Вульгарная пузырчатка распространённая форма

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортные данные

Фамилия: Сейдалиев.

Имя: Канатбек.

Возраст: 34.

День/Месяц/Год рождения: 07.11.1980.

Гражданство: кыргызское.

Пол: мужской.

Место работы: не работает.

Семейное положение: женат.

Домашний адрес: Баткенская область, с. Коктала ул. М.Гвардия 18.

Дата поступления в больницу: 23.10.2015.

Клинический диагноз: Вульгарная пузырчатка распространённая форма L10 (тяжелое течение).

2. Жалобы больного при поступлении

Обратился с жалобами на высыпания по всему телу, боли, зуд. Высыпания локализуются в полости рта, туловища, спине, животе, на нижних и верхних конечностях.

3. Анамнез болезни

Болеет в те6чении года. Прошел курс лечения в г. Москва, и г. Ош. Препараты, которые принимал не помнит. В частной клинике г. Ош были назначены препараты: ацикловир, раствор Люголя и фурацилин. Эффекта от лечения не было. В последнее время высыпание распространились на туловище, на нижние и верхние конечности.

Анамнез жизни.

anamnesis vitae

· Социально-бытовые условия: удовлетворительные.

· Профредности: нет.

· Инвалидности: нет.

· Курение: не курит.

· Употребление алкоголя: нет.

· Инфекционные заболевания: ОРВИ.

· Аллергологический анамнез: Популяция -А.

· Факторы риска: нет.

4. Объективное исследование больного при поступлении

Общий осмотр больного.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Температура 36,5С.

Сознание ясное.

Положение больной в постели активное.

Конституциональный тип - нормостенический.

Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.

Вес 56 кг.

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.

Отека век нет, косоглазия нет.

Окраска кожных покровов: дерматоз. Осмотр проводился при естественном освещении.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.

Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.

Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.

Тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.

Частота дыхания 17 в минуту.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Сердечно-сосудистая система.

Артериальное давление 110/70

Частота пульса: 64

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье.

Диастолического, систолического шума нет.

Границы сердца в пределах возрастной нормы . Сосудистый пучок: 5 см.

Аускультация. На верхушке: тоны сердца сохранены, ритмичны, шумов нет. На аорте 2 тон сохранен. На легочной артерии: 2 тон сохранен. На 3х створчатом клапане: 1-2 тон. Полевому краю грудины: 1-2 тон.

Вены: полиокровны.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Слизистая полости рта воспалена.

Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.

Ротовая полость санирована.

Исследование живота:

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен, мягкий, безболезненный.

Исследование печени:

Печень по Курлову в норме. Край печени при пальпации острый, поверхность гладкая , болезненность отсутствует, консистенция эластичная. Поджелудочная железа, селезенка в норме. Стул со слов больного: регулярный.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины. Мочеиспускание свободное, болезненное, моча со слов больного прозрачная.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, по мужскому типу.

Эндокринная система.

Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. Щитовидная железа пальпируется, в норме.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, ориентирован в месте, во времени. Память, интеллект, речь, походка в норме. Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет.

Движения мимической мускулатуры свободные.

Дермографизм красный.

Устойчив в позе Ромберга.

5. Местные изменения

Кожные покровы в здоровой, не пораженных местах: чистые, влажные , рост волос не нарушен, тип оволоснения - мужской , эластичность кожи в норме, волосы без изменений, ногти не изменены.

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц в норме. При пальпации околоушных, подчелюстных, шейных, яремных, затылочных, надключичных., подмышечных, локтевых, паховых, подколенных л/узлов увеличения не обнаруживается. Прилегающая к л/у подкожная клетчатка и кожные покровы не изменены.

Кожные покровы в пораженных местах:

Кожные покровы островоспалительного характера, распространённый, симметричный. Локализован на слизистой оболочке рта, носа, на спине, туловище, животе, верхних и нижних конечностях. На слизистой рта и носа дерматоз представлен эрозиями ярко-красного цвета, округлой формы по краям отмечаются обрывки эпидермиса. На туловище, спине, верхних и нижних конечностях эрозии различных размеров, округлой формой, легко кровоточат.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного на высыпание, данных анамнеза болезни, и результатов обследования выставлен диагноз: Вульгарное пузарчатка L10 распространенное форма, тяжелое течение.

6. План обследования

Общий анализ крови:

Эритроциты (10,12л) - 4,8.

Гемоглобин (80,100г/л) - 155.

Цветной показатель (0,8; 1,0) - 0,9.

Общий анализ мочи:

Цвет: в норме.

Относительная плотность: 1021

Белок: отрицательно.

Глюкоза: отрицательно.

Табл. 1. Анализ кала (макроскопическое исследование)

Консистенция	плотная
Цвет	коричневый
Запах	каловый, нерезкий
pH	7
Слизь	отсутствует
Кровь	Отсутствует

Анализ RPR - отрицательный.

Данные амбулаторного обследования.

Соединяются между собой. По краям отмечаются обрывки эпидермиса и покрыты корками. Местами отмечается пузырь с серозным содержимым, вялой покрышкой до 1см в диаметре, легко вскрываются. Симптом Никольского положительный.

Дифференциальный диагноз.

1. Буллёзный пемфигоид Левера отличается от вульгарной пузырчатки прежде всего особенностями клинического течения. Пузыри в большинстве случаев напряженные, с плотной покрышкой, локализуются преимущественно на кожных покровах и относительно редко на слизистых оболочках. При буллёзном пемфигоиде симптом Никольского отрицательный.

2. Медикаментозная токсидермия. На слизистой рта появляются овальной формы эритематозные пятна, диаметром до 2-3 см. В центральной части некоторых из них возникают пузырьки или пузыри, которые затем вскрываются с образованием болезненных эрозий. У большинства больных высыпания одновременно появляются на коже, наружных половых органах, в области заднего прохода. В анамнезе отмечается связь возникновения сыпи после приема лекарственных средств (сульфаниламидные препараты, тетрациклины, витамины и др.). После прекращения их приема процесс регрессирует в течение 7-10 дней. При распространенной токсидермии нарушается общее состояние (повышение температуры, озноб, адинамия, коматозное состояние, диспепсические явления и др.). В случае повторного приема этих же препаратов, как правило, патологический процесс рецидивирует на прежнем участке, но может локализоваться и на других местах. Поверхностные слои эпидермиса отслаиваются и образуются сплошные, эрозированные, мокнущие участки кожи. Симптом Никольского резко положительный. Общее состояние тяжелое. Повышается температура тела до 40°С, нарушается сердечная деятельность, может наблюдаться коматозное состояние, отмечаются альбуминурия, нейтрофилия, ускорение СОЭ.

3. Многоформная экссудативная эритема - имеет острое начало, сезонность относительно кратковременных рецидивов (4-5 нед), типичную клиническую картину высыпаний на коже, а также выраженное воспаление слизистой оболочки, предшествующее появлению пузырей. В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет.

4. Пузырчатка глаз отличается рубцовыми изменениями на конъюнктиве. При обыкновенной пузырчатке у некоторых больных также могут появиться высыпания на конъюнктиве, но они проходят бесследно, никогда не оставляя рубцов

7. Обоснование клинического диагноза

Учитывая жалобы на высыпания по всему телу, боли, зуд, которые локализуются в полости рта, туловища, спине, животе, на нижних и верхних конечностях. Данные анамнеза - при котором он болел в течении года. Прошел курс лечения в г. Москва, и г. Ош. Препараты, которые принимал не помнит. В частной клинике г. Ош были назначены препараты: ацикловир, раствор Люголя и фурацилин. Эффекта от лечения не было.

Результаты объективного исследования:

Артериальное давление 110/70.

Частота пульса: 64.

Слизистая полости рта воспалена. Кожные покровы островоспалительного характера, распространённый, симметричный. Локализован на слизистой оболочке рта, носа, на спине, туловище, животе, верхних и нижних конечностях. На слизистой рта и носа дерматоз представлен эрозиями ярко-красного цвета, округлой формы по краям отмечаются обрывки эпидермиса. На туловище, спине, верхних и нижних конечностях эрозии различных размеров, округлой формой, легко кровоточат.

По дифференциальной диагностике с Буллёзный пемфигоид Левера, вульгарная пузырчатка отличается прежде всего особенностями клинического течения. Пузыри в большинстве случаев напряженные, с плотной покрышкой, локализуются преимущественно на кожных покровах и относительно редко на слизистых оболочках. При буллёзном пемфигоиде симптом Никольского отрицательный.

По дифференциальной диагностике с медикаментозной токсидермией. На слизистой рта появляются овальной формы эритематозные пятна, диаметром до 2-3 см. В центральной части некоторых из них возникают пузырьки или пузыри, которые затем вскрываются с образованием болезненных эрозий. У большинства больных высыпания одновременно появляются на коже, наружных половых органах, в области заднего прохода. В анамнезе отмечается связь возникновения сыпи после приема лекарственных средств. Поверхностные слои эпидермиса отслаиваются и образуются сплошные, эрозированные, мокнущие участки кожи. Симптом Никольского резко положительный. Общее состояние тяжелое. Повышается температура тела до 40°С, нарушается сердечная деятельность, может наблюдаться коматозное состояние, отмечаются альбуминурия, нейтрофилия, ускорение СОЭ.

По дифференциальной диагностике с многоформной экссудативной эритемой- имеется острое начало, сезонность относительно кратковременных рецидивов (4-5 нед), типичную клиническую картину высыпаний на коже, а также выраженное воспаление слизистой оболочки, предшествующее появлению пузырей. В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет.

Пузырчатка глаз отличается рубцовыми изменениями на конъюнктиве. При обыкновенной пузырчатке у некоторых больных также могут появиться высыпания на конъюнктиве, но они проходят бесследно, никогда не оставляя рубцов.

По данным исследования и дифференциальной диагностике можно установить клинический диагноз - вульгарная пузырчатка.

8. План лечения

пузырчатка клинический анамнез больной

Лечение данного заболевания:

В настоящее время единственными средствами, позволяющими спасти больных пузырчаткой являются глюкокортикоиды и цитостатики.

Применяют преднизолон, триамцинолон и дексаметазон.Лечение начинают с назначения ударных доз (в зависимости от тяжести болезни и состояния пациента - 60-180 и даже до 360 мг преднизолона в сутки). В высоких дозах препарат принимают до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий, после чего начинают медленно снижать дозу: сначала на 1 таблетку (5 мг) преднизолона через каждые 5 дней, в дальнейшем сроки увеличиваются. Суточную дозу снижают до определения минимальной дозы, на фоне которой не появляются свежие высыпания {поддерживающая доза). Она обычно составляет 10-15 мг преднизолона. Больные пузырчаткой должны получать поддерживающую дозу постоянно.

Гормональные препараты желательно использовать перорально в таблетках, что обеспечивает длительное создание нужных концентраций в крови. В случае наличия противопоказаний к пероральному приёму (язвенная болезнь, желудочно-кишечные кровотечения и др.) переходят к парентеральному введению препаратов, которое, однако, менее эффективно.

Глюкокортикоиды принимают только после еды, что связано с их выраженным ульцерогенным эффектом. Две трети дозы препарата необходимо давать утром после завтрака, остальное - после обеда.Лечение глюкокортикоидами сочетают с приёмом препаратов калия (аспаркам, панангин), препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка {альмагель, викаир и др.), анаболических стероидных гормонов. При необходимости показаны препараты кальция. Следует снизить потребление углеводов (для профилактики сахарного диабета), поваренной соли (для профилактики гипернатриемии и повышения артериального давления). Необходим периодический контроль уровня сахара в крови и моче, артериального давления, биохимический и клинический анализы крови

Наружное лечение является вспомогательным. На коже эрозии смазывают 5% дерматоловой мазью, используют ванны с перманганатом калия, водные растворы анилиновых красителей. При поражении слизистых оболочек показаны полоскания различными дезинфицирующими растворами (фурацилин, раствор борной кислоты и др.)

Лечение данного больного:

Дексометазон 12 мг/сут + 0,9%.

Физ.раствор 200,0 в/в кап.

Тиосульфат натрия 30%-10,0 в/в стр.

Хлорпирамино гидрат 2%-10,0 в/м.

Тавегил по 1 таблетке 1 раз в день.

Активированный уголь 6 таблеток утром натощак.

Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в день.

Дексаметазон 12 табл 1 р.

Панангин по 1теб 3 р.

Наружно обработки фукорцином.

Полоскание рта дексаметазоном.

Очистительная клизма.

Флуканозол 1 т. по 1 р. в день.

9. Дневник

Дата осмотра: 25.10.15.

Температура: 36,6.

АД: 110/70.

Общее состояние средней тяжести. Сон и аппетит не нарушены. Стул и диурез регулярны. С режимом и диетой ознакомлен. Лечение назначено

Дата осмотра: 26.10.15.

Температура: 36,7.

АД: 110/70.

Общее состояние удовлетворительное. Сон и аппетит в норме. Стул и диурез регулярны. Жалобы на высыпания. На слизистой рта и носа дерматоз в стадии разрешения. На туловище, на нижних и верхних конечностях эрозии покрывшиеся коркой, кровоточат. Новых элементов нет

В лечении отмечено: активированный уголь, лечение продолжать, переносит хорошо.

Дата осмотра: 27.10.15.

Температура: 36,6.

АД: 110/70.

Общее состояние удовлетворительное. Сон и аппетит в норме. Стул и диурез регулярны. На туловище, на нижних и верхних конечностях эрозии покрывшиеся коркой. Новых элементов нет.

10. Эпикриз

Сейдалиев Канатбек 07.11.1980 год рождения, проживает по адресу Баткенская область, с. Коктала ул. М.Гвардия 18. Болеет в те6чении года. Прошел курс лечения в г. Москва, и г. Ош. Препараты, которые принимал не помнит. В частной клинике г. Ош были назначены препараты: ацикловир, раствор Люголя и фурацилин. Эффекта от лечения не было. В последнее время высыпание распространились на туловище, на нижние и верхние конечности. Поступил в больницу: 23.10.2015. Кожные покровы в пораженных местах: островоспалительного характера, распространённый, симметричный. Локализован на слизистой оболочке рта, носа, на спине, туловище, животе, верхних и нижних конечностях. На слизистой рта и носа дерматоз представлен эрозиями ярко-красного цвета, округлой формы по краям отмечаются обрывки эпидермиса. На туловище, спине, верхних и нижних конечностях эрозии различных размеров, округлой формой, легко кровоточат.

Клинический диагноз: Вульгарная пузырчатка распространённая форма L10 (тяжелое течение)

План обследования:

Общий анализ крови: Эритроциты (10,12л) - 4,8; Гемоглобин (80,100г/л) - 155; Цветной показатель (0,8; 1,0) - 0,9;

Общий анализ мочи: Цвет: в норме; Относительная плотность: 1021; Белок: отрицательно; Глюкоза: отрицательно;

Анализ кала(макроскопическое исследование): Консистенция плотная, цвет коричневый, запах каловый, нерезкий; рН-7; слизь - отсутствует, кровь отсутствует.

Анализ RPR - отрицательный.

Проведено лечение: Дексометазон 12 мг/сут + 0,9%; Физ.раствор 200,0 в/в кап; Тиосульфат натрия 30%-10,0 в/в стр; Хлорпирамино гидрат 2%-10,0 в/м; Тавегил по 1 таблетке 1 раз в день; Активированный уголь 6 таблеток утром натощак; Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в день; Дексаметазон 12 табл 1 р ; Панангин по 1теб 3 р; Наружно обработки фукорцином; Полоскание рта дексаметазоном; Очистительная клизма ; Флуканозол 1 т. по 1 р. в день.

Размещено на Allbest.ru

...