Иммунный конфликт матери и плода, его основные формы и последствия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Иммунный конфликт матери и плода, его основные формы и последствия

Несовместимость матери и плода по многим антигенам - неизменный атрибут беременности, так как плод для материнского организма является "аллотрансплантатом", наследовавшим 50 % своих генов от отца.

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода имеет несколько форм.

· Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе резус (резус-конфликт) - развивается при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. Обусловливает 95% всех случаев несовместимости крови матери и плода, имеющих клинические проявления. Чаще всего первая беременность в таком случае протекает без осложнений, а резус-конфликт возникает при беременности данной женщины втором резус-положительным плодом.

· Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе АВ0. Чаще всего наблюдается в случае, если мать имеет 0(I) группу крови, а плод - A(II) (до 40% всех случаев несовместимости крови матери и плода по АВ0). Гемолитическая болезнь плода (разрушение эритроцитов (красных клеток крови плода иммунной системой матери)) развивается только в 2,5% случаев несовместимости крови матери и плода по АВ0 и протекает в значительно более легкой форме, чем при резус-конфликте.

· Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по другим системам крови. Система Kell-cellano: конфликт возникает, если беременная женщина не имеет на поверхности своих эритроцитов (красные клетки крови) белка Kell-1, а плод имеет. Более половины таких беременностей осложняется особенной гемолитической болезнью плода, тяжесть течения которой не связана с уровнем антител (защитных белков) против эритроцитов плода в крови матери. При несоответствии крови матери и плода по системе Kell не происходит гемолиза (разрушение эритроцитов плода). Плод страдает от анемии (малокровие), потому что иммунная система матери в случае Kell-конфликта подавляет производство эритроцитов плода.

Возможные причины изоиммунизации:

· инфекционные заболевания во время беременности (ОРЗ, грипп)

· гестозы, при которых происходит нарушение целостности ворсин хориона

· внематочная беременность

· самопроизвольный аборт на сроке беременности более 32 дней (46 дней после предшествующей менструации)

· медицинский аборт

· нормальные роды (рождение резус-положительного ребенка резус-отрицательной матерью при групповой совместимости) - поступление в кровоток матери пуповинной крови

· оперативное вмешательство в родах (ручное отделение плаценты)

· кесарево сечение

· переливание резус-положительной крови в прошлом

· внутриутробная сенсибилизации (известная под названием «бабушкина теория»), когда резус - отрицательная беременная сенсибилизировалась при рождении резус-положительными клетками матери (составляет 2% всех случаев резус-сенсибилизации)

· амниоцентез

При первой беременности и, соответственно первом проникновении чужеродного антигена, организм беременной начинает синтезировать антитела класса Ig M. Эти иммуноглобулины по своим серологическим свойствам относят к полным антителам. Полные антитела имеют большую молекулярную массу и плохо проникают через плаценту, поэтому играют второстепенную роль при развитии патологии у плода. Как правило, во время первой беременности резус-конфликт развивается редко, т.к. в подавляющем большинстве случаев количество попадающих в кровь матери эритроцитов плода невелико и недостаточно для возникновения вторичного иммунного ответа. Частота дородовой первичной изоиммунизации в течение первой резус-несовместимой беременности составляет менее 1%.

Наиболее вероятное время получения первичного стимула - послеродовой период. Различные оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение) значительно увеличивают возможность трансплацентарного перехода эритроцитов плода в кровоток матери и вызывают сенсибилизацию организма. Иммунизация к резус-фактору может наступить также после искусственных абортов, особенно в поздние сроки, или самопроизвольных выкидышей.

При повторных беременностях вероятность резус-конфликта повышается, т.к. в крови женщины находятся защитные антирезусные-антитела (клетки памяти), оставшиеся от прежней беременности, которые при последующем воздействии антигенов, быстро запускают вторичный иммунный ответ с выработкой в организме беременной антител класса Ig G и Ig A. Это неполные (блокирующие и агглютинирующие) антитела, способные проникать через плаценту благодаря своему малому размеру и вызывать гемолиз эритроцитов плода.

Для первичного иммунного ответа достаточно попадания 50-75 мл эритроцитов плода в кровь матери, для вторичного - 0,1 мл

Несовместимость матери и плода по системе АВ0 (Если мать имеет О(I) группу, а отец - А(II), В(III) или АВ(IV) смягчает течение беременности при резус-конфликте. Это связано с тем, что при попадании эритроцитов плода в кровь матери они быстро разрушаются материнскими анти-А и анти-В - антителами, поэтому антирезусные-антитела не успевают синтезироваться. Риск развития резус-сенсибилизации при резус положительном плоде и АВ0-несовместимости составляет 10-20% от риска при условии АВ0-совместимости.

Вследствие несовместимости организмов матери и плода по эритроцитарным антигенам развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного (эритробластоз). Болезнь может быть обусловлена несовместимостью плода и матери по резус-фактору или АВ0-антигенам.

резус конфликт кровь плод

Гемолитическая болезнь плода и гемолитическая желтуха новорожденного

Суть заболевания заключается в разрушении эритроцитов плода антирезусными антителами матери. Эритроциты плода, проникая в организм матери, побуждают еe иммунную систему к продукции антител, которые, проникая через плацентарный барьер, попадают в кровоток плода. В результате образования в крови матери "полных" антител происходит агглютинационный тромбоз капилляров, приводящий к ишемическому некрозу тканей плода. При образовании "неполных" антител, у плода наблюдается распад эритроцитов.

Гемолиз эритроцитов и распад гемоглобина приводит к образованию большого количества токсического непрямого билирубина в крови плода и новорожденного. Поскольку функциональная способность печени плода и новорождeнного превращать непрямой билирубин в прямой ограничена, то уровень первого постоянно возрастает. Непрямой билирубин токсичен и не выводится почками. Он либо фагоцитируется, либо экскретируется в амниотическую жидкость, но из-за низкой скорости трансплацентарной диффузии только часть билирубина попадает к матери и метаболизируется у нее в печени. Большая часть билирубина остается в амниотической жидкости, интенсивность окрашивания которой пропорциональна концентрации билирубина, зависящей от количества лизированных эритроцитов, а также откладывается в тканях плода, что в неонатальном периоде проявляется желтушностью кожных покровов.

Уменьшение эритроцитов плода в связи с их гемолизом приводит к развитию анемии у плода.

Анемия стимулирует синтез эритропоэтина и, если гемолиз преобладает над гемопоэзом, то возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке, надпочечниках, плаценте и слизистой оболочке кишечника.

В результате это возникает гепатоспленомегалия, обструкция воротной и пупочной вен, приводящая к портальной гипертензии. Возникающая сердечная недостаточность и застой в большом круге кровообращения, а также нарушение синтеза в печени белка, приводящее к гипопротеинемии и снижению онкотического давления плазмы способствуют усилению проницаемости сосудов и выпотеванию жидкости в ткани и полости. Возникает отек тканей, вплоть до анасарки.

При гипербилирубинемии поражаются подкорковые и стволовые ядра головного мозга, в результате чего развивается ядерная желтуха - билирубиновая энцефалопатия. При аутопсии мозга мертворожденных детей в нем обнаруживаются продукты распада эритроцитов (пигмент).

При разрушении эритроцитов, наряду с гемоглобином, являющимся источником билирубина, освобождается большое количество биологически активных веществ, в том числе ферментов тромбогенеза и фибринолиза. Под влиянием тромбопластических элементов у плода и новорождённого развивается ДВС-синдром и вследствие этого нарушается циркуляция крови, появляются кровоизлияния, нарушается трофика различных тканей - плаценты, печени, мозга плода.

Чем ниже уровень гемоглобина и выше уровень билирубина у плода, тем тяжелее протекает заболевание. Беременность отличается большим числом осложнений: анемии, гестозы, кровотечения, в 13% случаев прерывается самопроизвольным выкидышем, в 10% - преждевременными родами. Тяжесть гемолитической болезни при рождении определяют по выраженности основных симптомов: отечности, желтухи и анемии. Выделяют три формы гемолитической болезни: анемия с желтухой и водянкой, анемия с желтухой и анемия без желтухи и водянки.

В пренатальном периоде возможно использование внутриутробных трансфузий (внутрибрюшинная и внутрисосудистая) эритроцитарной массы плоду. Пренатальное лечение с проведением трансфузий необходимо для сохранения беременности до срока жизнеспособного плода (26 недель), но предпочтительнее до его зрелости (32 недели). Обычно необходима только одна внутрисосудистая гемотрансфузия.

В неонатальном периоде новорожденному помогает обменное переливание крови и фототерапия для предотвращения поражения ЦНС. Эта процедура эффективно только в течение 36 часов после родов. Дополнительно назначают препараты, улучшающие функцию печени. Обычно в течение первых 2 недель детей с гемолитической болезнью новорожденных кормят сцеженным молоком другой женщины, т.к. именно в это время молоко матери содержит вредные для ребeнка резус-антитела. По исчезновении антител переходят на кормление ребeнка молоком матери. Такие дети в дальнейшем нуждаются во внимательном уходе и правильном вскармливании.

Таким образом, защищая мать, антирезусные антитела несут серьезную угрозу ее ребенку. Застраховать ребенка от подобных проблем можно и нужно еще до рождения, при планировании беременности.

Профилактика резус-изоиммунизации

В 1909 году в ходе экспериментальных исследований на животных было показано, что при одновременном введении антигена и антитела иммунного ответа не возникает, если количество антител эквивалентно количеству антигена. По этому принципу для профилактики возникновения резус-конфликта и развития гемолитической болезни плода и новорожденного был предложен метод, основанный на введении в организм женщины антирезусного иммуноглобулина, который содержит резус-антитела, связывающие резус-антигены и предотвращающие выработку угрожающих будущему ребенку антител в организме женщины.

Поскольку выработка первичного иммунного ответа требует определенного количества времени, введение препарата резус-отрицательным женщинам необходимо проводить не позднее 72 часов после

· первых родов (сразу после рождения определяют резус фактор у плода и если он положительный вводят иммуноглобулин; он предупреждает развитие резус-конфликта в последующую беременность)

· внематочной беременности

· выкидыша и медицинского аборта (непосредственно после окончания аборта)

· переливания резус-положительной крови и тромбоцитарной массы

· отслойки плаценты

· травмы у беременной

· удалении пузырного заноса

· амниоцентеза, биопсии хориона (манипуляции на плодных оболочках)

Антирезусный иммуноглобулин с высокой концентрацией антител к резус-положительным эритроцитам способен предотвратить гемолитическую болезнь новорожденного при условии, что у женщины нет ранее выработанных антирезусных - антител. Введенный в организм женщины препарат разрушает резус-положительные эритроциты и таким образом предупреждает образование собственных антирезусных антител материнским организмом.

Если иммунная система женщины успела выработать антирезусные антитела, профилактика будет неэффективна. Она также будет неэффективна если введенная доза будет недостаточна для связывания антигена или связывающая способность иммуноглобулина, будет снижена, что приведет к неполной элиминации эритроцитов плода, поступивших в кровоток матери.

Стандартной дозой для предотвращения сенсибилизации считается 300 мкг иммуноглобулина при условии попадания в кровь женщины 30 мл резус-положительной крови плода или 15 мл его эритроцитов. Для определения необходимой дозы используется тест Клейхауэра-Бетке позволяющий рассчитать количество резус-положительных эритроцитов, проникших в кровоток матери.

Это особенно важно при подозрении на значительное кровотечение от плода к матери или после инфузии несовместимой крови.

Для контроля за проводимой терапией может быть использована непрямая проба Кумбса, позволяющая определить свободно циркулирующие антирезусные антитела. Если была введена адекватная доза иммуноглобулина, то на следующий день непрямая проба Кумбса будет положительна (избыток свободных антител). Здесь еще нужно учитывать, что проба может быть отрицательной, если концентрация свободно циркулирующих антител ниже порога чувствительности лабораторного метода.

Терапия иммуноглобулином может сочетаться с другими лекарственными средствами, в частности, антибиотиками.

Размещено на Allbest.ur