Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда, сжимающая боль в груди

Размещено на http://www.allbest.ru/

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов

История болезни

«Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда, сжимающая боль в груди»

Куратор: студент 3 курса, 3 группы

Бадаев М.С.

Преподаватель: Иванова Зинаида Георгиевна

Волгоград 2015г.

1. Общие сведения

Больного: Куриленко Валерий Владимирович

Возраст: 36 лет.

Место работы: лесная база.

Профессия: дровосек.

Дата поступления в стационар: 14.12.2015г.

Диагноз основной: ИБС

Осложнения основного заболевания: инфаркт миокарда, сжимающая боль в груди.

2. Жалобы больного

На момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.

На момент курации: давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке; слабость.

3. Anamnesis morbid (история настоящего заболевания)

Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился. Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли -- боль купировалась. За медицинской помощью не обращался. С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения ~ 430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно. Приступ боли сопровождался сердцебиением.

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения

4. Anamnesis vitae (история жизни)

Родился и жил в г.Волгоград. Рос в полной семье. Развивался нормльно, без каких-либо отклонений, серьёзных заболеваний не имел.

Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 16 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Во время аварии получил перелом бедра. В детсте получил травму черепа

5. Status praesens (настоящее состояние больного)

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7єС. Сознание ясное, адекватное, ориентирован во времени и пространстве. Конституциональный тип - гиперстенический. Телосложение правильное. Рост 174 см, масса 73 кг. Кожные покровы бледно-розового цвета. Оволосение по мужскому типу.Лимфатические узлы, доступные для пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные. Видимые слизистые не гиперемированы. Щитовидная железа не увеличена. Мышцы развиты умеренно, симметричны, тонус мышц снижен. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме.

6. Система дыхания

При осмотре: форма грудной клетки, гиперстеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково, межреберные промежутки не изменены, ключицы симметричные. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания брюшной. Носовое дыхание свободное. Экскурсия грудной клетки 3-4 см.

При пальпации: грудная клетка ригидная, безболезненна, голосовое дрожание не изменено проводится одинаково с обеих сторон, ощущения трения плевры нет. ишемический болезнь сердце перкуссия

Сравнительная перкуссия: на проекциях легких легочный звук.

Топографическая перкуссия: подвижность нижних краев легких в норме

Топография нижних границ легких

Подвижность легочного края

Аускультация: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах.

7. Система кровообращения

Осмотр: При осмотре области сердца деформаций, выпячиваний, втяжений не выявляется. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье срединно-ключичной линии

Пальпация: Частота сердечного пульса 60 ударов в минуту, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичичной линии

Верхняя: III межреберье у левого края грудины .

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины

Левая: V межреберье на 0,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии.

Верхняя: IV межреберье по левому краю грудины.

Конфигурация сердца аортальная

Длинник сердца: 15,5 см.

Поперечник сердца: 14,5 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальное давление: систолическое-130 мм рт.ст. диастолическое-90 мм рт.ст.

АД (прав. Рука) 130\90.мм. рт. ст.

АД (лев. Рука) 130\95 мм. рт. ст.

8. Система пищеварения

Осмотр: живот нормальной формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Вены передней брюшной стенки не изменены.

Поверхностная пальпация: Живот мягкий, безболезненный, напряжения брюшных мышц нет.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка в форме цилиндра плотно- эластическая, ровная, безболезненная. Слепая кишка мягко- эластическая безболезненная. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны

Размеры печени по Курлову

Перкуссия живота: звук тимпанический, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

При аускультации - перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

9. Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи не выявлено. Наличия выпячивания над лобком не отмечается.

Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия: Симптом Пастернацкого с обеих сторон не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

10. Эндокринная система

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Размещено на Allbest.ru