Диагностика эндокардита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Эндокардит - воспаление эндокарда, внутренней оболочки сердца. В большинстве случаев эндокардит не бывает изолированным, сочетаясь с миокардитом, иногда также с перикардитом (при панкардите), т.е. составляет лишь локализованную в эндокарде часть воспалительного процесса в сердце при различных его заболеваниях и травмах. При этом воспаление может диффузно охватывать внутреннюю выстилку полости желудочка или предсердия (париетальный, или пристеночный, эндокардит), локализоваться в эндокарде, покрывающем сосочковые мышцы (трабекулярный эндокардит), образующем хорды (хордальный эндокардит) или створки клапанов (вальвулит). Вальвулит является самой частой причиной формирования приобретенных пороков сердца.

По происхождению эндокардит может быть инфекционным, развивающимся вследствие внедрения в эндокард микробных возбудителей, и неинфекционным, возникающим как реакция на метаболические нарушения, иммунопатологическое или механическое повреждение (асептический эндокардит при травме сердца).

1. Виды эндокардитов

Классификация эндокардитов включает разные признаки: причины заболевания, течение.

По причинам различают инфекционные и неинфекционные поражения эндокарда.

Инфекционные эндокардиты делят в зависимости от вида возбудителя:

· бактериальные,

· грибковые,

· риккетсиозные,

· хламидийные.

К неинфекционному воспалению эндокарда относятся:

· ревматический эндокардит;

· бородавчатый эндокардит при системной красной волчанке;

· поражение при аутоиммунных заболеваниях суставов (болезни Бехтерева, ревматоидном артрите);

· эндокардит Леффлера (фибропластический);

· тромботический или кахектический - связан с общей кахексией при злокачественных образованиях, других хронических заболеваниях.

2. Диагностирование эндокардита

Типичный инфекционный эндокардит не вызывает сложностей в диагностировании, поскольку имеет характерные признаки:

· лихорадка, озноб;

· при первичном эндокардите - клапанные дефекты с появлением шумов сердца;

· при вторичном эндокардите - выраженные изменения их характера;

· тромбоэмболические осложнения;

· положительные результаты бактериологического исследования;

· спленомегалия, характерная форма пальцев и ногтей, мочевой синдром, нарастающая анемия, повышенная СОЭ, изменения белковых фракций крови.

В отличие от типичного инфекционного эндокардита, стертые и атипичные случаи заболевания диагностируются довольно сложно.

Электрокардиография отражает изменения проводящей системы сердца в соответствии с формирующимся (или уже имеющимся) пороком сердца:

· гипертрофия левого желудочка наблюдается при поражении аортального или митрального клапана;

· гипертрофия правого желудочка наблюдается при поражении трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии;

· диффузные изменения миокарда;

· возможны нарушения атриовентрикулярной проводимости, предсердная и желудочковая экстрасистолия;

· в каждом четвертом случае наблюдается мерцание или трепетание предсердий.

Эхокардиография позволяет подтвердить диагноз, поэтому данный вид исследования показан всем больным с подозрением на инфекционный эндокардит. При помощи эхокардиографии выявляются:

· вегетации клапанов;

· кальциноз;

· разрыв хорд;

· разрыв створки клапана;

· абсцесс клапанного кольца;

· миокардиальный абсцесс;

· уточняется характер порока сердца;

· определяется необходимость срочного оперативного лечения пациентов с остро развившейся недостаточностью клапана аорты и выраженной перегрузкой левого желудочка объемом.

Эхокардиография объективно оценивает состояние клапанного аппарата сердца. Проведение эхокардиографии должно быть полипозиционным с использованием максимального числа точек обзора. В отношении выявления внутрисердечных вегетаций значительно более высокую информативность имеет чреспищеводная эхокардиография (95%..100% по сравнению с трансторакальной, которая имеет достоверность 60..65%). Вегетации, как правило, выявляются через 2 недели от начала заболевания при острой форме и через 6..8 недель при подострой.

С помощью допплер-эхокардиографии определяется регургитация на аортальном и митральном клапанах в соответствующую фазу сердечного цикла.

Катетеризация сердца выявляет пороки клапанов, врожденные дефекты, поражения коронарных артерий, оценить степень выраженности гемодинамических нарушений. Следует иметь ввиду, что данный вид исследования является опасным, поскольку существует риск отрыва вегетаций от клапана с последующей эмболией сосудов большого круга кровообращения, что напрямую угрожает жизни пациента.

Посевы крови на стерильность являются одним из основных методов подтверждения диагноза инфекционного эндокардита. Посевы должны проводиться до начала антибиотикотерапии, рекомендуемое число посевов не менее 6. При этом важно получить положительные результаты при 2-3 посевах, чтобы исключить случайное попадание бактерий в среду при взятии крови. Обязательным условием считается взятие крови на стерильность во время озноба или максимального повышения температуры тела.

3. Основные диагностические критерии инфекционного эндокардита

эндокардит сердце электрокардиография инфекционный

· положительные результаты посевов крови:

o обнаружение типичного возбудителя эндокардита в 2 разных культурах крови;

o стойко положительный рост микроорганизмов.

· признаки поражения эндокарда:

o эхокардиографические: асциллирующие внутрисердечные образования на клапанах, подклапанных структурах, на пути регургитационного потока, на имплантированных тканях; наличие абсцесса клапанного кольца; впервые возникшее повреждение клапанного протеза;

o впервые возникшая недостаточность клапана.

Вспомогательные диагностические критерии инфекционного эндокардита:

· наличие предрасполагающего заболевания сердца;

· регулярное внутривенное введение наркотиков у наркоманов;

· лихорадка с температурой 38°C и более;

· сосудистые осложнения: эмболия крупных артерий, септический инфаркт легких, микотическая аневризма, внутричерепное и конъюнктивальное кровоизлияние, пятна Джейнуэя;

· иммунологические нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, появление ревматоидного фактора в крови;

· микробиологические исследования: положительный бактериальный посев крови, не отвечающий основным критериям, серологические признаки активной инфекции, которая вызвана потенциальным возбудителем эндокардита;

· ЭКГ-признаки, характерные для инфекционного эндокардита, но не отвечающие основным критериям.

Среди диагностических критериев выделяют достоверные, вероятные, исключающие.

Достоверный инфекционный эндокардит устанавливается по следующим критериям:

· морфологические критерии: возбудитель выявлен методом посева или при гистологическом исследовании вегетаций или их фрагментов, формирующих эмболы или в зоне внутрисердечного абсцесса;

· клинические критерии: 2 основных критерия, или 1 основной + 3 вспомогательных, или 5 вспомогательных.

Инфекционный эндокардит вероятен при наличии признаков заболевания, которые не позволяют отнести его ни к достоверному эндокардиту, ни исключить его.

Инфекционный эндокардит исключается:

· при наличии убедительного альтернативного диагноза, который объясняет имеющиеся признаки, характерные для инфекционного эндокардита;

· при исчезновении синдрома, схожего с эндокардитом, после 4 (или менее) дней антибиотикотерапии;

· при отсутствии морфологических признаков инфекционного эндокардита во время операции или при аутопсии, если антибактериальная терапия проводилась менее 4 дней.

Следует признать, что инфекционный эндокардит диагностируется весьма поздно - период от возникновения первых жалоб и обращения к врачу составляет порядка 2-3 месяцев, а при поражении правых отделов сердца и того более, при этом до 87% больных поступают в стационар с неправильным диагнозом, что обусловлено субъективными и объективными причинами.

Большие трудности возникают при диагностике инфекционного эндокардита протезированных клапанов, а также при диагностике у больных пожилого возраста (число диагностических ошибок достигает 50%).

Хотя не существует четкой границы между фазами эндокардита, однако при каждой из них заболевание характеризуется своими особенностями, которые требуют дифференцирования с другими заболеваниями.

В начальный период важно дифференцировать инфекционный эндокардит и острые инфекции: лептоспироз, сальмонеллез, псевдотуберкулез. Дифференциальную диагностику у больных пожилого возраста следует проводить с атеросклеротическими поражениями сердца и крупных сосудов, со злокачественными новообразованиями. При стертой клинической картине первичного эндокардита иногда возникает необходимость дифференцирования с тиреотоксикозом.

Эндокардит - это смертельно опасное заболевание, лечение которого можно доверить только высококвалифицированным специалистам.

Размещено на Allbest.ru