преимущественно локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных. На ограниченность движения. Пациент жалуется на поражение кожи туловища верхних и нижних конечностей в области суставов, а так же коже лица и волосистой части головы. Больной предъявляет жалобы на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний. На поражение ногтей кистей и стоп.

Субъективные ощущения, сопровождающие высыпания: зуд слабой интенсивности, зависимости от времени суток не наблюдается.

В связи с болью суставах отмечает бессонницу, снижение трудоспособности (а точнее ее отсутствие). Отмечает потерю аппетита и значительное снижение веса (за 1 год минус 20 кг).

3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным около 9 лет (с 2006 года), тогда впервые появились высыпания в области локтевых суставов, кистей, коленных суставов и стоп (сопровождающиеся легким зудом и болезненностью этих суставов).

Причинные и провоцирующие факторы связывает с переохлаждением зимой 2006 года (тогда же был получен стресс) и с профессиональными факторами - условия работы были не удовлетворительны (холод, сквозняки, сильный ветер, влажность, несвоевременное и неправильное питание, зона отдыха так же не соответствовала нормам)

Первоначально высыпания были только в области локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, на кистях и стопах- сопровождаются болями в суставах в этих областях. Высыпаний на лице и за ушами не отмечалось. В 2009 году было обострение. Курс лечения не прошел до конца. В 2010 снова рецидив. К 2012 году высыпания ушли - чувствовал себя удовлетворительно. В 2014 году после поездки на море снова рецидив. Высыпания обостряются периодически, последний раз кожа была чистая 1 год назад. Зависимость от времени года не отмечает. Неоднократно лечился амбулаторно и стационарно, последний раз - в ревматологии 10 месяцев назад, последнее ухудшение 1,5 месяца, за последние 2 недели появляются новые высыпания(в области лица и волосистой части головы, за ушами).

До настоящего времени 2 раза лечился в кожно-микологическом отделении областного кожно-венерологического диспансера г. Витебск. Лечение включало: салициловую мазь, метатрексат, фолевую кислоту, мелоксикам, омепразол, ванны оксида торфа, витминотерапия. Стационарное лечение в инф.отд:1)с 12.01 по23.01.15 2)15.05 по 29.05.15 (лечение включало такие же препараты). Также самостоятельное лечение: салициловая мазь, метатрексат, мелоксикам. Стационарное лечение в ревматологическом отделении ВОКБ с 26.06.2015 по 8.07.2015.

4. История жизни (anamnesis vitae)

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, простудные заболевания. Воспаление легких в 6 и в 8 лет. В 20 лет была операция на левой голени - разрыв мышц (травматически). Отрицает вирусный гепатит, туберкулёз, венерологические заболевания, интоксикации;

Родилась в срок. Вскармливалась молоком матери, ходить, говорить начала вовремя. Детские годы прошли в благоприятных условиях. Рос и развивался соответственно возрастным нормам.

Наследственности заболевания в семье не отмечает. Заболевания в семье - туберкулез, сифилис, онкологические и кожные заболевания отрицает.

Образование среднее - Слесарь механико-сборочных работ; семейное положение: женат, есть дочь. Живет в трехкомнатной квартире, жилищные условия соответствуют нормам. Питание регулярное.

Работает с 19 лет. По образованию - Слесарем механико-сборочных работ. Условия труда неблагоприятны - холод, сквозняки, сильный ветер, влажность, сырость, грязь. несвоевременное и неправильное питание, зона отдыха так же не соответствовала нормам. После рабочего дня иногда употреблял алкоголь.

Аллергоанамнез не отягощен.

Был физически активен до наступления заболевания, сейчас инвалид II группы. Интеллектуальные нагрузки не отмечает, пережил стресс зимой в 2006 году во время переохлаждения.

Вредные привычки : курит с 16 лет - 1 пачка сигарет за 3 дня. Находясь стационаре, не курит. Алкоголь употребляет с 16 лет умеренно. В связи с ухудшением состояния здоровья 1 год не употребляет алкоголь. Употребление наркотических веществ отрицает.

5. Общее состояние (status praesens)

Общее состояние пациента удовлетворительное. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение пассивное. Работоспособность утрачена. Отмечено похудание - за 1 год минус 20 кг. Поведение обычное. Речь не нарушена. Головная боль, головокружение, озноб, лихорадка, слабость- отсутствуют. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 37,2.Рост - 170 см. Масса - 66 кг.

Общие свойства кожного покрова

Цвет бледный с желтушным оттенком.

Растяжимость и эластичность кожи, тургор тканей сохранены.

Интенсивности потоотделения и салоотделения умеренные.

Дермографизм белый, нестойкий, появившийся через 10-15 сек., строго повторяя движение шпателя.

Мышечно-волосковый рефлекс локализованный, проявляется в виде "гусиной кожи" на месте проведения холодным предметом, держится 5 с.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно распределена равномерно. Толщина кожной складки на переднебоковой поверхности живота 1,5 см.

Лимфоузлы: подмышечные, паховые увеличены до размеров горошины; эластичные, слегка болезненные.

Состояние красной каймы губ в норме: нет шелушения, трещин, эрозий или язв, корочек, корок.

Общие свойства слизистых оболочек бледно-розового цвета, без эрозий, язв, корочек или корок, отделяемого.

Состояние волос, ногтевых пластин: Волосы густые, русые с проседью, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. наблюдается поражение кожи на волосистой части головы. Ногти кистей и стоп значительно утолщенные, желтого цвета, деформированные(«коготь птицы»), наперстковидная истыканность.

Состояние опорно-двигательного аппарата: локтевые суставы, суставы кистей, коленные суставы, суставы стоп деформированы, болезненны, движения в суставах ограничены. Отмечает боль и дискомфорт в плечевых и тазобедренных суставах. Флюктуация, хруст в суставах, изменение окраски и температуры кожи над суставами есть. Суставы отечны и гиперемированы. Мускулатура развита умеренно, тонус в норме; судороги, болезненность отсутствуют. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, позвоночника отсутствует.

Состояние органов кровообращения: Границы сердца в пределах нормы. Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный, дефицита пульса нет. Частота пульса 76 ударов/мин. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст.на обеих руках. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии слева, умеренной высоты и резистентности. Сердечный толчок и симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствуют. Надчревная пульсация не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая - на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхняя - III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - левый край грудины.

Левая - 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в Vмежреберье.

Верхняя - IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.

Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.

Поперечник сердца - 12 см.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ясные, ритмичные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений нет.

Состояние органов дыхания: Нос: прямой, наружные края ноздрей и слизистой носа в норме, выделений из носа нет. Голос обычный. Дыхание через нос свободное, тип дыхания брюшной. Частота дыхания в минуту 18, ритмичное, глубокое.

Топографическая перкуссия легких:

Опознавательная линия	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	V ребро	--
Срединно-ключичная	VI ребро	--
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких: спереди (относительно ключицы) - 2 см справа и слева; сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка справа и слева.

При аускультации: дыхание везикулярное, неизмененное. Дополнительные дыхательные шумы, крепитация, хрипы отсутствуют. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.

RTg-графия легких-01.2015

Состояние органов пищеварения: Аппетит удовлетворительный. слизистая оболочка полости рта розовая. Гнойных пробок, налета, изъязвления, кровоизлияния нет, сыпи нет. Десны нормальные, без кровоточивости. Зубы: имеется наличие кариозных зубов. Язык розовый, влажный, не обложен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,рвоты нет. Стул не изменен. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер -8 см, поперечный - 4 см.

Аускультативно перистальтические шумы обычные. Перитонеальные симптомы: отсутствуют, стул ежедневный.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Экзофтальма нет. Тремора рук нет. Надпочечники в норме. Развитие вторичных половых признаков отсутствует. Потоотделение не усилено. Волосяной покров распределен равномерно. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Нервно-психический статус: Возбудимость, эмоциональность умеренная, память в норме. Сон нарушен (плохо засыпает, мало спит). Горизонтальных рубцов на коже сгибательных поверхностей предплечий и запястий, следов внутривенных инъекций нет. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Органы чувств: Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание в норме.

6. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС (Status dermatologicus)

Поражение кожи распространённое, симметричное, с типичной локализацией в области локтей, коленей, кисте, стоп, волосистой части головы. Высыпания имеют наибольшую распространённость в области разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, ладонях и подошвах менее распространенные на сгибптельных поверхностей верхних и нижних конечностей лице, волосистой части головы, отсутствуют в областях живота, груди.

Сыпь мономорфная, имеет хронический воспалительный характер. Первичный элемент - эпидермо-дермальные папулы и бляшки размерами от 5 мм до 9см в диаметре, розового цвета, округлых и овальных очертаний, инфильтрированные, покрытой большим количеством серебристо-белых чешуек, с явлением эксудации,покрытые желтыми корочками и корками.

Периферическая зона папул и бляшек белее яркая. При поскабливании поверхности папул выявлено обильное отделение серебристо-белых чешуек и появление восковидного блеска поверхности папулы. После удаления чешуек обнажилась блестящая гладкая розовая поверхность с капельками крови.

Ногти кистей и стоп значительно утолщенные, желтого цвета, деформированные («коготь птицы»), наперстковидная истыканность.

Диагностическая триада Auspitz-Полотебнова

(Псориатическая триада положительная)

· феномен стеаринового пятна, характеризуется усилением шелушения при легком поскабливании, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина (гиперкератоз, паракератоз, накопление липидов и липоидов в верхних слоях эпидермиса);

· феномен терминальной пленки возникает после удаления чешуек и проявляющейся в виде влажной, тонкой, блестящей поверхности элементов (результат акантоза; обнажается слизистый слой эпидермиса);

· феномен точечного кровотечения, появляющегося после легкого поскабливания терминальной пленки, в виде точечных, не сливающихся капелек крови (феномен кровяной росы А. Г. Полотебнова). Этот феномен обусловлен травматизацией полнокровных сосочков дермы в результате папилломатоза.

Площадь поражения 19%

Расчёт индекса PASI



Оценка в баллах	Голова (Г)	Верхние конечности (ВК)	Туловище (Т)	Нижние конечности (НК)
Эритема	2				3				2				3
Инфильтрация	2				3				2				3
Шелушение	2				3				2				3
(сумма)	6				9				6				9
х площадь	3				3				2				3
=	18				27				12				27
	х 0,1 =1,8	X 0,2 =5,4	x 0,3 =3,6	x 0,4 =10,8

PASI =1,8 + 5,4 + 3,6 + 10,8 = 21,6 (среднетяжёлое поражение кожи).

7. План обследования пациента с применением лабораторных и специальных методов исследования

1. Микроскопия чешуек соскоба ногтей на патогенные грибы (мицелий и/или споры). От 25.09.2015

Заключение: результат отрицательный

2. Общий анализ крови от 25.09.2015г.

Эритроциты 3,3 г/л

Гемоглобин - 113 г/л

Лейкоциты - 10,2 Г/л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 2%

Сегментоядерные - 77%

Лимфоциты - 18%

Моноциты - 1%

СОЭ - 55 мм/час

3. Исследование крови на RW от 25.09.2015 г.

Результат отрицательный.

4. Исследование мочи от 25.09.2015г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1020

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 2-3 в поле зрения

Лейкоциты - 5-6 в поле зрения

Слизь +

Бактерии -

5. БАК от 25.09.2015

Общий белок - 77 г/л

Мочевина - 3,2ммоль/л

Креатинин - 0,08 мкмоль/л

Холестерин общий - 3,4 мкмоль/л

С-реактивный белок - 32 мг/л

Билирубин (прямой) - 10,6 мкмоль/л

Глюкоза - 6,4 моль/л

Щелочная фосфатаза - 324 Ед/л

АсАТ - 21 Е/л

АлАТ - 19 Ед/л

РФ - отриц

ЦИК - 93

6. Рентгенография суставов: №876 от 24.09.2015 г. - Кисти: диффузный остеопороз, сужение суставных щелей I-Vпальцев кистей. Посттравматическая деформация пястных, головчатых, полулунных ладьевидных костей обеих кистей. Сужение околосуставных щелей лучезапястных суставов обеих кистей.

№880 остеопороз сужение суставных щелей коленных суставов, более выражено слева.

№888 диффузный остеопороз , деформация всех пальцев. Подвывих 1-5 пальцев справа,2-5 пальцев слева. Сужение суставных щелей 1-5 пальцев обеих стоп.

7. УЗИ кожи, мягких тканей: №41,1 от 25.09.2015.- Псориаз

8.ЭКГ: от 25.09.2015. - ритм синусовый, тахикардия. ЭОС вертикальная.ЧСС96 уд/мин.

8. Клинический диагноз и его обоснование

На основании: жалоб больного (на боль в области суставов и на их деформацию - преимущественно локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных. На ограниченность движения. Пациент жалуется на поражение кожи туловища верхних и нижних конечностей в области суставов, а так же коже лица и волосистой части головы. Больной предъявляет жалобы на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний. На поражение ногтей кистей и стоп. ), анамнеза заболевания (Пациент считает себя больным около 9 лет (с 2006 года), тогда впервые появились высыпания в области локтевых суставов, кистей, коленных суставов и стоп (сопровождающиеся легким зудом и болезненностью этих суставов). Причинные и провоцирующие факторы связывает с переохлаждением зимой 2006 года (тогда же был получен стресс) и с профессиональными факторами - условия работы были не удовлетворительны (холод, сквозняки, сильный ветер, влажность, несвоевременное и неправильное питание, зона отдыха так же не соответствовала нормам) Первоначально высыпания были только в области локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, на кистях и стопах- сопровождаются болями в суставах в этих областях. Высыпаний на лице и за ушами не отмечалось. В 2009 году было обострение. Курс лечения не прошел до конца. В 2010 снова рецидив. К 2012 году высыпания ушли - чувствовал себя удовлетворительно. В 2014 году после поездки на море снова рецидив. Высыпания обостряются периодически, последний раз кожа была чистая 1 год назад. Зависимость от времени года не отмечает. Неоднократно лечился амбулаторно и стационарно, последний раз - в ревматологии 10 месяцев назад, последнее ухудшение 1,5 месяца, за последние 2 недели появляются новые высыпания(в области лица и волосистой части головы, за ушами).); дерматологического статуса (Поражение кожи распространённое, симметричное, с типичной лока-лизацией в области локтей, коленей, кисте, стоп, волосистой части головы. Высыпания имеют наибольшую распространённость в области разгиба-тельных поверхностей верхних и нижних конечностей, ладонях и подошвах менее распространенные на сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей лице, волосистой части головы, отсутствуют в областях живота, груди. Сыпь мономорфная, имеет хронический воспалительный характер. Первичный элемент - эпидермо-дермальные папулы и бляшки размерами от 5 мм до 9см в диаметре, розового цвета, округлых и овальных очертаний, инфильтрированные, покрытой большим количеством серебристо-белых чешуек, с явлением эксудации, покрытые желтыми корочками и корками.

Периферическая зона папул и бляшек белее яркая. При поскабливании поверхности папул выявлено обильное отделение серебристо-белых чешуек и появление восковидного блеска поверхности папулы. После удаления чешуек обнажилась блестящая гладкая розовая поверхность с капельками крови. Ногти кистей и стоп значительно утолщенные, желтого цвета, деформированные («коготь птицы»), наперстковидная истыканность.

Диагностическая триада Auspitz-Полотебнова (Псориатическая триада положительная)) выставлен диагноз. Диагноз: Клинический диагноз: Псориаз обыкновенный распространенный экссудативный, прогрессирующая стадия внесезонный тип. Псориаз артропатический. Псориаз в/ч головы и ногтей, осложненный пиодермией.

9. Дифференциальный диагноз

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

- первичным морфологическим элементом является папула;

- наличие шелушения;

- распространенность поражения.

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

- папулы имеют округлые очертания;

- патогномоничнаые для псориаза феномены: "стеаринового пятна", "терминальной пленки ".

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

- интенсивный зуд;

- полигональная форма папул;

- пупкообразное вдавление в центре папул;

- фиолетово-красный цвет папул;

- восковидный блеск папул;

- поражение слизистых оболочек.

2. Псориаз и себорейная экзема имеют общие признаки: высыпания красного, розового цвета, покрыты чешуйками. Но при себорейной форме поражаются себорейные участки, у больного они есть и на конечностях, на туловище, чего не бывает при себорейной экземе. Чешуйки при себорейной экземе жирные, желтого цвета, после также образуются корки, а при прсориазе чешуйки тонкие, беловатые, легко удаляются.

3. С розовым лишаем Жибера псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больной же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами, а не пятнами, как при розовом лишае, имеются бляшки. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний, расположением высыпаний по линиям Лангера, наличием материнской бляшки, котороя со временем в центре приобретает вид смятой пергаментной бумаги. Кроме того, у больного имеются нехарактерные для розового псориатические феномены.

4. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:

поверхностное расположение папул;

выраженное шелушение;

псориатические феномены;

папулы при псориазе несколько возвышаются над уровнем кожи;

кроме того, больную беспокоит невыраженный зуд в месте высыпаний;

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

- темно-красный цвет папул;

- увеличение регионарных лимфатических узлов.

псориаз артропатический поражение кожа

10. Индивидуальный план лечения

1. Режим - общий.

2. Диета Б (с ограничением животных жиров и углеводов, богатая овощами и рыбными продуктами, ислючение острых блюд)

3. Общая терапия:

* Цефтриаксон 2,0 в/в капельно

* р-р Ацессоль 400 мл в/в капельно;

* Клемастин по 2,0 в/м;

* таб. Метрексат 15 мг в неделю;

* таб. Фолиевая кислота по 1 таб 3 раза в день;

* капс. Гроцепрол по 1 капс 3 раза в день

* капс. Валикар по 2 капс 3 раза в день.

4. Физиотерапевтические процедуры: аромотерапия, лечение биополем пчел,ванны с оксидом торфа.

5. Наружное лечение: 2% салициловая мазь,синафлан.

11. Прогноз заболевания

Прогноз заболевания в отношении: жизни - благоприятный, течения заболевания - неблагоприятный, дальнейшей трудоспособности - неблагоприятный.

12. Профилактика рецидивов заболевания

Диета, бедная углеводами и жирами, богатая овощами и рыбными продуктами. Устранение или ослабление факторов риска.

Проводить коррекцию при выявленных сопутствующих заболеваний: печени, желчного пузыря, ЖКТ, нарушений липидного обмена, эндокринной сферы- щитовидной и поджелудочной железы, надпочечников, явлений диэнцефалеза, гипоталамического синдрома; нарушений гемопоэза, иммунной системы; нервно-психической сферы.

Курсы витаминотерапии, фитотерапии, липотропные средства, УФО, поддерживающая ПУВА-терапия, прием ретиноидов, неорала.

Бальнеотерапия (оксидат торфа, морская соль, фитодобавки и др). Санитарно-курортное лечение. ЛФК.

13. Дневники наблюдений

23.10.13г.

Жалобы на высыпание, зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/80 мм. рт ст. ЧСС 74 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: Псориатические бляшки красно-розовые, некоторые покрыты серебристо-белыми чешуйками, разного размера и формы. Наблюдается появление свежих папул. Незначительное уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.

25.04.2010

Жалобы на высыпания, незначительный зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм. рт ст. ЧСС 76 уд. в мин.

Status localis: Количество новых элементов уменьшилось. Бляшки постепенно уплощаются. Отмечается уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.

14. Эпикриз

Пациент, 42 лет, находится на стационарном лечении в кожном отделении областного кожно-венерологического диспансера г. Витебск с диагнозом Псориаз артропатический/ Псориаз обыкновенный распространенный экссудативный, прогрессирующая стадия внесезонный тип, Псориаз в/ч головы и ногтей, осложненный пиодермией.

Больной поступил на поражение кожи туловища верхних и нижних конечностей в области суставов. Также больной предъявляет жалобы на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний. На боль в области суставов - преимущественно локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных. На поражение ногтей кистей и стоп. При объективном обследовании Поражение кожи распространённое, симметричное, с типичной локализацией в области локтей, коленей, кисте, стоп, волосистой части головы. Высыпания имеют наибольшую распространённость в области разгиба-тельных поверхностей верхних и нижних конечностей, ладонях и подошвах менее распространенные на сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей лице, волосистой части головы, отсутствуют в областях живота, груди. Сыпь мономорфная, имеет хронический воспалительный характер. Первичный элемент - эпидермодермальные папулы и бляшки размерами от 5 мм до 9см в диаметре, розового цвета, округлых и овальных очертаний, инфильтрированные, покрытой большим количеством серебристо-белых чешуек, с явлением эксудации, покрытые желтыми корочками и корками.

Периферическая зона папул и бляшек белее яркая. При поскабливании поверхности папул выявлено обильное отделение серебристо-белых чешуек и появление восковидного блеска поверхности папулы. После удаления чешуек обнажилась блестящая гладкая розовая поверхность с капельками крови. Ногти кистей и стоп значительно утолщенные, желтого цвета, деформированные («коготь птицы»), наперстковидная истыканность. Диагностическая триада Auspitz-Полотебнова (Псориатическая триада положительная)

Были проведены следующие исследования: 1. Микроскопия чешуек соскоба ногтей на патогенные грибы (мицелий и/или споры). От 25.09.2015

Заключение: результат отрицательный 2. Общий анализ крови от 25.09.2015г.

(Эритроциты 3,3 г/л,Гемоглобин - 113 г/л,Лейкоциты - 10,2 Г/л,Эозинофилы - 2%,Палочкоядерные - 2%,Сегментоядерные - 77%,Лимфоциты -18%,Моноциты - 1%,СОЭ - 55 мм/час)

3. Исследование крови на RW от 25.09.2015 г.(Результат отрицательный.)

4. Исследование мочи от 25.09.2015г.

(Цвет соломенно-желтый, Реакция кислая, Удельный вес-1020, Прозрачная, Белок - отрицательно, Сахар - отрицательно, Эпителиальные клетки плоские - 2-3 в поле зрения, Лейкоциты - 5-6 в поле зрения, Слизь +, Бактерии -)

5. БАК от 25.09.2015(Общий белок - 77 г/л, Мочевина - 3,2ммоль/л, Креатинин - 0,08 мкмоль/л, Холестерин общий - 3,4 мкмоль/л, С-реактивный белок - 32 мг/л, Билирубин (прямой) - 10,6 мкмоль/л, Глюкоза - 6,4 моль/л, Щелочная фосфатаза - 324 Ед/л, АсАТ - 21 Е/л, АлАТ - 19 Ед/л , РФ - отриц, ЦИК - 93)

6. Рентгенография суставов: №876 от 24.09.2015 г. - Кисти: диффузный остеопороз, сужение суставных щелей I-Vпальцев кистей. Посттравматическая деформация пястных, головчатых, полулунных ладьевидных костей обеих кистей. Сужение околосуставных щелей лучезапястных суставов обеих кистей.

№880 остеопороз сужение суставных щелей коленных суставов, более выражено слева.

№888 диффузный остеопороз , деформация всех пальцев. Подвывих 1-5 пальцев справа,2-5 пальцев слева. Сужение суставных щелей 1-5 пальцев обеих стоп.

7. УЗИ кожи, мягких тканей: №41,1 от 25.09.2015.- Псориаз

8.ЭКГ: от 25.09.2015. - ритм синусовый, тахикардия. ЭОС вертикальная.ЧСС96 уд/мин.

Назначено лечение: общая терапия - Цефтриаксон 2,0 в/в капельно; р-р Ацессоль 400 мл в/в капельно; Клемастин по 2,0 в/м; таб. Метрексат 15 мг в неделю; таб. Фолиевая кислота по 1 таб 3 раза в день; капс. Гроцепрол по 1 капс 3 раза в день ;капс. Валикар по 2 капс 3 раза в день. Физиотерапевтические процедуры: аромотерапия, лечение биополем пчел, ванны с оксидом торфа. Наружное лечение: 2% салициловая мазь, синафлан.

Размещено на Allbest.ru

...