Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

План реферата

Введение

1. Эхосемиотика рака щитовидной железы

2. Ультразвуковая характеристика злокачественных эпителиальных опухолей ЩЖ с различной гистологической структурой

3. Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы

Выводы

Литература

Введение

Применение ультразвукового сканирования приоткрыло завесу над старой, но долгое время не получавшее своего разрешения проблемой - раннего распознавания и хотя бы предварительной визуальной оценки объемных образований щитовидной железы. Актуальность поиска объективного метода идентификации этих "узлов" связана с необходимостью дифференциальной диагностики злокачественных опухолей ЩЖ от аденом и коллоидных узлов. Как известно, локальные изменения плотности тиреоидной паренхимы могут быть следствием различных по своей морфологической природе процессов. С помощью пальпации коллоидные узлы, аденомы и раковые узлы практически невозможно отличить друг от друга. Вместе с тем, дифференциальная диагностика этих объемных образований чрезвычайно важна, так как рак щитовидной железы не имеет патогномоничных симптомов и протекает под "маской" обычных узловых поражений ткани щитовидной железы. В успешном решении этой проблемы принципиальную значимость сыграло применение ультразвукового метода. Его использование стало основой для скрининга объемных образований, в том числе - бессимптомных форм рака щитовидной железы. Высокая разрешающая способность ультрасонографии обеспечивает возможность идентификации патологически измененных участков размером 2 - 3 мм. Более того, с помощью этого абсолютно безопасного и простого в исполнении метода можно получить критерии, необходимые для отличительного разграничения кист, коллоидных узлов, аденом и рака щитовидной железы.

Применение эхосканирования значительно повысило информативность диагностических исследований в оценке местного распространения злокачественных новообразований. C помощью современных ультразвуковых томографов можно изучать состояние капсулы паренхиматозных органов. Это лежит в основе отличия локализованных форм рака от опухолей, прорастающих в окружающие ткани.

Ультразвуковая томография широко используется и для выявления лимфогенных метастазов у больных с раком щитовидной железы.

Наконец, ультразвуковое исследование значительно упростило процедуру получения материала из патологически измененной щитовидной железы с помощью тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем.

Кроме того, ультразвуковое исследование используется и для оценки результатов лечения больных раком щитовидной железы, в частности распознавание рецидивов рака ЩЖ после хирургического удаления опухоли.

1. Эхосемиотика рака щитовидной железы

Наиболее ранними ультрасонографическими признаками злокачественного перерождения ткани щитовидной железы являются очаговые изменения ее эхоструктуры. В большинстве случаев развитие рака щитовидной железы сопровождается снижением акустической сопротивляемости в области опухолевого узла. При ультразвуковом исследовании в паренхиме железы визуализируются гипоэхогенные участки, размеры которых соответствуют площади злокачественно измененной ткани. Характерным является отсутствие четких границ между участками с измененной эхоструктурой и окружающей их паренхимой. Однако, в ряде случаев (31%) гипоэхогенная зона, где локализуется злокачественная опухоль, резко отграничена от нормальной ткани ЩЖ.

Гипоэхогенные участки при раке ЩЖ расположены, как правило, в боковых долях железы. Однако, в 3 - 4% случаев первичный опухолевый очаг может локализоваться в перешейке ЩЖ. В этих случаях раковый узел обычно визуализируется как гипоэхогенный участок различной (обычно - неправильной) формы, не имеющий четких контуров.

Гипоэхогенные участки не могут, однако, служить достаточным критерием, указывающим на развитие злокачественной опухоли. Очаги пониженной эхоплотности встречаются и при некоторых (атипичных) формах аденом ЩЖ, а также - при коллоидных узлах.

В большинстве случаев контуры гипоэхогенных участков в области развития злокачественной опухоли обычно нечеткие, с изъеденными границами (рис.1).

Рис.1 Гипоэхогенная опухоль левой доли ЩЖ с неровными и нечеткими контурами (собственное наблюдение). Выявлены Mts в шейные л/у.

Однако этот признак не является абсолютно надежным симптомом для дифференциальной диагностики рака ЩЖ. В 10 - 12% случаев, по данным различных авторов, контуры ракового узла могут быть ровными. По данным А.Ф. Цыб и соавторов у 31% больных с достоверно установленным раком ЩЖ контуры опухолевого узла были четкими, без признаков изъеденности границ. В этих случаях узлы рака щитовидной железы не всегда можно отличить от редко встречающихся гипоэхогенных аденом и коллоидных узлов с атипичным строением. В большинстве случаев аденомы визуализируются как гипер- или изоэхогенные образования округлой или округло-овальной формы, окруженные гиперэхогенным венчиком, а коллоидные узлы - как гипоэхогенные образования такой же формы, окруженные гипоэхогенным ободком. Однако, в отдельных случаях (9-10% - А.Ф. Цыб и соавт.) коллоидные узлы имеют не столь отчетливую ультразвуковую характеристику. Определенные трудности возникают и при ультразвуковой идентификации аденом, особенно - при их кистозном перерождении. В связи с вышеизложенным, обнаружение на ультрасонограммах щитовидной железы гипоэхогенных участков с ровными контурами не может служить основанием для исключения диагноза - рак ЩЖ. Лишь выполнение УЗ-ТПАБ позволяет верифицировать диагноз рака ЩЖ, а гистологическое исследование операционного материала - установить клеточный состав опухоли.

Локальное снижение эхоплотности тиреоидной паренхимы является характерным, но не абсолютно патогномоничным ультразвуковым симптомом злокачественной опухоли: достаточно часто (в 5 - 12% случаев) встречаются и изоэхогенные формы рака ЩЖ. При отсутствии изменений акустической сопротивляемости ультрасонографическими критериями рака ЩЖ могут служить увеличение размеров одной или обеих долей ЩЖ, а также - нарушение целостности капсулы органа.

При ультразвуковом исследовании больных с одиночными раковыми узлами большого размера отмечается деформация боковых долей ЩЖ. При локализации опухолевого узла в перешейке ЩЖ, а также при прорастании рака, локализующегося в одной из боковых долей, в ткань перешейка, на ультрасонограммах отчетливо видны изменения форма ЩЖ. Однако, этот "вторичный" признак не имеет диагностической ценности для раннего распознавания рака ЩЖ, т.к. появляется на относительно поздних стадиях опухолевого процесса.

Типичным ультразвуковым "симптомом" местнораспространенных форм рака ЩЖ является нарушение целостности капсулы щитовидной железы. В неизмененной щитовидной железе, а также при объемных образованиях, расположенных в пределах ткани ЩЖ, капсула имеет вид тонкой гиперэхогенной полоски, окружающей железу по ее периферии. В тоже время у больных местнораспространенными формами рака ЩЖ в участках прорастания раковой опухоли появляются признаки нарушения целостности капсулы ЩЖ в виде участков со сниженной интенсивностью отражения эхосигнала. Этот эхосемиотический признак используется в качестве критерия оценки местного роста рака щитовидной железы, а также - для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей этого органа от других объемных образований - коллоидных узлов и аденом. Нарушение целостности капсулы ЩЖ у больных с установленным диагнозом рака является неблагоприятным признаком, указывающим на генерализацию опухолевого процесса (рис. 2).

Рис.2 Гипоэхогенная опухоль перешейка ЩЖ с нарушением целостности капсулы органа. Выявлены Mts в шейные лимфатические узлы (собственное наблюдение).

У большинства больных с местнораспространенными формами рака ЩЖ диагностируются метастазы в шейные лимфатические узлы (N1 - N2), а также - отдаленные метастазы (М1 - М3).

Как известно, в процессе роста злокачественной опухоли в раковой ткани развиваются вторичные изменения, заключающиеся, чаще всего, в обызвествлении ракового узла. Эти изменения отчетливо идентифицируются с помощью ультразвукового исследования. Участки обызвествления визуализируются в виде гиперэхогенных локусов различного размера и формы, располагающихся в центре и по периферии ракового узла. По данным А.Ф. Цыб и соавт. у 46% больных с морфологически верифицированным диагнозом рака ЩЖ имели место ультрасонографические признаки обызвествления раковой ткани. Появление гиперэхогенных кальцификатов на фоне гипоэхогенного опухолевого узла было более характерным для злокачественных опухолей большого размера.

Наряду с одиночными раковыми узлами, в 31% случаев на ультрасонограммах визуализировались множественные узлы рака щитовидной железы.

К поздним проявлениям рака ЩЖ относится и кистозное перерождение опухоли. В этих случаях гипоэхогенные опухолевые узлы визуализируются вблизи от эхонегативных участков различного размера. Кистозное перерождение раковой опухоли чаще имеет место у больных с множественными узлами злокачественно измененной ткани.

С помощью ультразвукового исследования отчетливо идентифицируются начальные и более поздние признаки прорастания рака ЩЖ за пределы органа. В этих случаях граница между железой и окружающими ее тканями становится стертой и нечеткой. При прорастании опухоли на сосудистый пучок на ультрасонограммах визуализируется гипоэхогенная опухолевая ткань, окружающая наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Согласно последней классификации первичная опухоль (Т) делится на 6 градаций:

Тх - первичная опухоль не может быть определена

То - первичная опухоль не определяется

Т1 - опухоль 1 см или меньше в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной железой

Т2 - опухоль 1 см, но не более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной железой

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной железой

Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

Все категории Т могут подразделяться на:

а) солитарная опухоль

б) мультицентрическая опухоль

Для распознавания лимфогенных метастазов у больных раком ЩЖ производят эхосканирование зон расположения верхних, средних и нижних поверхностных и собственно глубоких шейных лимфатических узлов, а также - претрахеальных, паратрахеальных, поднижнечелюстных и подбородочных лимфатических узлов. При метастатическом их поражении происходит снижение акустической плотности с отсутствием определения центральной гиперэхогенной зоны, увеличение размеров, изменение формы (более округлая) шейных лимфатических узлов.

Согласно классификации TNM регионарные лимфатические узлы оцениваются по следующим градациям:

N - регионарные метастазы

Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть определены

N0 - регионарные лимфатические узлы не определяются

N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах

N1а - метастазы в гомолатеральных шейных лимфатических узлах

N1б - метастазы в двусторонних, срединных или контрлатеральных шейных или медиастинальных лимфатических узлах

Таким образом, на ультразвуковых томограммах при раке щитовидной железы отчетливо выявляются: 1) очаги с измененной эхоплотностью, 2) деформация железы и увеличение ее размеров, 3) нарушения целостности капсулы железы, 4) инвазия раковой ткани в область сосудисто-нервного пучка и на мышцы шеи, 5) нарушения эхоплотности и увеличение размеров регионарных лимфатических узлов при их метастатическом поражении.

2. Ультразвуковая характеристика злокачественных эпителиальных опухолей ЩЖ с различной гистологической структурой

Ряд авторов считает, что характер изменений эхогенности тиреоидной паренхимы в области опухолевого узла зависит от гистологической структуры рака щитовидной железы. Другие авторы (А.Ф. Цыб и соавт.) не устанавливают какую-либо четкую зависимость между типом гистологического строения эпителиальных злокачественных опухолей и их эхоструктурой.

Тем не менее, недифференцированные раки щитовидной железы на ультрасонограммах идентифицируются как гипоэхогенные зоны различных размеров и формы, с изъеденными краями, нечетко отграниченные от неизмененной ткани щитовидной железы. В большинстве случаев определялись признаки прорастания опухоли в окружающие ткани. Это сопровождалось нарушением целостности капсулы железы. Такие данные согласуются с современными представлениями о способности этих, быстро растущих опухолей, к инвазии.

Типичными ультрасонографическими признаками папиллярного рака (составляет 50-80 % от всех раков щитовидной железы, имеет крайне агрессивное течение у детей и у взрослых старше 50 лет, чаще возникает у женщин в детородном возрасте и имеет менее агрессивное течение) являются гипоэхогенные участки неправильной формы с нечеткими контурами. В большинстве случаев узлы папиллярного рака локализуются в одной из боковых долей ЩЖ. Однако нередко раковая ткань распространяется на перешеек железы и, даже, поражает всю железу целиком. Это сопровождается нарушением капсулы ЩЖ и выраженной деформацией органа.

У больных папиллярным раком, как и у пациентов с другими типами гистологического строения злокачественных опухолей ЩЖ, в центре и по периферии гипоэхогенного узла нередко видны зоны обызвествления опухолевой ткани в виде гиперэхогенных участков.

Наряду с одиночными узлами папиллярного рака, при ультразвуковом исследовании часто определяются множественные гипоэхогенные очаги различного размера.

В 11% случаях папиллярные раки (по данным А.Ф. Цыб и соавт.) визуализируются как изоэхогенные образования.

Характерной особенностью папиллярных раков щитовидной железы является их медленный рост и относительно позднее метастазирование. Это позволяет производить раннюю диагностику папиллярных раков ЩЖ и выполнять своевременное хирургическое вмешательство.

Среди эпителиальных злокачественных опухолей ЩЖ промежуточное место по способности к инвазивному росту занимают фолликулярные аденокарциномы (составляют 5-20% всех раков щитовидной железы, чаще возникает в возрасте 20-40 лет и 50-60 лет с более злокачественным характером течения). Так же, как и папиллярный рак, они происходят из А-тиреоцитов, выстилающих полость фолликулов ЩЖ. Однако пролиферативный потенциал клеток фолликулярного рака значительно превышает аналогичный показатель клеток папиллярного рака. Узлы фолликулярного рака характеризуются особым разнообразием своих эхосемиотических признаков. Довольно часто выявляются гипоэхогенные образования с неоднородной структурой, в некоторых случаях с множеством кальцификатов в центре и по периферии опухолевого узла. В некоторых случаях фолликулярный рак представлен округлым эхонегативным узлом, не имеющим четких границ. Во внутренней структуре этих узлов может определяться неоднородность за счет мелких плотных включений.

Особой разновидностью эпителиальных злокачественных опухолей щитовидной железы является медуллярный рак (составляет 10% от всех опухолей щитовидной железы), развивающийся в результате онкогенной трансформации так называемых С-клеток. Они отличаются от фолликулярных клеток ЩЖ по происхождению, расположению в ткани ЩЖ, тинкториальными свойствами и иммуноцитохимическими характеристиками. Они секретируют кальцитонин - гормон, участвующий в регуляции минерального обмена, а также гастрин-рилизинг-фактор и соматостатин. С-клетки являются также продуцентами серотонина и других биологически активных соединений.

Медуллярный рак ЩЖ относится к редко встречающимся злокачественным опухолям. В 70% случаев опухоли из С-клеток ЩЖ возникают спонтанно. В остальных случаях медуллярный рак развивается вследствие наследственных аномалий эндокринной системы.

Очаги медуллярного рака, в отличие от других злокачественных эпителиальных опухолей щитовидной железы, при эхосканировании визуализируются как гипоэхогенные зоны различного размера и формы с очагами резко возросшей акустической плотности. Считают, что гиперэхогенные участки в области расположения раковой ткани у больных с медуллярным раком щитовидной железы обусловлены появлением зон, содержащих амилоид. Отложение амилоида в раковых очагах является следствием резко возросшей секреторной активности С-клеток. Увеличение интенсивности отражения эхосигналов участками ткани медуллярного рака связывают также и с реактивным фиброзом, появлением очагов окостенения, отложением кальцинатов. Очаги обызвествления, характерные для папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ, также визуализируются на ультрасонограммах как гиперэхогенные участки. Однако они идентифицируются как мелкие включения. Отличительной особенностью медуллярного рака являются значительно большие по площади гиперэхогенные участки.

Одновременно, при эхосканировании зон возможной локализации метастазов, можно обнаружить гиперэхогенные включения в ткани лимфатических узлов шеи в виде гиперэхогенных локусов без четких границ, в отличие от метастазов папиллярного и фолликулярного раков, при которых происходит снижение эхогенности увеличенных в размерах лимфатических узлов шеи.

Несмотря на особенности эхосемиотики, диагностика медуллярного рака не может быть основана на применении ультразвукового исследования. Более патогномоничным симптомом этой редкой формы опухоли является резкое возрастание кальцитонина в крови. Однако, на основании изучения соотношений между гипоэхогенными зонами и участками с резко повышенной интенсивностью эхосигналов можно определить стадию развития медуллярного рака ЩЖ. Ультразвуковое исследование рекомендуют применять и в качестве метода скрининга при обследовании родственников больных с медуллярным раком. Как известно, в развитии опухолей из С-клеток существенную роль играет наследственный фактор.

Таким образом, из приведенного выше можно сделать вывод, что оценка изменений эхоплотности ткани щитовидной железы в большинстве случаев не может служить основой для вывода о типе строения рака щитовидной железы, за исключением случаев медуллярного рака, при котором имеются характерные эхосемиотические признаки, позволяющие более достоверно предположить наличие данного заболевания. Нарушения эхогенности тиреоидной паренхимы не могут быть использованы и в качестве абсолютного критерия при отличительном разграничении доброкачественных и злокачественных опухолей ЩЖ. Значимость ультразвукового исследования в ранней диагностике рака ЩЖ заключается в распознавании очаговых изменений эхоструктуры тиреоидной паренхимы. Вместе с тем, данные о снижении или повышении акустической сопротивляемости паренхимы железы, а также о размерах, контурах и конфигурации патологически измененного участка являются необходимыми, но не достаточными критериями для постановки окончательного диагноза.

3. Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы развивается под видом или на фоне других объемных образований. Пальпаторно эту злокачественную опухоль практически невозможно дифференцировать от аденом, узлов коллоидного зоба и лимфоидных инфильтратов. Отсутствие характерной симптоматики и изменений гормонального статуса у больных эутиреоидным узловым зобом вносит дополнительные трудности при отличительном разграничении рака ЩЖ от локальных уплотнений тиреоидной паренхимы другой морфологической природы.

В комплексном клинико-инструментальном обследовании больных с объемными образованиями ЩЖ наибольшее применение получили ультрасонография, радионуклидное сканирование и цитологический анализ аспиратов, полученных с помощью тонкоигольной биопсии. Однако показатели диагностической эффективности этих методов существенно отличаются друг от друга.

Существенным недостатком радионуклидного сканирования является невозможность распознавания на радиоизотопных сцинтиграммах локальных изменений ЩЖ небольшого размера. Показано, что лишь очаговые уплотнения диаметром 20-30 мм получают отчетливое изображение при радионуклидном сканировании ЩЖ. Кроме того, с помощью этого метода невозможно произвести отличительное разграничение кист от "солидных узлов". На радионуклидных сцинтиграммах полости, содержащие жидкость, визуализируются как "холодные" очаги, не накапливающие изотопы J и Тс-пертехнетата. Аналогичная картина характерна и при формировании в ЩЖ коллоидных узлов, аденом и раковых опухолей.

В отличие от радиоизотопного сканирования, ультразвуковое исследование характеризуется достаточно высокой чувствительностью в распознавании объемных образований ЩЖ небольшого размера (4-5 мм). Кроме того, с помощью ультрасонографии легко дифференцируются "солидные" узлы (аденомы, коллоидные узлы, лимфоидные инфильтраты (у больных тиреоидитом Хашимото), раковая ткань) от жидкостьсодержащих объемных образований - кист. Однако специфичность этого метода, т.е. - способность к отличительному разграничению злокачественных опухолей ЩЖ от аденом, кист, коллоидных узлов и лимфоидных инфильтратов - недостаточна. По данным специально выполненных исследований, специфичность ультрасонографии в диагностике рака ЩЖ не превышает 62-75%. Ни один из приведенных выше сонографических признаков рака щитовидной железы не может служить абсолютно надежным критерием для отличительного разграничения злокачественных опухолей от доброкачественных объемных образований ЩЖ. Тем не менее знание эхографических отличий доброкачественных образований от рака щитовидной железы крайне важно для ранней диагностики злокачественных опухолей этого органа.

Так, в большинстве случаев, обнаружение гиперэхогенных узлов позволяет предположить у больного диагноз доброкачественной опухоли - аденомы. Однако наличие очагов с повышенной интенсивностью отражения эхосигналов - необходимый, но не достаточный критерий для постановки окончательного диагноза.

Аденоматозные узлы с резко сниженной эхоплотностью очень трудно отдифференцировать от узлов коллоидного зоба и от злокачественных опухолей. Так, гипоэхогенные узлы часто являются ультрасонографическим признаком рака ЩЖ. При небольших размерах раковых узлов их трудно отличить от редко встречающихся гипоэхогенных аденом.

В большинстве случаев визуализация изо- или гипоэхогенного узла с четкими контурами и гипоэхогенным ободком свидетельствует о развитии коллоидного зоба. Однако изменения такого же типа могут встречаться при аденомах и при раке щитовидной железы. Столь же не надежным ультразвуковым критерием в дифференциальной диагностике коллоидных узлов и рака щитовидной железы является и оценка их контуров. Характерным признаком коллоидного узла является четкость его границ (рис. 3).

Рис.3 Крупный гипоэхогенный коллоидный узел правой доли с четкими и ровными контурами с участками кистозной трансформации.

В то же время главным отличительным признаком гипоэхогенного объемного образования раковой природы является размытость его контуров. Необходимо, однако, признать, что этот признак начинает проявляться лишь после достижения опухолью определенной величины.

В 50% случаев злокачественные опухоли размером до 1 см имеют четкие контуры. В этих случаях вероятность диагностической ошибки весьма велика.

Применение доплеровских методов (цветовое доплеровское картирование, энергетический допплер, импульсно-волновой допплер) для верификации диагноза рака щитовидной железы находит ограниченное применение.

Нет достоверной корреляции между степенью и характером (интра- или экстранодуллярный, смешанный) кровоснабжения патологического объекта в щитовидной железе и возможностью злокачественного характера его роста. Рак щитовидной железы может иметь аваскулярный или гиперваскулярный характер кровотока при ЦДК.

В то же время гиперваскулярный характер кровотока могут иметь и другие доброкачественные образования щитовидной железы (рис.4)

Рис.4 Коллоидный узел правой доли щитовидной железы с гиперваскуляризацией при ЦДК.

При импульсно-волновой допплерографии при злокачественном поражении щитовидной железы может определяться повышение скорости кровотока и снижение индекса резистентности менее 0,4 - 0,5 за счет низкого сопротивления новообразованных сосудов и артерио-венозных шунтов в опухоли. Однако этот признак не является патогномоничным, а может присутствовать при других доброкачественных образованиях щитовидной железы.

Из приведенных выше данных следует, что для достоверной дифференциальной диагностики рака ЩЖ от аденом и коллоидных узлов необходимо выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем (УЗ-ТПАБ) с последующим цитологическим и (или) гистологическим исследованием полученного материала. Выполнение этой абсолютно безопасной процедуры позволяет получить материал для цитологического исследования, на основании анализа которого получают дифференциально-диагностические признаки для отграничения злокачественных опухолей ЩЖ от объемных образований другого типа.

Вплоть до конца 80-х годов активно обсуждались вопросы о преимуществах УЗ-ТПАБ и "слепых" биопсий. Щитовидная железа - орган, хорошо доступный для пальпации, и многие авторы предпочитали применять "контролируемые пальцем" биопсии. Следует, однако, отметить, что эта методика имеет существенные ограничения. Прежде всего показанием к ее применению служит обнаружение с помощью пальпации очага уплотнения в железе. В этой связи недостатки пальпаторного исследования (невозможность определения небольших по размеру участков поражения) выступают на первый план.

Кроме того, при выполнении "контролируемых пальцем" биопсий из щитовидной железы у больных с небольшими по размеру уплотнениями не всегда удается точно направить иглу в очаг поражения, и получить материал, необходимый для морфологического исследования. Количество ложноотрицательных результатов при использовании "контролируемых пальцем" биопсий колеблется от 15 до 30% в зависимости от квалификации эндокринолога.

Использование ультразвукового контроля за движением иглы значительно повысило диагностическую эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. Выполнение УЗ-ТПАБ позволяет верифицировать диагноз на ранних стадиях рака щитовидной железы, когда опухоль еще не пальпируется. УЗ-ТПАБ применяют также и для выяснения природы уплотнений щитовидной железы, определяемых с помощью пальпации. Установлено, что эта диагностическая процедура как по информативности, так и по исключению риска возможных осложнений является значительно более эффективной, чем биопсия из ЩЖ под пальпаторным контролем.

Все выше изложенное позволяет сформулировать показания к применению ультразвуковой прицельной биопсии щитовидной железы:

1) Цитологическое и (или) гистологическое подтверждение диагноза у больных с клиническими проявлениями рака ЩЖ. В этих случаях на основании результатов УЗ-ТПАБ уточняют схему консервативной терапии в зависимости от клеточного состава опухоли.

2) Уточнение диагноза при наличии объемных образований, выявляемых во время пальпации. Обнаружение в мазках признаков злокачественности и выяснение клеточного состава опухоли определяет дальнейшую тактику лечения больных раком щитовидной железы.

3) Более точная характеристика непальпируемых, но сонографически выявляемых локальных изменений эхоструктуры щитовидной железы. УЗ-ТПАБ в этих случаях позволяет диагностировать рак железы на ранних стадиях его развития.

4) Повторные УЗ-ТПАБ. Оценка эффективности консервативного лечения больных раком щитовидной железы.

5) Обнаружение гипоэхогенных лимфатических узлов на ультрасонограммах. Проводят УЗ-ТПАБ собственно глубоких (яремного сплетения), надключичных, поднижнеподбородочных лимфатических узлов.

При выполнении УЗ-ТПАБ необходимо пунктировать не менее двух участков - один или два из центрального отдела образования и столько же - из участка, расположенного на границе с нормальной тканью ЩЖ. Опыт показывает, что раковые клетки чаще удается получить из центрального отдела. Они могут быть выявлены и в периферических отделах опухолевого узла. Однако здесь нередко обнаруживают также элементы воспаления. В тех случаях, когда раковая опухоль неоднородна по структуре, в начале необходимо пунктировать гипоэхогенную зону, ибо именно в этих участках наиболее часто локализуются раковые клетки. При узлах со смешанной структурой пункцию выполняют из различных по эхогенности участков.

Таким образом, представленные выше данные свидетельствуют о целесообразности применения ультрасонографии, дополняемой УЗ-ТПАБ, в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы. Способность ультразвукового исследования к распознаванию локальных изменений тиреоидной паренхимы, которые могут представлять собой участки развития раковой опухоли, значительно превышают чувствительность традиционного метода диагностики объемных образований ЩЖ - пальпации. С помощью ультрасонографии, в отличие от радиоизотопного сканирования, легко дифференцировать жидкость содержащие объемные образования - кисты от "солидных" узлов, лимфоцитарных инфильтратов и участков раковой опухоли. Однако существенным ограничением ультразвукового метода в уточненной диагностике рака ЩЖ является низкая специфичность этого метода. На основании данных только ультрасонографии нельзя получить достоверных критериев для отличительного разграничения рака ЩЖ - от аденом и коллоидных узлов. Обнаруженные с помощью ультрасонографии локальные отклонения акустической плотности, а также сведения о размерах и конфигурации участка с измененной эхоструктурой во многих случаях являются важными, но недостаточными критериями постановки диагноза рака щитовидной железы. В определении или исключении признаков злокачественности ультрасонографически обнаруженного объемного образования ведущую роль играет тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия, выполняемая под ультразвуковым контролем. Цитологический анализ материала, полученного с помощью УЗ-ТПАБ, позволяет установить признаки злокачественности и, в ряде случаев, определить критерии, необходимые для планирования лечения. В настоящее время тонкоигольная аспирационная биопсия, выполняемая под эхолокационным контролем, стала стандартной диагностической процедурой. Она является естественным продолжением ультрасонографического исследования больных с объемными образованиями щитовидной железы.

Выводы

Рак щитовидной железы не имеет патогномонических симптомов. На ранних стадиях опухоль клинически проявляется в виде локальных уплотнений ткани ЩЖ, Пальпаторно не отличимых от аденом, коллоидных узлов и воспалительных инфильтратов. Радионуклидная диагностика, также как и пальпация щитовидной железы, являются недостаточно информативными методами распознавания уплотнений тиреоидной паренхимы небольшого размера. Радиоиммунологические методы определения гипофизарных и тиреоидных гормонов в диагностике рака щитовидной железы не нашли своего применения, т.к. рак щитовидной железы с одинаковой частотой диагностируется на фоне повышенного и пониженного уровней ТСГ и тироксина и, в большинстве случаев, развивается у больных с отсутствием изменений концентрации этих гормонов. эхосемиотика злокачественный опухоль щитовидный

Возможности ранней диагностики рака щитовидной железы значительно возросли после внедрения в практику ультразвуковых методов. Однако, с помощью ультрасонографии можно получить необходимые, но недостаточные сведения для постановки диагноза рака щитовидной железы. Основную роль в решении этого вопроса играют данные морфологических исследований. Для морфологической верификации опухоли выполняют тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию из ткани узла. При этом принципиальную значимость приобретает применение радиологических методов визуализации биопсийной иглы. В настоящее время для морфологической верификации рака щитовидной железы используют, в основном, прицельные биопсии, контролируемые ультразвуком. В современной онкологической практике УЗ-ТПАБ стала естественным продолжением ультразвукового исследования больных с подозрением на рак щитовидной железы.

Важнейшей проблемой современной онкологии является также поиск информативных методов оценки степени местного распространения опухоли. При выборе метода лечения и объема оперативного вмешательства, наряду со сведениями о гистологической структуре рака ЩЖ, необходимы данные о том, является ли рак локализованным или у данного больного уже имеются признаки распространения опухоли за пределы железы. На эти вопросы может ответить ультразвуковое исследование щитовидной железы.

В определении врачебной тактики у больных раком щитовидной железы необходимы сведения и о степени выраженности лимфогенного метастазирования. В решении этой диагностической задачи центральное место занимает ультразвуковое сканирование лимфатических сплетений шеи.

Наконец, ультразвуковое исследование используется и для оценки результатов лечения больных раком ЩЖ. Так, одной из актуальных и до конца не решенных проблем онкологии является распознавание рецидивов рака ЩЖ после хирургического удаления опухоли. Трудности в постановке диагноза рецидива рака связаны с отсутствием клинических проявлений болезни и недоступностью вновь сформировавшихся опухолевых узлов для пальпаторного исследования. Определить уплотнения, обусловленные развитием вторичной опухоли, не всегда удается из-за ее малых размеров и фиброзных изменений в области ложа ЩЖ после операции. Применение ультрасонографии для решения и этой диагностической задачи является весьма перспективным.

Литература

1) Бальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М. и др. "Ультразвуковая томография в диагностике заболеваний щитовидной железы" Вопр. Онкологии 1989, т.35, N8, с.920.

2) Богин Ю.Н. и др. "Комплексная диагностика узловых форм заболеваний щитовидной железы" Клин. Мед. 1990, N5, c.70

3) Балаболкин М.И. "Эндокринология" Москва, "Медицина", 1989, с.184-186.

4) Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. "Пункционная биопсия в диагностике заболеваний щитовидной железы" Вестн. хирургии . 1988, N10, с.154.

5) Романчишен А.Ф. "Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы" , С.-Петербург, Наука, 1992.

6) Заболотская Н.В. "Основные аспекты ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы", УЗ в акушерстве, гинекологии и педиатрии, 1994, N3, с.127-136.

7) Цыб А.Ф., Паршин В.С., Ямасита С., Нагатаки С., Нестайко Г.В., "Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы", Москва, Медицина, 1997, с.195-256.

8) Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., Соколов А.И. и др. "Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике", т.3, Москва, Видар-М, 2005, электронная версия.

Размещено на Allbest.ru