Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Куратор: студентка гр.№232

Ветлугина Д.А.

Паспортная часть

Пол: женский

Возраст:45(02.03.1970)

Место учебы/работы: ОАО Энтер, бухгалтер

Дата поступления:15.11.15

Диагноз при поступлении: острый холецистит, ЖКБ - ?

Жалобы при поступлении: на интенсивные боли в правом подреберье иррадирующие в правую поясничную область, низ живота, за грудину. Тошноту, изжогу, озноб, общую слабость, головную боль.

История заболевания

Считает себя больной с 14.11.15, когда впервые, на утро после употребления жирной пищи и алкоголя появились боли в правом подреберье, самостоятельно не лечилась. Через 3-4 часа после начала заболевания появилась рвота, затем рвота желчью, приносящая кратковременное облегчение, боль стала не выносимой, в связи с чем, вызвала бригаду скорой помощи. Бригадой скорой помощи была выполнена инъекция «Баралгин», от госпитализации больная отказалась. Но 15.11.2015 приступ боли повторился. Обратилась в приемное отделение ЛОКБ.

Причиной заболевания, по мнению больной, стало праздничное застолье накануне начала заболевания. Где больная употребляла жирную, тяжелую пищу и алкоголь.

История жизни

Родилась в 1970 г. в г. Выборг, ЛО, первым ребенком в семье, от первой беременности.

В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала.

В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов, затем поступила на обучение в СПБГЭУ.

В возрасте 20 лет устроилась работать по специальности в частную фирму.

Профвредности: сидячая работа, малоподвижный образ жизни.

Выходные дни и отпуск предоставлялись регулярно.

Социальный статус.

Жилищные условия удовлетворительные, замужем, 1 беременность, 1 ребенок (роды в 1991г) .Беременность протекала без патологии.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, ангина, ветрянная оспа.

Вредные привычки: курение:3 года по 1 пачке сигарет в день.

Алкоголь: по праздникам, в умеренных количествах.

Наркотики: отрицает.

Наследственный анамнез.

Наследственность отягощена сахарным деабетом 2 типа (дед), ОНМК (дед), ЖКБ (мать)

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции на продукты питания, бытовые средства и лекарственные вещества: отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

Последние 6 мес. Пределы Ленинградской обл. не покидал; Контакт с инфекционными больными отрицает; Лечение у стоматолога, гемотрансфузии последние 6 месяцев не проводились; Татту и пирсинг: отрицает; Туберкулез отрицает; СПИД: отрицает; Гепатиты отрицает; Венерические заболевания: отрицает;

Объективный статус больного.

Состояние: ср.тяжести

Сознание: ясное

Положение: вынужденное

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, розовые, влажные. Язык обложен желтовато-белым налетом.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно (толщина кожно-подкожно-жировой складки в околопупочной области ~ 5 см). Повышеного питания.

Телосложение правильное, деформаций скелета нет.

Рост:167см Вес:94 кг.

Тип конституции: нормостенический (эпигастралиный угол ~90)

Пальпируются единичные лимфотические узлы поднижнечелюстной группы. Размером 0,5 мм, эластичные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, при пальпации безболезненные. Остальные группы лимфотических узлов: не пальпируются.

Скелетная мускулатура развита равномерно, умеренно. Тонус мышц сохранен.

Дыхательная система.

Дыхание через нос не затрудненно. ЧДД: 18 движений в минуту.

Грудная клетка симметричная, трапециевидной формы, равномерно участвует в акте дыхания.

Выбухания межреберных промежутков - нет.

При пальпации: грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками поверхности легких.

Перкуторно над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук

-При проведении сравнительной перкуссии звук одинаков над симметричными участками поверхности легких.

-Топографическая перкуссия

болезнь холецистит клинический

Таблица 1

Линия	справа	слева
Нижняя граница
Около грудинная Средне-ключичная Передне-подмышечная Средне-подмышечная Задне-подмышечная Лопаточная	5 ребро 6 ребро верхний край 7 ребра 8 межреберье 9 межреберье 10 межреберье	- - верхний край 7 ребра 8 межреберье 9 межреберье 10 межреберье
Верхняя граница
Спереди: 3 сантиметра над ключицей Сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Подвижность нижнего легочного края по лопаточной линии ~ 5см.

При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шум трения плевры и крепитация отсутствуют.

Сердечнососудистая система.

Изменения в области сердца визуально не определяются, сердечный горб отсутствует, патологические пульсации не визуализируются.

Выбухания шейных вен - нет;

Пульс: симметричен на обеих руках, 89 уд в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, не усилен, локализован (s~2 см)

АД:135/80 мм рт ст

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости

Верхняя: верхний край 3 ребра

Левая: 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье

Правая: на один сантиметр кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

При аускультации:

Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, Акцентов нет. Патологические шумы и шум трения перикарда не аускультируются.

Пищеварительная система.

Расспрос: В последние несколько дней беспокоит кашицеобразный стул; стул, со слов пациента, не равномерно окрашенный (местами ахоличный), 1-2 раза в сутки.

Тошнота: последние несколько дней.

Рвота:-

Осмотр:

Язык влажный, сосочки языка сохранены, обложен желтовато-белым налетом.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки симметричен, обычной формы, не вздут. Видимая перистальтика отсутствует. Грыжевых выпячивании: нет; При дыхании правая сторона живота отстает от левой.

Пальпация.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, где наблюдается защитное, локальное напряжение мышц. Положителен симптом Кера.

При методическая топографическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: затруднена из-за болезненности в области правого подреберья и защитного напряжения мышц.

При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический звук.

Печень.

Пальпируется у края реберной дуги, край острый поверхность гладкая, пальпация безболезненна.

Френикус симптом: положителен. Пальпация в точках желчного пузыря болезненна.

Перкуторно: печень у края реберной дуги.

Размеры печени по Курлову: 9-8-7(см)

Мочеполовая система.

При осмотре поясничной области покраснений, припухлостей не определяется. Болезненности в почечных и мочеточниковых точках не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Предварительный диагноз: Острый холецистит.

Поставлен на основании:

1) Анамнеза заболевания (резкая боль с утра после приема жирной пищи и алкоголя, купировалась НПВС (ненаркотическими анальгетиками))

2) Жалоб больного (на интенсивные боли в правом подреберье иррадирующие в правую поясничную область, низ живота, за грудину. Тошноту, изжогу, озноб, общую слабость, головную боль)

3) Данных объективного осмотра (Т=37.5, резкая болезненность при пальпации, локальное напряжение мышц живота, положительные симптомы Кера, Ортнера и Мюсси)

План обследования больного

Лабораторные исследования 1. клинический анализ крови

2. биохимический анализ крови 3. общий анализ мочи 4. анализ мочи на диастазу 5. протромбиновый индекс

6.Копрограмма

Инструментальные исследования 1. ЭКГ 2.Узи печени, Желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

3.ФГДС+холицистоскопия.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Клинический анализ крови от 15.11.15. гемоглобин 145,4 г\л эритроциты 4.6 Т\л цветной показатель 0.94 количество лейкоцитов 11.3 Г\л эозинофилы 0 палочко-ядерные 1 сегменто-ядерные 65 лимфоциты 20 моноциты 14 СОЭ 9 мм\ч. Заключение: в данном анализе крови имеется лейкоцитоз ,что свидетельствует о воспалительном процессе.

Анализ мочи 15.11.15

цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1020 белок 0.01 г\л сахар 0 лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты свежие 0-1 в поле зрения эпителий плоский 1-0 в поле зрения Заключение :в данном анализе мочи патологии не обнаруженно.

Копрограмма от 15.11.15

Кал не оформленный, окрашен не равномерно (цвет глины) в кале мыла, мышечные волокна.

Примесей крови и слизи нет.

анализ мочи на диастазу:16.11.15.

51 диастаза не повышена. Протромбиновый индекс 82% Анализы крови на RW,(-)

Биохимический анализ крови.15.11.15.

Общ. белок 72 г/л Мочевина 8 ммоль\л Креатинин 73 ммоль/л Билирубин общ. 12 мкмоль/л Билирубин пр 3 мкмоль/л Билирубин не пр 9 мкмоль/л Калий 4,1 мкмоль/л Натрий 123 мкмоль/л Хлор 103 Сахар 3,9 ммоль/л АЛТ 0.3 АСТ 0.6 Заключение :в данном анализе патологии не обнаружено.

Данные инструментальных исследований

ЭКГ от 15.11.15: ЭОС отклонена в право, ЧСС 82 в мин. Признаков гипетрофии нет, интервалы и зубцы в пределах номы, патологических зубцов нет. УЗИ от 17.11.15. Печень и поджелудочная железа Нормальных размеров ,печень не равномерно повышенной эхогенности. Внутри печеночные ходы не расширены желчный пузырь 10,3 * 3.7 * 4.2 см. Стенка желчного пузыря не утолщена, в просвете 3 конкремента от 0.8 до 1.5 см в диаметре. Холедох 0.5см в диаметре. Заключение: Желчекаменная болезнь, Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения в печени, поджелудочной железе.

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание можно дифференцировать с острым инфарктом миокарда в обоих случаях боль базируется в эпигастральной области, иррадиирует за грудину, сопровождается тошнотой, рвотой. В лабораторных анализах будет N сахар крови, диастаза мочи и билирубин не повышены. Однако при остром ИМ. Имеется связь боли с нагрузкой. Купируется нитропрепаратами. Не определяются пузырные симптомы. При УЗИ нет изменений печени и желчевыводящих путей. Характерные изменения на ЭКГ. В то время, как у данной больной имеется связь боли с употреблением жирной пищи, рвота желчью приносящая кратковременное облегчение. При поступлении отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера, Мюсси в анализе крови имеется лейкоцитоз, что свидетельствует о воспалительном процессе. Характерные изменения по данным УЗИ.

Данное заболевание так же можно дифференцировать с острым панкреатитом. В обоих случаях боль резкая постоянная (порой нарастающая) в эпигасгральной области. Характерна иррадиация боли кзади - в спину, позвоночник, поясницу. Вскоре появляются повторная обильная рвота, Связь заболевания с приёмом алкоголя, отсутствуют характерные изменения на ЭКГ.В анализе крови имеется лейкоцитоз. Однако для острого панкреатита характерно: Не определяются пузырные симптомы. Резкое повышение диастазы мочи, а билирубин не повышен ,рвота не облегчающая болей .В то время как, у данной больной рвота желчью приносила кратковременное облегчение. При поступлении отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера, Мюсси. Диастаза не повышена. Обнаружение конкрементов в желчном пузыре по данным УЗИ.

Клинический диагноз

Желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, желчная колика. Диагноз желчекаменная болезнь поставлен на основании данных УЗИ 3 конкремента в просвете желчного пузыря.

Жалоб больной: боли в правом подреберье, тошноту многократную рвоту желчью приносящую кратковременное облегчение. На основании анамнеза болезни прием алкоголя и жирной пищи, клинических данных: при пальпации живот мягкий умеренно-болезненный в правом подреберье. Положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера, Мюсси.

Желчная колика, так как при наличии выраженных клинических симптомов отсутствуют характерные изменения при УЗИ (нет утолщения и удвоения стенки желчного пузыря), что расценивается как, одна из фаз течения острого холецистита - желчная колика.

Лечение

Диета. Голод. Затем постепенный переход к столу 5.

Изменение образа жизни (отказ от алкоголя, курения; постепенное снижение избыточной массы тела; как физическая нагрузка: ходьба, легкий бег.)

Больной необходим постельный режим.

С целью обезболивания назначено. Rp.: Sol .Analgini 50%-2.0 ml Sol Dimedroli 1%-1.0 ml 3 раза в сутки в\м. Как дезинтоксикационное средство раствор глюкозы с витамином С. Rp.: Sol. Glucosае 5%-400 ml Sol. Acidi ascorbinici 5%-5 ml S. Вводить внутривенно, капельно по 400 мл глюкозы с 5 мл витамина С 2 раза в день. Для этиологической борьбы с воспалением показано назначение антибактериальных препаратов. Назначаем антибиотик Rp Sol Penicyllini 1000 000 ЕД 4 раза в день в\м.

Для профилактики дизбактериоза на фоне приема антибиотиков назначены пробиотики: Линекс, бифиформ.

Показана ферментто-заместительная терапия комбинированными ферментными препаратами: мезим, креон во время приёма пищи.

Препараты урсодезоксихолиевой кислоты

- для торможения синтеза холистерина и его всасывания в кишечнике: Урсосан. В качестве общеукрепляющей терапии назначаем поливитаминные препараты, например гендевит, ундевит.

Таблица 2 Дневник курации

Число	Текст дневника	Назначения
16.11.15	Состояние удовлетворительное; Сознание ясное; Жалобы на постоянную боль в правом подреберье. Тошноту. Язык влажный обложен желтовато-белым налетом. Кожные покровы чистые, розовые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧДД 19 в минуту; Тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов сохранено, патологических шумов нет, акцентов нет; АД 135/85 .Пульс симметричен на обеих руках,83 уд. в мин. ,ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот умеренно вздут, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень по краю реберной дуги. Видимая перестальтика отсутствует, газы отходят самостоятельно. Физиологические отправления в норме. T=37,8	Диета голод. Режим постельный. Глюкоза 5%-400 мл + Вит. С 5%-5 мл в/в струйно Rp Sol Penicyllini 1000 000 ЕД 4 раза в день в\м. Sol .Analgini 50%-2.0 ml Sol Dimedroli 1%-1ml 3 раза в день в\м.
17.11.15	Состояние удовлетворительное; Сознание ясное; Жалобы на постоянную слабую боль в области правого подреберья, чувство тяжести. Язык влажный обложен желтовато-белым налетом. Кожные покровы чистые, розовые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧДД 17в минуту; Тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов сохранено, патологических шумов нет, акцентов нет; АД 130/80 .Пульс симметричен на обеих руках, 76уд.в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот умеренно вздут, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень по краю реберной дуги. Видимая перестальтика отсутствует, газы отходят самостоятельно. Физиологические отправления в норме. T=37,5	Стол N5 Режим постельный. Глюкоза 5%-400 мл + Вит. С 5%-5 мл в/в струйно Rp Sol Penicyllini 1000 000 ЕД 4 раза в день в\м. Sol .Analgini 50%-2.0 ml Sol Dimedroli 1%-1ml 3 раза в день в\м.
18.11.15	Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс симметричен на обеих руках, 78уд.в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/75мм.рт.ст. Тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов сохранено, патологических шумов нет, акцентов нет; Дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧДД 17в минуту; Язык обычных размеров, влажный обложен желтоватым налётом, сосочки выражены. Живот не вздут равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные. Симптомов раздражения брюшины нетт. Физиологические отправления в норме T=36.7	Диета Стол N5 Режим постельный. Глюкоза 5%-400 мл + Вит. С 5%-5 мл в/в струйно Rp Sol Penicyllini 1000 000 ЕД 4 раза в день в\м. Sol .Analgini 50%-2.0 ml Sol Dimedroli 1%-1ml 3 раза в день в\м.
19.11.15	Состояние удовлетворительное; Сознание ясное; Жалоб нет. Чувствует себя лучше. Язык влажный обложен желтовато-белым налетом. Кожные покровы чистые, розовые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧДД 17 в минуту; Тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов сохранено, патологических шумов нет, акцентов нет; АД 130/80. Пульс симметричен на обеих руках,79уд.в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень по краю реберной дуги. Видимая перестальтика отсутствует, газы отходят самостоятельно. Физиологические отправления в норме. T=36.7	Стол N5 Режим постельный. Глюкоза 5%-400 мл + Вит. С 5%-5 мл в/в струйно Rp Sol Penicyllini 1000 000 ЕД 4 раза в день в\м. Sol .Analgini 50%-2.0 ml Sol Dimedroli 1%-1ml 3 раза в день в\м.
20.11.15	Состояние удовлетворительное; Сознание ясное; Жалоб нет. Чувствует себя лучше. Больной предложено хирургическое лечение (операция холецист эктомия) от которого она отказалась. Язык влажный обложен желтовато-белым налетом. Кожные покровы чистые, розовые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧДД 17 в минуту; Тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов сохранено, патологических шумов нет, акцентов нет; АД 130/80 .Пульс симметричен на обеих руках,79уд.в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненый в правом подреберье. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень по краю реберной дуги. Видимая перестальтика отсутствует, газы отходят самостоятельно. Физиологические отправления в норме. T=36.7	Стол N5 Режим постельный. Глюкоза 5%-400 мл + Вит. С 5%-5 мл в/в струйно Rp Sol Penicyllini 1000 000 ЕД 4 раза в день в\м. Sol .Analgini 50%-2.0 ml Sol Dimedroli 1%-1ml 3 раза в день в\м.

Эпикриз.

Больная. 45 лет. Находится в гастроэнтерологическом отделении ЛОКБ с 15.11.2015. по 21.11.2015. С диагнозом: Желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, желчная колика. Поступила в клинику 15.11.2015 с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье ирррадиирующие в правую поясничную область, низ живота, за грудину, тошноту многократную рвоту желчью приносящую кратковременное облегчение. При поступлении положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера, Мюсси. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: 1. Клинический и биохимический анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Анализ мочи на диастазу 4. Анализ крови на RW. 5. Копрограмма

Инструментальные исследования 1. УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. 2. ЭКГ. При этом было выявлено: Воспалительные изменения в анализе крови. По данным УЗИ 3 конкремента в просвете желчного пузыря. На основании этих данных был поставлен диагноз: Желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, желчная колика. Проводилось медикаментозное лечение, направленное на устранение болевого приступа и борьбу с воспалением так же проводилась дезинтоксикационная терапия .Для этиологической борьбы с воспалением назначен антибиотик.

На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось: исчезли боли живота, тошнота, рвота. Прогноз для жизни благоприятный. Основным методом лечения данного заболевания является операция холецистэктомия. Больной было предложено хирургическое лечение (операция холецистэктомия) от которого она отказалась. С диагнозом ознакомлена в доступном виде, о возможных последствиях предупреждена. Для профилактики рецидивов желчной колики больной рекомендованы: диета стол №5 (отказ от жирной, жаренной, острой пищи, алкоголя питание должно быть дробным, регулярным), диспансерное наблюдение у хирурга в поликлинике по месту жительства, исключение физической работы связанной с наклоном тела. В связи с отказом от оперативного лечения в удовлетворительном состоянии больная готовится к выписке.

Размещено на Allbest.ru

...