Открытый оскольчатый перелом средней трети диафизов обеих костей правой голени со смещением отломков

Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Настроение бодрое: на контакт идет охотно. Рост - 186, вес - 82 кг, ИМТ - 23,70 в пределах нормы. По телосложению - нормостеник. Температура тела в подмышечной впадине 36.80С. Кожа светло-розового цвета, слегка влажная, эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. На момент обследования отеков на теле не обнаружено. Лимфатические узлы не увеличены.

Костно-мышечная система:

Степень развития скелетной мускулатуры достаточная. Местной атрофии мышц, контрактур. Сила мышц умеренная. Конечности правильной формы, симметричны. Искривления позвоночника не обнаружено. Болезненность при пальпации костей правой голени. Конфигурация суставов правильная. Болезненности в суставах при ощупывании и движении нет. Изменения окраски кожи в области суставов не определяется. Суставы подвижны, выполняют весь объем движений.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре области сердца сердечный горб не обнаружен (грудная клетка не деформирована). Сердечный толчок, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются. Пульсация сосудов головы, шеи и конечностей при осмотре не выявлена. Симптом червячка на височной и плечевой артериях отсутствует. Набухания и пульсации шейных вен не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаковый, ритмичный, равномерный, полный, напряженный. Частота пульса 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет.

Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических тонов (3,4) не выявлено. Внесердечных и внутрисердечных шумов нет. Сосудистых шумов нет. Систолическое давление - 130 мм рт. ст., диастолическое давление - 75 мм рт. ст.

Пищеварительная система:

Слизистые языка, десен, зева розового цвета, язык чистый, влажный. Ни язвочек, ни других патологических элементов в полости рта не обнаружено. Изменения зубов, десен, неба, миндалин отсутствуют.

Осмотр живота: живот симметричен, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Венозная сеть на передней стенке не выражена, перистальтика визуально не определяется.

Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения, расхождения мышц передней брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей не обнаружено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

Перкуссия печени: печень не увеличена, не пальпируется.

Акт дефекации безболезненный, самостоятельный. Стул регулярный.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничная область симметричная, без видимых вдавлений и деформаций. При пальпации поясничная область безболезненная. Напряжения мышц поясницы не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Дизурических расстройств не отмечает.

Эндокринная система:

Переднебоковая поверхность шеи обычной формы. При пальпации щитовидная железа не изменена. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Нервная система:

Сознание ясное, легко вступает в контакт, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Адекватно реагирует на внешние раздражители. На зрение, слух, обоняние, осязание жалоб не предъявляет. Сон спокойный.

Дыхательная система.

Грудная клетка конической формы. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений - 16 в минуту, глубина дыхания обычная, тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный.

Пальпация: грудная клетка эластична, болевых точек не обнаружено, голосовое дрожание проводится равномерно в обеих половинах грудной клетки.

Перкуссия: перкуторный звук ясный над всей поверхностью легких. Высота стояния верхушек легких спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, ширина полей Кренига 5см. подвижность легочного края 6 см.

Аускультация: Дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет, бронхофония отрицательная.

6. Ортопедотравматологический статус

На правой нижней конечности наложен компрессионно-дистракционный аппарат наружной фиксации Илизарова.

Верхняя конечность:

Левая: - деформаций нет; ось правильная;

- относительная длина от акромиального отростка до концевой фаланги третьего пальца 82 см;

- абсолютная длина плеча от акромиального отростка до локтевого отростка 35 см;

- абсолютная длина предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка 28 см;

- длина кисти от лучезапястного сустава до дистального конца ногтевой фаланги 3го пальца кисти 20 см;

- Объем движений:

В плечевом суставе: в сагиттальной плоскости: сгибание 90`; разгибание 35`;

Во фронтальной плоскости: отведение без участия локатки 90`; отведение с участием лопатки 180`; ратационные движения: внутренняя ротация 55`, внутренняя ротация 30`.

Локтевой сустав: угол сгибания 45`; амплитуда 135`, угол разгибания 180`, амплитуда 0;

Лучевой сустав: угол сгибания 100`, амплитуда сгибания 80`; угол разгибания 120`, амплитуда разгибания 60`; объем движений по дуге сгибание/разгибание 140`; угол локтевого отведения 150`, амплитуда локтевого отведения 30`. Угол лучевого отведения 165`, амплитуда лучевого отведения 15`, объем движений по дуге отведение/приведение 45`.

- Длина окружности плеча: в в/3 34 см; в ср/3 31 см; в н/3 26 см.

Правая: - деформаций нет; ось правильная;

- относительная длина от акромиального отростка до концевой фаланги третьего пальца 82 см;

- абсолютная длина плеча от акромиального отростка до локтевого отростка 35 см;

- абсолютная длина предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка 28 см;

- длина кисти от лучезапястного сустава до дистального конца ногтевой фаланги 3го пальца кисти 20 см;

- Объем движений:

- Объем движений:

В плечевом суставе: в сагиттальной плоскости: сгибание 90`; разгибание 35`;

Во фронтальной плоскости: отведение без участия локатки 90`; отведение с участием лопатки 180`; ратационные движения: внутренняя ротация 55`, внутренняя ротация 30`.

Локтевой сустав: угол сгибания 45`; амплитуда 135`, угол разгибания 180`, амплитуда 0;

Лучевой сустав: угол сгибания 100`, амплитуда сгибания 80`; угол разгибания 120`, амплитуда разгибания 60`; объем движений по дуге сгибание/разгибание 140`; угол локтевого отведения 150`, амплитуда локтевого отведения 30`. Угол лучевого отведения 165`, амплитуда лучевого отведения 15`, объем движений по дуге отведение/приведение 45`.

- Длина окружности плеча: в в/3 34 см; в ср/3 31 см; в н/3 26 см.

Нижняя конечность: Таз расположен перпендикулярно к длинной оси туловища.

Левая и Правая: - деформаций нет; ось правильная;

- относительная длина от ости подвздошной кости до наружной лодыжки 98 см;

- абсолютная длина бедра от большого вертела бедренной кости до наружного надмыщелка бедренной кости 51;

- абсолютная длина голени от наружной суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки 49 см;

- Объем движений:

Тазобедренный сустав: угол сгибания 90`, амплитуда сгибания 90`, угол переразгибания 10`, объем движений по дуге сгибания/разгибания 100`.

Коленный сустав: угол сгибания слева 45, справа 50; амплитуда сгибания справа 130, справа 135; угол разгибания справа 160, слева 180; угол переразгибания справа (-) 20, слева 5. Объем движения по дуге сгибание/разгибание справа 110, слева 140. Ротационные движения: наружная ротация справа 15, слева 20; внутренняя ротация справа 10, слева 25, объем ротационных движений справа 25, слева 45. Объев коленного сустава справа 42 см, слева 41 см.

7. Предварительный диагноз