Параноидальная шизофрения, непрерывный тип течения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИСТЕТ» МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

Кафедра психиатрии и наркологии с курсом ИПО

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО пациента: Хабиров Виктор Николаевич

Клинический диагноз: Параноидальная шизофрения, непрерывный тип течения

Куратор: студентка 4 курса

Стоматологического факультета БГМУ

Группы СТ-401 Б

Закирова Ильвина Ильгизовна

Уфа - 2015



1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество: Хабиров Виктор Николаевич

2. Возраст: 54 года, 15.10.1960

3. Место жительства: РБ, г. Уфа, Октябрьский район, ул. Сипайловская, дом 12/1, кв. 98.

4. Образование: Средне-специальное

5. Семейное положение: Женат

6. Профессия: Слесарь

7. Место работы и должность: Не работает

8. Наличие инвалидности: Инвалид II группы

9. Был многократно госпитализирован

10. Дата поступления: 22.09.2015 г.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы на утомляемость, упадок сил, пониженное настроение, пониженный аппетит, отсутствие желания что-либо делать и общаться с окружающими.

3.СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Со слов больного наследственность психическими заболеваниями не отягощена. У родителей и других членов семьи не было отмечено алкоголизма, судорожных припадков, сифилиса, туберкулеза, сахарного диабета, онкологии, генетических болезней. Не отмечались ранее у членов семьи странности в поведении, не было в семье самоубийств.



4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в полной семье. Беременность и роды у матери протекали без патологии. В развитии не отставал. Ходить и говорить начал вовремя. В школу пошел в 7 лет, был троечником. Закончил 9 классов, дальше не учился. Был, неоднократно судим за кражу, за ограбление квартиры. В армии не служил. Женился в 1988 году, в браке двое детей. Живет с семьей. Место работы меняет часто, последнее место работы - машинист бульдозера. Раньше пил каждый день в течении 3-4 лет, поймал «Белую горячку». Сейчас, на протяжении 10-13 лет, со слов больного, не пьет, со слов жены в последнее время начал выпивать. Бытовые условия проживания больного соответствуют среднестатистическим, семья живет в отдельной квартире. С окружающими малообщительный, дома в основном слушает музыку в наушниках, мучает бессонница.

Перенесенные заболевания: Туберкулез легких (снят с учета в 1990 г.) ОРВИ, ОРЗ.

5. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Впервые психическое состояние изменилось в 2004 году после беспробудного употребления крепких спиртных напитков в течении 3-4 лет. Поводом для пьянства послужило увольнение с работы, со слов пациента до этого у него не было пристрастия к спиртным напиткам. Начал слышать голоса, появились галлюцинации после чего был госпитализирован в РПБ, где проводилось лечение и состояние пациента нормализовалось. Был многократно госпитализирован по поводу данного заболевания, инвалид II группы. Последняя выписка в мае 2015 года из психиатрической клиники. После выписки лекарственные средства принимал нерегулярно в следствие чего был принудительно госпитализирован с обострением. В настоящее время бездеятелен, плохо спит по ночам, часто встает. Направлен на стационарную МСЭ.

6. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

· СОМАТИЧЕСКАЯ СФЕРА

Положение больного активное. Аппетит снижен. Нормостеничсекий тип телосложения, кожные покровы бледно-розовой окраски, послеоперационный рубец в правой подвздошной области от аппендоктомии, татуировки на плечах. Слизистая бледно-розовая, влажная, язык не обложен, склеры глаз не инъецированы, подкожный жировой слой распределен равномерно, лимфатические узлы не пальпируются, сила, тонус мышц сохранен, костный скелет не деформирован. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 110/80, ЧСС - 68 уд.мин. Дыхание везикулярное, аппетит снижен, мочеиспускание не нарушено, синдром поколачивания отрицательный, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Температура тела 36,5`C.

· НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СФЕРА

Глазные щели ровные. Зрачки на свет реагируют. Парез конвергенции. Нистагма нет. Носогубные складки симметричные. В позе Ромберга устойчив. Сухожильные рефлексы - средней живости, без четкой анизорефлексии. Патологические рефлексы не определяются. Менингеальные знаки отсутствуют. Чувствительность снижена. Координация движений не нарушена. Вазомоторные и вегетативные расстройства наблюдаются в астенической форме (склонен к нетерпеливости, резким сменам настроения, раздражительности. Особую раздражительность вызывают громкие звуки и яркий свет. Часто страдает сильными головными болями, нарушением сна, частым просыпанием, что сопровождается чувством постоянной глубокой усталости). Расстройства речи не обнаружено, голос тихий, спокойный, ответы заторможенные. Расстройства почерка, счета, чтения не выявлено.

· ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СФЕРА

Больной ведет себя спокойно, внешне неопрятен. Сознание не нарушено. Ориентирован правильно, за текущей датой не следит. Контакт формальный, тугоух. Речь быстрая, активная, громкая, сопровождается активной жестикуляцией. Расторможен, спонтанно многоречив, легко аффектируется, неадекватно смеется. Подтверждает, что лечение дома в последнее время не принимал. Вербальные галлюцинации отрицает: «Раньше слышал «голоса», сейчас «ушли». Мышление паралогичное, временами разорванное. Эмоционально уплощен. Интересы ограничены собственными потребностями. Критики к болезни и поведению нет.

7. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Диагноз: Параноидальная шизофрения, с непрерывным типом течения.

Обоснование диагноза:

На основании:

· Жалоб больного на:

Ш Тревогу, страхи, депрессивное состояние (равнодушие, тяжесть на душе, нет интересов), не желание ничего делать, снижение памяти.

Ш Значительное снижение настроения

Ш Нарушение сна до направления в дневной стационар

Ш Волнение мнительность

· Данные анамнеза:

Ш В детстве был замкнутым, не общительным, отношения с одноклассниками не складывались

Ш Впервые госпитализировали в 2004 году в психиатрическую клинику, где был поставлен диагноз «Параноидальная шизофрения». Были бред воздействия ( шепот), зрительные галлюцинации. Наблюдался психиатром, лечился.

· Данных объективного обследования:

Ш У больного выявляется выраженные апатичность, подавленность, снижение настроения.

Ш В ходе беседы бредовые идей не высказывает.

Ш Зрительных галлюцинаций нет

Ш На протяжении 11 лет 18 госпитализаций, можно говорить о непрерывном течении с регулярными признаками и утяжелением симптомов.

Таким образом, можно сделать вывод о наличии у больного параноидной шизофрении, непрерывного типа течения.

8.ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови 24.09.2015

Гемоглобин 138 г/л

Эритроциты 4.2*1012/л

Лейкоциты 5.9*109/л

СОЭ 6 мм/ч

Эозинофилы 1%

Палочкоядерные 1%

Сегментарные 73%

Лимфоциты 19%

Моноциты 6%

Биохимический анализ крови 24.09.2015

Сахар 4.9 ммоль/л

Билирубин общий 11.5

Прям.-0

Непрям.-11.55

АсАТ 0.21

АлАТ 0.35



Гепатит (A, B, C, D)	Отр.
Туберкулез органов дыхания	Отр.
В20	Отр.
Др. инфекционные заболевания	Отр.

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз проводится с близкими по клиническим проявлениям заболевания. В виду того, что больного отмечается значительное снижение настроения, замкнутость, подавленность, не общительность следует от дифференцировать это заболевание от депрессии, но при депрессии нет бреда и галлюцинаций, которые есть у больного (по данным анамнеза).

Также следует от дифференцировать от других типов шизофрении (кататоническая, гебефреническая, простая, вялотекущая, циркулярная, и особые формы), а также с другими типами течения шизофрении (непрерывная, периодическая).

По клиническим симптомам:

Ш Гебефреническая шизофрения - начинается в подростковом или юношеском возрасте. Характерна нелепая дурашливость, грубое кривлянье, утрированные гримасы, нелепый хохот, «холодная эйфория», говорят неестественным голосом (патетическим тоном или сюсюкают), нецензурно бранятся, коверкают слова. Временами бывает двигательное возбуждение (бегают, кувыркаются, валяются на полу, подходя бьют других). Могут нарочно мочиться и испражняться в постели или в одежде. Прожорливость сочетается с расшвыриванием пищи.

Ш Кататоническая шизофрения - встречается редко, чередование кататонического возбуждения и обездвиженности (ступора) с полным молчанием. Кататоническое возбуждение: стереотипно повторяющиеся бесцельные действия и немотивированная импульсная агрессия - бьют и крушат все вокруг. Негативизм. В речи - персеверация, вербигирация, эхолалия. Также эхомимия, эхопраксия. Может быть ригидный ступор, восковая гибкость, вялый ступор.

Ш Простая форма шизофрении - начинается постепенно, родственники долго не видят изменений. Исчезает интерес ко всему, к хобби, увлечениям, друзьям. Сидят дома, ничего не делают. К родным относятся безразлично или враждебно, замкнутые, молчаливые. Монотонный голос. Не следят за одеждой, не моются, не меняют белье, спят не раздеваясь. Беспричинная агрессия к окружающим. Бедность речи, «обрывы», «соскальзывания», неологизмы. Стойкого бреда и галлюцинаций нет.

Ш Вялотекущая шизофрения : Неврозоподобная - обсессии, нелепые ритуалы, различные фобии, навязчивости вплоть до суицида, ипохондрические жалобы, мучительные сенестопатии, астения, ощущение потери всех чувств, дисморфомании, анорексия. Психоподобная - усиливается замкнутость, неприязненное отношение к близким, особенно к матери, падают успеваемость и трудоспособность, жизнь заполняется патологическими увлечениями. Нелепые фантазии. Неряшливость, характерна холодная, изуверская жестокость, беспричинные аффекты злобы. Любят надолго уходить из дома, жить в подвалах в одиночку. Паранойя - характерен монотематический бред изобретательства, ревности, преследования, величия. Могут быть иллюзии, галлюцинаций нет. Чаще развивается после психических травм. Бред внешне выглядит крайне правдоподобно, основывается на реальных событиях.

Ш Приступообразная шизофрения - острая полиморфная шизофрения: на фоне бессонницы, тревоги, растерянности, недопонимания происходящего проявляется крайняя эмоциональная лабильность - страх чередуется с эйфорией, плач со злобной агрессией. Слуховые, вербальные, обонятельные галлюцинации, псевдогаллюцинации. Бредовые высказывания отрывочны, их провоцирует обстановка? Тут же забываются. Характерен бред инсценировки. Может быть выздоровление и без лечения.

При приступообразно-прогредиентном типе течения у больных бывают довольно длительные периоды стойких ремиссий. Рекуррентный тип отличается тем, что каждый приступ развертывается в виде атипичной депрессивной или маниакальной фазы.

10. ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ

06.10.2015 г. 9:00 жалоба больной обследование лечение

Общее состояние: состояние удовлетворительное, внешний вид неопрятен. Жалобы: плохо выспался, снижен аппетит.

Психический статус: Бред и галлюциногенные видения отсутствуют.

Частота дыхательных движений 18 в мин., ЧСС - 68 уд.в мин., большого наполнения, нормального напряжения. Ритм правильный. Артериальное давление - 110/80 мм.рт.ст. Физиологические отправления в норме.

11. ЛЕЧЕНИЕ

Режим - Б 2(1) - наблюдательная палата

1) Sol. Clopixoli-acufazi 1,0 (50 mg в/м 1 раз в 3 дня ( с антипсихотической и седативной целью)

2) Sol. Trancvizipami 1% - 2,0 в/м на ночь (с седативной целью);

дезинтаксикационная терапия:

3) Sol. Tiamini chloride 5%-2,0 в/м 10 ампул через день

4) Sol. Pyridoxini hydrochloride 5%-2,0 в/м 10 ампул через день.

5) Таблетки Циклодола 2 мг днем (для купирования ЭПН)

12. ПРОГНОЗ ДЛЯ БОЛЬНОГО

Клинический прогноз неблагоприятный (учитывая непрерывный тип течения, длительность, а так же признаки шизофренического дефекта).

Социально - психиатрический прогноз более благоприятный, так как на фоне проводимого лечения и профилактического терапии больной после выписки будет в состоянии выполнять посильный труд, а так же простую профессиональную деятельность.

13. ЭПИКРИЗ

Хабиров Виктор Николаевич 54 года, 15.10.1960

Дата поступления в клинику: 22.09.2015 г

Диагноз: Параноидальная шизофрения, непрерывный тип течения.

Жалобы: На утомляемость, упадок сил, пониженное настроение, пониженный аппетит, отсутствие желания что-либо делать и общаться с окружающими.

Впервые психическое состояние изменилось в 2004 году после беспробудного употребления крепких спиртных напитков в течении 3-4 лет. Поводом для пьянства послужило увольнение с работы, со слов пациента до этого у него не было пристрастия к спиртным напиткам. Начал слышать голоса, появились галлюцинации после чего был госпитализирован в РПБ, где проводилось лечение и состояние пациента нормализовалось. Был многократно госпитализирован по поводу данного заболевания, инвалид II группы. Последняя выписка в мае 2015 года из психиатрической клиники. После выписки лекарственные средства принимал нерегулярно в следствие чего был принудительно госпитализирован с обострением. В настоящее время бездеятелен, плохо спит по ночам, часто встает. Направлен на стационарную МСЭ.

Результаты лабораторных исследований.

Общий анализ крови 24.09.2015

Гемоглобин 138 г/л

Эритроциты 4.2*1012/л

Лейкоциты 5.9*109/л

СОЭ 6 мм/ч

Эозинофилы 1%

Палочкоядерные 1%

Сегментарные 73%

Лимфоциты 19%

Моноциты 6%

Биохимический анализ крови 24.09.2015

Сахар 4.9 ммоль/л

Билирубин общий 11.5

Прям.-0

Непрям.-11.55

АсАТ 0.21

АлАТ 0.35

Гепатит (A, B, C, D)Отр.

Туберкулез органов дыханияОтр.

В20Отр.

Др. инфекционные заболеванияОтр.

Проведенное лечение:

Режим - Б 2(1) - наблюдательная палата

1)Sol. Clopixoli-acufazi 1,0 (50 mg в/м 1 раз в 3 дня ( с антипсихотической и седативной целью)

2)Sol. Trancvizipami 1% - 2,0 в/м на ночь (с седативной целью);

дезинтаксикационная терапия:

3)Sol. Tiamini chloride 5%-2,0 в/м 10 ампул через день

4) Sol. Pyridoxini hydrochloride 5%-2,0 в/м 10 ампул через день.

5)Таблетки Циклодола 2 мг днем (для купирования ЭПН)

Рекомендации: Наблюдение и лечение у психиатра по месту жительства. Ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Амбулаторное лечение:

Sol. Trancvizipami 1%-2,0 в/м на ночьи при ПВМ - с седативной целью

Р-р клапиксола депо 1,0 в/м 1 раз в 14 дней.

Таблетки Циклодола 2 мг днем (для купирования ЭПН)



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Коркина М.В., Лакоскина Н.Д., Учебник «Психиатрия», М., Медицина 2005

2. Сидоров П.И., Парняков А.В., Учебник «Клиническая психология», М., Гэотар-мед, 2002

3. Машшковский М.Д. Справочник «Лекарственные средства», М.2002

4. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г., Учебник «Психиатрия», М., Гэотар-мед, 2006

Размещено на Allbest.ru

...