Сколиоз, как одна из наиболее актуальных проблем современной ортопедии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Сколиоз - патология опорно-двигательного аппарата

2. Этиологические различия сколиоза

3. Лечение сколиоза

4. ЛФК как один из методов лечения сколиоза

Заключение

Список используемой литературы



Введение

В нашей жизни часто приходится вести неподвижный образ жизни, много нервничать, переживать, также часто нарушать режим питания - в итоге мы получаем то состояние, в котором пребывает 90% населения. Начинается этот процесс, как правило, незаметно, с отдельных суставов или сегментов позвоночника. Очень часто он сопровождается возникновением различных деформаций, смещением либо нарушением функций внутренних органов.

Боль, особенно в двигательной системе - проклятье, которое всегда висело над человечеством. Любая локализованная болевая стимуляция будет действовать в сегменте, которым иннервирована стимулированная структура. В этом сегменте обычно наблюдается повышенная болезненность кожного покрова, мышечный спазм, болезненные точки, ограничение подвижности позвоночного сегмента и какие-либо нарушения функций внутренних органов.

Данная курсовая работа посвящен целиком и полностью одной из болезней спины встречающейся чаще всего во врачебной практике любого врача хирурга - ортопеда от детского возраста до пожилого - сколиоз. Так что, сколиоз- это одна из наиболее актуальных проблем современной ортопедии. Множество теорий его происхождения (и отсутствие единой теории), большое количество подходов и показаний, как к консервативному, так и к оперативному лечению при совершенно скромных, на мой взгляд, успехах и того и другого) - все это оставляет ощущение «недодуманности» и «недоделанности», неудовлетворенности даже при получении неплохого результата лечения человека с этим заболеванием.



1. Сколиоз - патология опорно-двигательного аппарата

Общее определение

Сколиоз - (scoliosis, греч. skoliosis искривление) -- стойкое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. В отличие от искривлений в сагиттальной плоскости (кифоза, лордоза) cколиоз всегда является патологическим. В зависимости от анатомических особенностей различают неструктурные, или простые, и структурные, или сложные, сколиозы.

Неструктурные сколиозы возникают после рождения. При этом деформация позвоночника не сопровождается грубыми анатомическими изменениями позвонков и позвоночника в целом, нет фиксированной ротации позвоночника, поэтому часто подобные искривления называют функциональным сколиозом. Их отмечают при нарушении осанки (асимметричная осанка, т.е. функциональное нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, которое может быть исправлено путем напряжения мышц), укорочении одной ноги, рефлекторном (например, люмбоишалгическом) отклонении позвоночника, воспалении тканей, расположенных рядом с позвоночником (например, абсцесс околопочечной клетчатки). Резкое боковое искривление позвоночника возникает при болевом синдроме или истерии. Как правило, после устранения причины, форма позвоночника восстанавливается. Например, оперативное удлинение нижней конечности выравнивает положение таза и устраняет компенсаторное боковое искривление позвоночника (так называемый статический или гравитационный, сколиоз).

Структурные сколиозы бывают врожденными и приобретенными. Эта деформация позвоночника может быть одним из симптомов например сирингомиелии, нейрофиброматоза, болезни Фридрейха, синдрома Марфана, синдрома Элерса -- Данлоса, мукополисахаридоза, гомоцистинурии, остеохондродисплазии (спондилоэпифизарная дисплазия), перенесенной нейроинфекции (полиомиелит). В ряде случаев боковое искривление позвоночника является ведущим признаком так называемой сколиотической болезни.

В постепенном развитии сколиотической деформации различают следующие основные этапы:

1. торсия;

2. боковое искривление;

3. наличие элементов кифоза;

4. деформация грудной клетки;

5. усиление поясничного лордоза в поясничном отделе позвоночника;

6. остеохондроз в старшем возрасте у подростков;

7. вторичные изменения таза;

8. односторонняя контрактура мышц;

9. смещение сердца и сосудов;

10. сдавление легкого на стороне западения грудной клетки;

11. изменение положения спинного мозга и корешков.

В конечном счете, возникает весьма сложная деформация позвоночника, тела, внутренних органов.

Сколиоз - это боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Реберный горб, который при этом наблюдается, образует деформацию с выпуклостью вбок и кзади - кифосколиоз.

Сколиоз встречается гораздо чаще, чем об этом думают. По данным Петербургского детского ортопедического института им. Г. И. Турнера, у 40% обследованных школьников старших классов выявлено нарушение статики, требующее лечения. Название сколиоз получает по уровню изгиба: шейный, грудной или поясничный и соответственно выпуклой стороны искривления. Таким образом, можно встретить, например правосторонний грудной сколиоз.

Формы болезни

Сколиоз может быть простым, или частичным, с одной боковой дугой искривления, и сложным - при наличии нескольких дуг искривления в разные стороны и, наконец, тотальным, если искривление захватывает весь позвоночник. Он может быть фиксированным и нефиксированным, исчезающим в горизонтальном положении, например при укорочении одной конечности. Одновременно со сколиозом обычно наблюдается и торсия его, т.е. поворот вокруг вертикальной оси, причем тела позвонков оказываются обращенными в выпуклую сторону, а осистые отростки в вогнутую. Торсия способствует деформации грудной клетки и ее асимметрии, внутренние органы при этом сжимаются и смещаются.

Сколиоз и сопутствующие болезни, и синдромы (некоторые из встречаемых)

Сколиотическая болезнь, или сколиоз, в отличие от функциональных искривлений позвоночника во фронтальной плоскости, характеризуется прогрессирующей в процессе роста клиновидной и торсионной деформацией позвонков, а также деформацией грудной клетки и таза. Структуральный сколиоз развивается при некоторых обменных заболеваниях, приводящих к функциональной неполноценности соединительно-тканных структур - синдроме Марфана, синдроме Элерса-Данлоса, гомоцистинурии, рахите. При этих заболеваниях сколиотическая деформация выступает в качестве одного из симптомов, причем не самого главного. Статическим сколиозом принято называть структуральный сколиоз, первичной причиной которого является наличие статического фактора - асимметричной нагрузки на позвоночник, обусловленной врожденной или приобретенной асимметрией тела (например, асимметрией длины нижних конечностей, патологией тазобедренного сустава или врожденной кривошеей). При статическом сколиозе темп прогрессирования и тяжесть деформации зависят от соотношений выраженности статического фактора и фактора функциональной несостоятельности структур, обеспечивающих удержание вертикального положения позвоночника. При хорошем функциональном состоянии мышечно-связочного аппарата и межпозвонковых дисков искривление позвоночника может длительно оставаться функциональным по характеру или вовсе не приводить к развитию прогрессирующего сколиоза. До тех пор, пока пульпозное ядро межпозвонкового диска межпозвонкового диска сохраняет центральное положение, передаваемое на диск давление веса тела распределяется равномерно по всей площади опорной площадки нижележащего позвонка, не вызывая прогрессирующей клиновидно-торсионной деформации. Если же при наличии незначительно выраженного статического фактора слабы компенсаторные механизмы или имеется функциональная неполноценность соединительно-тканных структур, сколиотический фактор формирует и обусловливает прогрессирование деформации. При функциональной несостоятельности мышц большая часть нагрузки по удержанию вертикальной позы переносится на связки. Достаточная степень натяжения связок достигается за счет значительного увеличения угла искривления позвоночника, приводящего к увеличению нагрузки на межпозвонковые диски, стойкому боковому смещению пульпозного ядра и формированию, таким образом, сколиотического фактора. Статическая компенсация грубой асимметрии тела может достигаться за счет значительного искривления позвоночника. При этом межпозвонковые диски подвергаются большой асимметричной нагрузке, которая приводит к формированию сколиотического фактора даже при отсутствии диспластических изменений, слабости мышц и конституциональной слабости соединительно-тканных структур. При сколиотической болезни, выделяемой в отдельную нозологическую форму, искривление позвоночника - главный симптом. Термином "сколиотическая болезнь" объединяют врожденный, диспластический и идиопатический сколиоз (т.е. сколиоз неясного генеза). Врожденный сколиоз обусловлен грубыми пороками развития скелета, такими, как добавочные боковые клинопозвонки позвонки. При врожденном сколиозе форма искривления находится в прямой зависимости от локализации и характера аномалий.

Причина развития диспластического сколиоза - дисплазия межпозвонкового диска, выражающаяся в эксцентричном расположении пульпозного ядра. При диспластическом сколиозе часто выявляются такие костные аномалии, как незаращение дужек позвонков, нарушение тропизма суставных отростков, люмбализация S - I, сакрализация L - V, свидетельствующие о наличии "диспластического синдрома".

При так называемом идиопатическом сколиозе современными средствами обследования не удается выявить непосредственной причины развития искривления позвоночника.

В юношеском возрасте иногда возникает другая, более опасная форма искривления позвоночника, точная причина которого неизвестна. Здесь идет речь о болезни Шейерманна-Мау. Заболевание возникает вследствие неровности площадок тел пораженных грудных, реже верхних поясничных позвонков. Пораженные позвонки отстают в росте в высоту, здесь формируется кифоз, позже - истончение межпозвонковых дисков. Деформация в этом случае бывает очень сильной, ощущаются боли и чувство "скованности" в области позвоночника, быстрая утомляемость. Для подростков, о которых идет речь, искривление влечет за собой также значительные психологические травмы. Механогенез развития деформации при болезни Шейерманна-Мау представляется следующим образом:

Первично возникшая патологическая кифотическая деформация в грудном отделе позвоночника приводит к смещению центра тяжести туловища кпереди. В ответ для компенсации этого патологического состояния происходит откидывание всего туловища кзади за счет разворота таза в тазобедренных суставах, поскольку этот механизм компенсации является наиболее эффективным.

Вновь возникшая биомеханическая ситуация приводит к изменению нагрузок в поясничном отделе позвоночника, который, будучи менее жестким, чем грудной отдел, под действием увеличившихся изгибающих нагрузок за счет увеличения плеча силы продолжает изгибаться, что приводит к постепенному усилению поясничного лордоза. Продолжающееся усиление лордоза неминуемо приводит к утрате вертикального положения туловища. Для предотвращения этой ситуации по мере усиления поясничного лордоза происходит постепенное возвращение таза в нормальное положение.

Создавшаяся новая патологическая биомеханическая ситуация равновесия системы не исключает дальнейшего прогрессирования как грудного кифоза, так и поясничного лордоза. Включившиеся в процесс компенсации мышцы туловища фиксируют положение таза и тем самым выключают первоначальный механизм компенсации. Теперь продолжающееся увеличение грудного кифоза может быть компенсировано только за счет сгибания в коленных и тазобедренных суставах, т.к. физиологические возможности переразгибания поясничных двигательных сегментов также исчерпаны. Сгибание в коленных и тазобедренных суставах наиболее отчетливо сказывается на изменении пространственного положения грудного отдела позвоночника, что проявляется в изменении положения хорды его дуги.

Формируется типичная поза больного, которая позволяет удержать туловище в вертикальном положении, но не предотвращает медленного прогрессирования грудного кифоза, который с возрастом и по мере завершения перестройки тел позвонков становится ригидным.

Возникающая инклинация в истинных суставах поясничного отдела позвоночника приводит к возникновению болевого синдрома, а нарастающая деформация - к появлению неврологических симптомов конфликта спинного мозга и позвоночного канала.

2. Этиологические различия сколиоза

Этиологически различают сколиозы врожденные (по В.Д.Чаклину ) и приобретенные (по Дж. Коббу).

В основе врожденных лежат различные деформации позвонков:

1. недоразвитие;

2. клиновидная их форма;

3. добавочные позвонки и.т.д.

К приобретенным сколиозам относятся:

1. ревматические, возникающие обычно внезапно и обуславливающиеся мышечной контрактурой на здоровой стороне при наличии явлений миозита или спондилоартрита;

2. рахитические, которые очень рано проявляются различными деформациями опорно-двигательного аппарата. Мягкость костей и слабость мышц, ношение ребенка на руках (преимущественно на левой), длительное сидение, особенно в школе, - все это благоприятствует проявлению и прогрессированию сколиоза;

3. паралитические, чаще возникающие после детского паралича, при одностороннем мышечном поражении, но могут наблюдаться и при других нервных заболеваниях;

4. привычные, на почве привычной плохой осанки (часто их называют “школьными”, так как в этом возрасте они получают наибольшее выражение). Непосредственной причиной их могут быть неправильно устроенные парты, рассаживание школьников без учета их роста и номеров парт, ношение портфелей с первых классов, держание ребенка во время прогулки за одну руку и.т.д.

Этим перечнем, конечно, охватываются не все виды сколиозов, а лишь основные.

Признаки сколиоза

Сколиоз относится к числу наиболее сложных проблем современной ортопедии.

Это заболевание характеризуется целым комплексом типичных морфологических, а следовательно, рентгенологических изменений позвоночника, грудной клетки, таза, внутренних органов. Сколиоз в современном представлении - это не симптомы какого-либо заболевания, а полиэтиологическая болезнь, характеризующаяся определенным комплексом симптомов. Сколиоз - нередкое заболевание детского и подросткового возраста.

Существует объективный симптом (так называемый признак Риссера, по имени автора, описавшего его), по которому можно судить об окончании формирования скелета. На рентгенограмме таза видны ростковые зоны крыльев подвздошных костей (на них-то мы и опираемся). Эти точки окостенения закрываются у человека последними. На снимке они выглядят, как легкое облачко, парящее над гребнями подвздошных костей. Если это "облачко" исчезло - приросло к кости, - значит, рост окончен. Так происходит у мальчиков лет в 16-18, а у девочек немного раньше - до 16 лет.

В более позднем возрасте, после окончания формирования скелета, сколиоз может прогрессировать только за счет сопутствующей болезни (нейрофиброматоз, сирингомиелия и других). Как же измерить степень искривления?

До сих пор в ортопедии принято множество методик измерения угла искривления позвоночника, и, соответственно, множество различных классификаций с разными величинами углов в градусах. Измеряется искривление так: на рентгенограмме надо провести несколько прямых линий между позвонками, а затем измерить углы между ними. В нашей стране наиболее распространена классификация, предложенная В.Д. Чаклиным. В иностранных научных источниках чаще приводится метод Дж. Кобба. Суть его заключается в следующем: на рентгеновском снимке позвоночника врач измеряет S-образное двойное искривление. В верхнем участке искривления с помощью линейки проводят две горизонтальные линии: одна над верхним позвонком, от которого идет кривизна, другая - над нижним. Если провести еще две линии, идущие перпендикулярно первым, образуется угол. Его и измеряют в градусах

Как видно, принцип измерения как у русского, так и американского профессора практически одинаковый. Разница в том, что по Чаклину, чем больше градусов, тем легче степень болезни, а по Коббу - наоборот.

Классификация выраженности сколиоза по В.Д. Чаклину (слева), по Лж. Коббу (справа) Степени тяжести сколиоза (углы искривления позвоночника, в градусах) Графический расчет на рентгенограмме: а - I степень; б - II степень; в - III степень; г - IV степень.

По В.Д. Чаклину	По Дж. Коббу
I степень 180 - 175	меньше 15
II степень 175-155	20-40
III степень 155-100	40-60
IV степень меньше 100	больше 60

Большое значение имеет стабильность деформации позвоночника, для объективной оценки которой обычно используют рентгенографию позвоночника в переднезадней проекции в положении больного стоя и лежа. Отношение величин углов искривления на этих снимках (индекс стабильности) позволяет вести наблюдение в динамике, особенно при прогрессировании деформации. Стабильность деформации не зависит от ее степени. Нестабильные cколиозы склонны к прогрессированию.

Важной характеристикой сколиотической деформации является ее уравновешенность. Для неуравновешенных (декомпенсированных) cколиозов характерно отклонение центра тяжести туловища от средней линии. В практике для оценки уравновешенности используют отвес, опущенный от остистого отростка VII шейного позвонка или большого затылочного бугра.

По локализации вершины угла первичного искривления выделяют следующие типы cколиоза: шейно-грудной, грудной, пояснично-грудной, поясничный и комбинированной, или двойной.

При шейно-грудном (верхнегрудном) cколиозе вершина первичной дуги искривления позвоночника локализуется на уровне IV--V грудных позвонков. Эта дуга обычно короткая, а компенсаторная дуга длинная, захватывает нижний грудной и поясничный отделы позвоночника. Уже на ранних этапах развития при шейно-грудном cколиозе отмечают резкую асимметрию надплечий, вовлечение шейного отдела позвоночника, что сопровождается развитием костной формы кривошеи и изменениями лицевого скелета. При этом типе cколиоза мало нарушается функция внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы; в зрелом возрасте нередко развивается остеохондроз грудного отдела позвоночника. При сочетании с кифозом могут возникать нарушения функции спинного мозга.

Грудной cколиоз чаще бывает правосторонним, его вершина расположена на уровне VII--VIII грудных позвонков. Примерно у 70% больных с этим типом cколиоза наблюдается прогрессирование деформации (один из самых «злокачественных» cколиозов). Значительная деформация грудной клетки приводит к нарушению функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы -- так называемое кифозосколиотическое сердце. Грудной cколиоз вызывает значительные нарушения фигуры больного (изменяются треугольники талии, развивается реберный горб).

Пояснично-грудной cколиоз имеет вершину первичной дуги искривления на уровне Х--XII грудных позвонков и по характеру занимает промежуточное положение между грудными и поясничными cколиозами. Правосторонний пояснично-грудной cколиоз по течению напоминает грудной, т.е. склонен к прогрессированию, а левосторонний приближается к поясничному сколиозу. В целом при этом типе cколиоз значительно нарушается функция внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, изменяется фигура больного, нередко отмечаются боли.

Поясничный cколиоз характеризуется дугой искривления с вершиной на уровне I--II поясничных позвонков, чаще встречается левосторонний поясничный cколиоз. Он отличается сравнительно легким течением, редко дает значительную степень деформации, функция внешнего дыхания почти не нарушается. При I--II степенях деформации поясничный cколиоз мало заметен и часто не распознается. Для этого типа cколиоза характерно сравнительно раннее появление поясничных и пояснично-крестцовых болей (нередко уже во втором или третьем десятилетии жизни). Быстро развивается дистрофический процесс в межпозвоночных дисках (остеохондроз), а затем спондилез, в результате чего деформация прогрессирует, угол дуги искривления достигает 20--30°, что изменяет фигуру больного (чаще это отмечается в пожилом возрасте).

Пояснично-крестцовый cколиоз встречается редко, вершина деформации расположена в нижних поясничных позвонках, в дугу искривления включается таз, в результате чего происходит его перекос с относительным удлинением одной ноги. На рентгенограммах определяют выраженную торсию поясничных позвонков без бокового искривления. Этот тип cколиоза также может вызывать пояснично-крестцовые боли.

Комбинированный, или S-образный, тип cколиоза называют также двойным, т.к. от других типов cколиоза он отличается наличием двух первичных дуг искривления. Вершина грудного искривления находится на уровне VIII--IX грудных позвонков, а поясничного -- на уровне первых верхних поясничных позвонков. Нередко этот тип cколиоза смешивают с грудным и поясничным сколиозом. При комбинированном cколиозе, обе кривизны обладают примерно равной величиной и стабильностью. Лишь при комбинированном сколиозе IV степени это соотношение меняется, т.к. грудная кривизна как бы обгоняет поясничную. Внешне течение комбинированного cколиоза весьма благоприятно, т.к. имеются уравновешивающие друг друга две кривизны, однако динамическое наблюдение показывает, что он склонен к прогрессированию. Обычно при этом типе cколиоза нарушается функция внешнего дыхания сердечно-сосудистой системы, рано появляются боли в поясничной области.

Для диспластического cколиоза характерна гипермобильность многих суставов и позвоночника, часто отмечают статическое плоскостопие. Нередко наблюдается слабость мышечной системы, особенно мышц спины, брюшной стенки и так называемой пельвиотрохантерной группы (ягодичных и др.), что приводит к значительному нарушению осанки и способствует прогрессированию деформации позвоночника.

О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют два обстоятельства:

· первое - прогрессирование болезни. Это подтверждается изменением угла искривления позвоночника по сравнению с предыдущими

· второе - незаконченное формирование скелета (ростковые зоны костей еще не закрылись, о чем свидетельствует вышеупомянутый признак Риссера), а это может предполагать дальнейшее увеличение деформации

Рентгенологический признак завершенности прогрессирования сколиоза.

Окончание оссификации апофизов гребней подвздошных костей в возрасте 16-18 лет. Задержка оссификации апофизов тел позвонков наблюдается как при идиопатическом (диспластическом) так и при паралитическом сколиозе на вогнутой стороне. На выпуклой стороне искривления характерно образование реберного горба (чем больше искривление тем больше острый угол реберного горба).

Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза.

Начало периода оссификации кольцевых апофизов тел позвонков, т. е. с началом периода интенсивного роста скелета. Это, как правило, с 8 до 15-16 лет.

Приведенные выше признаки прогрессирования сколиоза имеют существенное значение в диагностике этого заболевания и в выявлении наиболее неблагоприятно претекающих его форм. Раннее выявление таких форм позволяет своевременно прибегнуть к оперативному вмешательству.

Четырехстепенная классификация сколиоза

Первая степень.

Клинически определяется небольшая ассиметрия частей корпуса (надплечий, лопаток), линия остистых отростков слегка искривлена. На выпуклой стороне искривления позвоночника может определяться небольшой мышечный валик. Появляются начальные признаки торсии позвонков. Рентгенологически угол искривления позвоночника до 10°.

Вторая степень.

Ассиметрия частей корпуса становится более выраженной, появляется небольшое отклонение корпуса в сторону. Мышечный валик четко определяется. Рентгенологически отмечается ясная торсия и небольшая клиновидная деформация позвонков. Угол искривления позвоночникаот 10° до 25°.

Третья степень.

Ассиметрия частей корпуса увеличивается. Грудная клетка резко деформирована: сзади на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника - задний реберно-позвоночный горб, спереди на вогнутой стороне - менее выраженный передний реберный горб. В поясничном разделе часто усилен лордоз. На рентгенограмме - выраженная торсия и клиновидная деформация позвонков и дисков. Угол искривления позвоночника от 25° до 40°.

Четвертая степень.

Деформация позвоночника и грудной клетки становится грубой и фиксированной. Угол искривления позвоночника более 40°.

Диагноз сколиоз.

Обследование начинают с общего осмотра. Обращают внимание на осанку (стоит прямо, сутулится, в какую сторону отклонено туловище). Отмечают положение головы, симметрию лица, уровень расположения надплечий, симметрию треугольников и характер линии талии. Фиксируют также расположение пупка, форму грудной клетки, а у девочек симметрию положения и развития молочных желез. Кроме того, нужно выяснить, на одном ли уровне расположены гребни подвздошных костей, нет ли деформации или укорочения нижних конечностей. При осмотре сзади определяют положение лопаток, наличие кифоза или лордоза в грудном отделе позвоночника, реберного горба, расположение межъягодичной складки. При осмотре сбоку (с обеих сторон) оценивают кифоз и протяженность реберного горба. Очень важно осмотреть больного со сколиозом в процессе постепенного сгибания головы, грудного, поясничного отделов позвоночника и всего туловища вначале стоя, а затем сидя. В последнем случае неструктурная деформация позвоночника во фронтальной плоскости нивелируется. При осмотре больного в наклонном положении (стоя или сидя) хорошо видна асимметрия мышечного рельефа (в поясничном отделе) и реберный горб (в грудном отделе;) на выпуклой стороне искривления. При неструктурных cколиозов этой асимметрии не бывает. Для оценки высоты реберного горба можно провести несложное измерение. С этой целью больному предлагают постепенно наклоняться вперед, и в момент, когда разница между сторонами (выбухающие и уплощенные ребра) станет максимальной, устанавливают горизонтально поперек позвоночника планку на уровне вершины реберного горба и измеряют расстояние от планки до грудной клетки с уплощенной стороны. Для более точных измерений высоты реберного горба используют специальные приборы. Для определения внешней формы позвоночника и грудной клетки при cколиозе предложен ряд конструкций сколиозометров. например кифосколиозометр Недригайловой, фотографирование на сетке по Гаглунгу и др.

Наиболее достоверную информацию о характере искривления позвоночника дает рентгенологическое исследование. Его следует проводить во всех случаях, когда клинически определяется деформация позвоночника. Выполняют рентгенографию позвоночника в переднезадней проекции в положениях стоя и лежа, а также делают профильный снимок -- в положении больного лежа. Желательно на одной рентгенограмме снять весь позвоночник, а на прямом снимке получить изображение крыльев таза (особенно в период окончания роста). Для специальных целей иногда делают рентгенограммы в положении сидя с наклоном вправо и влево. Кроме определения этиологии, типа cколиоз, его степени и других характеристик на рентгенограммах отмечают признаки прогрессирования деформации (например, признак Мовшовича -- относительный остеопороз нижнебоковых сегментов тел позвонков на выпуклой стороне дуги искривления), критерий роста позвоночника (тест Риссера). Последний имеет особо важное значение, т.к. окончание роста соответствует замедлению или прекращению прогрессирования cколиоза. Принято различать четыре степени покрытия крыльев подвздошных костей ядрами окостенения: I -- появление ядер, II -- их развитие до середины крыла подвздошной кости, III -- полное покрытие крыла подвздошной кости, IV -- полное спаяние ядер с основной костью. Однако замедление роста не означает полного прекращения прогрессирования cколиоза. Известно, что после завершения развития апофизов подвздошных костей при выраженных степенях деформации позвоночника она может нарастать.

Обследование больного со cколиозом обычно включает антропометрические измерения, дополнительно определяют рост сидя и по его динамике судят о начале периода усиленного роста позвоночника. Иногда оценивают возможность растягивания позвоночника в подвешенном состоянии, например с помощью петли Глиссона. По разнице роста, измеренного обычным способом и с нагрузкой, судят о стабильности деформации позвоночника. Если искривление позвоночника устраняется в висе или лежа, то говорят о нефиксированном cколиозе (как правило, это неструктурная деформация). Сколиоз, который удается устранить неполностью, является частично фиксированным, а при невозможности коррекции -- фиксированным. При нестабильном cколиозе кроме возможности пассивной коррекции выявляют также способность к активной самокоррекции деформации.

Для определения уравновешенности cколиоза используют отвес, опущенный от VII шейного позвонка или большого затылочного бугра до межъягодичной складки. Отклонение его в сторону свидетельствует о неуравновешенности деформации (декомпенсированный cколиоз), что создает дополнительные условия неблагоприятной статико-динамической нагрузки и способствует ее прогрессированию. Проверяют способность к активному самоуравновешиванию за счет перемещения центра тяжести. Для оценки функционального состояния мышц туловища часто используют функциональные пробы на выносливость к длительной статической нагрузке. Так, для определения функционального состояния мышц-разгибателей туловища предлагают удерживать его на весу до отказа от нагрузки. Этот показатель в норме в возрасте 7--11 лет составляет 5--2 мин, 12--16 лет -- 11/2--21/2 мин. Аналогичный тест для мышц живота (удержание выпрямленных ног на весу под углом около 30° к горизонтали) в норме составляет не менее 1 мин. Для избирательного тестирования мышц брюшной стенки (без участия пояснично-подвздошных мышц) рекомендуется удержание туловища в положении полуприседания (руки на затылке или разведены в стороны;) с сильно согнутыми ногами (стопы фиксированы); в норме этот показатель равен 1/2--11/2 мин.

Завершая обследование больного со cколиозом, оценивают функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Больной со структурным cколиозом обязательно должен быть осмотрен невропатологом для уточнения этиологии деформации и происхождения сопутствующих вторичных нарушений функции нервной системы (боль, нарушения чувствительности, движений и т.п.). При метаболических cколиозах важное значение имеет биохимическое исследование крови, мочи.

3. Лечение сколиоза

Основные методы лечения

Комплекс лечебных мероприятий, проводимых при боковом искривлении позвоночника, зависит от его причины, возраста больного, структуры, степени, стабильности, уравновешенности, прогрессирования деформации, типа сколиоза, возможности активной и пассивной коррекции, состояния связочного и мышечного аппарата, функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем. Больные со cколиозом должны находиться под постоянным наблюдением ортопеда с момента установления диагноза. Контрольные осмотры в период роста проводят каждые 6 мес., а во время усиленного роста и при прогрессирующих формах cколиоза не реже 1 раза в 3 мес. Взрослых с выраженной деформацией позвоночника также ежегодно должен обследовать ортопед, особенно при возникновении болей или нарушении корешковых функций.

В абсолютном большинстве случаев лечение cколиоза консервативное и проводится длительно в амбулаторных условиях; при склонности к прогрессированию или при сколиозах II--III степени у детей школьного возраста -- в специализированных школах-интернатах и санаториях.

Консервативное лечение направлено на предупреждение дальнейшего прогрессирования деформации, улучшение осанки, функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Лишь при I--II степени деформации, при стабильном уравновешенном cколиозе, не склонном к прогрессированию, удается добиться небольшой коррекции, преимущественно за счет неструктурного ее компонента. Стремление достичь значительного исправления искривления при сколиозе III степени, например путем интенсивного растягивания или мобилизации позвоночника, может нарушить компенсацию процесса и явиться пусковым моментом бурного прогрессирования. сколиоз врожденный деформация позвоночник

Консервативное лечение cколиоза включает рациональные двигательный режим и питание, общеукрепляющие и закаливающие процедуры, консервативные ортопедические мероприятия (ношение корсета, пребывание в гипсовой кроватке), активную коррекцию деформации (физические упражнения), гидрокинезотерапию, массаж, пассивную коррекцию деформации (лечение положением), физиотерапию (электростимуляция мышц), занятия спортом (лыжи, плавание). При начальной степени непрогрессирующего cколиоза комплекс лечебных мероприятий состоит из лечебной гимнастики (упражнения корригирующего характера, дозированно вытягивающие позвоночник, укрепляющие мышцы спины, вырабатывающие правильную осанку), массажа мышц спины (1--2 курса по 12--15 процедур ежегодно), проводимой ежедневно пассивной коррекции деформации с помощью специального гамачка, валика, асимметричных поз. Лечение проводится на фоне рационального двигательного режима, сниженной статической и динамической нагрузки на позвоночник. Дети с искривлением позвоночника должны научиться быстро и качественны выполнять домашние задания, а не сидеть часами над уроками, больше гулять и участвовать в подвижных играх. Следует правильно организовать их рабочее место -- высота стола и стуле должна соответствовать росту ребенка, источник света должен быть достаточно ярким. Спать они должны на полужесткой постели, например на фанерном щите с небольшим матрацем и невысокой подушкой. Питание должно быть разнообразным, полноценным и витаминизированным. Эффективность лечения оценивается по данным контрольной рентгенографии (переднезадняя проекция в положении стоя) и результатам функционального тестирования мышечной системы. После завершения роста позвоночника (тест Риссера III--IV), если деформация осталась в пределах I степени, то, как правило, прогрессирования не отмечают. Взрослым рекомендуют избегать перегрузок позвоночника, избытка массы тела, поддерживать свою физическую форму с помощью систематических занятий физической культурой. Нежелательно выбирать профессию, связанную с длительным пребыванием в статических потах и подниманием тяжестей.

При сколиозе II степени комплекс консервативных лечебных мероприятий зависит от его стабильности, уравновешенности и типа, а также состояния мышц и связок, т. е. вероятности прогрессирования. При непрогрессирующем cколиозе используются в основном те же средства, что и при сколиозе I степени. Ведущее место отводится ЛФК. Занятия могут проводиться индивидуально или в группе (5--7 человек). Общая длительность их 35--45 мин. Минимальная продолжительность курса лечения с помощью корригирующей гимнастики -- 3--4 мес. с его повторением на протяжении года и ежедневными самостоятельными занятиями лечебной гимнастикой дома. Занятие корригирующей гимнастикой обычно включает: подготовительную часть -- порядковые упражнения и улучшающие осанку; основную часть упражнения, вытягивающие позвоночник, оказывающие дифференцированное корригирующее воздействие на деформированный отдел позвоночника, упражнения, укрепляющие мышцы брюшной стенки, спины, на балансирование и равновесие; заключительную часть -- упражнения, расширяющие грудную клетку и улучшающие функцию внешнего дыхания. Особое значение придают укреплению мышц брюшной стенки, спины, пояснично-подвздошной мышцы. Определенное влияние на уравновешенность и сохранение правильного положения тела при статической нагрузке оказывает, тренировка мышц пельвиотрохантерной группы. Помимо симметричных упражнений используют избирательную тренировку ослабленных мышц, например, преимущественного напряжения косых мышц живота с выпуклой стороны искривления пояснично-грудного отдела позвоночника достигают при отведении ноги в сторону с противодействием (лежа на спине) или при поднимании обеих ног (лежа на боку на согнутой стороне). При локализации вершины дуги искривления от Х грудного до I поясничного позвонка включительно тренируют пояснично-подвздошную мышцу на вогнутой стороне дуги. Необходимо следить, чтобы при выполнении упражнений не увеличивалась подвижность позвоночника. Интенсивное напряжение ослабленных мышц можно получить в изометрическом режиме их сокращения, например при попытке отклонить фиксированное туловище в сторону либо приподнять рукой или ногой тяжелый (около 5 кг) мешок с песком.

Специальное корригирующее воздействие на позвоночник оказывают вытягивающие упражнения и упражнения, основанные на изменении положения плечевого, тазового пояса и туловища больного. Интенсивные вытягивающие упражнения действуют на весь позвоночник (так называемые чистые висы) и применяются с большой осторожностью, обычно лишь с целью мобилизации позвоночника перед оперативным вмешательством. При консервативном лечении, как правило, используют более щадящие способы вытяжения (например, на наклонной плоскости лежа на спине, животе, боку), реже смешанные висы. Нередко их сочетают с тренировкой мышц туловища. Более локализованное воздействие на позвоночник оказывают асимметричные упражнения: в грудном отделе -- с вытягиванием руки вверх (с вогнутой стороны), а в поясничном -- с отведением ноги в сторону (с выпуклой стороны). Коррекция торсионных изменений в позвоночнике осуществляется путем поворота таза при заведении ноги назад (в поясничном отделе) или посредством поворота туловища, например при отведении руки назад (в грудном отделе). Вытягивающие и деторсионные упражнения не используют при опасности чрезмерной мобилизации позвоночника. Их трудно подобрать при близко расположенных кривизнах в грудном и поясничном отделах. Более интенсивное корригирующее воздействие на позвоночник оказывают упражнения с отклонением туловища в сторону выпуклости дуги искривления и противоупором руки, валика, корригирующей рамы, что позволяет более четко локализовать воздействие. Большинство корригирующих упражнений выполняется в положении лежа. Широко распространенная ранее методика Клаппа (упражнения в ползании) имеет ограниченные показания к применению, т.к. способствует мобилизации позвоночника. Подобные упражнения рекомендуется включать лишь после достаточного укрепления мышц туловища.

Наряду с общепринятыми упражнениями, улучшающими функцию внешнего дыхания и симметрично расширяющими грудную клетку, при cколиозе используют асимметричные дыхательные упражнения, например лежа на боку на выпуклой стороне искривления в грудном отделе позвоночника.

Достигнутый лечебный эффект обязательно должен быть закреплен с помощью выработки стереотипа правильной осанки. Большое значение при неуравновешенных формах cколиоза имеет выработка навыка активной самокоррекции, т.е. смещения центра тяжести в сторону в вертикальном положении.

Средствами пассивной коррекции являются массаж и лечение положением. Массаж подготавливает организм больного к физическим упражнениям и усиливает достигаемое им воздействие. Он особенно показан ослабленным детям младшего возраста, которые не могут выполнять корригирующую гимнастику с большой общей нагрузкой. Техника процедуры зависит от функционального состояния мышечной системы и характера искривления. Массаж на выпуклой стороне дуги искривления более интенсивен, а на вогнутой стороне направлен на расслабление сокращенных мышц. Последовательность обычно следующая: длинные мышцы спины, трапециевидные мышцы, широчайшие мышцы спины и передние зубчатые, затем брюшная стенка с акцентом на косые мышцы живота. В младшем возрасте массаж сочетают с пассивной коррекцией -- пассивными наклонами туловища в выпуклую сторону искривления с противоупором руки массажиста и пассивным поворотом туловища или таза в зависимости от локализации деформации позвоночника. Применяют также легкое сдавливание грудной клетки в диагональном направлении для уменьшения выпуклости ребер спереди.

Для закрепления достигнутой физическими упражнениями коррекции используют лечебные укладки (например, на боку) или асимметричные позы (например, при левостороннем поясничном и правостороннем грудном искривлении лежа на животе отводят левую ногу и вытягивают левую руку). Коррекция положением проводится несколько раз в день, общая продолжительность до 11/2 ч. Иногда для пассивной коррекции применяют гипсовые кроватки. Некоторые ортопеды рекомендуют лечение с помощью корсетов. Для избирательного укрепления мышц туловища успешно используют электростимуляцию мышц.

При прогрессирующем течении сколиотической деформации обычно лечение проводят в ортопедическом стационаре или в школе-интернате для детей со сколиозом. Его целью является стабилизация патологического процесса путем укрепления мышечной системы ребенка. Назначают режим разгрузки позвоночника, корсет для его фиксации. Лечебная гимнастика проводится только в положении лежа. Она включает упражнения преимущественно изометрического характера, направленные на избирательную тренировку мышц, поддерживающих позвоночник (спины, живота, пояснично-подвздошные мышцы, квадратные мышцы поясницы). Обязательны повторные курсы (несколько раз в год до завершения роста) массажа мышц спины и брюшной стенки, а также их электростимуляция. Обычно они чередуются. Не рекомендуются физиотерапевтические процедуры и курортные факторы, которые наряду с улучшением кровообращения вызывают расслабление мышц (например, парафиноозокеритовые аппликации или грязелечение). Категорически противопоказаны любые попытки пассивной мобилизации и вытягивания позвоночника, например мануальная терапия, пассивные движения в сочетании с массажем. Из средств пассивной коррекции используют лишь строго дозированное лечение положением в специальном гамаке или гипсовой кроватке. При резком снижении стабильности С. осторожно следует подходить к занятиям плаванием и ходьбе на лыжах, т.к. это может увеличить мобильность позвоночника. Плавание можно разрешить лишь тогда, когда восстановится компенсация, т.е. увеличится стабильность сколиоза.

При выраженных степенях сколиотической деформации (III--IV степень), если избран консервативный метод лечения, коррекция деформации не проводится. Лечебные мероприятия направлены на укрепление мышц, поддерживающих позвоночник (симметричные упражнения преимущественно лежа), улучшение функции внешнего дыхания и тренировку сердечно-сосудистой системы.

При неэффективности консервативного лечения и значительном прогрессировании деформации в ограниченном числе случаев лечение оперативное При диспластических сколиозах II степени показаниями к операции обычно являются шейно-грудной и грудной типы сколиоза. При поясничном типе сколиоза III степени операция проводится в случае его прогрессирования. Нередко показано оперативное лечение при неврогенных С. Даже в случае выраженного метаболического cколиоза (синдромы Марфана, Элерса -- Данлоса и др), решение об операции следует принимать с большой осторожностью.

Оперативное лечение cколиоза направлено на стабилизацию позвоночника и компенсации искривления, уменьшение тяжелой деформации. Исходы всех оперативных вмешательств более стабильны, если они проведены в период полового созревания и зрелости скелета. Результаты оперативных вмешательств, проверенных в более раннем возрасте, менее благоприятны в связи с продолжающимся прогрессированием сколиоза.

Существует несколько типов оперативных вмешательств, производимых на сколиотическом позвоночнике у детей. Закрепление коррекции, достигнутой с помощью консервативного лечения, возможно путем оперативной фиксации задних отделов позвоночника -- заднего спондилодеза. Исправление деформации осуществляется с помощью специальных погружных устройств -- дистракторов (например Харрингтона), а также путем вмешательств на передних отделах позвоночника (дискотомия, энуклеация и др.). После операций показаны длительное ношение корсетов и восстановительное лечение.

Прогноз определяется своевременностью и адекватностью лечения, а также типом, локализацией и другими особенностями патологии.

Влияние сколиоза на беременность

Женщины, которые успешно лечились от сколиоза, имеют лишь незначительные и без дополнительных рисков осложнения во время беременности и родов. История сколиоза матери не угрожает ребенку. Сама беременность, даже многоплодная, не увеличивает риск прогрессии кривой. Однако женщинам, которые имеют тяжелый сколиоз, ограничивающий работу легких, следует лучше следить за своим здоровьем.

Прогноз сколиоза

Тяжесть сколиоза зависит от степени кривизны и того, есть ли угроза жизненно важным органам - в частности, легким и сердцу.

- Мягкий сколиоз (менее 20 градусов) не является серьезным и не требует лечения, кроме мониторинга.

- Умеренный сколиоз (25-70 градусов). Пока что не ясно, вызывает ли умеренный сколиоз серьезные проблемы со здоровьем в дальнейшем.

- Тяжелый сколиоз (более 70 градусов). Тяжелое скручивание позвоночника, которое переходит в структурный сколиоз, может привести к давлению ребер на легкие, ограничению дыхания и снижению уровня кислорода. Искажения также могут вызывать опасные изменения в сердце.

- Очень тяжелый сколиоз (более 100 градусов). Легкие и сердце могут быть повреждены. Пациенты с этой степенью тяжести восприимчивы к инфекциям легких и пневмонии. Однако эта проблема - очень большая редкость.

Осложнения сколиоза

- Влияние на кости. Сколиоз связан с остеопенией - состоянием, которое характеризуется потерей костной массы. Многие девочки-подростки, которые имеют сколиозы, имеют также остеопению. Остеопения, если ее не лечить, позднее может развиться в остеопороз. Остеопороз - более серьезная потеря плотности костной ткани, которая распространена среди женщин в постменопаузе. Подростки, имеющие сколиоз, подвергаются повышенному риску развития остеопороза в дальнейшей жизни. Регулярные физические упражнения, витамины и минеральные добавки могут уменьшить и даже обратить вспять потерю плотности костной ткани.

Проблемы с позвоночником у ранее болевших сколиозом. После 20 лет сколиоз возникает у пациентов, которые ранее проходили лечение в виде хирургического вмешательства, и это, как правило, легкий сколиоз. В целом большинство пациентов испытывали похожие состояния, что и их здоровые сверстники.

Вот перечень некоторых возможных причин проблем со спиной у людей с историей хирургии сколиоза:

- болезни синтеза позвоночника - с потерей гибкости и слабостью в мышцах спины из-за травм во время операции;

- дегенерация дисков и боли в пояснице, иногда вплоть до разрыва;

- потеря высоты - операция по закреплению позвоночника может несколько ингибировать рост костей, но длинные кости не затрагиваются;

- сдвиг вращения ствола (неравномерные плечи и бедра);

- проблемы во взрослом возрасте или недолеченный с детства сколиоз, вызывающий неравномерной напряжение в спине, бедрах, плечах, шее и ногах.

У многих людей с недолеченным сколиозом развивается артрит в позвоночнике. Суставы воспаляются, возникает хрящ, подушки дисков становятся тонкими и могут развиваться костные шпоры. Если диск изнашивается или кривизны прогрессируют до такой степени, что позвонки начинают надавливать на нервные окончания, то боль может стать очень серьезной, и может потребоваться хирургическое вмешательство. Но даже после хирургического лечения пациенты находятся в опасности спондилеза, если в позвонках возникает воспаление.

4. ЛФК как один из методов лечения сколиоза

В комплексной; терапии сколиотической болезни используют в основном корригирующие, асимметричные и симметричные упражнения. Корригирующие упражнения предусматривают максимальную мобилизацию позвоночника, на фоне которой проводится коррекция дуги искривления с помощью специальных противоискривляющих (корригирующих) упражнений (рис. 1.1). Асимметричные упражнения также базируются на принципе коррекции позвоночника, однако отличаются оптимальным воздействием на его кривизну, умеренным растягиванием мышц и связок на вогнутой дуге искривления и дифференцированным укреплением ослабленных мышц на выпуклой стороне.

В основе симметричных упражнений лежит принцип минимального биомеханического воздействия специальных упражнений на кривизну позвоночника. Эти упражнения не требуют учета сложных биомеханических условий работы деформированной опорно-двигательной системы, что снижает до минимума риска их ошибочного применения. Симметричные упражнения оказывают неодинаковое воздействие на симметрично расположенные мышцы туловища, которые в результате деформации позвоночника находятся в физиологически несбалансированном состоянии. Слабым мышцам туловища (например, длинным мышцам) при каждом симметричном движении предъявляются повышенные функциональные требования, вследствие чего они тренируются интенсивней, чем более сильные мышцы. Это явление -- суть коррекции нервно-мышечного аппарата и создания уравновешенного «мышечного» корсета.

При развитии деформации с последующей торсией существенно нарушаются дыхательная функция и сердечная деятельность, вплоть до развития легочного сердца.

Дыхательные упражнения при сколиозе повышают функциональные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, способствуют активной коррекции позвоночника и грудной клетки.

Нарушение параллельности плоскостей таза и плечевого пояса наступает тогда, когда поворот одного отдела позвоночника вокруг вертикальной оси не может быть компенсирован поворотом вокруг той же оси в другом отделе. Деторсионные упражнения, направленные на устранение таких деформаций, предусматривают вращение позвонков в сторону, противоположную торсии, в области сколиоза; коррекцию сколиоза с выравниванием таза; растягивание сокращенных и укрепление растянутых мышц в поясничном и грудном отделах (рис. 1.2).

Деторсионные упражнения выполняют из исходных положений лежа, стоя на четвереньках, на наклонной плоскости, в висе на гимнастической стенке, после предварительного расслабления мышц.

Разгрузка позвоночника при лечении, сколиоза является необходимым условием для специального и локального воздействия на него. Положение разгрузки не только позволяет более эффективно воздействовать на зону костной деформаций, но и улучшить крово- и лимфообращение в окружающих мышцах и связках. Часто разгрузку комбинируют с вытяжением на наклонной плоскости. К пассивному вытяжению относится длительное лежание на функциональной кровати с приподнятым головным концом (используют продольное и поперечное вытяжение) Продольная тяга осуществляется с помощью манжетки, надеваемой на Фазовый пояс с грузом 5--1.0 кг. Активное вытяжение достигается с помощью специальных упражнений (рис. 1.3).

...