Ангиоретинопатия сосудов смешанного типа

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Общие сведения (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: Н.В.А.

Возраст: 74 года, дата рождения: 08.12.1939 г.

Пол: женский.

Домашний адрес: г. Саратов, ул. Красновая, 51.

Место работы: общежитие СГАУ им.Вавилова.

Профессия (должность): вахтер.

Дата поступления в стационар: 17 сентября 2015 г.

Дата курации: 21 сентября 2015 г.

2. Жалобы при поступлении

Давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, под область левой лопатки, купирующиеся в состоянии покоя сублингвальным приемом нитратов в течение 1-2 минут; чувство нехватки воздуха с преимущественным затрудненным вдохом при незначительной нагрузке; головные боли давящего характера в височных, теменной и затылочных областях, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, на фоне повышенного артериального давления(165 и 100 мм рт. ст.).

3. Заключение по жалобам

Давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, под область левой лопатки, купирующиеся в состоянии покоя сублингвальным приемом нитратов в течение 1-2 минут - свидетельствуют об ишемии миокарда, возникшей в результате атеросклеротического поражения коронарных сосудов, также можно предположить наличие воспалительных изменений в миокарде (миокардит), перикарде (перикардит).

Чувство нехватки воздуха с преимущественным затрудненным вдохом при незначительной нагрузке может свидетельствовать о патологии как сердечно-сосудистой системы, так и дыхательной системы.

Головные боли давящего характера в височных, теменной и затылочных областях, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение - сочетание данных симптомов может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс как сердечно-сосудистой системы, так нервной системы.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что в патологический процесс в большей степени вовлечена сердечно-сосудистая система. Кроме того, не исключается повреждение дыхательной системы, присутствует патология эндокринной системы. Дальнейший расспрос пациентки целесообразно проводить в направлении следующих заболеваний: ИБС, артериальная гипертензия, пороки сердца, хронический бронхит, ХОБЛ, травмы головного мозга.

4. Anamnesis Morbi

Считает себя больной с 64-х лет, когда впервые на фоне эмоциональной нагрузки почувствовала голововкружение, головную боль давящего характера в височных, теменной и затылочных областях, мелькание «мушек» перед глазами. Обратилась к врачу по месту жительства, впервые было зарегистрировано повышенное артериальное давление (230 и 100 мм рт.ст). Периодически отмечала слабость, повышенную утомляемость.

В 2014 году была госпитализирована с жалобами на жгучую боль за грудиной, иррадиирущую в область левой лопатки, не купирующуюся после приема нитроспрея на фоне повышенного артериального давления (170 и 100 мм РТ.ст.). Был поставлен диагноз- инфаркт миокарда.

В этом же году в КБ им. С.Р. Миротворцева было проведено стентирование коронарных сосудов.

Ночью 17 сентября 2015г. почувствовала давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, под область левой лопатки, купирующиеся в состоянии покоя сублингвальным приемом нитратов в течение 1-2минут, также приняла капотен, корвалол, после этого заснула. Через некоторое время проснулась из-за чувства нехватки воздуха и нарастающей давящей боли за грудиной, затем стала ощущать головные боли давящего характера в височных, теменной и затылочных областях, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение. После чего вызвала бригаду скорой медицинской помощи, было зарегистрировано артериальное давление- 165 и 100 мм рт.ст. Была госпитализирована в кардиологическое отделение КБ им. С.Р. Миротворцева.

5. Anamnesis Vitae

Родилась 08.12.1939 г. в с. Софьино Аркадакского района Саратовской области десятым по счету ребенком в семье. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет. Закончила 10 классов средней школы. После окончания средней школы приехала в г. Саратов и работала на заводе приборных устройств. Вышла замуж в 20 лет и до 50 лет была домохозяйкой. Работает вахтером общежития СГАУ им.Вавилова с 50 лет по настоящее время.

Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает частые эпизоды ангины редкие респираторно- вирусные инфекции в холодное время года, другие- уточнить затрудняется.

Травм не было.

Операции: в 2014 году была прооперирована по поводу катаракты OS.

Привычных интоксикаций не имеет. Аллергических реакций на бытовые, пищевые, растительные, лекарственные и прочие агенты отрицает. Непереносимость медикаментов не выявлена.

Пищевые пристрастия: сладкое, жареная, соленая пища, в настоящее время соблюдает диету.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, климакс с 50 лет. Отклонений не выявлено.

Замужем, имеет двоих детей: дочь (51 год), страдает артериальной гипертензией и сын (45 лет), здоров. Мать больной умерла в возрасте 75 лет от инфаркта миокарда, отец сердечно-сосудистой патологией не страдал, другие отклонения уточнить затрудняется, умер в возрасте 77 лет. Точную причину смерти указать затрудняется.

Этапы развития заболевания.

По данным анамнеза у больной имеются следующие факторы риска развития ГБ: наследственная предрасположенность по линии матери, чрезмерное употребление поваренной соли в рационе, абдоминальное ожирение, стрессовые воздействия и повышенное психо-эмоциональное напряжение.

1. период предболезни - действие факторов риска

2. болезнь:

· первое проявление - головокружение, головная боль давящего характера в височных, теменной и затылочных областях, мелькание «мушек» перед глазами, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

· разгар заболевания - постепенно прогрессирующее течение: эпизоды повышения артериального давления под воздействием психо-эмоционального перенапряжения, затем жалобы на жгучую боль за грудиной, иррадиирущую в область левой лопатки, не купирующуюся после приема нитроспрея на фоне повышенного артериального давления.

6. Общий осмотр

Рост- 168 см.

Вес- 68 кг.

ИМТ- 24,09 кг/м2

ОТ- 90 см.

Общее состояние- удовлетворительное.

Положение- активное.

Сознание- ясное.

Выражение лица и глаз- доброжелательное.

Тип телосложения- нормостенический.

Кожные покровы- чистые, сухие , теплые на ощупь, тургор кожи снижен.

Видимые слизистые- обычного цвета, слегка влажные, чистые.

Тип оволосения- женский.

Волосы- редкие, с проседью, блестящие.

Пальцы и ногти- обычной формы, "барабанных палочек" и "часовых стекол" нет; ногти блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.

Периферические лимфатические узлы- при пальпации не определяются.

Подкожно- жировой слой- развит избыточно, распределение неравномерное: преимущественно на животе; уплотнений нет.

Пастозность стоп.

Дыхательная система.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка нормостеническая (эпигастральный угол- 90 градусов). Ход ребер - косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Ключицы и углы лопаток расположены симметрично. Углы лопаток слегка выступают. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ход позвоночника: прямой. Грудная клетка симметричная, западений и выбуханий нет. Дыхание носовое, свободное, ритмичное, средней глубины, ЧД- 18 в мин. Тип дыхания - брюшной. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Одышки, удушья, видимых на глаз, нет.

Грудная клетка при пальпации эластична. При ориентировочной и точной пальпации грудная клетка безболезненна. Ощущения шума трения плевры нет. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всеми полями- ясный легочный звук.

Табл. 1. Верхние границы легких

	Спереди	Сзади
Высота стояния верхушек над ключицами	3 см	На уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка
	Справа	Слева
Высота стояния верхушек над ключицами	3 см	3см
Поля Кренига	6 см	6 см

Табл. 2. Положение нижней границы легких

Линия перкуссии	Нижняя граница легких
	Правого	Левого
Срединно-ключичная линия	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	Х ребро	Х ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Табл. 3. Подвижность нижнего края легкого

Опознавательные линии	Справа (см)	Слева (см)
	Вдох	Выдох	Суммарно	Вдох	Выдох	Суммарно
Срединноключичная	1	3	4	-	-	-
Задняя подмышечная	2	4	6	2	4	6
Лопаточная	2	3	5	2	2	4

При аускультации легких над всеми полями выслушивается везикулярное дыхание. Над гортанью, трахеей, в местах бифуркации трахеи- над рукояткой грудины и в межлопаточном пространстве на уровне 3 и 4 грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония слабая, одинаковая с обеих сторон над симметричными участками легких.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр и пальпация области сердца и сосудов.

При осмотре область сердца без видимых изменений. «Сердечный горб» отсутствует, верхушечный толчок не виден на глаз. При пальпации определяется в положении стоя на выдохе в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, низкий, разлитой (площадь его 3 см2), средней силы, резистентный.

Сердечный толчок не определяется. Патологические пульсации над областью сердца и сосудов отсутствуют. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке и «систолического дрожания» над аортой не определяется. Видимой пульсации сосудов нет. «Симптом червя» отрицательный. Набухания, узловатости сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости:

1) правая - по правому краю грудины в 4 межреберье;

2) верхняя - 3 межреберье по парастернальной линии слева;

3) левая - на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии.

Поперечник относительной сердечной тупости - 15 см.

Конфигурация сердца с тенденцией к аортальной.

Талия сердца несколько подчеркнута.

Сосудистый пучок выступает вправо на 1 см из-за края грудины.

Поперечник сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

1) правая- по левому краю грудины в 4-м межреберье;

2) верхняя - на уровне 4-го ребра по левой парастернальной линии;

3) левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

При аускультации тоны сердца ритмичны, приглушены, чистые. I тон на верхушке сердца ослаблен. Имеется небольшой акцент II тона на аорте. Шумы не выслушиваются.

При аускультации сонной, подключичной, бедренной артерий, яремных вен шумы не выслушиваются.

Пульс лучевой артерии на обеих руках синхронный, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 80 в 1; стенка лучевой артерии вне пульсовой волны плотная. Пульс твердый, полный, большой по величине, обычный по форме. Артериальное давление 130 и 90 мм. рт. ст. (на обеих руках).

Система органов пищеварения.

Губы розовые, с цианотичным оттенком, сухие, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, чистая; кровоизлияний нет. Язык розовый, влажный, чистый, сосочки выражены удовлетворительно; трещин, отпечатков зубов по краям, дрожания и девиации высунутого языка нет. В ротовой полости частичная адентия. Десны розовые, не разрыхленные, язв и кровоточивости нет. Слизистая глотки розовая. Миндалины не выступают из-за дужек. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре живот округлый, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Западений и выпячиваний, видимой перистальтики нет, вены стенки живота расширены. Кожа живота чистая, рубцов нет.

При перкуссии передней брюшной стенки определяем тимпанический звук. Напряжения стенки живота, болезненности и флюктуации нет.

Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц живота, паховых и околопупочных колец нет. Брюшная стенка не напряжена.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой, методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, малоподвижная, диаметром 2 см с ровной, гладкой поверхностью, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: плотная, малоподвижная, безболезненная, диаметром около 3 см, с ровной, гладкой поверхностью, урчит. Методом аускультоаффрикции нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. На уровне пупка пальпируется поперечно¬ободочная кишка: мягкой консистенции, безболезненная, подвижная, гладкая, диаметром 2 см, не урчит. Большая кривизна желудка при пальпации определяется в виде округлого валика, ровная, гладкая, безболезненная. Привратник не пальпируется.

При аускультации кишечная перистальтика обычная. Шум трения брюшины не выслушивается. Стул регулярный, один раз в день. Кал оформленный, обычного цвета. Акт дефекации безболезненный.

Видимого увеличения печени и желчного пузыря при осмотре не определяется. Пульсации печени нет. При перкуссии верхняя граница абсолютной печеночной тупости -- VI ребро по правой средне-ключичной линии. Нижняя граница печени - на 1 см ниже реберной дуги по правой средне¬ключичной линии.

При перкуссии по Курлову размеры печени:

1- по правой средне-ключичной линии -- 9 см;

2- по передней срединной - 8см;

3- по левой реберной дуге - 7 см.

Симптомы Ортнера и Василенко отрицательные.

При пальпации нижний край печени- по краю реберной дуги. Край печени безболезненный, закругленный, ровный, плотно¬эластической консистенции, поверхность его ровная. По передней срединной линии край печени определяется на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок.

Симптом Курвуазье отрицательный.

При пальпации определяется пузырная точка, эпигастральная, холедахо- панкреатическая зоны, точка диафрагмального нерва, углов лопаток, акромиальная, позвоночные безболезненны. Симптом Образцова--Мерфи отрицательный.

Исследование селезенки.

Область селезенки без видимых изменений. При пальпации на правом оку и на спине селезенка не определяется. При перкуссии по средне-подмышечной линии селезеночная тупость определяется между 9 и 11 ребрами. Поперечник селезенки- 5 см. Длинник- 7 см.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничная область без изменений. Выпячивания и болезненности при поколачивании над лобком нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении на спине и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча соломенно-желтого цвета.

Нейро-психический статус, органы чувств, эндокринная система.

Больная контактна, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Эмоционально устойчива. Мышление обычного темпа, память умеренно снижена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Менингеальных знаков нет. Кожная, температурная и болевая чувствительность сохранены. Состояние слухового и зрительного аппарата соответствует возрасту. Симптомы Мебиуса, Штельвага, Грефе, Кохера, Мари отрицательны.

ИМТ 24.09кг/м2,кожа теплая, стрий на коже живота нет.

Щитовидная железа не пальпируется.

7. Данные дополнительных лабораторных, инструментальных методов исследований, консультации специалистов

гипертонический пациент сердечный

Лабораторные исследования:

1) Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

3) Биохимический анализ крови: на гомоцистеин, липидный состав.

4) Рентгенография органов грудной клетки.

5) ЭКГ.

6) Эхо-кардиография.

7) Суточное мониторирование АД.

8) Консультация узких специалистов: кардиолога, окулиста.

Результаты лабораторных исследований

1. Общий анализ крови (17.09.15):

Гемоглобин - 135 г./л

Лейкоциты - 4,25*10 /л

СОЭ - 15 мм/ч

2. Общий анализ мочи (17.09.15):

цвет мочи желтый

реакция кислая

белок 0,13г/л

глюкоза отр.

3. Анализ мочи по Нечипоренко (19.09.15):

Активные лейкоциты - нет

Неактивные лейкоциты - 6,9*10 /л

Эритроциты - нет

Цилиндры - нет

4. Анализ на биохимическое содержание электролитов в сыворотке или плазме крови (18.09.15):

Na+ - 138 ммоль/л

К+ - 5,5 ммоль/л

5. Анализ на мочевину (18.09.15):

Мочевина - 11,0 мкмоль/л

6. Биохимический анализ крови (21.03.08):

Общий билирубин - 10,8 мкмоль/л

Прямой билирубин 2,4 мкмоль/л

Непрямой билирубин 8,4 мкмоль/л

АЛТ - 0,30 мкмоль/л

АСТ - 0,20 мкмоль/л

Общий холестерин - 6 ммоль/л

Фибриноген - 4 г/л

ПТИ 94%

7. ЭКГ (20.03.08):

8. Заключение

Окулист: Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, четкие, бледные с височных половин, артерии сужены, склероз, вены расширены, извиты.

DS: Ангиоретинопатия сосудов смешанного типа.

Размещено на Allbest.ru

...