Оцінка структурно-функціонального стану кісткової тканини хребта за рентгенморфометричними показниками в людей різного віку та статі

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ

ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М.І.СИТЕНКА АМН УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.21 - травматологія та ортопедія

ОЦІНКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ ХРЕБТА ЗА РЕНТГЕНМОРФОМЕТРИЧНИМИ ПОКАЗНИКАМИ В ЛЮДЕЙ РІЗНОГО ВІКУ ТА СТАТІ

ОРЛИК ТЕТЯНА ВАСИЛІВНА

Харків - 2006

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

остеопороз аксіальний скелет лікувальний

Актуальність роботи. Остеопороз та його тяжкі ускладнення призводять до значного погіршення якості життя людини внаслідок хронічного болю, обмеження функціональної активності, зменшення або втрати працездатності.

На сучасному етапі для вивчення стану кісткової тканини використовують різні прилади, зокрема кісткові денситометри, які дозволяють об'єктивно визначити відхилення показників мінеральної щільності кісткової тканини починаючи з 1,5-3%. Звичайний рентгенологічний метод може визначити втрату кісткової маси в межах тільки близько 25-30%, але цих даних недостатньо для отримання повної інформації щодо особливостей кісткової системи. Проте застосування рентгенологічного методу виправдано тому, що при малотравматичних ушкодженнях скелета іншого способу швидкої діагностики в більшості лікувальних закладів немає.

Вагому роль у перегляді відношення до рентгенологічного методу зіграв і той факт, що зміни хребта при дегенеративних та гіпертрофічних процесах можуть призвести до хибних результатів підвищеня щільності кістки при використанні ультразвукової діагностики остеопорозу (Власова І.С., Рубченко Т.І., 2001). Звичайна рентгенографія всіх відділів хребта виявляється більш специфічним методом діагностики тяжкого остеопорозу хребта, ніж денситометрія (Древаль А.В., 1998). У хворих з підозрою на дегенеративні процеси хребта найкращою альтернативою є рентгенморфометричний метод. Рентгенморфометричні виміри проводять на звичайних рентгенограмах, які дозволяють проаналізувати структурний стан кістки, тобто виявити не тільки кількісні, але й якісні критерії остеопорозу (Белосельский Н.Н., 2000), а також виявити основні ускладнення системного остеопорозу -- патологічні деформації та переломи тіл хребців (Спузяк М.І., 2002; Франке Ю., Рунге Г., 1997).

Проте для впровадження цього методу в практику необхідне створення референтної бази, вивчення особливостей рентгенморфометричних показників хребта залежно від віку, статі, перебігу постменопаузального періоду в жінок, характеру порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини периферичного та аксіального скелета, визначення можливостей подальшого використання даного методу в лікувально-профілактичних закладах щодо тривалого спостереження за структурно-функціональним станом кісткової тканини хребта та прогнозування остеопоротичних переломів, оцінки ефективності антиостеопоротичного лікування, особливо - остеопоротичних деформацій та переломів тіл хребців. Вищезазначене стало основою для виконання даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертаційної роботи є фрагментами науково-дослідних робіт відділу клінічної фізіології і патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України “Комплексна реабілітація хворих старших вікових груп з остеопорозом та його ускладненнями (переломами кісток дистального відділу передпліччя та переломи хребців)”, держреєстрація № 0103U000651, шифр 00.05.03, та “Вивчення механізмів розвитку та розробка методів профілактики й лікування захворювань кістково-м'язової системи (остеопорозу та його ускладнень, остеоартрозу великих суглобів, остеохондрозу хребта) у жінок в постменопаузальному періоді”, держреєстрація № 0103U000649, шифр 01.06.03.

Мета дослідження - на підставі вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини хребта вдосконалити діагностику остеопорозу аксіального скелета та його ускладнень (деформацій та переломів тіл хребців), оцінку ефективності антиостеопоротичних засобів щодо їх лікувально-профілактичної дії.

Задачі дослідження:

1. Створити референтну базу щодо рентгенморфометричних показників хребта жителів України залежно від віку та статі.

2. Провести рентгенморфометричний аналіз щодо структурно-функціонального стану кісткової тканини хребта в жінок залежно від часу настання менопаузи та тривалості постменопаузального періоду.

3. Порівняти дані рентгенморфометричного аналізу та показники структурно-функціонального стану кісткової тканини за даними ультразвукової денситометрії.

4. З'ясувати особливості застосування рентгенморфометричного аналізу в діагностиці вертебральних переломів та вивчити особливості вертебрального больового синдрому залежно від виду деформацій тіл хребців.

5. Розробити діагностичний алгоритм щодо верифікації вертебрального больового синдрому при остеопорозі в жінок у постменопаузальному періоді з використанням рентгенморфометричного аналізу.

6. Визначити ефективність антиостеопоротичних засобів (препаратів кальцію та вітаміну D, міакальцику) у профілактиці та лікуванні остеопорозу хребта та оцінити можливості використання рентгенморфометричного аналізу в оцінці їх ефективності.

Об'єкт дослідження: чоловіки та жінки різного віку з нормальною кістковою тканиною та порушеннями структурно-функціонального стану кісткової тканини (остеопороз та остеопенія), жінки у періменопаузі та постменопаузі з різною тривалістю постменопаузального періоду, жінки з остеопоротичними деформаціями та переломами тіл хребців.

Предмет дослідження: структурно-функціональний стан кісткової тканини хребта.

Методи дослідження: клінічне та ортопедичне обстеження, анкетування, антропометричне дослідження, рентгенморфометричний аналіз рентгенограм грудного та поперекового відділів хребта в бічній проекції, ультразвукова денситометрія кісткової тканини за допомогою приладу “Аchilles+”, біохімічні дослідження. Статистичний аналіз проводили за допомогою програм “Statistika 6.0” та “Microsoft Excel”.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблено та запропоновано референтні дані щодо рентгенморфометричних показників та індексів аксіального скелета в жителів України залежно від віку та статі. Встановлено особливості рентгенморфометричних показників в жінок у постменопаузальному періоді залежно від часу настання менопаузи та тривалості постменопаузального періоду, а також зв'язок СФСКТ периферичного скелета зі структурно-функціональним станом кісткової тканини хребта, наявністю остеопоротичних переломів периферичного та аксіального скелета. Вперше запропоновано та апробовано на практиці показник індексу суми розмірів хребців.

Вперше запропоновано діагностичний алгоритм щодо верифікації вертебрального больового синдрому при остеопорозі в жінок у постменопаузальному періоді з використанням рентгенморфометричного аналізу, який є одним із альтернативних методів діагностики порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини хребта, прогнозування ризику виникнення остеопоротичних переломів.

Запропоновано, науково обґрунтовано й впроваджено в практику диференційовані схеми лікування та профілактики остеопорозу та його ускладнень, визначені можливості використання рентгенморфометричного аналізу в оцінці ефективності антиостеопоротичних засобів.

Практичне значення роботи. Удосконалено діагностику остеопорозу на основі використання рентгенморфометричного аналізу в людей різного віку та статі. Запропоновано альтернативний діагностичний метод визначення структурно-функціонального стану кісткової тканини хребта на підставі об'єктивної характеристики рентгенографічних змін у хребцях грудного та поперекового відділів хребта, що дозволяє рекомендувати його для проведення скринінгових досліджень, діагностики остеопорозу та його ускладнень, оцінки ефективності антиостеопоротичного лікування.

Розроблені референтні дані залежно від віку та статі щодо показників рентгенморфометричного аналізу, що дає змогу ефективніше проводити заходи профілактики та лікування остеопорозу та його ускладнень.

В клінічній практиці доведена ефективність розроблених нових схем застосування антиостеопоротичних засобів щодо профілактики та лікування остеопоротичних переломів та деформацій тіл хребців. Визначено можливості методу рентгенморфометричного аналізу в прогнозуванні виникнення остеопоротичних переломів та деформацій тіл хребців; встановлена діагностична спроможність методу в оцінці ефективності антиостеопоротичного лікування.

Запропоновано алгоритм діагностики, спостереження та визначення ефективності лікування у пацієнтів з остеопорозом аксіального скелета та його ускладненнями.

Результати роботи використовуються в лекційному курсі на кафедрі геронтології та геріатрії Київської медичної академії післядипломної освіти, курсів інформації та стажування "Геріатрична ортопедія з основами мануальної терапії", програма яких затверджена спільно з Міжнародним центром реабілітації (Канада) та затверджена Європейським регіональним бюро ВООЗ, циклу конференцій та шкіл-семінарів для практичних лікарів різних регіонів України та Білорусі "Сучасні принципи діагностики, профілактики та лікування захворювань кістково-м'язової системи (остеопорозу та його ускладнень, остеоартрозу, остеохондрозу)" та "Менопауза та захворювання кістково-м'язової системи".

Результати проведених досліджень впроваджено в клінічну практику Інституту геронтології АМН України (м. Київ), Київської медичної академії післядипломної освіти (м. Київ), Луганського державного медичного університету (м. Луганськ), КЗ міської клінічної лікарні №9 (м. Кривий Ріг), Чернігівської міської лікарні №2 (м. Чернігів), Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу (м. Київ), Харківської медичної академії післядипломної освіти (м. Харків).

Особистий внесок здобувача. Автором дисертаційної роботи проведено аналіз та узагальнення сучасних джерел вітчизняної та зарубіжної літератури за темою дисертації, визначено напрямки досліджень та розроблено методологію їх проведення.

Самостійно виконані клінічні та інструментальні дослідження. Проведена систематизація та статистична обробка даних, аналіз, узагальнення та формулювання положень та висновків роботи, розробка та апробація лікувально-профілактичних заходів.

Дисертантом визначені можливості використання методу рентгенморфометрії в діагностиці порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини хребта та прогнозування ризику виникнення остеопоротичних переломів тіл хребців у людей різних вікових груп на підставі рентгенморфометричного аналізу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлені на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії” (м. Тернопіль, 2002); IV Українській науково-практичній конференції молодих вчених “Актуальні питання експериментальної та клінічної вікової фізіології та патології”, присвяченій пам'яті академіка В.В. Фролькіса (м. Київ, 2003) - доповідь відмічена дипломом як краща; науково-практичній конференції ”Вторинний остеопороз: клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Тернопіль, 2003); науково-практичній конференції “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Одеса, 2003); науково-практичній конференції “Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии” (Москва, 2003); Российском конгрессе по остеопорозу (Москва, 2003); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні принципи діагностики, профілактики та лікування захворювань кістково-м'язової системи в людей різного віку” (Київ, 2004); IV Українській науково-практичній конференції молодих вчених “Актуальні питання експериментальної та клінічної вікової фізіології та патології”, присвяченій пам'яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2005), автор отримала першу премію за кращу роботу; ІІ Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005); IV Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005), VІ Українському симпозіумі “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Луганськ, 2005), ІІІ конференції з міжнародною участю “Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии” (Москва, 2006).

Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 12 праць, у тому числі 4 статті у провідних наукових фахових виданнях, 1 стаття у науково-популярному виданні, 1 інформаційний лист, 6 робіт у матеріалах конференцій та конгресів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 180 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 21 рисунком, 49 таблицями. Складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел, який містить 200 джерел, додатків.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи досліджень. Всього обстежено 695 осіб віком 20-89 років, з них 541 жінка та 154 чоловіки. З метою визначення рентгенморфометричних показників хребта залежно від віку та статі було обстежено 325 осіб (185 жінок та 140 чоловіків) без переломів та деформацій тіл хребців віком від 20 до 89 років, розподілених по десятиріччям: 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79 та 80-89 років. З метою визначення особливостей рентгенморфометричних показників щодо структурного стану кісткової тканини хребта в жінок залежно від тривалості постменопаузального періоду було обстежено 210 умовно здорових жінок віком від 45 до 85 років, розподілених на групи: основна група - 185 жінок віком 45-85 років у постменопаузальному періоді; контрольна група - 25 жінок віком 45-55 років у періменопаузальному періоді. З метою вивчення особливостей рентгенморфометричних показників у жінок залежно від часу настання менопаузи було обстежено 95 жінок в постменопаузальному періоді віком 65-75 років, розподілених на групи: раннє настання менопаузи, своєчасне та пізнє. З метою вивчення та порівняння даних рентгенморфометричного аналізу та показників структурно-функціонального стану кісткової тканини за даними ультразвукової денситометрії (ВООЗ, 1993 р.) було обстежено 270 осіб віком 50-79 років, 186 жінок та 84 чоловіки. Були сформовані наступні групи окремо в жінок та в чоловіків: основна - пацієнти з порушенням СФСКТ (остеопорозом та остеопенією) та контрольна - з нормальною МЩКТ. З метою визначення особливостей застосування рентгенморфометричного аналізу в діагностиці вертебральних переломів було обстежено 155 жінок віком 50-89 років з остеопоротичними переломами аксіального скелета. З метою вивчення особливостей рентгенморфометричних показників у жінок залежно від локалізації остеопоротичних переломів було обстежено 353 жінки в постменопаузальному періоді віком від 50 до 89 років. Залежно від наявності остеопоротичних переломів та їх локалізації всіх жінок було розподілено на дві групи: до основної групи ввійшли 224 жінки з остеопоротичними переломами, до контрольної - 119 жінок без остеопоротичних переломів. Залежно від локалізації переломів основна група жінок була розподілена на три підгрупи: I підгрупу склали жінки, що мали низькоенергетичні переломи тільки периферичного скелета; у II підгрупу включені жінки, що мали поєднані переломи: встановлені переломи тіл хребців та остеопоротичні переломи інших локалізацій; у III підгрупу ввійшли жінки, що мали остеопоротичні переломи тільки тіл хребців. З метою визначення можливостей використання рентгенморфометричного аналізу в оцінці ефективності антиостеопоротичних засобів (препаратів кальцію третього покоління, осеїн-гідроксилапатитного комплексу, міакальцику) було обстежено та проліковано 45 жінок віком 55-79 років з встановленим остеопорозом та остеопенічним синдромом. Контрольну групу склали 15 жінок з остеопорозом та остеопенічним синдромом, стандартизовані за віком, що не підлягіли антиостеопоротичному лікуванню.

Критеріями виключення з дослідження були пацієнти, що мали тяжкі хронічні захворювання (органічні захворювання печінки та нирок, ендокринні захворювання, захворювання сполучної тканини тощо), а також пацієнти з факторами ризику, які могли б вплинути СФСКТ (прийом медикаментів (кортикостероїди, антиконвульсанти, антирезорбенти та інші) - протягом трьох років, наявність травматичних деформацій та переломів тіл хребців, ін.)).

Використовували наступні методи дослідження: клінічне обстеження проводили з метою виключення супутньої патології та патологічних станів, що мають вплив на структурно-функціональний стан кісткової тканини хребта. При збиранні анамнезу звертали увагу на скарги пацієнтів, початок проявів захворювань кістково-м'язової системи, наявність у минулому переломів, їх кількість та обставини їх виникнення, в жінок з'ясовували особливості менструального циклу, що включало визначення менструальної функції, вік настання менархе та менопаузи. Ортопедичне обстеження проводили з метою визначення наявності захворювань опорно-рухового апарату. Під час об'єктивного обстеження визначали особливості постави, ходи, наявність викривлень хребта, деформацій органів опорно-рухового апарату, болючості паравертебральних точок грудного та поперекового відділів хребта, визначення об'єму активних рухів у поперековому відділі хребта. Анкетування включало оцінку вираженості больового синдрому за допомогою Мак-Гилівського опитувальника та інтенсивності болю - за допомогою комбінованої вербально-аналогової шкали. Визначення рівня болю у нижній частині спини та порушення життєдіяльності, пов'язані з ним, за опитувальником Роланда-Морріса. Оцінку якості життя в жінок з остеопорозом у постменопаузальному періоді проводили за опитувальником ECOS-16. Загальний стан пацієнта, зміни в повсякденній активності, пов'язані з хворобою, та загального стану під впливом лікування визначали за анкетою EuroQol -5D. Рентгенморфометричний аналіз: на бічних спондилограмах грудного та поперекового відділів хребта, виконаних з дотриманням ряду вимог (фокусна відстань 120 см, центрація на ділянку хребця ТhVI у грудному та LII-III у поперековому відділах) після відповідних розмітки, виміру та розрахунків визначали лінійні розміри тіл хребців на рівні від ТhIV до LIV (передній, середній, задній). Для нівелювання впливу на отримані результати росту, статі, віку, розмірів тіла та деяких інших показників вираховували відношення отриманих величин - індекси тіл хребців - передньо-задній, середньо-задній, задньо-задній (А/P, M/P, P/Pn). Для оцінки початкових проявів остеопорозу хребта був використаний інший рентгенморфометричний показник - індекс суми розмірів хребців (ІСРХ). Кривизну грудного відділу хребта визначали на бічних спондилограмах грудного відділу хребта за формулою: К=(1/L² - 4h²)/8h. Ультразвукову денситометрію проводили за допомогою ультразвукового кісткового денситометра “Achilles+” (Lunar Corp., Madison, WI) на п'ятковій кістці, що складається з трабекулярної (губчастої) КТ. Визначали наступні параметри: швидкість поширення ультразвуку через кістку (ШПУ, м/с), що залежить від її щільності та еластичності; широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц), що відображає не тільки щільність кістки, а й кількість, розміри та просторову орієнтацію трабекул; індекс міцності кістки (ІМ, %), що вираховується комп'ютером на основі показників ШПУ та ШОУ (ІМ=0,5(nШОУnШПУ), де nШОУ=(ШОУ-50)0,75 та nШПУ=(ШПУ-1380)1,8) і відображує стан губчастої КТ обстежуваного відносно категорії здорових людей у віці 20 років; Т-критерій -стандартне відхилення (SD) МЩКТ від показників здорових людей у віці 20 років; Z-критерій - %, або SD відхилення МЩКТ від вікової популяційної норми. Біохімічне дослідження включало визначення рівнів остеокальцину крові та перилінксу сечі. Статистичний аналіз проводили з використанням пакетів програм “Statistika 5.0” та ”Statgraphics”.

Результати дослідження та їх обговорення. За результатами аналізу об'єктивного обстеження було визначено достовірно нижчий ріст в представників обох статей старших вікових груп (60-69, 70-79, 80-89 років). З віком спостерігається збільшення кількості переломів периферичного скелета як в чоловіків, так й у жінок, що підтвердилося даними ультразвукового дослідження кісткової тканини - наростає кількість людей з порушеннями СФСКТ.

В жінок перші достовірні зміни висот тіл хребців спостерігаються після 50 років у грудному відділі хребта й після 70 років у поперековому та більш виражені по переднім висотам тіл хребців. За період від 20 до 89 років жінки втрачають близько 5-8% висоти тіл хребців, причому у віці після 40 років темпи втрати прискорюються. Встановлено два періоди зменшення розмірів хребців: перший (у віці від 30 до 40 років) - повільний, що характеризується мінімальними змінами хребців та поступовим зменшенням ІСРХ, другий (у наступні 20 років) - швидкий, що співпадає з постменопаузальним періодом життя жінки. У віці 70-89 років спостерігається плато з тенденцією до підвищення ІСРХ (рисунок 1, А). Виявлено кореляційний зв'язок між передніми висотами усіх досліджуваних тіл хребців та віком, причому більш виражений на рівні поперекових хребців, а також між віком та показниками кривизни грудного кіфозу: негативний з довжиною грудного відділу хребта (r = -0,51; p = 0,002) та кривизною (r = -0,62; p = 0,0001), позитивний з глибиною (r=0,62; p=0,0004), що свідчить про залежність змін рентгенморфо-метричних показників від віку.

Рисунок 1. Динаміка індексу суми розмірів хребців у жінок (А) та чоловіків (Б) різного віку: *- вірогідні відмінності у порівнянні з 20-29 річними особами (р < 0,05).

У чоловіків перші достовірні зміни висот тіл хребців розвиваються після 60 років переважно на рівні грудного відділу хребта, що відображується на показниках кривизни грудного кіфозу. А на рівні поперекового відділу хребта рентгенморфометричні показники змінюються вже з 50-річного віку, що проявляється у достовірному зменшенні всіх висот тіл хребців. У чоловіків зменшення ІСРХ протягом життя перебігає, у порівнянні з жінками, плавно та поступово до 60-69 років; у віці 60-79 років встановлена відносна стабілізація процесу зменшення індексу; після 80 років - тенденція до підвищення індексу суми (рисунок 1, Б). В чоловіків виявлено негативний кореляційний зв'язок розмірів тіл хребців з віком: у грудному відділі знайдена середньої сили кореляція між віком та передніми й середніми висотами, окрім хребців ThIV-ThV (r = (-0,27)-(-0,041)), у грудному відділі кореляційний зв'язок виявився слабшим (r = (-0,23)-(-0,028)), однак існував між віком та усіма висотами поперекових хребців. Вивчення вікових особливостей кривизни грудного кіфозу у чоловіків показало достовірні зміни з 50-річного віку: зменшення кривизни (К) та збільшення глибини (h) грудного кіфозу в чоловіків 50-59 та 80-89 років, збільшення глибини (h) та зменшення кривизни (К) і довжини (l) у чоловіків 60-79 років. Виявлено тісний кореляційний зв'язок середньої сили між віком та показниками кривизни грудного кіфозу: негативний з довжиною грудного відділу хребта (r = -0,51, p = 0,004) та кривизною (r = -0,61, p = 0,0004) й позитивний з глибиною (r = 0,61, p = 0,0004) грудного кіфозу.

В жінок у постменопаузальному періоді найчастішою скаргою був біль у грудному та поперековому (96,7 %), значно рідше - у шийному (12,5%) відділах хребта, колінних та кульшових суглобах (58,2 %). В обстежених жінок більш інтенсивнішим був біль у поперековому відділі хребта та характеризувався як помірний і сильний. Встановлено, що зі збільшенням тривалості постменопаузального періоду біль у попереку посилюється, а в період після 7 років він достовірно інтенсивніший за індексом болю у порівнянні з періменопаузальними жінками. У грудному ж відділі хребта встановлено два чітких періоди вираженого больового синдрому - 4-9 та 16-19 років постменопаузи, коли вираженість вертебрального больового синдрому достовірно вища. Встановлені особливості вертебрального больового синдрому можуть бути розцінені як критичні періоди розвитку деформаційних змін хребта, пов'язаних зі змінами структурно-функціонального стану кісткової тканини та розвитком дегенеративно-дистрофічних змін хребта. Зі збільшенням тривалості постменопаузального періоду зростає кількість переломів периферичного скелета, а найбільша кількість остеопоротичних переломів розвивається в жінок у період 13-15 та більше 20 років тривалості постменопаузального періоду. Також встановлено більшу кількість переломів периферичного скелета в жінок з ранньою менопаузою, в той час як в жінок з пізньою та своєчасною менопаузою кількість переломів майже не відрізняється.

Вірогідні деформаційні зміни тіл хребців розвиваються у період від 7 до 9 років постменопаузи. У цей час різко зменшуються висоти тіл хребців, переважно передні та середні на грудному, середні та задні на поперековому рівнях. У період 7-9 років після менопаузи жінки втрачають у середньому близько 3-4% висоти тіл хребців на рівні ThVI-ThIX при умові відсутності грубих деформацій або переломів тіл хребців. У наступний період постменопаузи (10-12 років), а також після 13 років від настання менопаузи встановлені достовірні зміни переважно на поперековому рівні. В жінок, що перебували в постменопаузі до 9 років, визначено кореляції між висотами та індексами як грудних, так й поперекових тіл хребців, а після 12 років менопаузи визначалися тісні зв'язки тривалості постменопаузального періоду з розмірами переважно грудних тіл хребців, що свідчить про негативний вплив метаболічних порушень під час менопаузи на структурно-функціональний стан кісткової тканини хребта, а зміни розмірів хребців після 12 років постменопаузи в більшій мірі обумовлені віком. Встановлено негативний кореляційний зв'язок між довжиною грудного відділу хребта та тривалістю постменопаузального періоду (r = -0,33, p = 0,03).

Встановлено достовірні відмінності на рівні грудного відділу хребта як у жінок з ранньою, так і з пізньою менопаузою, причому в жінок з ранньою менопаузою зменшення розмірів тіл хребців виражені більше. Особливістю рентгенморфометричних показників у жінок з порушенням часу настання менопаузи є зміни у верхньогрудному відділі хребта, зокрема на рівні ThIV-ThV, що підтверджується встановленим тісним кореляційним зв'язком. У поперековому відділі хребта не знайдено достовірних відмінностей між групами. Встановлено тісний негативний кореляційний зв'язок у жінок з ранньою менопаузою між віком настання менопаузи та висотами хребця ThIV (A: r = -0,68, p = 0,02; М: r = -0,66, p = 0,02; P: r = -0,67, p = 0,02). Дещо слабший негативний зв'язок встановлено в жінок з ранньою менопаузою між віком настання менопаузи та задніми висотами хребців ThXI та ThXII (r = -0,45, p = 0,02 та r = -0,34, p = 0,02 відповідно), а також з передніми та задніми висотами поперекових хребців. У разі застосування рентгенморфометричного аналізу в діагностиці порушень структурно-функціонального стану хребців при наявності відхилень у часі настання менопаузи найбільш інформативним виявився показник ІСРХ.

В жінок з остеопенією спостерігається достовірне зменшення передніх висот у середньогрудному відділі хребта, у поперековому - переважно задніх висот. В жінок з остеопорозом встановлено достовірне зменшення висот тіл хребців у порівнянні як з контрольною групою, так й з групою з остеопенією. Визначено достовірне зменшення передніх висот у верхньогрудному, всіх висот у середньо-грудному відділі хребта. Встановлене зменшення висот хребця ThX в жінок з остеопорозом є достовірно меншим у порівнянні з групою остеопенії. У поперековому відділі хребта встановлено достовірне зменшення всіх висот досліджуваних хребців. За даними ІСРХ, найбільші зміни на рівні грудного кіфозу спостерігаються в жінок з остеопорозом (ІСРХ=23,92,1, р<0,05), в жінок з остеопенією спостерігається тенденція до зменшення цього показника (ІСРХ=24,81,7) у порівнянні з контрольною групою (ІСРХ=25,41,5). Ця тенденція підтверджується достовірним зменшенням кривизни грудного кіфозу та збільшенням його глибини при відносно збереженій довжині грудного відділу в жінок з остеопенією. В жінок з остеопорозом встановлено достовірні зміни всіх складових грудного кіфозу в бік його посилення. Встановлено слабкий кореляційний зв'язок між висотами тіл поперекових хребців та індексом міцності. Причому визначено, що цей зв'язок слабне у напрямку від LI (r = 0,31, p = 0,0001) до LIV (r = 0,12, p = 0,0174). Встановлені особливості кореляції більш виражені між індексом міцності та задніми висотами поперекових хребців, що свідчить про залежність розмірів поперекових хребців від міцнісних характеристик кісткової тканини. У грудному відділі хребта встановлено тісний кореляційний зв'язок між широкополосним ослабленням ультразвуку та всіма висотами хребців. Особливістю даного зв'язку є його напрямок: у жінок з остеопорозом він позитивний (від r = 0,43, p = 0,001 до r = 0,26, p = 0,004), слабшає в жінок з остеопенією, а в жінок з нормальною КТ за даними ультразвукової денситометрії приймає сильний негативний напрямок (від r = -0,88, p = 0,02 до r = -0,73, p = 0,05). Жінки з остеопенією та остеопорозом 50-59 років за рентгенморфометричними показниками значно відрізняються від своїх однолітків. Остеопоротичний процес призводить до змін у верхньогрудному відділі хребта з тенденцією до формування клиноподібних деформацій за переднім типом та на поперековому рівні - переважно за компресійним. Визначено, що особливими відмінностями серед жінок 60-69 років з остеопорозом від контрольної групи є: збереження та незначне посилення загальних тенденцій до змін розмірів хребців, характерних для даного віку в жінок з остеопенічним синдромом, що, однак, відображується на збільшенні кривизни грудного кіфозу. Зміни рентгенморфометричних показників у жінок з остеопорозом проявляються в основному на поперековому рівні формуванням деформацій за компресійним типом, на грудному рівні встановлено менш виражені відмінності, що в свою чергу таки призводять до поглиблення кривизни грудного кіфозу. В жінок 70-79 років з остеопорозом встановлено найменші відмінності рентгенморфометричних показників від своїх однолітків.

В чоловіків з остеопорозом встановлено найбільші зміни розмірів тіл хребців у верхньо- та середньогрудному відділі, а також на рівні поперекового відділу хребта. У грудному відділі хребта не встановлено достовірних відмінностей між висотами тіл хребців груп чоловіків з остеопенією та остеопорозом, на відміну від показників поперекового відділу, де ця відмінність достовірна, що свідчить про більш виражені процеси зменшення висот поперекових тіл хребців при наявності остеопорозу в порівнянні з грудним відділом. Встановлено достовірне зменшення індексів тіл хребців як у групі чоловіків з остеопенією, так й з остеопорозом, що свідчить про нерівномірність процесів зменшення передніх або середніх висот по відношенню до задніх на протяжності хребта, хоча й більш виражене в чоловіків з остеопорозом. Зони достовірного зменшення індексів (зокрема, А/P на рівні ThX та ThXII) у чоловіків з порушенням СФСКТ (остеопенією та остеопорозом) можна розцінити як зони підвищеного ризику виникнення переломів тіл хребців у майбутньому. Встановлено достовірні зміни кривизни та глибини грудного кіфозу, в той час як довжина грудного відділу зменшується не достовірно. У чоловіків з остеопорозом визначено сильний кореляційний зв'язок позитивного напрямку з ШОУ. В чоловіків з остеопенією цей зв'язок також позитивний, але значно слабший у грудному відділі хребта та негативний у поперековому. В чоловіків з нормальною кістковою тканиною кореляційний зв'язок на протяжності всього хребта має однаковий напрямок та проявляється як негативний середньої сили. Найсуттєвіші зміни висот тіл хребців виявлені у чоловіків з порушенням СФСКТ (як з остеопенією, так й з остеопорозом) у віці 50-59 років; достовірне зменшення переважно індексів тіл хребців з тенденцією до зменшення висот - у чоловіків 60-69 років з остеопенією та достовірні зміни як висот, так й індексів у чоловіків 60-69 років з остеопорозом; в чоловіків 70-79 років з остеопенічним синдромом за рентгенморфометричними показниками не встановлено достовірної різниці від однолітків з нормальною кістковою тканиною, в той час як з остеопорозом ці зміни виражені на протяжності всього хребта.

З метою визначення особливостей застосування рентгенморфометричного аналізу в діагностиці вертебральних переломів було обстежено 155 жінок в постменопаузальному періоді. Загальна кількість встановлених переломів тіл хребців склала 338 випадків. З них 134 випадки компресійних переломів тіл хребців, 112 випадків клиноподібних переломів за переднім типом, 67 - двояковвігнутих та 25 - клиноподібних переломів за заднім типом. Загалом, в жінок у постменопаузальному періоді різні види остеопоротичних переломів зустрічаються з різною частотою, так компресійні переломи встановлені в 39,6% випадків, передні клиноподібні - 33,1%, двояковвігнуті - 19,8% та задні клиноподібні - 7,4%. Інтенсивність вертебрального больового синдрому в жінок з остеопорозом та його ускладненнями залежить від локалізації уражених хребців. У грудному відділі хребта більш виражений біль за ВАШ в жінок з переломами грудних хребців (3,9±0,6 бали, р<0,05) і переломами хребців поєднаної (грудних та поперекових) локалізації (3,7±1,1 бали, р<0,05) у порівнянні з наявністю переломів тільки поперекових хребців (2,7±0,7 бала, р<0,05). У поперековому відділі хребта більш виражений біль в жінок з переломами поєднаної локалізації (6,5±0,4 бали, р<0,05) у порівнянні з переломами тільки грудних (4,8±0,6 бали) або тільки поперекових (5,1±0,6 бала) тіл хребців. Якість життя за показниками анкети EvroQol-5D в жінок з переломами тільки грудних хребців достовірно нижче (4,7±0,6 бали, р<0,05) у порівняння з жінками з переломами поперекових хребців (5,9±0,4 бали) або поєднаної локалізації (6,4±0,5 бали). Якість життя і загальний стан, пов'язані з болем у спині, обумовленим остеопорозом, за анкетою ECOS-16 в жінок з переломами тільки грудних або тільки поперекових хребців (52,3±6,2 і 53,8±2,4 бали відповідно, р>0,05) майже однакові, у той час як в жінок з переломами поєднаної локалізації - показники достовірно гірші (60,6±2,2 бали, р<0,05).

Найбільш виражений вертебральний больовий синдром в жінок з переломами 3 тіл хребців. У випадку наявності множинних деформацій у грудному й поперековому відділах хребта не визначено достовірних відмінностей у вираженості болю від пацієнтів з переломом одного хребця. Якість життя і щоденна активність найбільш порушені в пацієнтів з переломами трьох тіл хребців у порівнянні з наявністю переломів 1-2 хребців або множинних деформацій.

Вираженість вертебрального больового синдрому залежить не тільки від кількості і локалізації, але і від виду уражених хребців. Вертебральний больовий синдром достовірно більш виражений при наявності компресійних переломів тіл хребців у грудному відділі (р<0,05), у той час як у поперековому відділі хребта не визначено достовірних відмінностей у вираженості болю залежно від виду перелому. На якість життя хворих більше впливає наявність компресійних деформацій (EvroQol-5D: 6,3±0,4 бали - з компресійними і 5,4±0,4 бали - із клиноподібними, р<0,05; ECOS-16: 51,8±3,1 і 57,7±3,5 бали відповідно, р<0,05). Результати аналізу частоти виникнення остеопоротичних переломів залежно від розташування хребця показали, що різні тіла хребців „ламаються” з неоднаковою частотою. Найбільш уразливими щодо остеопоротичних переломів виявилися хребець LIV, на рівні якого встановлено 46 переломів тіл хребців, що склало 13,6% від загальної кількості зареєстрованих випадків переломів, LI - 42 випадки переломів (12,4%), однакова кількість випадків переломів на рівнях ThXI та LIII - по 36 (10,7%), LII - 34 (10,1%) та ThXII - 31 (9,2%) випадків. Встановлена частота переломів інших хребців: ThVII - 24 (7,1%), ThVIII - 17 (5,3%), ThIX та ThX - по 20 (5,8%), ThIV - 13 (3,9%), ThV - 11 (3,3%) та ThVI - 8 (2,9%). Встановлено, що вид переломів залежить від рівня розташування хребця та статико-динамічного навантаження, що припадає на той чи інший хребець. Компресійні переломи розвиваються на всіх досліджуваних рівнях хребта: LIII - 22 (16,4%), LIV - 21 (15,7%), LII - 16 (11,9%), ThXII - 13 (9,7%), ThXI- 12 (9,0%), LI - 11 (8,2%), ThX та ThIV по 9 (6,7%), ThVIII - 7 (5,2%), ThIX - 5 (3,7%), ThV - 4 (3,0%), ThVII - 3 (2.2%), ThVI - 2 (1,5%). Клиноподібні переломи тіл хребців по передньому типу, також розвиваються на всіх досліджуваних рівнях: LI - 19 (17,0%), ThVII - 16 (14,3%), ThXI - 15 (13,4%), ThXII - 14 (12,5%), ThIX - 11 (9,8%), ThVIII - 8 (7,2%), ThX та ThVI по 6 (5,4%), LII, LIV та ThV по 4 (3,6%) випадки та ThIV - 3 (2,7%), LI - 2 (1,8%). Двояковвігнуті переломи встановлені на рівнях: LII - 10 (14,9%), LI - 9 (13,4%), LIII та LIV - по 8 (11,9%), ThXI - 9 (13,4%), ThX та ThVII по 5 (7,5%), ThIX та ThXII по 4 (6,0%), ThV та ThVIII по 2 (3,0%), ThIV - 1 (1,5%). Встановлена найменша кількість клиноподібних переломів за заднім типом, причому виявилося, що даний вид переломів тіл хребців специфічний для поперекового відділу хребта: LIV - 13 (52 %), LI - 3 (12%), LII та LIII по 4 (16%). Жінки з переломами периферичного скелета мають достовірно зменшені передні висоти тіл хребців ThV-ThVII та LIV, передні та середні ThX, що свідчить про формування на цих рівнях (окрім встановлених переломів тіл хребців) передніх клиноподібних деформацій; зменшення передніх та задніх висот є основою для формування компресійних деформацій на рівні ThXI-ThXII та LII. В жінок з остеопоротичними переломами периферичного скелета встановлено достовірне зменшення передніх висот у верхньо- та нижньогрудних відділах (зміни хребців ThVII та ThX, свідчать про паралельне зменшення кісткової маси в аксіальному скелеті). Найбільш виражені зміни розмірів тіл хребців встановлені у групах з переломами аксіального скелета та поєднаними переломами - зменшення переважно передніх висот на рівні грудного кіфозу та в нижньогрудному й поперековому відділі хребта. Різке зменшення абсолютних розмірів тіл хребців у цих групах підтверджується достовірним зменшенням індексів, зменшенні кривизни грудного кіфозу та ІСРХ у цих групах.

В результаті проведеної роботи запропоновано та апробовано лікувально-діагностичний алгоритм щодо вертебрального больового синдрому у пацієнтів старших вікових груп з системним остеопорозом та його ускладненнями, який дає змогу покращити якість діагностичного процесу та ефективність лікувально-профілактичних заходів (рисунок 2).

Рисунок 2. Алгоритм верифікації вертебральних больових синдромів.

За результатами апробації запропонованих нами схем лікування остеопорозу та його ускладнень в жінок у постменопаузальному періоді встановлено, що застосування кальцеміну адвансу в режимі по 1 таблетці двічі на день (1000 мг/добу) призводить до зменшення вираженості больового синдрому (ВАШ - на 18,3 %, р<0,05) та зменшення процесів резорбції кісткової тканини, підвищення якості життя пацієнтів (ECOS-16 на 15,8 %, р<0,05). Застосування ОГК за схемами залежно від наявності ускладнень остеопорозу (остеогенон щодня per os по 2 капс. 2 р/д (3320 мг/добу) протягом двох місяців, потім кальцемін адванс по 1 табл. 2 р/д протягом 1 місяця (1000 мг/добу) або остеогенон щодня per os по 1 табл. 3 р/д (2490 мг/добу) сумісно з кальцеміном адвансом (по 1 табл. 1 р/д, 500 мг/добу) протягом одного місяця, потім 2 місяці кальцемін адванс по 1 табл. 2 р/д (1000 мг/добу)) призводить до стабілізації процесів резорбції КТ та тенденції до покращання СФСКТ, зменшенню вертебрального больового синдрому (ВАШ - на 19,5 %, р<0,05). Призначення міакальцика сприяє покращанню структурно-функціонального стану кісткової тканини, зменшенню больового синдрому в хребті (ВАШ - на 20,4 %, р<0,05) та інших відділах скелета, пов'язаного з посиленою резорбцією кісткової тканини. За даними рентгенморфометричного аналізу, проведеного через один рік, не встановлено достовірних змін абсолютних розмірів тіл хребців у групах жінок, що приймали остеогенон та міакальцик, хоча спостерігається тенденція до зменшення висот на рівні грудного кіфозу. За основними індексами тіл хребців не виявлено суттєвих змін у жінок, що приймали лікування. У жінок з вертебральними остеопоротичними переломами в зонах переломів тіл хребців (ThVII-ThX, LI-LIII) не виявилося прогресування патологічного процесу. Рентгенологічно виявлено відносну стабілізацію процесів деформаційних змін у хребті. На відміну від жінок, що приймали лікування, у контрольній групі встановлено достовірне зменшення у грудному відділі передніх висот на рівні ThIX - ThX, передніх та середніх на рівні ThXII, на рівні поперекового відділу хребта зменшення задніх висот на рівні LI-LIII, що свідчить про формування клиноподібних деформацій, у грудному відділі - за переднім та у поперековому - заднім типом.

ВИСНОВКИ

В результаті виконання даної роботи вирішено конкретне завдання щодо удосконалення діагностики остеопорозу хребта та його ускладнень та оцінки ефективності антиостеопоротичних засобів щодо їх лікувально-профілактичної дії.

1. Вікові зміни розмірів хребців, їх конфігурації в українських чоловіків та жінок виникають у різні періоди життя та відрізняються за темпами розвитку й локалізацією, що обумовлено різним фізичним та статичним навантаженням на хребет протягом життя. Встановлено, що достовірні зміни розмірів тіл хребців у грудному відділі хребта розвиваються в жінок після 50, в чоловіків - після 60 років; у поперековому відділі - в жінок після 70, в чоловіків - після 50 років. В чоловіків зменшення розмірів тіл хребців розвиваються повільно та плавно; в жінок, навпаки, у два етапи: повільно - до 40 років, прискорено - в постменопаузальному періоді.

2. Варіабельність рентгенморфометричних показників хребта в жінок залежать від тривалості постменопаузального періоду та від часу настання менопаузи. Найсуттєвіші зміни розмірів тіл хребців спостерігаються при тривалості постменопаузи 7-9 років: зменшення передньої висоти тіл хребців на 3-4% в порівнянні з жінками в періменопаузальному періоді.

3. В жінок з визначеною за методом ультрасонометрії системною остеопенією спостерігається зменшення передніх висот тіл хребців у грудному відділі, переважно задніх висот - у поперековому відділі хребта, що обумовлено переважною втратою губчастої кісткової тканини аксіального скелета в постменопаузі; навпаки, чоловіки з остеопенією за рентгенморфометричними показниками хребта не відрізняються від пацієнтів з нормальним структурно-функціональним станом кісткової тканини.

4. При системному остеопорозі в жінок та чоловіків спостерігається достовірне зменшення висот тіл хребців як у грудному, так й у поперековому відділі хребта. З віком зникають відмінності в розмірах хребців між особами з нормальним станом кісткової тканини та остеопенією; у віці 70-79 років рентгенморфометричні показники хребта достовірно гірші тільки в осіб з системним остеопорозом.

5. Серед жінок у постменопаузальному періоді спостерігається наступний розподіл за частотою остеопоротичних деформацій: компресійні - 39,6%, передні клиноподібні - 33,1%, двояковвігнуті - 19,8% та задні клиноподібні - 7,4%.

6. Вертебральний больовий синдром спостерігається при всіх видах деформацій хребців, проте його вираженість є найбільшою у хворих з компресійними переломами. Виявлено достовірний зв'язок між вираженістю больового синдрому, показниками якості життя та частотою й вираженістю деформацій у грудному відділі хребта.

7. Розроблений та запропонований лікувально-діагностичний алгоритм щодо вертебрального больового синдрому у пацієнтів старших вікових груп з системним остеопорозом та його ускладненнями покращує якість діагностичного процесу та ефективність лікувально-профілактичних заходів, що дозволяє рекомендувати його для скринінгових досліджень, діагностики остеопорозу хребта, оцінки ефективності антиостеопоротичних засобів.

8. Запропоновані диференційовані схеми лікування остеопорозу та його ускладнень (з використанням кальцемін-адвансу, остеогенону, міакальцику протягом 6-12 місяців) призводять до зменшення вираженості вертебрального больового синдрому (ВАШ - на 18,6 -20,4%, р<0,05), зниження резорбції кісткової тканини, стабілізації деформаційних процесів у хребті за даними рентгенморфометричного аналізу, покращання якості життя (ECOS-16 на 15,8 %, р<0,05).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Поворознюк В.В., Орлик Т.В. Рентгенморфометрія як новий метод діагностики остеопорозу // Проблеми остеології. -2002. - Том 5. - №2-3. - С. 92-96.

Особистий внесок полягає у проведенні відбору хворих, досліджень та розрахунків, аналізі первинного матеріалу.

2. Поворознюк В.В., Литвин В.О., Орлик Т.В. Боль в нижней части спины // Доктор. - 2003. - №1. - С. 31-37.

Особистий внесок полягає у проведенні літературного пошуку, клінічній апробації методу.

3. Поворознюк В.В., Орлик Т.В., Коломиец Е.Н. Оссеин-гидроксилапатитный комплекс (остеогенон) в профилактике и лечении остеопороза и его осложнений // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2004. - №1. - С. 121-132.

Особистий внесок полягає у проведенні літературного пошуку, аналізі інформаційних даних.

4. Поворознюк В.В, Дмитренко О.П., Орлик Т.В., Григор'єва Н.В. Нові технології в діагностиці системного остеопорозу в жінок старших вікових груп // Проблеми остеології. -2004. - Том 7, №3-4. - С. 30-35.

Особистий внесок полягає у частковому проведенні відбору хворих, досліджень та розрахунків, аналізу первинного матеріалу.

5. Поворознюк В.В., Григор'єва Н.В., Орлик Т.В., Дмитренко О.П., Гибало Н.М. Особливості конституції, структурно-функціонального стану та біологічного віку кісткової тканини у жінок в постменопаузальному періоді з вертебральними переломами // Український медичний альманах. - 2005. - Том 8, №2. - С.170-173.

Особистий внесок полягає у частковому проведенні відбору хворих, досліджень та розрахунків, аналізу первинного матеріалу.

6. Інформаційний лист. Поворознюк В.В., Орлик Т.В. Рентгенморфометричний метод діагностики остеопорозу хребта. - 2005.

Особистий внесок полягає у проведенні апробації методу, відборі хворих, обстеженні та аналізі результатів.

7. Povoroznjuk V. V., Orlyk T.V., Dmitrenko O.P. New diagnostic methods for systemic osteoporosis in postmenopausal women // Osteoporosis Int. - 2003. - 14 (Suppl 7). -P.91.

Особистий внесок полягає у проведенні частини клініко-рентгенологічних досліджень.

8. Поворознюк В.В., Орлик Т.В. Рентгенморфометрический метод в оценке состояния костной ткани у женщин в постменопаузальном периоде // Материалы Российского конгресса по остеопорозу. - Москва, 2003. - С. 83.

Особистий внесок полягає у відборі хворих та аналізі отриманих даних.

9. Орлик Т.В. Рентгенморфометричний метод в оцінці структурно-функціонального стану кісткової тканини // Тези доповідей IV Української конференції молодих вчених. - Київ, 2003. - С.179-180.

Особистий внесок полягає у клініко-рентгенологічному обстеженні та аналізі отриманих даних.

10. Поворознюк В.В., Орлик Т.В. Рентгенморфометрический метод в оценке структурно-функционального состояния костной ткани у женщин в постменопаузальном периоде // Тезисы II конференции с международным участием “Проблема остеопороза в травматологии и ортопеди”. - Москва., 2003. - С.81.

Особистий внесок полягає в апробації методу, аналізі первинного матеріалу та отриманих даних.

11. Поворознюк В.В., Орлик Т.В. Вікові та статеві особливості рентгенморфометрії хребта при порушеннях структурно-функціонального стану кісткової тканини // Проблемы старения и долголетия. - 2005. - Том 5 (приложение). - С.187-188.

Особистий внесок полягає у відборі та обстеженні пацієнтів, аналізі отриманого матеріалу.

12. Поворознюк В.В., Орлик Т.В. Особенности рентгенморфометрических показателей у женщин в постменопаузальном периоде // Материалы II Российского конгресса по остеопорозу. - Ярославль, 2005. - С. 82.

Особистий внесок полягає у клініко-рентгенологічному обстеженні та аналізі отриманих даних.

Размещено на Allbest.ru