Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 1-2 стадии. Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей, нерезкие проявления

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней с курсом профессиональной патологии и военно-полевой терапии

История болезни

Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 1-2 стадии. Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей, нерезкие проявления

Куратор - студентка

Монгуш А. П.

Сокуратор - Нечаева Е. Ю.

Иркутск 2015



1. Общие сведения (паспортная часть)

1. Больной: ***

2. Возраст: 55 лет

3. Образование: среднее специальное

4. Место работы: Восточно-Сибирская железная дорога

5. Занимаемая должность: механизатор

6. Домашний адрес: г. Иркутск, ул. Павла Красильникова 164

7. Дата поступления: 28.10.15г.

8. Диагноз направившего учреждения: Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей, нерезкие проявления

9. Диагноз при поступлении: Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей, нерезкие проявления

10. Клинический диагноз:

* Основное заболевание: Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 1-2 стадии. Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей, нерезкие проявления

* Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, уровень целевого гликированного гемоглобина 7; Артериальная гипертензия 2 ст, р. 3; ХОБЛ ср. степени тяжести, ДН0; Ожирение II степени.

2. Status praesens subjectivus

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные: на постоянные боли в локтевых и коленных суставах ноющего характера, на зябкость кистей, периодическое онемение пальцев рук и ног, нарастающее обычно к вечеру, слабость и скованность в суставах кистей рук и пальцев ног, локтевых и коленных суставах, на боли в области поясницы, усиливающиеся после физической нагрузки.

Дополнительные: на слабость, недомогание, головную боль, связанную с повышение артериального давления (АД повышалось до 170/90 мм. рт. ст.), периодическую сухость во рту, жажду, на сухой кашель, одышку, появляющуюся при незначительной физической нагрузке.

Профессиональный маршрут

Годы	Место работы и профессия	Вредные факторы
С 1976г. по 1982г.	Карасуский зерновой совхоз, тракторист	Хлебная пыль, воздействие локальной вибрации от рычага управления, при движении - общая вибрация, погодные условия (в зимнее время - воздействие холода)
С 1982г. по 1983г.	Механизатор совхоза Двуречный
С 1983г. по 1984г.	Тракторист Карасуского зернового совхоза
С 1984г. по 1986г.	Механизатор Аркапыкской с/х станции
С 1986г. по 1989г.	Тракторист з/совхоза имени Ватихалова
С 1989г. по 1995г.	Механизатор совхоза Двуречный
С 1995г. по настоящее время	ВСЖД, механизатор	Угольная пыль, щебеночная пыль, шум, воздействие локальной вибрации от рычага управления, при движении - общая вибрация, погодные условия (в зимнее время - воздействие холода)

Общий стаж работы - 39 лет.

Характеристика условий труда

Больной работает в ВСЖД механизатором. Длительность рабочего дня составляет 8 часов (с 8:00 до 17:00 часов с перерывом на обед с 12:00 до 13:00 часов и 2 официальных перерыва, которые бывают только тогда, когда в технологическом процессе случаются остановки по различным причинам). Выходные - суббота, воскресенье. Отпуск составляет 36 дней. Стаж работы в данной профессии - 7 лет 2 месяца.

Род деятельности связан с погрузкой и выгрузкой груза. В качестве груза - песок, уголь, щебенка. Погружает и выгружает груз специальным транспортным средством - фронтальным погрузчиком. Иногда уголь приходится выгружать ручной лопатой.

Используется стандартная кабина колесного фронтального погрузчика, оборудованная системой общего освещения внутри кабины (лампа накаливания), отопление кабины - тепловентилятором от двигателя, проветривание- через дверь кабины. Двигается своим ходом (до ст. Зима), в пути находится до 7 часов.

Перед началом работы - переодевание в спец.одежду, получение задания, прохождение инструктажа по технике безопасности, технический осмотр транспортного средства в отапливаемом гараже. Затем производится заправка фронтального погрузчика. Также работник осматривается врачом (измеряется пульс, артериальное давление, определяется наличие в организме алкогольных веществ), затем подписываются путевые листы.

Далее механизатор садится в кабину. У кресла имеется спинка, подлокотники. Спинка кресла регулируется по углам наклона. Погрузчик управляется при помощи рычагов, на рычаге управления справа рука машиниста должна находится в течение всего технологического процесса (выполняются работы по транспортировке угля). При этом со слов Шабрина С. И., он ощущает воздействие локальной вибрации от рычага управления, и при движении - общую вибрацию всей кабины. В холодный период года при температуре атмосферного воздуха ниже минус 20 С в кабине погрузчика, со слов Шадрина С. И., холодно.

Использование средств индивидуальной защиты - головной убор сигнальный, жилет сигнальный, костюм «Механизатор», перчатки с полимерным покрытием, плащ для защиты от воды, рукавицы утепленные, сапоги, маска или марлевая повязка, шапка - ушанка со звукопроводными вставками.

В гараже на втором этаже здания имеются санитарно- бытовые помещения: гардероб с индивидуальными шкафчиками, выделено помещение для приема пищи (еду больной берет из дома), которая оборудованараковиной (только холодное водоснабжение), холодильником, СВЧ-печью, эл.чайником, столовой мебелью.

Очень часто(с апреля по октябрь находится в командировках. Срок пребывания в командировке обычно составляет 15-20 дней, длительность рабочего дня значительно дольше установленного по нормативам времени и составляет 10-16 часов в сутки.

Случаи профессиональных заболеваний среди коллег не наблюдает. Ежегодно проводятся периодические медицинские осмотры. Имеется возможность получить путевку на санаторно-курортное лечение. Но больной не предпочитает брать, потому как выдают ее только во время ежегодного очередного отпуска. А во время отпуска больной отмечает много домашних дел и времени на санаторно-курортное лечение не хватает.

3. Anamnesis morbi

Отклонения в состоянии здоровья отметил 1,5 года назад, когда придя домой после работы, впервые почувствовал ноющую боль в обоих коленных суставах, а также в локтевых суставах. Стал отмечать зябкость кистей, периодическое онемение пальцев рук и ног. Также появились слабость и скованность в суставах кистей рук и пальцев ног, локтевых и коленных суставах. При прохождении периодического медицинского осмотра в 2015 году в железнодорожной поликлинике №1 больной был осмотрен профпатологом. Было впервые установлено данное заболевание. После чего профпатологом было выписано направление в профцентр ГКБ №9. 28.10.15 г. с диагнозом: Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей, нерезкие проявления, больной был госпитализирован.



4. Anamnesis vitae

Родился в Казахстане 1960 году в в семье рабочего вторым ребёнком по счёту. Всего в семье 5 детей. Материальные и бытовые условия в детстве были удовлетворительными. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, затем Сельское профессиональное техническое училище. Учился всегда хорошо.

Трудовой анамнез: Работать начал с 16 лет, механизатором в зерновом совхозе, а с 35 лет и до настоящего времени - механизатором в ВСЖД. Отмечает производственную вредность - угольная, щебеночная пыль, локальная и общая вибрация, погодные условия.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в частном благоустроенном доме. Питание регулярное (4 раза в день), полноценное.

Семейный анамнез: Женат, имеет двух детей. В армии не служил, так как 4 года (с 1978г. по 1982г.) пребывал в колонии строгого режима по поводу драки.

Вредные привычки: Не курит, злоупотребление спиртными напитками отрицает, наркотические препараты не употребляет.

Перенесённые заболевания: В 2003 году - перелом нижней трети правой голени. Операций не было. Гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, онкологическую и психическую патологию отрицает, в контакте с больными туберкулёзом не был.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 73 года от ТЭЛА, отец умер в возрасте 73 лет от рака легких, остальные родственники здоровы.

Аллергические реакции не отмечает.



5. Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение правильное, гиперстенического телосложения. Масса тела 120кг, рост 187см, ИМТ 34,4 кг/м2.

Кожные покровы чистые, эластичные, умеренной влажности, бледно-розового цвета. Ногти правильной формы. Оволосение по мужскому типу. Выпадения, ломкости волос нет.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка избытона. Периферических отёков нет. Наблюдается расширение вен нижних конечностей. Жировиков, инфильтратов нет, опухолей не обнаружено. При пальпации подкожно-жировая клетчатка безболезненна.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, субпекторальные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются. В их проекции болезненность не определяется.

Мышцы правильной формы. Степень развития мускулатуры и тонус удовлетворительные. Атрофии нет. Сила мышц достаточная. Болезненности, уплотнений при ощупывании мышц не ощущает.

Костный скелет пропорциональный. Деформаций, патологических искривлений нет. При пальпации и поколачивании трубчатых костей болезненность не ощущается. Физиологические изгибы позвоночника выражены. Пальпация поверхностных точек и остистых отростков безболезненна. Движения во всех отделах позвоночника в полном объёме. Отмечается деформация кисти слева, припухлостей нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации болезненности нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр. Нос правильной формы, дыхание через нос не затруднено, отделяемого нет. Грудная клетка правильной формы, эпигастральный угол больше 90. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Лопатки симметричные, плотно прилежат к грудной клетке, ширина межреберных промежутков одинаковая. Тип дыхания брюшной, дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в минуту.

Пальпация. Грудная клетка безболезненна. Эластична.

Голосовое дрожание симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках.

При топографической перкуссии верхние границы лёгких располагаются по передней поверхности на 3 см выше середины ключицы слева и справа, по задней поверхности - на уровне остистого отростка YII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

Нижние границы легких (по рёбрам): Линии	Pulmonis dexter	Pulmonis sinister
L. parasternalis	VI	IV
L. medioclavicularis	VI	VI
L. axillaris anterior	VII	VII
L. axillaris medius	VIII	VIII
L. axillaris posterior	IX	IX
L. scapularis	X	X
L. paravertebralis	XI грудной позвонок	XI грудной позвонок
Подвижность нижних границ лёгких (см): Линии	Pulmonis dexter	Pulmonis sinister
L. axillaris posterior	6	6
L. scapularis	5	5

Аускультация. При аускультации лёгких в над- и межлопаточных, над- и подключичных областях выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок на глаз не определяется.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в Y межреберье на 1 см кнутри от linia medioclavicularis sinister, локализованный, умеренной силы и высоты, резистентный.

Симптом «кошачьего мурлыкания» (дрожания) отрицательный.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:

· правая - в IY межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

· левая - в Y межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinister;

· верхняя - в III межреберье по l. parasternalis sinister.

Границы абсолютной сердечной тупости:

· правая - в IY межреберье по левому краю грудины;

· левая - в Y межреберье на 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinister;

· верхняя - в IY межреберье по l. parasternalis sinister.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 см. Конфигурация сердца обычная.

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 67/мин. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено.

Пульс на обеих a. radialis одинаков, ритм правильный, с числом пульсовых ударов 67 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины.

АД 140/80 мм рт. ст. с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр. Язык влажный, чистый, сосочковый слой без изменений; слизистая полости рта, твёрдого и мягкого нёба, задней стенки глотки розового цвета, чистая.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Средняя линия живота, пупок, паховые области без видимых изменений. Видимой перистальтики нет. Подкожные вены живота не выражены.

Пальпация. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, безболезненного цилиндра. Конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс, поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка, привратник, поджелудочная железа не пальпируются и в местах проекции безболезненны. Методом аускультоаффрикции большая кривизна желудка расположена на 3 см выше пупка.

Аускультация. Определяется звуковая картина желудочно-кишечной перистальтики. Шум трения брюшины отсутствует.

Перкуссия. Свободная жидкости в брюшной полости не определяется.

Печень и желчный пузырь

Осмотр. Область печени и жёлчного пузыря внешне не изменена.

Перкуссия печени по Курлову. Верхняя граница печени по l. medioclavicularis dexter опре-деляется в YI межреберье, нижняя граница по этой же линии не выходит из-под края реберной дуги. Верхняя граница по l. mediana anterior - это перпендикуляр, опущенный из верхней границы по l. medioclavicularis dexter, нижняя граница локализуется на середине верхней и средней третей расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. По левой рёберной дуге граница у места прикрепления к ней хряща YII ребра.

Размеры печени по Курлову: 9 - 8 - 7.

Пальпация. Край печени в regio hypochondrica dextra не пальпируется и место пальпации безболезненно.

Жёлчный пузырь не пальпируется, место пальпации безболезненно.

Френикус-симптом (Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера, Курвуазье, Плеша отрицательны.

СЕЛЕЗЁНКА

Осмотр. Область селезенки не изменена.

Перкуссия. Верхняя граница селезенки по l. axillaris medius sinistra в IX межреберье, нижняя граница по этой же линии в ХI межреберье, передняя граница не выходит за край l. axillaris anterior sinistra в Х межреберье. Размеры селезенки 4 х 6 см.

Пальпация. В regio hypochondrica sinistra в положении на спине и на боку (по Сали) селезёнка не пальпируется и место пальпации безболезненно.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Осмотр. Поясничная область внешне не изменена.

Пальпация. Почки не пальпируется и место пальпации безболезненно.

Мочевой пузырь пальпаторно не выявляется, проекция безболезненна.

Мочеточниковые точки безболезненны.

Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа эластичной консистенции, диффузная, безболезненная, не спаяна с окружающей клетчаткой. Глазные симптомы, характерные для тиреотоксикоза отрицательны.

Телосложение правильное, пропорциональное. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Лицо симметричное. Обоняние, вкус, слух, зрение и речь не нарушены. Устойчивость в позе Ромберга хорошая. Точное выполнение пальце-носовой пробы. Тремор отсутствует. Гиперкинезов нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не зарегистрировано.

STATUS LOCALIS (Осмотр верхних конечностей)

Окраска кожных покровов кистей рук багровоцианотичная, мраморный рисунок ладоней умеренный, руки теплые, гипергидроз кожи есть, ногти с продольной исчерченностью. Болевая гипеотизия по типу «короткой куртки». Подвижность в суставах в полном объеме. Отмечается деформация кисти слева. Степень развития мускулатуры и тонус удовлетворительные. Сила мышц достаточная.

Симптомы:

· Симптом «белого пятна» слабо положительный;

· Симптом Боголепова отрицательный;

· Симптом Паля отрицательный.

Предварительный диагноз: Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 1-2 стадии. Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей, нерезкие проявления

План обследования

ь Общий анализ крови

ь Общий анализ мочи

ь Общий анализ мокроты

ь Биохимические исследования: сахар, креатинин, холестерин, ЛПОНП, триглицериды, СРБ, общий белок

ь ЭКГ

ь Функциональные пробы

ь Спирография

ь R-графия грудной клетки

ь Консультация невропатолога, отоларинголога

План лечения

· Режим палатный

· Общий стол

· Физиопроцедуры:

ь СМТ с 25% ДМСО на правый коленный сустав №7

ь Парафиновые аппликации на правое предплечье, лучезапястный сустав справа, нижнюю треть плеча №10

· Диротон 5 мг утром

· Янумет 50/1,8 - 1 таб утром

6. Данные лабораторных методов исследования

ОАК от 29.10.15г

· Эритроциты 4,49х10/12

· Гемоглобин 137

· Лейкоциты 8,18 х10/9

· Тромбоциты 289х10/12

· Эозинофилы 9,4

· Палочкоядерные 1

· Сегментоядерные 50,7

· Лимфоциты 34,4

· Моноциты 4,3

· Базофилы 0,2

· СОЭ 6мм/ч

ОАМ от 29.10.15г

· Уробилиноген 3,4 ммоль/л

· Билирубин не обнаружен

· Кетоны не обнаружены

· Эритроциты + - Ca10 Ery/ul

· Белок не обнаружен

· Нитриты не обнаружены

· Уд вес 1025

· Лейкоциты + - Ca15 Leu/ul

· Глюкоза не обнаружена

· pH 5,0

Общий анализ мокроты от 30.10.15г

· Характер слизистый

· Консистенция вязкая

· Цвет серый

· Эпителий 10-11 в п/зр

· КУМ отр.

Биохимический анализ крови от 28.09.15г

· Глюкоза 5,81 ммоль/л

· Креатинин 113,3 мкмоль/л

· Холестерин 4,87 моль/л

· ЛПОНП 0,70 ммоль/л

· Триглицериды 1,53 ммоль/л

· С-реакт. белок 2,42 мг/л

· Общий белок 68,1 г/л

Данные дополнительных методов исследования

ЭКГ от 28.10.15г

Синусовый ритм с ЧСС 66 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. Преобладание потенциалов правого желудочка.

7. Дневник наблюдений

02.11.15г

Жалобы на боли в локтевых суставах ноющего характера, на незначительную зябкость кистей, на боли в области поясницы, усиливающиеся после физической нагрузки., на головную боль, связанную с повышение АД (170/100 мм.рт.ст.)

Объективно: общее состояние удовлетворительное

Дыхание 17, хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 68 ударов в минуту. АД 170/100 мм.рт.ст.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Стул обычный. Диурез в норме.

Дополнительно: в обследовании окраска кожных покровов кистей рук розовая, руки теплые. Подвижность в суставах в полном объеме.

03.11.15г

Жалобы на незначительные боли в локтевых и коленных суставах ноющего характера, умеренные боли в области поясницы, слабость, недомогание.

Объективно: общее состояние удовлетворительное

Дыхание 16, хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 65 ударов в минуту. АД 140/80 мм.рт.ст.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Стул в обычный. Диурез в норме.

Дополнительно: в обследовании окраска кожных покровов кистей рук розовая, руки теплые. Подвижность в суставах в полном объеме.

05.11.15г

Жалобы на незначительные боли в локтевых и коленных суставах ноющего характера.

Объективно: общее состояние удовлетворительное

Дыхание 16, хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 66 ударов в минуту. АД 145/80 мм.рт.ст.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Стул в обычный. Диурез в норме.

Дополнительно: в обследовании окраска кожных покровов кистей рук розовая, руки теплые. Подвижность в суставах в полном объеме.



8. Эпикриз

боль вибрационный лечение полиневропатия

Ф.И.О.: ***

Возраст: 55 лет

Находился на лечении в профцентре ГКБ №9 с 28.10.15г. по 6.11.15г.

В результате обследования был поставлен диагноз:

Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 1-2 стадии. Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей, нерезкие проявления

Данный диагноз был поставлен на основании:

ь Жалоб - на постоянные боли в локтевых и коленных суставах ноющего характера, на зябкость кистей, периодическое онемение пальцев рук и ног, нарастающее обычно к вечеру, слабость и скованность в суставах кистей рук и пальцев ног, локтевых и коленных суставах;

ь Объективного обследования - окраска кожных покровов кистей рук багровоцианотичная, мраморный рисунок ладоней умеренный. Болевая гипеотизия по типу «короткой куртки». Отмечается деформация кисти слева. Симптом «белого пятна» слабо положительный.

Больной выписывается с улучшением. Остается работать на прежнем месте под динамическим наблюдением.

Рекомендации:

§ Санаторно-курортное лечение (радоновые ванны и лечебные грязи)

§ Контроль АД

§ Контроль уровня сахара в крови

§ Гипотензивная терапия

§ Пероральная сахароснижающая терапия

§ ЛФК

§ Физиотерапия

Находится на лечении в профцентре ГКБ №9 с 28.10.15г.

В результате обследования был поставлен диагноз:

Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 1-2 стадии. Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей, нерезкие проявления

Данный диагноз был поставлен на основании:

ь Жалоб - на постоянные боли в локтевых и коленных суставах ноющего характера, на зябкость кистей, периодическое онемение пальцев рук и ног, нарастающее обычно к вечеру, слабость и скованность в суставах кистей рук и пальцев ног, локтевых и коленных суставах;

ь Объективного обследования - окраска кожных покровов кистей рук багровоцианотичная, мраморный рисунок ладоней умеренный. Болевая гипеотизия по типу «короткой куртки». Отмечается деформация кисти слева. Симптом «белого пятна» слабо положительный.

Отмечается эффективность от проводимого лечения.

Размещено на Allbest.ru

...