Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Нижегородская Государственная Медицинская Академия МЗ РФ

Кафедра Общей и клинической фармакологии

Реферат

на тему: "Терапия бронхиальной астмы во время беременности, влияние ее на плод"

Выполнила: клинический ординатор 1-го года обучения

кафедры Факультетской и поликлинической терапии

Шешина Т.В.

г. Нижний Новгород 2015-2016

Содержание

• Введение
• 1. Причины осложненного течения беременности и перинатальной патологии
• 2. Используемые группы препаратов для лечения бронхиальной астмы, возможность их применения у беременных и влияние их на плод
• 3. Бронхиальная астма и период родов
• Заключение
• Список литературы

Введение

Бронхиальная астма - наиболее распространенное серьезное заболевание, осложняющее течение беременности. Распространенность БА у беременных варьирует от 1 до 8%. Доказано, что БА может приводить к осложненному течению беременности. Наиболее частые осложнения - преэклампсия (46,8%), угроза прерывания беременности (27,7%), фетоплацентарная недостаточность (53,2%). Среди новорожденных задержку внутриутробного развития выявляют у 28,9%, нарушение мозгового кровообращения гипоксического генеза - у 25,1%, внутриутробную инфекцию - у 28%.

БА может дебютировать или быть впервые диагностирована во время беременности, а тяжесть течения ранее возникшей БА нередко изменяется во время беременности, и больным может потребоваться более пристальное наблюдение и изменение схемы лечения. Примерно 1/3 женщин сообщают об улучшении течения БА, 1/3 - об ухудшении (чаще в период с 24 по 36 неделю), а 1/3 не отмечают изменений течения БА в период беременности. Более чем у половины беременных наблюдают обострение БА во время беременности (чаще всего во II триместре). При следующих беременностях у 2/3 женщин происходят те же изменения в течении БА, что и при первой беременности.

1. Причины осложненного течения беременности и перинатальной патологии

Развитие осложнений беременности и перинатальной патологии сопряжено с тяжестью БА, ее обострениями во время беременности и качеством проводимой терапии. Количество осложнений беременности нарастает пропорционально увеличению тяжести БА. При тяжелом течении БА перинатальные осложнения регистрируют в 2 раза чаще, чем при легком течении БА. Важно отметить, что у женщин, имевших обострения БА во время беременности, перинатальную патологию встречают в 3 раза чаще, чем у пациенток со стабильным течением болезни. Для детей, рожденных матерями, у которых во время беременности БА контролировалась хорошо, общий прогноз в перинатальном периоде и сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болевшими БА. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля над БА оправдано даже тогда, когда их безопасность при беременности не является безусловно доказанной. Для большинства противоастматических препаратов нет оснований считать, что они могут оказывать неблагоприятное воздействие на плод.

Беременным с БА показано обязательное планирование беременности с прегравидарной подготовкой, заключающейся в обследовании у врача акушера-гинеколога и у пульмонолога. Задача пульмонолога - проведение базисной терапии БА в адекватном объеме с целью достижения полного контроля БА еще до наступления беременности. Планировать наступление беременности следует с учетом возможных сезонных обострений БА.

Ведение пациенток с БА включает:

1. Мониторинг функции легких

2. Ограничение факторов, вызывающих приступы

3. Обучение пациенток

4. Подбор индивидуальной фармакотерапии

Терапию БА у беременных проводят по общим правилам. Предпочтительно использование ингаляционного пути введения медикаментозных препаратов.

У пациенток с персистирующей формой БА следует контролировать такие показатели, как пиковая скорость выдоха - ПСВ (должна быть не менее 70% от максимальной), ОФВ, регулярно проводить спирометрию для оценки эффективности назначенного лечения. У пациенток с астмой тяжелого течения, кроме рассмотренных выше мер, следует постоянно проводить УЗИ с целью постоянного контроля состояния плода.

При назначении фармакотерапии БА у беременных следует учитывать, что у большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время лекарств с доказанной безопасностью у беременных в настоящее время не существует, потому что контролируемых клинических испытаний на беременных не проводят. Главная задача лечения состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов, чтобы поддерживать оптимальную проходимость бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения БА и развивающейся при этом дыхательной недостаточности для матери и плода несоизмеримо выше возможных НЭ лекарств. Быстрое купирование обострения БА, даже с использованием СГКС предпочтительнее, чем длительно не контролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизбежно повышает риск осложнений как для матери, так и для плода.

2. Используемые группы препаратов для лечения бронхиальной астмы, возможность их применения у беременных и влияние их на плод

в₂-агонисты короткого действия

Сальбутамол, наиболее часто применяемый для этих целей, относится к категории С по классификации FDA. В частности, сальбутамол может вызывать тахикардию, гипергликемию у матери и плода; гипотонию, отёк лёгких, застой по большому кругу кровообращения у матери. Применение этого препарата во время беременности также может вызывать нарушение кровообращения в сетчатке и ретинопатию у новорождённых. Беременным женщинам с интермиттирующей астмой, у которых возникает необходимость приёма бета-агонистов короткого действия чаще 2раз в неделю, может быть назначена долгосрочная базисная терапия. Аналогично, базисные препараты могут быть назначены беременным женщинам с персистирующей астмой в случае, когда потребность в бета-агонистах короткого действия возникает от 2 до 4 раз в неделю.

в₂-агонисты длительного действия

В случае тяжёлой персистирующей астмы Группа по изучению астмы при беременности (Asthma and Pregnancy Working Group) рекомендует в качестве препаратов выбора комбинацию бета-агонистов длительного действия и ИГКС. Применение такой же терапии возможно в случае умеренной персистирующей астмы. В этом случае сальматерол предпочтительней формотерола из-за более длительного опыта его применения; этот препарат наиболее изучен среди аналогов. Категория безопасности по FDA для сальметерола и формотерола - С. Противопоказано (особенно, в первом триместре) применение для купирования приступов бронхиальной астмы адреналина и препаратов, содержащих альфа-адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин), хотя все они тоже относятся к категории С. Например, применение псевдоэфедрина во время беременности ассоциировано с повышенным риском гастрошизиса у плода.

Ингаляционные глюкокортикоиды

ИГКС являются группой выбора у беременных женщин с астмой, нуждающихся в базисной терапии. Показано, что эти препараты улучшают функцию лёгких и снижают риск обострения симптомов. В то же время применение ИГКС не ассоциировано с появлением каких-либо врождённых аномалий у новорожденных.

Препаратом выбора является будесонид - это единственный препарат данной группы, относящийся к категории безопасности В по классификации FDA, что связано с тем, что он (в форме ингаляций и назального спрея) был изучен в проспективных исследованиях. Анализ данных из трёх регистров, включающим данные о 99 % беременностей в Швеции с 1995 по 2001 год, подтвердил, что применение будесонида в виде ингаляций не было ассоциировано с появлением каких-либо врождённых аномалий. В то же время, применение будесонида ассоциировано с преждевременными родами и сниженным весом новорождённых. Все другие ИГКС, применяемые для лечения астмы, относятся к категории С. Тем не менее, данных о том, что они могут быть небезопасны при беременности нет.

Если течение бронхиальная астма успешно контролируется с помощью какого-либо ИГКС, менять терапию во время беременности не рекомендуют.

Глюкокортикостероиды для системного применения

Все ГКС для перорального применения относятся к категории С по классификации безопасности FDA. Группа по изучению астмы при беременности рекомендует добавление пероральных ГКС к высоким дозам ИГКС у беременных женщин с неконтролируемой тяжёлой персистирующей астмой. При необходимости применения препаратов этой группы у беременных не следует назначать триамцинолон вследствие высокого риска развития миопатии у плода. Также не рекомендуются длительно действующие препараты, такие как дексаметазон и бетаметазон (оба категории С по классификации FDA). Предпочтение следует отдавать преднизолону, концентрация которого при прохождении через плаценту снижается более чем в 8 раз. В недавнем исследовании было показано, что применения пероральных ГКС (особенно на ранних сроках беременности), вне зависимости от препарата, незначительно увеличивает риск появления нёбных расщелин у детей (на 0,2-0,3 %). Другие возможные осложнения, связанных с приёмом ГКС во время беременности, включают преэклампсию, преждевременные роды, низкий вес новорождённых.

Препараты теофиллина

Согласно рекомендациям Группы по изучению астмы при беременности, теофиллин в рекомендованных дозах (концентрация в сыворотке крови 5 12 мкг/мл) является альтернативой ИГКС у беременных пациенток с лёгкой перстстирующей астмой. Также его можно добавить к ГКС при лечении умеренной и тяжёлой персистирующей астмы. С учётом значимого снижения клиренса теофиллина в III триместре оптимально исследование концентрации теофиллина в крови. Следует также учитывать, что теофиллин свободно проходит через плаценту, его концентрация в крови плода сопоставима с материнской, при его применении в высоких дозах незадолго до родов у новорождённого возможна тахикардия, а при длительном применении - развитие синдрома отмены. Предполагается (но не доказана) связь применения теофиллина во время беременности с преэклампсией и повышенным риском преждевременных родов.

Кромоны

Безопасность препаратов кромогликата натрия при лечении легкой бронхиальной астмы доказана в двухпроспективных когортных исследованиях, общее число получавших кромоны в которых составило 318 из 1917 обследованных беременных. Тем не менее, данные о безопасности этих препаратов при беременности ограничены. И недокромил, и кромогликат относятся к категории безопасности В по классификации FDA. Кромоны не являются группой выбора у беременных пациенток из-за меньшей эффективности по сравнению с ИГКС.

Кромоны, используемые при легком течении БА, имеют ограниченное применение при беременности в связи с их малой эффективностью и невозможностью получения быстрого терапевтического эффекта, который необходим с учетом риска развития или нарастания явлений фетоплацентарной недостаточности в условиях нестабильного течения болезни. Их можно использовать у пациенток, применявших эти препараты с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение заболевания.

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов

Информация о безопасности препаратов этой группы при беременности ограничена. В случае, когда женщине удаётся контролировать астму при помощи зафирлукаста или монтелукаста, Группой по изучению астмы при беременности прерывать терапию этими препаратами при наступлении беременности не рекомендуется. И зафирлукаст, и монтелукаст относятся к категории безопасности В по классификации FDA. При их приёме во время беременности увеличения числа врождённых аномалий не наблюдалось. Сообщается лишь о гепатотоксических эффектах у беременных женщин при применении зафирлукста. Напротив, ингибитор липоксигеназы зилеутон в опытах на животных (кролики) увеличивал риск появления нёбных расщелин на 2,5 % при применении в дозах, аналогичных максимальным терапевтическим. Зилеутон отностится к категории безопасности С по классификации FDA. Группа по изучению астмы при беременности допускает применение ингибиторов лейкотриеновых рецепторов (кроме зилеутона) в минимальных терапевтических дозах у беременных женщин с лёгкой персистирующей астмой, а в случае умеренной персистирующей астмы - применение препаратов этой группы (кроме зилеутона) в комбинации с ИГКС.

3. Бронхиальная астма и период родов

бронхиальный астма беременность перинатальный

Роды у беременных с легким течением БА при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии протекают обычно и не ухудшают состояния больных. В связи с возможным бронхоспастическим действием метилэргометрина при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов предпочтение следует отдать в/в введению окситоцина. Приступы БА в родах наблюдаются у пациенток с нестабильным течением заболевания без должного медицинского контроля в III триместре беременности. У беременных с тяжелой БА или при неконтролируемом ее течении родоразрешение становится серьезной проблемой. Методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути с эпидуральной анестезией. С целью усиления бронхолитического эффекта в таких случаях следует провести дополнительную катетеризацию эпидурального пространства для введения анестетика на уровне Th8-Th9. Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с БА являются наличие признаков сердечно-легочной недостаточности у больных после купирования длительного тяжелого обострения или астматического статуса и спонтанные пневмотораксы в анамнезе. Также кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (таким, как наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, узкий таз и т.д.). Показаний для досрочного прерывания беременности в связи с БА практически не существует. При тяжелом обострении заболевания, а также астматическом статусе прерывание беременности может осложнить течение заболевания и связано с высоким риском для жизни. После выведения беременной из статуса и купирования обострения вопрос о необходимости прерывания беременности отпадает сам собой.

Заключение

Для наилучшего исхода беременности (как для матери, так и для ребёнка) необходим адекватный контроль над течением астмы.

Хотя существует общее предубеждение относительно использования любых лекарственных препаратов при беременности, плохо контролируемая БА может оказать нежелательное влияние на плод, приводя к повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов и низкому весу ребенка при рождении.

Адекватно контролируемое лечение теофиллином, ингаляционными ГКС, в₂-агонистами и антилейкотриеновыми препаратами (особенно монтелукастом) не сопровождается увеличением частоты пороков развития плода.

Показано, что терапия ИГКС предотвращает развитие обострений БА при беременности (уровень доказательности В). Как и в других ситуациях, основная задача лечения БА заключается в достижении контроля симптомов заболевания и поддержании нормальной функции легких. Обострения БА требуют интенсивного лечения с целью предотвращения гипоксии плода. Для этой цели проводится небулайзерная терапия в₂-агонистами быстрого действия и кислородотерапия, при необходимости назначаются СГКС.

Лечащий врач должен проинформировать пациентку о возможных рисках, связанных с применением препаратов, и рисках в случае отсутствия фармакотерапии. Хотя все больные должны иметь возможность обсудить безопасность применения назначенных им лекарственных препаратов, тем не менее необходимо объяснить беременным пациенткам с БА, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой БА, и подчеркнуть безопасность большинства современных противоастматических препаратов. Даже при хорошем контакте больного с врачом важным дополнительным средством убеждения служат независимые печатные материалы, например отчет о лечении БА во время беременности Национальной программы обучения пациентов с БА и профилактики заболевания (США) (US National Asthma Education and Prevention Program).

Список литературы

1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / Под ред. А.С. Белевского. - М.: Российское респираторное общество, 2012. - 108с., ил.

2. Журнал "Земский врач" № 7(12) - 2011 статья: "Безопасность применения препаратов для лечения бронхиальной астмы при беременности" О.Л. Романова, НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова; 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

3. Клиническая фармакология: национальное руководство/ Под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахина, В.И. Петрова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 976с.

4. Пульмонология: Национальное руководство. Дополнительные главы. / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 236 с. www.rosmedlib.ru

Размещено на Allbest.ru