Рак верхней трети желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра онкологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Рак верхней трети желудка, аденокарцинома с участками внутриклеточного слизеобразования, T3N0M0, 2 стадия, G3.2 кл. группа. Рак антрального отдела желудка, гистологический тип аденокарцинома, T 2 N0 M0, стадия 1в, G1.

Сопутствующие заболевания: СД 2 тип, инсулиннезависимый. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, АГ 2 ст, риск 1, Артроз правого коленного сустава 1-2 ст. Узловой зоб.



Паспортная часть

ФИО: хххххххххххххх

Возраст: 74 года (22.03.1941)

Профессия, место работы: пенсионер, не работает

Адрес: хххххххххххххххххххх

Дата поступления: 30.09.2015

Дата выписки: продолжает лечение в стационаре

Диагноз направившего учреждения: Рак верхней трети желудка.

Клинический диагноз: Рак верхней трети желудка, аденокарцинома с участками внутриклеточного слизеобразования, T 3 N 0 M 0, 2 стадия, G 3. 2 кл.группа. Рак антрального отдела желудка, гистологический тип аденокарцинома, T 2 N0 M0, стадия 1в, G1.

Сопутствующие заболевания: СД 2 тип, инсулиннезависимый. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, АГ 2 ст, риск 1, Артроз правого коленного сустава 1-2 ст.

Жалобы больного

Пациента беспокоит вздутие живота, чувство тяжести в желудке не связанное с приемом пищи. Так же отмечает похудение на 7-8 кг за последние 3 месяца.

История настоящего заболевания

Считает себя больной около года. Стала отмечать у себя чувство тяжести в желудке, вздутие. Заметила, что похудела. Самостоятельно обратилась в поликлинику по месту жительства, прошла обследование, было выполнено ФГДС, на котором обнаружено образование в верхней трети желудка. Больная отправлена на консультацию и дообследование в МГКОД, госпитализирована в 4 онкохирургическое отделение.

История жизни больного (anamnesis vitae)

Родилась в срок. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко в умеренных количествах.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, детские инфекции. В 11 лет - аппендэктомия, в 2000 году диагностическая лапароскопия, пластика влагалища по поводу недержания мочи. Черепно-мозговых травм не было. Аллергоанамнез не отягощен. Транфузиологический анамнез без особенностей. Наследственность - со слов пациентки, отец умер от cr желудка, мать умерла от рака поджелудочной железы. Гинекологический анамнез - менопауза последние 20 лет, 4 беременности, из них - 1 роды, 3 аборта в госпитальных условиях.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание до появления признаков настоящего заболевания регулярное, предпочтений в диете не отмечает.

Данные объективного исследования больного (status praesens)

Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица обычное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Тип телосложения нормостенический, рост 163 см, вес 65 кг, ИМТ 24.4 кг/м2. Температура тела 36,6 градусов.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы нормальной влажности, сыпи нет. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые и конъюнктивы нормального цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система умеренно развита, тонус мышц нормальный, сила снижена, болезненность в покое и при пальпации отсутствует. При непродолжительной ходьбе боль в мышцах правой ноги, чувство онемения, проходящее в покое через 20 минут.

Кости скелета симметрично развиты. Отмечается сутулость. Болезненности при пальпации и перкуссии нет.

Визуально суставы не изменены, деформации нет. При пальпации и движении болезненность, хруст и крепитация отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. В правом коленном суставе отмечается незначительная болезненность при пассивных движениях, сгибании и разгибании.

Грудная железа: патологических признаков нет.

Ректальное исследование: прямая кишка - тонус сфинктера нормальный, без очаговых образований.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Отмечается сутулость. Положение ключиц и лопаток симметричное с обеих сторон. Грудная клетка симметричная. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в минуту.

Грудная клетка эластичная, безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется легочной звук.



Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди,см	справа	слева
	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек легких к УП шейному позвонку сзади,см	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига,см	6 см	6см

Нижняя граница легких по топографическим линиям

окологрудинная	6 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям на вдохе, выдохе

	справа	слева
	вдох	выдох	суммарно	вдох	выдох	суммарно
среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
лопаточная	1	1	2	2	2	4

При сравнительной аускультации легкого выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижне-медиальных отделах.

Сердечно-сосудистая система.

Визуально сосуды шеи не изменены. Периферические артерии: пульсация на нижних конечностях: слева - бедренная - удовлетворительная, подколенная - ослаблена, тыла стопы - четко не определяется; справа: бедренная - резко ослаблена, подколенная - ослаблена, тыла стопы - четко не определяется.

Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса - 74 в минуту.

Артериальное давление по методу Короткова: 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

При осмотре область сердца без изменений. Патологической пульсации в области сердца не обнаружено. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются.

Пальпация сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке и на основании сердца не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая-4 межреберье на 4 см вправо от передней срединной линии

Левая-5 межреберье на 8,5 см влево от передней срединной линии

Верхняя-на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка равна 6 см.

Поперечник относительной тупости сердца равен 12,5 см.

Конфигурация сердца нормальная, ее границы по отношению к передней срединной линии следующие:

межреберья	справа	Слева
2-ое	3 см	3 см
3-ое	4 см	5 см
4-ое	4 см	-
5-ое	-	8.5 см

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - в 4 межреберье по левому краю грудины.

Левая - в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Верхняя - 4 ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные. Определяется систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений составляет 74 в минуту.

Система органов пищеварения.

При осмотре полости рта слизистая полости рта и зева без изменений. Миндалины не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом.

Живот обычной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Методом аускультативной пальпации «шороха» нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка.

Перкуторно определяется тимпанический звук во всех отделах, жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника.

При осмотре области печени видимых выбуханий нет.

Перкуссия печени

Линии	Верхняя граница печени	Нижняя граница печени
Правая переднеподмышечная	7 ребро	Нижний край реберной дуги
Правая среднеключичная	6 ребро	На 1 см ниже края реберной дуги
Правая окологрудинная	6 ребро	На 3 см ниже края реберной дуги
Передняя срединная	-	На 4 см ниже мечевидного отростка
Левая окологрудинная линия	-	Не выходит за левую окологрудинную линию



Размеры печени по Курлову

Линии	Размер печени по Курлову
Правая среднеключичная	10 см
Передняя срединная	9 см
Левая реберная дуга	8 см

Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Грекова-Ортнера отрицательные.

При осмотре области селезенки видимых выбуханий нет. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины на момент осмотра нет.

Система мочеотделения.

При осмотре области почек гиперемии и припухлости нет. Почки бимануально в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лобком не определяется. Диурез в достаточный.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Штельвага, Еллинека, Кохера отрицательные.

Кроветворная система

При осмотре кожи геморрагические симптомы (петехии, гематомы), телеангиэктазии отсутствуют. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Проба «щипка» отрицательная

Нервная система.

Сознание ясное, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Память и речевые функции сохранены. Обоняние, слух, зрение, тактильная и температурная чувствительность сохранены. Зрачки равновеликие, реакция на свет содружественная. Сухожильные рефлексы одинаковые с обеих сторон. Патологических изменений тонуса мышц, непроизвольных движений, патологических рефлексов нет.

Местное проявление заболевания (Status localis).

Живот обычной формы, незначительно увеличен в объеме за счет пжк, вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Методом аускультативной пальпации «шороха» нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Перкуторно определяется тимпанический звук во всех отделах, жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника.

Предварительный диагноз.

Опухоль желудка? Обострение хронического гастрита? Язвенная болезнь желудка и ДПК?

План дополнительного обследования

желудок пациентка рак антральный

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, глюкоза, K, Na, Ca, Cl, АЛТ, АСТ, амилаза, ЩФ), коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, Rh-фактор, группа крови, серореакция на сифилис.

Рентгенологическое исследование ОГК.

ФГДС с множественной биопсией из опухоли, цитологическое и гистологическое исследование материала.

УЗИ ОБП и забрюшинного пространства.

Исследование ЭКГ.

Консультация, терапевта.



Данные дополнительных методов исследования (лабораторные и специальные исследования)

Общий анализ крови от 30.09.2015 г.

Лейкоциты Эритроциты Гемоглобин Гематокрит Средний объем эритроцита (MCV) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) Тромбоциты Ширина распределения эритроцитов (RDW) Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы Базофилы	5,85 * 10^9/L 2,07 * 10^12/L 112 g/L 48% 87,8 fL 30,7 pg 350 g/L 244 *10^9/L 14.7% 3.77* 10^9/L (64,4%) 1,03* 10^9/L (17,6%) 0,9* 10^9/L (15,4%) 0,12* 10^9/L (2,1%) 0,03* 10^9/L (0,5%)

Заключение: Анемия легкой степени

Анализ мочи общий от 30.09.2015

Физические свойства: Цвет Мутность Реакция Относительная плотность Химические свойства: Белок Глюкоза Кетоновые тела Нитриты уробилиноген Микроскопическое исследование: Лейкоциты	Соломенно-желтый прозрачная Кислая (5) 1015 г/л Отриц. отриц. Отриц. Отриц. +- норма Отриц.

Заключение: норма



Исследование системы гемостаза от 30.09.2015

АЧТВ, сек ПТ Фибриноген, г/л	37,5 17,6 6,47

Заключение: повышение содержания фибриногена

Биохимическое исследование сыворотки крови от 30.09.2015 г.

Общий белок Мочевина Билирубин общий Калий Натрий Кальций	73,8 г/л 3,7 ммоль/л 11,4 мкмоль/л 5,5 ммоль/л 142 ммоль/л 2,5 ммоль/л

Заключение: гиперкалиемия

Электрокардиографическое исследование от 01.09.2015 г.

Ритм синусовый. Вертикальная ЭОС. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Изменения в передней стенке левого желудочка. ЧСС 74 уд/мин.

Видеоэзофагогастродуоденоскопия от 29.08.2015.

Пищевод проходим. Слизистая бледно-розовая. Кардия смыкается. Желудок воздухом раздувается, просвет достаточный. Содержимое мутное, пенистое, количество умеренное. Складки продольные, перистальтика прослеживается.

Слизистая желудка гипертрофирована в теле желудка, гипертрофия очаговая, умеренно в антральном отделе. В антральном отделе на задней стенке ближе к большой кривизне определяется опухолевидное образование, размером 2.0 на 2.0 см, плотное при инструментальной пальпации, бугристое, слизистая рыхлая, с налетом фибрина. Выполнена биопсия из образования №1.

В верхней трети желудка на задней его стенке, определяется опухолевидное образование, выступающее в просвет желудка, бугристое, плотное при инструментальной пальпации, слизистая с налетом фибрина, гематина, размер 5.0 на 4.0 см. Выполнена биопсия №2.

Пилорус проходим. Луковица ДПК средних размеров, раздувается воздухом, слизистая бледно-розовая. В постбльбарном отделе слизистая бледноватая, рыхлая, положительный симптом «манной крупы».

Заключение: Гатсрит хронический, антрального отдела, с незначительной атрофией и очаговой гиперплазией. Степень активности слабая. Лимфоидная инфильтрация умеренная. Очаговый фиброз собственной пластинки слизистой. Хеликобактер пилори не обнаружен.

Биопсия №1 - Аденокарцинома желудка умеренно-дифференцированная, альвеолярно-папиллярный тип, с очагами некроза и эрозированием. H. pylori не обнаружен.

Биопсия №2 - Аденокарцинома желудка низко дифференцированная, альвеолярно-папиллярный тип, солидного строения, с внутриклеточным слизеобразованием и изъязвлением.

Рентгенография ОГК от 30.09.2015

Легочные поля без изменений. Легочный рисунок достаточный. Тень сердца нормальной конфигурации, синусы свободны.

УЗИ щитовидной железы, ОБП от 01.10.2015

На ультразвуковом исследовании органов брюшной полости патологических образований со стороны печени, поджелудочной железы, органов малого таза и почек не выявлено.

Щитовидная железа

Правая доля - 15*11*39 мм

Левая доля - 14*9*38 мм

В правой доле узел с ободком «хало» 10*7 мм

Заключение: Узловой зоб.



Обоснование диагноза

Основное заболевание распознано на основании - жалоб пациента на периодическое чувство тяжести и вздутия живота, а так же похудения в короткие сроки на 7-8 килограмм, при сохраненном привычном режиме питания.

Так же на основании данных ФГД с гистологического исследования биопсийного материала из двух образований выявленных в желудке при проведении ФГДС - Аденокарцинома желудка умеренно-дифференцированная, альвеолярно-папиллярный тип, с очагами некроза и эрозированием. H. pylori не обнаружен.

Биопсия №2 - Аденокарцинома желудка низко дифференцированная, альвеолярно-папиллярный тип, солидного строения, с внутриклеточным слизеобразованием и изъязвлением.

На ультразвуковом исследовании органов брюшной полости mts не выявлены, что в совокупности определяет характер и тактику лечения.

Лечение

Ввиду отсутствия отдаленных метастазов опухоли больной показано оперативное лечение - экстирпация желудка с лимфодиссекцией в объеме Д2. В послеоперационном периоде планируется провести курс химиотерапии - Тегафур по 800 мг внутрь, 2 раза в сутки, интервал между курсами 2 недели, флуороурацил 500мг/м2, в/в, медленно. А так же симптоматическая терапия, и лечение сопутствующих заболеваний.

Размещено на Allbest.ru

...