Гнойный остеоартрит 2го плюснефалангового сустава, свищевая форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет

Кафедра госпитальной хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание: Гнойный остеоартрит 2го плюснефалангового сустава, свищевая форма

Осложнения основного заболевания: Гнойный остеоартрит 2го плюснефалангового сустава, абсцесс правой стопы

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа. СДС: смешанная форма

Куратор: Пиманова А.О.

студентка 6 курса 613 «В» группы

Московского факультета

Преподаватель: Горюнов С.В.

МОСКВА

2015 г.



I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Клопова Зинаида Григорьевна

2. Пол: женский

3. Возраст: 77 лет (24.07.1938)

5. Профессия: пенсионерка

6. Дата поступления: 21.11.2015 г.

7. Дата курации: 23.11. 2015 г.

II. ЖАЛОБЫ

На момент осмотра пациентка предъявляла жалобы на боли в правой стопе, болезненность при ходьбе, повышении температуры тела до 38С в течении недели.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Около 1,5 недель назад пациента неаккуратно срезала ноготь на правой стопе, и появилась кровь. Впоследствии спустя 6 дней рана начала гноиться, появился отек, температура повысилась до 38С. Лечилась амбулаторно на дому: обрабатывала стопу раствором Перманганата калия и мазью Левомеколь (которая приносила небольшое облегчение и спадение отека, но на небольшое срок). Спустя 2 недели лечение не помогла и пациентка обратилась в ГКБ №15.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Трудовой анамнез: пенсионерка.

Социально-бытовые условия: удовлетворительные.

Питание: режим и регулярность питания соблюдает, жирную, высококалорийную пищу не есть.

Вредные привычки: отрицает.

Наследственные заболевания: нет.

Эпидемиологический анамнез: благополучный, кожные покровы чистые, высыпаний нет, зев не гепиремирован, стул нормальный, контакт с инфекционными больными отрицает.

Аллергологический анамнез: наличие аллергических заболеваний и непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов отрицает.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: удовлетворительное.

Телосложение: гиперстенический тип, рост 176 см, масса тела 85 кг.

Температура тела: 38С (на момент обследования)

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: цвет кожи и слизистых бледно-розового цвета. Патологические элементы сыпи, сосудистые изменения, кровоизлияния, рубцы, трофические изменения, видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожи умеренная, тургор снижен. Ногти на пальцах рук: розового цвета, нормальной формы, без повреждений.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие чрезмерное, распределение равномерное.

Лимфатические узлы: локтевые, паховые, подколенные, подмышечные, грудные, подключичные, надключичные, затылочные, околоушные, поднижнечелюстные лимфоузлы не пальпируются.

Зев: мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки розоватой окраски, не отечны, налета нет.

Мышцы: хорошая степень развития; тонус удовлетворительный; не болезненны.

Кости: деформаций нет, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.

Суставы: болезненность при пальпации и движении не выявлена, отечности не наблюдается, хруста при движении не выявлено, кожа над суставами не гиперемирована, нормальной температуры.

Отеки: Голени,стопы. Справа голень и стопа гиперемировала. На стопе - язва.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы.

На момент осмотра не предъявляет.

Осмотр.

Нос: деформаций нет, дыхание свободное, отделяемого и кровотечений нет.

Гортань: деформаций, отечности нет, голос тихий чистый.

Грудная клетка: форма цилендрическая; эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы не выступают, грудная клетка симметрична.

Дыхание: жесткое, дыхательные движения симметричны. ЧДД 17 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха в норме. Хрипов нет.

Пальпация

Болезненных участков грудной клетки нет. Эластичность грудной клетки не изменена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы

На момент осмотра жалоб не предъявлял.

Осмотр

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии, без патологических изменений, не выбухают.

Осмотр в области сердца: выпячиваний области сердца и видимой пульсации нет.

Аускультация

Тоны: ритмичные сердечные сокращения, частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту.

Шумы: не выслушиваются

Шум трения перикарда: отсутствует.

Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

1 тон на верхушке: не изменен.

2 тон акцент на: не изменен.

Исследование сосудов

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артерий и артерий тыла стопы показали, что стенка их эластична, сами артерии не извиты, пульсация на них хорошего наполнения, шумы отсутствуют. Аорта в яремной ямке не пальпируется.

Артериальный пульс: на лучевых артериях пульс нормального наполнения, напряжения, величины, скорости, ритмичен, частота 80 ударов в минуту.

Артериальное давление: на плечевых артериях 140/80 мм. рт. ст.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы

На момент обследования жалоб не предъявлял.

Осмотр

Полость рта: язык розового цвета, без налета, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, состояние зубов, десен, мягкого и твердого неба нормальное.

Живот: правильной конфигурации, активно учувствует в акте дыхания, безболезненный, мягкий.

Перкуссия

Тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью брюшной полости.

Свободной и осумкованной жидкости не выявлено.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии и пупочной грыжи нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Аускультация

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ

Жалобы

На момент обследования жалоб не предъявлял.

Осмотр

Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и пульсации нет. Ограничений в дыхании в этой области нет.

Пальпация

Нижний край печени гладкий, безболезненный.

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Пальпация.

Не пальпируется.

СЕЛЕЗЁНКА

Жалобы

Жалоб на боли в левом подреберье нет.

Осмотр

Выпячивания в области левого подреберья и ограничения в дыхании в этой области отсутствуют.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Аускультация

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалобы

Жалоб на боли и диспепсические явления (тошноту, рвоту, метеоризм, понос, запор) нет

Пальпация

Болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку нет. Уплотнений не обнаружено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Жалобы

Болей в поясничной и надлобковой областях не предъявляет. Изменения количества мочи за сутки, затруднения мочеиспускания, непроизвольного, учащенного и ночного мочеиспускания нет; ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания нет.

Мочеиспускание: нормальное.

Осмотр

Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей нет.

Надлобковая область: не изменена.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалобы

Болей нет, снижение половой функции отсутствуют.

Осмотр.

Вторичные половые признаки: тип оволосения мужской. Волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице.

Грудные железы: деформация не выявлена, степень развития умеренная.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы

Жалобы на нарушения роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажду, чувство голода, потливость, ознобы, судороги отсутствуют.

Пальпация

Пальпация щитовидной железы: щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненна, узловые образования не определяются.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы

На момент осмотра жалобы на головную боль, головокружения, снижение памяти, настроения и работоспособности отсутствуют. Жалобы на ухудшение кожной чувствительности, зрения, обоняния, вкусовых ощущений отсутствуют.

Осмотр

Состояние психики: сознание ясное, ориентировка на месте, времени и ситуации адекватная.

Интеллект: соответствует уровню развития.

Судороги: отсутствуют

Координация: не нарушена

Status localis

Правая стопа с переходом на голень отечная, кожа гиперемирована, на подошвенной поверхности правой стопы в проекции 2,3 плюснефалангового сустава и кости гнойная рана диаметром 3см. Симптом флюктуации на стопе положительный. Пульсация плохая. Движение в суставе в полном объеме. Чувствительность на стопе снижена.

Основное заболевание: Гнойный остеоартрит 2го плюснефалангового сустава, свищевая форма. артроз диагноз обследование пальпация

Осложнения основного заболевания: Гнойный остеоартрит 2го плюснефалангового сустава, абсцесс правой стопы.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа. СДС: смешанная форма.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Коагулограмма

5. Рентгенография стопы

6. Обзорная рентгенография органов грудной клетки

7. ЭКГ

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1)Клинический анализ крови от 21.11.2015

Показатель	Результат	Ед.изм.	Коментарии	Референтные пределы
Эритроциты RBC	2,7*	10*12\л		3,9-4,7
Гемоглобин HGB	97*	г\л		120-140
Гематокрит HCT	0,26*	%		0,36-0,42
Ср.объем эритроцита MCV	93,6	куб.мкм		80-100
Средний объем эритроцита MCH	35,4	пг		27-35
MCHC	348	г\л		320-360
RDW	15,2*	%		11-14,8
Кол-во тромбоцитов PLT	255	10*9\л		150-400
Ср.объем тромбоцитов МPV	7,6	куб.мкм		6-11
Тромбокрит PCT	0,19	%		0,1-1
PDW	16,6	%		12-18
Лейкоциты	6,3	10*9\л		4-9
СОЭ	4	мм\ч		2-15

2)Биохимический анализ крови от 21.11.15

Код	Показатель	Результат	Коментарий	Референтные пределы	Ед.изм.
09.05.042.1	АЛТ	13,0		0,0-40,0	Ед\л
09.05.041.1	АСТ	17,0		0,0-40,0	Ед\л
09.05.020.1-1	Глюкоза	9,7*		3,9-6,1	Ммоль\л
09.05.020.1	Креатинин сыворотки	85,0		71,0-115,0	Мкмоль\л
09.05.010.1	Общий белок	69,0		64,0-83,0	г\л
	Мочевина	11,10*		2,50-6,40	Ммоль\л
	Натрий	135,0*		4,1-5,9	Ммоль\л

3)Клинический анализ мочи 23.11.15

Параметр	Значение	Ед.изм	Референт.пределы	Комментарии
Цвет	Желтый		Соломенно-жельый
Прозрачность	Прозрачная		Прозрачная
Относительная плотность	1,06	г\л	1,008-1,025
Реакция	5,5		5-7,0	Кислая
Белок	0,10	г\л	0,00-0,10	0,10
Глюкоза	0	Ммоль\л	0-0,5	Отрицательно
Кетоновые тела	0	Ммоль\л	Отрицательно	отрицательно
Реакция на кровь	Положительно		Отрицательно
Нитриты	Орицательно		Отрицательно
Билирубин	0	Мкмоль\л	Отрицательно	Отрицательно
Уробилиноген	3,2	Мкмоль\л	0-16	Отрицательно

Микроскопическое изменение осадка

Параметр	Значение	Ед.изм	Референт.пределы	Комментарии
Клетки плоского эпителия	Еденичные	В поле зр.	Единичные в препарате
Лейкоциты	1-2	В поле зр.	0-3
Эритроциты измененные	0-1	В поле зр.	Единичные в препарате
Неорганиз.осадок мочи(соли)	Отсутствуют	В поле зр.	Отсутствуют
Слизь	Небольшое кол-во		Отсутствует, скудное кол-во
Бактерии	Небольшое кол-во		Отсутствуют

4)Коагулограмма от 21.11.2015

АЧТВ, сек	29,8	22-32
Проторомбиновое время,сек	12,7	12-16
МНО	0,93*	0,95-1,1
Протромбиновый индекс по Квику,%	115	70-130

5) Рентгенография стопы от 21.11.15

На R-граммах правой стопы в 2х проекциях- видимых костно-травматических, деструктивных изменений не выявлено. R-признаки остеопороза. Поперечное плоскостопие, определяются подвывихи основных фаланг 1,3 пальцев. Обызвествление атрерий стопы. Доза 0,06 м3в.

6) Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 21.11.2015:

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетке в прямой и правой боковой проекции легочные поля прозрачные. Легочный рисунок усилен по смешанному типу. Корни легких структурные, не расширенные. Диафрагма четкая, обычно расположена. Синусы слева прозрачные, справа затемнены. Тень сердца расширена влево. Аорта уплотнена, изветаю

Заключение: Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Следы жидкости в заднее-латеральном синусе справа. Расширение границ сердца.

7) ЭКГ: 5)ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин. Горизонтальная ЭОС.

Была проведена операция:

Описание операции:

Доступ: Подошвенная поверхность правой стопы.

Ревизия: Проведено иссечение свищевого хода разрезом длиной 10см. Выделилось 5мл серозного отделяемого. Взят посев. При ревизии отмечается гнойно-некротический процесс с поражением ПЖК в основании пальцев правой стопы.

Ход операции: произведен поперечный разрез в проекции головок 1-5 пальцев правой стопы с продолжением разреза по боковым поверхностям стопы. Произведена некрэктомия в пределах здоровых тканей. Отмечается сниженный кровоток тканей в ране. Произведена санация ран растворами антисептиков. Повязка с раствором йодопирон.

Диагноз после операции: флегмона подошвенной поверхности правой стопы.

XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: Гнойный остеоартрит 2го плюснефалангового сустава, свищевая форма.

Осложнения основного заболевания: Гнойный остеоартрит 2го плюснефалангового сустава, абсцесс правой стопы.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа. СДС: смешанная форма.

Диагноз основного заболевания поставлен на основании:

1) Данных анамнеза:

Дифференциальная диагностика синкопальных состояний:

1)Нейрогенные (рефлекторные):

*вазовагальные;

*обмороки при гиперчувствительности каротидного синуса;

*ситуационные обмороки при виде крови, кашле, чихании, мочеиспускании, дефекации, физической нагрузке и т.д.;

*обмороки при глоссофарингеальной невралгии.

2. Обмороки при ортостатической гипертензии:

*при вегетативной недостаточности;

*лекарственные (на фоне приема кардиологических, гипотензивных, противопаркинсонических препаратов, антидепрессантов) или алкогольные обмороки;

*обмороки вследствие кровопотери.

3. Обмороки вследствие сердечных аритмий (дисфункции синусового узла, включая синдром брадикардии/тахикардии, нарушения атриовентрикулярной проводимости, пароксизмальную суправентрикулярную и желудочковую тахикардию, наследственные синдромы и т.д.).

4. Обмороки при кардиальных или кардиопульмонологических заболеваниях (стенозах сердечных клапанов, остром инфаркте\ишемии миокарда, обструктивной кардиомиопатии, миксоме предсердий, остром разрыве аорты, заболеваниях перикарда, легочной эмболии \легочной гипертензии

5. Обмороки при цереброваскулярных заболеваниях (дисциркуляция в системе сонных или позвоночных артерий).

1)Клинические признаки нейрогенных, ортостатических и кардиальных обмороков

Признаки	Нейрогенные обмороки	Ортостатические обмороки	Кардиальные обмороки
Наследственная отягощенность	Может быть	Нет	Нет
Данные анамнеза	Плохая переносимость душных помещений, метеочувствительность	Возможно наличие системных заболеваний, в том числе амилоидоза, алкоголизма, сахарного диабета, ХПН, порфи- рии, онкологических заболеваний	Перенесенный ревматизм, ИБС, кардиомиопатия, врожденные пороки сердца, нарушение ритма сердца, поздний дебют обмороков
Факторы провокации	Часто астеническое телосложение. Душные помещения, вид крови, длительное стояние, испуг, боль, неприятные известия, также кашель, натуживание, мочеиспускание, дефекация, эндоскопические манипуляции, физическая нагрузка. При синокаротидных синкопе-движение головы, запрокидывание головы, бритье, тугой галстук, воротник.	Переход из горизонтально положение в сидячее или вертикальное. Отсутствие других факторов провокации.	Перемена положения тела - при миксоме предсердий, шаровидном тромбе в левом предсердии, физическая нагрузка - при стенозе легочной артерии, прекращение физической нагрузки- при гипертрофической кардиомиопатии.
Передобморочное состояние	Обычно отчетливое ощущение дурноты, приближающейся потери сознания (может отсутствовать)	Часто мгновенная утрата сознания, но возможно появление общей слабости, шума в ушах, чувства проваливания	Часто отсутствует, возможно ощущение “перебоев” в области сердца, приступов сердцебиения, чувство нехватки воздуха, боль в груди
Клинические проявления приступа	Бледность, брадикардия, снижение АД, ЧСС, повышение потоотделения, редко тонические/клонические судороги, непроизвольная дефекация/мочеиспускание при потере сознания более чем на 15-20 с	Бледность, иногда с восковым оттенком, нитевидный пульс, снижение АД без изменения ЧСС, отсутствие гипергидроза, при длительном обмороке возможны судороги	Цианоз кожных покровов, снижение АД, нарушение ритма сердца, возможны судороги, вплоть до развития “классического” генерализованного судорожного припадка
Состояние после приступа	Чаще общая слабость, теплая и влажная кожа	Общая слабость, потливость, иногда сонливость	Общая слабость , дискомфорт в области сердца
Возможность предупреждения	Есть, при наклоне головы или принятии горизонтального положения	Есть, рекомендовано компенсаторное напряжение мышц ног при переходе в вертикальное положение	нет
Соматический статус	Часто астеническое телосложение, тенденция к артериальной гипотензии	Возможны признаки вышеуказанных заболеваний	Часто признаки кардиальной патологии
Неврологический статус	Вегетативная дистония, эмоциональные нарушения	Возможны другие признаки вегетативной недостаточности, паркинсонизма, сенсорной и моторной полинейропатии	Возможны проявления дисциркуляторной эмнцефалопатии

2)Клинические признаки сосудисто-церебральных обмороков, эпилептических и психогенных припадков

Признаки	Сосудисто-церебральные обмороки	Эпилептические приступы	Психогенные приступы
Наследственная отягощенность	нет	Возможна	Возможна эпилепсия у родственников
Данные анамнеза	Атеросклероз, аномалии развития магистральных артерий головы, деформирующий спондилез, спондилолистез шейного отдела позвоночника, ОНМК в анамнезе	Возможна перенатальная патология , фебрильные судороги, черепно-мозговая травма	Психотравмирующая ситуация
Факторы провокации	Движение головы в стороны или запрокидывание назад	Недосыпание, алкоголь, специфические (например, мелькание света)	Стресс, развертывание приступа в присутствии “зрителей”
Предобморочное состояние	Короткое в виде головокружения, общей слабости или отсутствует	Может быть аура	Различной длительности, с полиморфными симптомами или отсутствует
Клинические проявления обморока	Бледность, возможно проявление очаговой неврологической симптоматики	Часто гиперемия кожных покровов, апноэ, судороги, горячий, обильный пот, но может быть бледность, снижение АД, отсутствие судорог. Приступы отличаются стереотипностью, нередко отмечается четкая связь с циклом сон-бодрствование, нередко приступы сна.	Постепенное начало, чаще отсутствие травматизации, экстравагантные, вычурные координированные движения, длительное “бессознательное” состояние, может быть вокализация в течение всего припадка
Состояние припадка	Возможно сохранение очаговых симптомов, вестибулярно-атактические нарушения	Характерны спутанность сознания, сон	Часто демонстрация равнодушия к случившемуся
Возможность предупреждения	нет	редко	существует
Соматический статус	Возможна артериальная гипертензия, признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий и сосудов нижних конечностей	Как правило, нормальный	Как правило, нормальный
Неврологический статус	Возможна очаговая неврологическая симптоматика	Чаще неврологическая симптоматика	Конверсионные сигмы, возможны психовегетативные, аффективные нарушения

Размещено на Allbest.ru

...