Артериальная гипертензия

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия имя отчество пациента:

Возраст: 77 лет.

Семейное положение: замужем.

Профессия, место работы: швея, на пенсии.

Адрес: г. Минск

Дата поступления в клинику: 07.12.2015 г.

Дата выписки: 18.12.2015 г.

Исход болезни: улучшение состояния.

Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: Гипертонический криз от 07.12.15 (купирован). Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4

Диагноз при поступлении: Гипертонический криз от 07.12.15 (купирован).

Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.

Клинический диагноз: основной: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4 (не корригируемая). ИБС: кардиосклероз. Комбинированный порок сердца: сочетанный аортальный порок сердца (легкий стеноз аортального клапана с регургитацией 0-1 степени), сочетанный митральный порок (легкий стеноз и недостаточность с регургитацией 1-2 степени). Атеросклероз аорты.

Осложнения основного заболевания: ХСН ФК2 (Н2А). Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени смешанного генеза (атеросклеротического, гипертензивного, дисметаболического).

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет, 2 тип, состояние клинико-метаболической субкомпенсации. Узловой зоб 1 степени.



ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные жалобы: частое повышение артериального давления; одышка, возникающая при ходьбе.

Дополнительные жалобы: общая слабость, повышенную утомляемость, бессонница, головные боли, шум в ушах.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка страдает артериальной гипертензией с 36 лет. Постоянно принимает препараты: моксонидин, нифекард, лозартан. В последнее время отмечает стабильно высокое артериальное давление 170/100, возрастающее в вечернее время (связывает с бессонницей). За 2015 год в 9 ГКБ с гипертоническими кризами лежала 3 раза.

С начала декабря пациентка отмечала ухудшение самочувствия по причине высокого давления: более 150/90 (которое самостоятельно считает для себя нормальным). 07.12.15. вечером она стала чувствовать себя еще хуже и измерила артериальное давление, которое составило 240/110, в связи с чем она самостоятельно приняла 2 таблетки каптоприла по 50 мг и 1 таблетку клофелина 0,15 мг. Так давление не снизилось и улучшения самочувствия не произошло, вызвала скорую помощь. После введения скорой помощью внутривенно магния сульфата 10 мл и 1 мл фуросемида давление снизилось до 210/100. Была госпитализирована 07.12.15 в отделение неврологии 9 ГКБ (в связи с отсутствием мест в отделении кардиологии), затем переведена в отделение кардиологии.

За последний год обострения основного заболевания случались трижды. С которыми лечилась в 9 ГКБ отделении кардиологии. Лечение проводилось препаратами: лизиноприл, моксонидин, аспикард, ловастатин, метформин, лозартан, индапамид, нифекард, эмоксифарм, бетагестин, бисопролол, адаптол. Длительность периодов ремиссии составляла не более 3 месяцев. Обострения связывает со стрессовыми факторами.

Последнее стационарное лечение проводилось 12.09.15 - 23.12.15. Рекомендовано:

1. Наблюдение терапевта, эндокринолога, невролога по месту жительства.

2. Индап 2,5 мг 1 таб. утром натощак.

3. Аспикард 75 мг 1 таб. вечером после еды.

4. Ловастатин 20 мг 1 таб. вечером перед сном.

5. Лозартан 50 мг 1 таб. 2 раза в день.

6. Моксонидин 0,4 мг 0,5 таб. утром и 1 таб. вечером.

7. Нифекард 60 мг утром и 30 мг вечером.

8. Бисопролол 2,5 мг 1 таб утром.

По словам пациентки рекомендации выполнялись в полном объеме.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Перенесенные заболевания: Ветрянка. ОРВИ. Экстирпация матки с придатками в связи с фибромой (1988 г.). Оперативное лечение опухоли толстого кишечника (2010 г.). Сахарный диабет, 2 тип, состояние клинико-метаболической субкомпенсации. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания не выявлены.

Аллергоанамнез: аллергических реакций немедленного типа в виде крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, пыльцу растений, укусы насекомых и др. не наблюдалось.

Вредные привычки: отрицает.

Трансфузиологический анамнез: переливания не проводились.

Наследственный анамнез: отец и мать страдали артериальной гипертензией.

Профессиональный анамнез: не отягощен.

Экспертно - трудовой анамнез: инвалид 2 группы по сердечно-сосудистым заболеваниям.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного: средней тяжести.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Питание: нормальное.

Окраска кожных покровов и видимых слизистых: без изменений.

Периферические лимфатические узлы: шейные, яремные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.

Отеки: периферические отеки, асцит, анасарка отсутствуют.

ОПОРНО - ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Тонус мышц: степень общего развития мышечной системы хорошая. Тонус нормальный, сила достаточная, болезненность в покое, при пальпации, при движении отсутствует. Гипо- и атрофии нет.

Осмотр опорно-двигательного аппарата: соответствующие части скелета симметрично развиты. Болевых ощущений в покое, при движении, пальпации и поколачивании не выявлено. Деформация грудной клетки и искривления позвоночника отсутствуют. Изменения формы суставов (деформации, припухание) отсутствуют. Данные пальпации (глубокой и поверхностной) - местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, наличие флюктуации, симптома баллотирования надколенника, наличие тофусов, ревматоидных узелков не выявлены. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме, безболезненны.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Нос: дыхание через нос свободное, обоняние в норме.

Голос: ясный.

Данные осмотра грудной клетки:

Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций грудной клетки и искривлений позвоночного столба не выявлено. Грудная клетка симметрична. Ключицы и лопатки расположены симметрично. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 16 раз в минуту. Ритм дыхания правильный. Хрипов нет.

Пальпация грудной клетки: болевые точки отсутствуют. На симметричных участках голосовое дрожание одинаково, выражено умеренно. Грудная клетка эластична. Шум трения плевры не определяется.

Перкуссия легких: Над симметричными участками легких получен одинаково ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница

	Справа	Слева
Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей	2 см	2 см
Высота стояния верхушек легких сзади по отношению к 7 шейному позвонку	Соответствуют уровню остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренинга	4 см	4 см

Нижняя граница легких по топографическим линиям

Топографическая линия	Справа	Слева
Окологрудинная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 межреберье	-
Передняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Экскурсия нижнего края легких при дыхании (в сантиметрах)

Топографическая линия	Справа	Слева
	Вдох	Выдох	Вдох	Выдох
	Суммарно	Суммарно
Среднеключичная линия	3,0	3,0	-	-
	6,0	-
Средняя подмышечная линия	3,5	3,5	3,5	3,5
	7,0	7,0
Лопаточная	3,0	4,0	3,0	4,0
	7,0	7,0

Сравнительная аускультация легких:

Над симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над проекцией главных бронхов спереди во втором межреберье и сзади в межлопаточном пространстве между 2 и 4 грудными позвонками. Побочные дыхательные шумы (крепитация, шум трения плевры, сухие и влажные хрипы, патологическое бронхиальное дыхание) не выслушиваются.

Бронхофония отрицательная: проведение шепота одинаково и выражено умеренно над симметричными участками легких (слова не различимы).

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Видимой пульсации в области сердца, эпигастральной области, области сосудов шеи не наблюдается.

Пальпация. При пальпации верхушечный толчок определяется в 6 межреберье, смещенный кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, несколько усилен, умеренной резистентности.

При пальпации сердечной области сердечный толчок не определяется. Систолическое и диастолическое дрожание на верхушке и основании сердца отсутствуют.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца:

- правая граница в IV межреберье на 5 см вправо от передней срединной линии;

- левая граница в V межреберье на 9 см влево от передней срединной линии;

- верхняя граница на уровне верхнего края III ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Поперечник сосудистого пучка равен 5 см.

Поперечник относительной тупости сердца равен 15 см.

Аускультация. Выслушиваются 2 ритмичных, приглушенных тона. Ослабление I тона на верхушке. Систолический шум на верхушке и над легочным стволом.

Пульс. Одинаковый по наполнению на обеих лучевых артериях, ритмичный, 74 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление по методу Короткова 170/100 мм. рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта. Слизистая оболочка полости рта розового цвета. Дёсны не отёчны, не кровоточат. Язык влажный, обложен. Зев не гиперемирован, налёт отсутствует. Миндалины не увеличены в размерах, налёт и гнойные пробки в лакунах отсутствуют.

Осмотр живота: Конфигурация живота: правильная. Подкожная венозная сеть не видна; грыжи отсутствуют.

Поверхностная и глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Живот мягкий, болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмбера отрицательный. При перкуссии живота свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотной эластичной консистенции, гладкая, подвижная, урчащая при пальпации.

Методом аускультативной пальпации определена нижняя граница желудка на 3 см выше пупка.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Аускультация живота: перистальтика нормальная.

Характеристика стула: оформленный.

ПЕЧЕНЬ

Перкуссия. Верхняя граница абсолютной тупости по среднеключичной линии справа - нижний край правой рёберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

правая среднеключичная линия - 9 см;

передняя срединная линия - 8 см;

по левой рёберной дуге - 7 см.

Пальпация. Нижний край печени не выходит из-под рёберной дуги по среднеключичной линии справа, пальпируется на высоте вдоха, нижний край заострённый, по консистенции мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.



СЕЛЕЗЁНКА

Перкуссия. Длинник по X ребру - 7 см; поперечник (между IX и XI рёбрами по среднеподмышечной линии) - 5 см.

Пальпация. Не выходит из-под края рёберной дуги, не пальпируется.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются, гиперемии и припухлости нет.

Почки не пальпируются. Метод поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Дизуретических явлений нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

При осмотре области щитовидной железы диффузного увеличения и локальных выпячиваний нет, рубцы не обнаружены, нет изменения цвета кожи. Щитовидная железа пальпируется, болезненность отсутствует.

Исследование признаков эндокринной офтальмопатии: симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Тремор пальцев рук не наблюдается.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, ориентация в норме, память сохранена, настроение хорошее, речевые функции сохранены. Сон тревожный. Походка нормальная. Обоняние, слух, зрение сохранены. Дермографизм белый не стойкий. Симптомы раздражения оболочек мозга отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

-Жалоб пациента: Основные жалобы: частое повышение артериального давления; одышка, возникающая при ходьбе.

Дополнительные жалобы: общая слабость, головные боли, шум в ушах.

-Данных анамнеза заболевания: 07.12.15. артериальное давление у пациентки повысилось до 240/110, в связи с чем она самостоятельно приняла 2 таблетки каптоприла по 50 мг и 1 таблетку клофелина 0,15 мг. Так как криз не купировался, вызвала скорую помощь. После введения скорой помощью внутривенно магния сульфата 10 мл и 1 мл фуросемида давление снизилось до 210/100.

3. Данных объективного исследования:

Сердечно-сосудистая система:

· пальпации: выявлено небольшое смещение верхушечного толчка в 6 межреберье кнаружи от среднеключичной линии, так же его усиление и разлитой характер).

· перкуссии :

Границы относительной тупости сердца:

- правая граница в IV межреберье на 5 см вправо от передней срединной линии;

- левая граница в V межреберье на 9 см влево от передней срединной линии;

- верхняя граница на уровне верхнего края III ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Поперечник сосудистого пучка равен 5 см.

Поперечник относительной тупости сердца равен 14 см.

· аускультации: Выслушиваются 2 ритмичных, приглушенных тона. Ослабление I тона на верхушке. Систолический шум на верхушке и над легочным стволом.

Поставлен предварительный диагноз: Плохо контролируемая артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Анализ мочи по Ничепоренко.

4. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, С - реактивный белок, АСТ, АЛТ, глюкоза);

5. Анализ на глюкоза-лактат в цельной крови.

6. Анализ крови на лейкоцитарную формулу.

7. Анализ крови на гормоны щитовидной железы.

Инструментальные методы исследования:

1. Рентгенография органов грудной клетки

2. ЭКГ

3. СМАД

4. ЭхоКГ

Заключения консультантов: Гинеколога

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ, ВЫПОЛНЕНЫЕ БОЛЬНОМУ

Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови.

Наименование	07.12.15	Ед.измер.	Норма
Лейкоциты	16,2	(109л)	4-9 (109л)
LYM	7,9	(109л)	0-40 (109л)
MON	1,4	(109л)	0-25 (109л)
Эритроциты	4,36	(109л)	3,9-4,7(109л)
Гемоглобин	13,9	г/л	120-160 г/л
Гематокрит	41,1	%	40-52%
MCV	94,3	Фл	80-100фл
MCH	31,9	Пг	27-31 пг
MCHC	33,8	г/дл	30-38 г/дл
RDW	13,6	%	11,5 - 14,5%
Тромбоциты	100	(109л)	150-450 (109л)
PCT	0,096	%	0.15-0.4%
MPV	9,6		7.4-10.4
PDW	12,6	%	10-20%

2. Общий анализ мочи

От 08.12.2015.

Цвет -светло жёлтый; прозрачная; относительная плотность 1016; ph= 5,0; глюкоза, билирубин, уробилин отсутствуют; кетоновые тела 1+; эпителий плоский, эритроциты, лейкоциты, цилиндры отсутствуют.

От 17.12.2015.

Цвет -светло жёлтый; прозрачная; относительная плотность 1010; ph= 6,0; глюкоза, билирубин, кетоновые тела отсутствуют; уробилин 0,2 EU/dL; эпителий плоский, эритроциты, лейкоциты, цилиндры отсутствуют.

3. Биохимический анализ крови:

Наименование	08.12.2015.	Ед. измер.	Норма
Общий белок	82,4	г/л	64-83г/л
Мочевина	11,31	ммоль/л	0-8,3 ммоль/л
Креатинин-энзим	77,5	мкмоль/л	45-84 мкмоль/л
Холестерин общий	5,75	ммоль/л	3,6-5,2 ммоль/л
Глюкоза	6,98	ммоль/л	4-5,9 ммоль/л
АСТ	18,8	Е/л	0-31Е/л
АЛТ	8,2	Е/л	0-31 Е/л
С - реактивный белок	1,33	мг/л	0-10мг/л
Билирубин общий	10,3	Мкмоль/л	5-21 мкмоль/л

4. Анализ на глюкоза-лактат в цельной крови:

Глюкоза 6,08 (норма: 3,6-5,5 ммоль/л)

5. Анализ мочи по Ничепоренко от 14.12.2015

Наименование	Результат	Ед.измерения	Норма
Лейкоциты	В большом количестве	109л	2-4
Эритроциты	1	109л	Менее 1
Цилиндры	0		0-0,02

6. Анализ крови на МРП(08.12.15).

Отрицательный.

7. Анализ крови на лейкоцитарную формулу:

Наименование	14.12.15	Норма
Эозинофилы	1,38	0,5-5%
Нейтроф.палочкоядер.	21	1-6%
Нейтроф.сегментоядер.	51	48-78%
Нейтроф.юные	0	0%
Лимфоциты	33,5	19-37%
Моноциты	7,53	3-11%

8. Анализ крови на гормоны щитовидной железы от

Тиреотропин TSH = 8,7 ulU/ml (норма 0,35-4,9)

Тироксин FT4_6 = 0,9 ng/dL (норма 0,7-1,48)

Антитела к тиреопероксидазе Anti-TPO = 687,95 IU/ml (норма 0-5,61)

Инструментальные методы исследования:

1. ЭКГ от 07.12.2015.

Ритм синусовый, правильный; ЧСС 52 уд/мин, электрическая ось сердца наклонена влево. Желудочковая экстрасистолия. Слабовыраженные диффузные изменения миокарда левого желудочка. Признаки гипертрофии левого предсердия.

2. Рентгенография органов грудной клетки от 07.12.2015.

Корни сосудистые. Видимые синусы свободны. Склероз аорты. Сердце: расширено в поперечнике.

3. СМАД от 14.12.2015.

САД макс. 165, ДАД макс. 85, САД мин. 123,ДАД мин. 60. Среднеинтегральное значение САД/ДАД 140/71.

4. ЭхоКГ от 15.12.2015.

Заключение: уплотнение аорты. Фиброз и кальциноз аортального клапана, митрального клапана. Кальциноз митрального клапана. Сочетанный порок аортального клапана: легкий стеноз и недостаточность аортального клапана с регургитацией 0-1 степени. Недостаточность митрального клапана с регургитацией 1-2 степени. Недостаточность трикуспидального клапана с регургитацией 1-2 степени. Регургитация на клапане легочной артерии 1 степени. Пролапс митрального клапана 1 степени в сегменте А2 (4,3 мм). Выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки в базальном сегменте (19/16 мм) с увеличением скорости потока и градиентом давления в выходном тракте, макс. скорость 1,7, макс. град. 17. Дилатация обоих предсердий незначительная. Множественный дополнительные хорды в полости левого желудочка. Общая сократительная способность миокарда в норме.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Первичную артериальная гипертензию следует дифференцировать с различными формами вторичной артериальной гипертензией:

Эндокринная артериальная гипертензия. Развивается при заболеваниях эндокринной системы феохромоцитоме, первичном гиперальдестеронизме, синдроме Иценко-Кушинга, гиперпаратиреозе (повышенной продукции гормонов паращитовидной железы), гипертиреозе.

Феохромоцитома - опухоль мозгового (внутреннего) вещества надпочечников. Встречается редко, но вызывает тяжелую артериальную гипертензию. Для феохромоцитомы характерны приступы повышения артериального давления или стабильное его повышение. У больного могут быть жалобы на головную боль, потливость, учащенное сердцебиение, нарушение зрения. При приеме резерпина у такого больного может случиться резкое повышение артериального давления. При обследовании у пациента обнаруживают высокое содержание в крови адреналина и норадреналина. Диагностируют феохромоцитому при помощи артериографии почечной артерии или компьютерной томографии. Лечение оперативное.

Синдром Иценко-Кушинга развивается в результате увеличения синтеза глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников. Симптомы заболевания увеличение массы тела, лунообразное лицо, общая слабость, стрии (растяжки) на боковых поверхностях тела. Диагностируют это заболевание при помощи исследования количества гормонов коры надпочечников в крови, ангиографии или компьютерной томографии. Если синдром Иценко-Кушинга возникает при опухоли коры надпочечников, лечение хирургическое.

Первичный альдестеронизм (синдром Конна) возникает в результате аденомы надпочечника. При этом в надпочечнике производится большое количество альдостерона, гормона регулирующего работу почек. Проявляется повышением артериального давления, головными болями, приступами слабости, онемениями различных участков тела, возникающими из-за снижения количества калия в крови. Постепенно нарушается функция почек. Диагностируют первичный альдестеронизм при помощи ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Нейрогенная артериальная гипертензия на почве заболеваний и органических поражений ЦНС:

1) сосудистые заболевания и опухоли мозга;

2) воспалительные поражения ЦНС (энцефалиты, менингиты, полиомиелиты, дифтерия);

3) посткоммоционный и контузионный синдром;

4) полиневриты (порфирия, хроническое отравление таллием).

К повышению артериального давления приводят опухоли головного мозга, инсульты, травмы и повышение внутричерепного давления.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиология первичной артериальной гипертензии не выявлена.

Однако исследования на близнецах позволяют предполагать, что в этиологии гипертонической болезни большую роль играет наследственность.

Примерно у 50 % больных обнаруживается наследственная предрасположенность к ЭГ, обусловленная мутацией в генах ангиотензиногена, рецепторов ангиотензина II, ангиотензинпревращающего фермента, ренина, альдостеронсинтетазы, в-субъединицы амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия и др.

Так же значительное влияние оказывают такие факторы как:

1. Ожирение увеличивает риск гипертонии в пять раз. Более 85 % случаев гипертонии приходится на пациентов с индексом массы тела более 25%.

2. Курение: снижает эндотелий-зависимую вазодилятацию, повышает активность симпатического отдела нервной системы, является фактором риска развития ишемической болезни сердца.

3. Избыточное потребление поваренной соли: избыток натрия увеличивает объём циркулирующей крови, вызывает набухание стенок артериол, повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающим факторам.

4. Недостаточное поступление с водой и пищей кальция и магния, микроэлементов и витаминов.

5. Злоупотребление алкоголем.

6. Низкая физическая активность, гиподинамия.

7. Психо-эмоциональные стрессовые ситуации.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим в течение всего времени, пребывания больного в стационаре - 12.

Гипохолестериновая диета - стол № 9 с ограничением жидкости, поваренной соли.

За время пребывания в стационаре пациент принимал:

1. Indap 2, 5 mg - 1 капс. 1 раз в день утром натощак.

2. Tab.Moxonidini 0,4 mg - 0,5 таб. утром, 1 табл. вечером.

3. Tab.Bisoprololi 5 mg - 1 таб. 1раз в день утром.

4. Tab.Nifecardi 60 mg - 1 таб. утром, 0,5 таб. вечером.

5. Tab.Lozartani 50 mg - 2 таб. 1 раз в день.

6. Tab.Aspicardi 0,75 mg - 1 таб. 1 раз в день вечером после еды.

7. Tab.Lovastatini 20 mg - 1 таб. 1 раз в день вечером перед сном.

8. Tab.Metformini 850 mg - 1 таб. 2 раза в день.

9. Tab.Zolpidemi 5 mg - 1 таб. 1 раз в день перед сном.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Ограничение употребления жидкости.

2. Ограничение употребления поваренной соли, не более 5 г в сутки(1 чайная ложка).

3. Регулярная физическая активность.

4. Добавление в пищу:

- калийсодержащих продуктов, препаратов калия и магния (рыба, морепродукты)

- кальцийсодержащих продуктов и легко всасывающихся препаратов кальция

5. Ограничение потребления жиров животного происхождения.

6. Использование седативных препаратов при нарушении сна.

7. Постоянный прием гипотензивных средств.

ПРОГНОЗ

1) в отношении выздоровления: неблагоприятный;

2) в отношении жизни: благоприятный;

3) в отношении трудоспособности: стойкая потеря трудоспособности (пенсионер).

ДНЕВНИК

Состояние пациента на момент осмотра 11.12.2015 г.

Пациент жалуется на общую слабость, головные боли, тревожный сон. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,9 ?. Пульс 74 ударов в минуту, ритмичный. АД 170/105 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число дыханий 16 раз в минуту. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника обычная. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отёков нет.

Состояние пациента на момент осмотра 14.12.2015 г.

Пациент жалуется на общую слабость, головокружение. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,7 ?. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД 165/100 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число дыханий 16 раз в минуту. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника обычная. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отёков нет.

Состояние пациента на момент осмотра 15.12.2015 г.

Пациент жалуется на общую слабость, одышку при физической нагрузке. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,5 ?. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. АД 170/100 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число дыханий 16 раз в минуту. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника обычная. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отёков нет.

Состояние пациента на момент осмотра 16.12.2015 г.

Пациент жалуется на общую слабость. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,0 ?. Пульс 84 ударов в минуту, ритмичный. АД 165/100 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число дыханий 16 раз в минуту. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника обычная. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отёков нет.

Состояние пациента на момент осмотра 17.12.2015 г.

Пациент жалуется на общую слабость, головные боли. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,4 ?. Пульс 82 ударов в минуту, ритмичный. АД 160/95 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число дыханий 16 раз в минуту. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника обычная. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отёков нет.

Состояние пациента на момент осмотра 18.12.2015 г.

Пациент жалуется на общую слабость. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,9 ?. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. АД 160/100 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число дыханий 16 раз в минуту. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника обычная. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отёков нет.

ЭПИКРИЗ

Диагноз при поступлении: Гипертонический криз от 07.12.15 (купирован). Артериальная гипертензия 2 степени риск 4.

Результаты лабораторных и функциональных методов исследования: Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови.

Наименование	07.12.15	Ед.измер.	Норма
Лейкоциты	16,2	(109л)	4-9 (109л)
LYM	7,9	(109л)	0-40 (109л)
MON	1,4	(109л)	0-25 (109л)
Эритроциты	4,36	(109л)	3,9-4,7(109л)
Гемоглобин	13,9	г/л	120-160 г/л
Гематокрит	41,1	%	40-52%
MCV	94,3	Фл	80-100фл
MCH	31,9	Пг	27-31 пг
MCHC	33,8	г/дл	30-38 г/дл
RDW	13,6	%	11,5 - 14,5%
Тромбоциты	100	(109л)	150-450 (109л)
PCT	0,096	%	0.15-0.4%
MPV	9,6		7.4-10.4
PDW	12,6	%	10-20%

2. Общий анализ мочи

От 08.12.2015.

Цвет -светло жёлтый; прозрачная; относительная плотность 1016; ph= 5,0; глюкоза, билирубин, уробилин отсутствуют; кетоновые тела 1+; эпителий плоский, эритроциты, лейкоциты, цилиндры отсутствуют.

От 17.12.2015.

Цвет -светло жёлтый; прозрачная; относительная плотность 1010; ph= 6,0; глюкоза, билирубин, кетоновые тела отсутствуют; уробилин 0,2 EU/dL; эпителий плоский, эритроциты, лейкоциты, цилиндры отсутствуют.

3. Биохимический анализ крови:

Наименование	08.12.2015.	Ед. измер.	Норма
Общий белок	82,4	г/л	64-83г/л
Мочевина	11,31	ммоль/л	0-8,3 ммоль/л
Креатинин-энзим	77,5	мкмоль/л	45-84 мкмоль/л
Холестерин общий	5,75	ммоль/л	3,6-5,2 ммоль/л
Глюкоза	6,98	ммоль/л	4-5,9 ммоль/л
АСТ	18,8	Е/л	0-31Е/л
АЛТ	8,2	Е/л	0-31 Е/л
С - реактивный белок	1,33	мг/л	0-10мг/л
Билирубин общий	10,3	Мкмоль/л	5-21 мкмоль/л

4. Анализ на глюкоза-лактат в цельной крови:

Глюкоза 6,08 (норма: 3,6-5,5 ммоль/л)

5. Анализ мочи по Ничепоренко от 14.12.2015

Наименование	Результат	Ед.измерения	Норма
Лейкоциты	В большом количестве	109л	2-4
Эритроциты	1	109л	Менее 1
Цилиндры	0		0-0,02

6. Анализ крови на МРП(08.12.15).

Отрицательный.

Наименование	14.12.15	Норма
Эозинофилы	1,38	0,5-5%
Нейтроф.палочкоядер.	21	1-6%
Нейтроф.сегментоядер.	51	48-78%
Нейтроф.юные	0	0%
Лимфоциты	33,5	19-37%
Моноциты	7,53	3-11%

7. Анализ крови на лейкоцитарную формулу:

8. Анализ крови на гормоны щитовидной железы от

Тиреотропин TSH = 8,7 ulU/ml (норма 0,35-4,9)

Тироксин FT4_6 = 0,9 ng/dL (норма 0,7-1,48)

Антитела к тиреопероксидазе Anti-TPO = 687,95 IU/ml (норма 0-5,61)

Инструментальные методы исследования:

1. ЭКГ от 07.12.2015.

Ритм синусовый, правильный; ЧСС 52 уд/мин, электрическая ось сердца наклонена влево. Желудочковая экстрасистолия. Слабовыраженные диффузные изменения миокарда левого желудочка. Признаки гипертрофии левого предсердия.

2. Рентгенография органов грудной клетки от 07.12.2015.

Корни сосудистые. Видимые синусы свободны. Склероз аорты. Сердце: расширено в поперечнике.

3. СМАД от 14.12.2015.

САД макс. 165, ДАД макс. 85, САД мин. 123,ДАД мин. 60. Среднеинтегральное значение САД/ДАД 140/71.

4. ЭхоКГ от 15.12.2015.

Заключение: уплотнение аорты. Фиброз и кальциноз аортального клапана, митрального клапана. Кальциноз митрального клапана. Сочетанный порок аортального клапана: легкий стеноз и недостаточность аортального клапана с регургитацией 0-1 степени. Недостаточность митрального клапана с регургитацией 1-2 степени. Недостаточность трикуспидального клапана с регургитацией 1-2 степени. Регургитация на клапане легочной артерии 1 степени. Пролапс митрального клапана 1 степени в сегменте А2 (4,3 мм). Выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки в базальном сегменте (19/16 мм) с увеличением скорости потока и градиентом давления в выходном тракте, макс. скорость 1,7, макс. град. 17. Дилатация обоих предсердий незначительная. Множественный дополнительные хорды в полости левого желудочка. Общая сократительная способность миокарда в норме. артериальный гипертензия сахарный диабет

Клинический диагноз: основной: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4 (не корригируемая). ИБС: кардиосклероз. Комбинированный порок сердца: сочетанный аортальный порок сердца(легкий стеноз аортального клапана с регургитацией 0-1 степени), сочетанный митральный порок (легкий стеноз и недостаточность с регургитацией 1-2 степени). Атеросклероз аорты.

Осложнения: ХСН ФК2 (Н2А). Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени смешанного генеза (атеросклеротического, гипертензивного, дисметаболического).

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет, 2 тип, состояние клинико-метаболической субкомпенсации. Узловой зоб 1 степени.

Проведено лечение:

Режим в течение всего времени, пребывания больного в стационаре - 12.

Гипохолестериновая диета - стол № 9 с ограничением жидкости, поваренной соли.

За время пребывания в стационаре пациент принимал:

10. Indap 2, 5 mg - 1 капс. 1 раз в день утром натощак.

11. Tab.Moxonidini 0,4 mg - 0,5 таб. утром, 1 табл. вечером.

12. Tab.Bisoprololi 5 mg - 1 таб. 1раз в день утром.

13. Tab.Nifecardi 60 mg - 1 таб. утром, 0,5 таб. вечером.

14. Tab.Lozartani 50 mg - 2 таб. 1 раз в день.

15. Tab.Aspicardi 0,75 mg - 1 таб. 1 раз в день вечером после еды.

16. Tab.Lovastatini 20 mg - 1 таб. 1 раз в день вечером перед сном.

17. Tab.Metformini 850 mg - 1 таб. 2 раза в день.

18. Tab.Zolpidemi 5 mg - 1 таб. 1 раз в день перед сном.

Результаты проведенного лечения: выписывается в удовлетворительном состоянии по настоянию для дальнейшего лечения амбулаторно.

При выписке будут даны следующие рекомендации:

Наблюдение терапевта в поликлинике по месту жительства.

Ограничение употребления жидкости.

Ограничение употребления поваренной соли, не более 5 г в сутки (1 чайная ложка).

Регулярная физическая активность.

Добавление в пищу:

- калийсодержащих продуктов, препаратов калия и магния (рыба, морепродукты)

- кальцийсодержащих продуктов и легко всасывающихся препаратов кальция

Ограничение потребления жиров животного происхождения.

Использование седативных препаратов при нарушении сна.

Постоянный прием гипотензивных средств.



???????????? ??????????

1. Внутренние болезни: учебник/ А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. М: ГЭОТАР-МЕД 2001.

2. Методические рекомендации по написанию истории болезни / Н.Ф.Сорока, И.П.Титова, Н.И.Артишевская, Р.А.Новикова. Мн: МГМИ, 2000. 10 с.

Размещено на Allbest.ru

...